REGIÓN SANITARIA V Y DIRECCIÓN DE EMERGENCIAS SANITARIAS CURSO DE CAPACITACIÓN EN MANEJO DE LA EMERGENCIA PEDIATRICA EN TERRENO

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1 REGIÓN SANITARIA V Y DIRECCIÓN DE EMERGENCIAS SANITARIAS CURSO DE CAPACITACIÓN EN MANEJO DE LA EMERGENCIA PEDIATRICA EN TERRENO 1

2 AUTORES: Prof. Dra. Silvia Claudia Pellegrini Prof. Lic. Silvina Rojas Prof. Lic. Mario Fabián Castro DIRECCION DE PROYECTO: Dr. Fernando Emilio Castro SUPERVICIÓN GENERAL Y GESTION DE PROYECTO: Dr. Marcelo Cortes (Director Ejecutivo Región Sanitaria V) Dr. Enrique Girola (Director Asociado Región Sanitaria V) AUTORIDADES: Sr. Daniel Osvaldo Scioli Gobernador de la Pcia. de Bs. As. Dr. Claudio Zin Ministro de Salud de la Pcia. de Bs. As. Dr. Alejandro Collía Subsecretario de Coordinación y Atención de la Salud Dr. Sergio Alejandre Director Provincial de Hospitales Dr. Adrián Antonio Tarditti Director de Emergencias Sanitarias Dr. Marcelo Cortes Director Ejecutivo región Sanitaria V 2

3 INDICE: Capitulo I: Reanimación cardiopulmonar...pág. 4 Capitulo II: Shock pág. 22 Capitulo III: C.R.I.A....pág. 30 Capitulo IV: Politraumatismo.pág. 40 Anexo I: Encuesta de opinión..pág. 54 Anexo II: Consideraciones especiales.pág. 55 3

4 Capitulo I: REANIMACION CARDIOPULMONAR OBJETIVOS: Esperamos que al finalizar el taller, Ud. se sienta capaz de lograr los siguientes objetivos: A) Conceptuales: Reconocer las principales manifestaciones clínicas y detectar los signos de alarma en el paro Cardiorespiratorio en pediatría. Aplicar el algoritmo propuesto en la RCP básica y avanzada. Identificar los equipos y materiales necesarios para el procedimiento. Conocer las drogas a utilizar en la RCP existentes en un carro de paro. B) Procedimentales: Efectuar las maniobras básicas establecidas en el algoritmo de RCP. Efectuar las secuenciales en una RCP avanzada. Reconocer y desempeñar el rol de cada integrante en el equipo de reanimación. Utilizar de manera adecuada las técnicas, procedimientos e instrumental a disposición. 1) CONCEPTO La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un niño está en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más calificado. La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible. Su objetivo fundamental es conseguir la oxigenación de emergencia para la protección del cerebro y otros órganos vitales. Las maniobras de RCP básica son fáciles de aprender y cualquier persona puede realizarlas con un entrenamiento adecuado. Todos los ciudadanos deberían conocer y entrenarse en estas maniobras. La RCP básica instrumentalizada es aquella en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que se realiza ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla facial. Es un tipo de RCP que debería ser conocida por grupos específicos de población general. 2) PASOS DE LA RCP CARDIOPULMONAR BASICA: La RCP básica consta de una serie pasos o maniobras que deben realizarse de forma secuencial (fig. 1). Es imprescindible recordar bien el orden de los pasos de la RCP ya que el error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimación. No se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior esté correctamente realizada. La RCP debe realizarse de forma rápida pero sin apresurarse, para asegurar que cada una de las maniobras sea efectiva. 1. º Conseguir la seguridad del reanimador y del niño: Es esencial la seguridad del reanimador y la víctima, pero sólo se debe movilizar al niño si se encuentra en un lugar peligroso (para el accidentado y/o el Reanimador) o si su situación o posición no son adecuadas en caso de precisar RCP. 2. º Comprobar la inconsciencia: Se comprobará la respuesta del niño ante estímulos como hablarle en voz alta (por su nombre en niños que puedan responder), y/o dándole pellizcos y palmadas en el tórax o el abdomen. A los niños en que se sospeche una lesión de la columna cervical se les debe estimular con cuidado y siempre protegiendo el cuello. * Si el niño responde al hablarle o estimularle: Se le dejará en la posición en que se encuentre, siempre que no corra peligro. Se comprobará su situación clínica y se pedirá ayuda si es preciso. Se controlará su situación de forma periódica. * Si el niño no responde: Se continuará con los siguientes pasos de la RCP básica. 4

5 Figura 1. Algoritmo de RCP básica en lactantes y niños 3.º Pedir ayuda y colocar a la víctima: Se solicitará ayuda a las personas del entorno, gritando AYUDA Se debe movilizar al niño siempre que su posición inicial impida o dificulte las maniobras de reanimación, colocándole sobre una superficie dura y plana, en decúbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades alineados. Si existe sospecha de lesión a nivel cervical (accidentes de tráfico, caídas desde cierta altura, etc.) la movilización se deberá hacer protegiendo la columna cervical y si es posible por al menos 2 reanimadores. Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo pues, en ocasiones, en los lactantes y niños lo único que se precisa son maniobras de reanimación respiratorias, de modo que, si se actúa con rapidez, se puede evitar la progresión a parada cardíaca. 5

6 a) Si hay un solo reanimador éste realizará las maniobras de RCP básica durante 1 min antes de separarse del niño para solicitar ayuda al Sistema de Emergencias Médicas (SEM). b) Si hay 2 reanimadores, uno de ellos iniciará la RCP mientras el otro activará el SEM, volviendo cuanto antes a colaborar en la RCP. Es muy importante recordar que el servicio telefónico es gratuito y accesible desde cualquier teléfono, fijo o móvil. 4.º Abrir la vía aérea: Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la vía aérea. Por ello, la medida inicial debe ser la apertura de la vía aérea con las siguientes maniobras : Maniobra frente-mentón: Es la maniobra de elección en todos los niños, excepto en los que se sospeche traumatismo cervical (fig. 2). Figura 2. Maniobra frente-mentón. Se colocará una mano abierta sobre la frente sujetándola firmemente y manteniendo el cuello en posición neutra en lactantes y en extensión ligera-moderada en niños. El occipucio prominente del lactante predispone a una ligera flexión del cuello cuando se coloca el niño en una superficie plana, por lo que se debe asegurar que se mantenga en posición neutra. En el niño, los dedos pulgar e índice deben quedar disponibles para pinzar la nariz cuando se vaya a realizar la ventilación. Se levantará el mentón, colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mismo. Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o comprimir los tejidos blandos debajo del mentón, ya que esta acción puede obstruir la vía aérea, sobre todo en lactantes. También se puede elevar el mentón realizando una pinza con los dedos índice y pulgar y traccionando el mentón hacia arriba. Maniobras en niños con riesgo de lesión cervical: En las situaciones de riesgo de lesión cervical, especialmente en el caso de traumatismos, el reanimador deberá evitar los movimientos de la columna cervical durante la maniobra de apertura de la vía aérea y el resto de la RCP. Por tanto, no se realizará la maniobra frente-mentón con extensión del cuello. En estos casos, la apertura de la vía aérea se puede realizar con dos maniobras: Elevación o subluxación mandibular (fig. 3): el reanimador se colocará a la cabecera del niño y colocando sus manos en el ángulo de la mandíbula, la levantará y desplazará hacia delante. Esta maniobra es útil pero exige la presencia de varios reanimadores ya que la persona colocada a la cabecera del paciente no puede hacer otras maniobras como la ventilación. Figura 3. Elevación o subluxación mandibular. 6

7 Tracción mandibular (fig. 4): se colocará una mano en la frente igual que en la maniobra frente-mentón pero evitando la extensión de la misma. Se introducirá el dedo pulgar de la otra mano en la boca colocándolo detrás de los incisivos centrales mientras que los dedos índice y medio sujetan el mentón, y a continuación se traccionará de la mandíbula hacia arriba. Hay que tener en cuenta que cuando se vaya a hacer la ventilación es necesario sacar el dedo pulgar de la boca, manteniendo la elevación de la mandíbula con los otros dedos. Figura 4. Tracción de la mandíbula. Si con estas maniobras no se consigue una apertura de la vía aérea y ventilación adecuadas se realizará maniobra frente-mentón pero con la menor extensión posible de la cabeza, ya que el mantenimiento de la vía aérea tiene prioridad sobre el riesgo de daño cervical. Una vez abierta la vía aérea se debe comprobar si existe algún objeto visible en boca y extraerlo siempre que sea factible. 5.º Comprobar la respiración: El reanimador, mientras mantiene la apertura de la vía aérea, aproximará el oído y la mejilla a la boca del niño para (fig. 5): Figura 5. Comprobar que respira manteniendo la apertura de la vía aérea. Ver si hay movimientos torácicos y/o abdominales. Oír si hay ruidos respiratorios. Sentir el aire exhalado en la mejilla. Para decidir si no existe respiración espontánea se debe ver, sentir y oír como máximo durante 10 s. 7

8 * Si el niño respira: Se le debe colocar en posición lateral de seguridad (fig. 6), salvo que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismo cervical. El reanimador se arrodillará junto al paciente y efectuará las siguientes maniobras: Figura 6. Posición de seguridad. 1.º Colocar el brazo del niño más próximo al reanimador en ángulo recto al cuerpo con el codo girado hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba. 2.º Colocar el otro brazo del niño cruzando el tórax hasta que la palma de la mano toque la mejilla opuesta. 3.º Sujetar y doblar la pierna más lejana del niño por debajo de la rodilla con la otra mano y girarla hacia el reanimador unos º Girar al niño hasta dejarlo en una posición casi lateral. La postura debe ser estable y para ello puede necesitarse colocar una almohada en la espalda y asegurar que la cadera y rodillas dobladas quedan en ángulo recto. La postura debe permitir que la vía aérea continúe abierta y que se pueda comprobar periódicamente la respiración, así como girar fácilmente al niño para colocarle boca arriba en caso de necesidad. Cada 2 min deberá asegurarse la permeabilidad de la vía aérea, así como de la perfusión del brazo que queda en posición inferior. En la sospecha de traumatismo grave se recomienda mantener a la víctima en posición de decúbito supino y sólo si fuera estrictamente necesario colocarle en la posición lateral de seguridad, aunque es necesario que esta maniobra sea realizada por personal entrenado.* Si el niño no respira deberá iniciarse la ventilación. 6.º Ventilar: Si el niño no respira se procederá a : * Ventilación boca del reanimador a boca y nariz del lactante (si la boca y nariz del lactante) (fig. 7). Figura 7. Ventilación boca-boca y nariz en el lactante. 8

9 * Ventilación boca del reanimador a boca del niño (fig. 8): Figura 8. Ventilación boca a boca en el niño. Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (deben ser efectivas un mínimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descenso del tórax. Las insuflaciones deben ser lentas, de 1 s de duración aproximadamente. El reanimador debe coger aire antes de cada insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado. Mientras se efectúa la ventilación es fundamental mantener una adecuada apertura de la vía aérea y mantener un buen sellado de la boca del reanimador con la boca o la boca y la nariz del paciente para evitar que escape aire a su alrededor. Si el tórax no asciende se debe ir modificando la maniobra de apertura de la vía aérea hasta conseguir una buena ventilación. Si tras las 5 insuflaciones no se consigue una adecuada expansión torácica hay que sospechar que existe una obstrucción por cuerpo extraño. La fuerza y el volumen de insuflación se deben adaptar a la edad y tamaño del niño. El reanimador observará la movilización del tórax, intentando suministrar suficiente volumen, pero evitando una insuflación excesiva que produzca daño pulmonar y/o distensión gástrica. Si se logra reanimar al paciente, éste se debería trasladar a un centro asistencial adecuado, manteniendo la permeabilidad de vía aérea, ventilación y circulación. En la actualidad, se considera dentro de las maniobras de reanimación básica para profesionales de la salud el aprendizaje y uso de las bolsas autoinflables de reanimación (ambú) junto con el uso adecuado de mascarillas pediátricas. -Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Deben ser de un tamaño adecuado, transparente y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado. -Bolsas de reanimación: Son las que permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operación; sin embargo, de manera práctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo más fácil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posición de la cabeza para permitir la vía aérea permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del niño con los dedos índice y pulgar, mientras se levanta el mentón con los dedos medio, anular y meñique. 9

10 MASCARAS DE REANIMACION BOLSAS AUTOINFLABLES 7.ºComprobar signos de circulación y/o pulso arterial central :Después de realizar la ventilación inicial o de rescate, se debe comprobar la existencia de signos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o la palpación de pulso arterial central durante un máximo de 10 s. Debido a que la maniobra de palpación del pulso es difícil de valorar, los reanimadores que forman parte de la población general sólo deben comprobar la presencia o no de signos de circulación, mientras que se recomienda que el personal sanitario valore tanto la presencia de pulso arterial como los signos de circulación. La palpación del pulso arterial central se realiza en diferente zona anatómica en el lactante y en el niño: Pulso braquial en lactantes (fig. 9): con el brazo del niño separado del tórax en abducción y rotación externa se colocarán los dedos índice y medio en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro. Figura 9. Palpación del pulso braquial en el lactante 10

11 Pulso carotídeo en niños (fig. 10): se colocarán los dedos en la línea media del cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la carótida. Figura 10. Palpación del pulso carotideo en el niño Al mismo tiempo que se intenta palpar el pulso se debe comprobar la existencia de otros signos vitales (movimientos, respiraciones, degluciones): a) Si hay signos de circulación, se debe continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces/min (de mayor a menor frecuencia desde el lactante a la pubertad), hasta que el niño respire por sí mismo con eficacia. Si el niño respira, pero permanece inconsciente, se le debe colocar en posición de seguridad. b) Si no hay signos de circulación, no hay pulso arterial central o la frecuencia del pulso es inferior a 60 lat./min a cualquier edad y se acompaña de pérdida de consciencia, ausencia de respiración y mala perfusión periférica se debe efectuar masaje cardíaco. 8.º Masaje cardíaco Para realizar el masaje cardíaco se debe colocar al niño sobre un plano duro. En el lactante y niño pequeño, es conveniente que mientras se realiza el masaje cardíaco se mantenga la mano en la frente sujetando la cabeza para evitar tener que reposicionarla cuando se tenga que volver a abrir la vía aérea. Punto de masaje cardíaco: el punto de compresión será en el tercio inferior del esternón por encima del apéndice xifoides tanto en el lactante como en el niño, evitándose de esta forma comprimir sobre el apéndice xifoides o el abdomen. Técnica del masaje cardíaco: Recién nacidos y lactantes: la compresión torácica se puede realizar: a) Abarcando el tórax con las dos manos: se colocarán los pulgares sobre el tercio inferior del esternón mientras se abarca el tórax con el resto de los dedos y se comprimirá el esternón con los dos pulgares deprimiendo aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax (fig. 11). Esta técnica es más efectiva y está indicada cuando hay dos reanimadores y el reanimador puede abarcar el tórax entre sus manos. 11

12 Figura 11. Masaje cardíaco abrazando el tórax en el lactante. b) Con dos dedos: se colocarán los dedos medio y anular en el tercio inferior del esternón. Con la punta de los dedos se deprimirá el esternón aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax (fig. 12). Esta técnica es preferible cuando hay un solo reanimador. Figura 12. Masaje cardíaco con dos dedos en el lactante. Niños (desde el año hasta la pubertad): el masaje cardíaco se puede realizar con el talón de una mano (fig. 13) o, si el niño es muy grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza física, con las dos manos entrelazadas (fig. 14). Niños (desde el año hasta la pubertad): el masaje cardíaco se puede realizar con el talón de una mano (fig. 13) o, si el niño es muy grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza física, con las dos manos entrelazadas (fig. 14). 12

13 Figura 13. Masaje cardíaco con una mano en niños pequeños Figura 14. Masaje cardíaco con dos manos en niños mayores. Se debe colocar el/los brazo/s, en posición vertical sobre el tórax del niño para presionar con más facilidad y deprimir aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax. Levantar la punta de los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas. La compresión debe ser rítmica y debe durar el 50 % del ciclo, dejando que el tórax vuelva a su posición normal sin retirar la mano del lugar de compresión. Frecuencia de masaje: la frecuencia del masaje cardíaco será aproximadamente de 100 veces/min. Relación del masaje y la ventilación: A la población general se le enseñará una relación de 30 masajes/2 ventilaciones para utilizar la misma en lactantes, niños y adultos, sean 1 o 2 reanimadores. Tras realizar 30 compresiones torácicas se abrirá la vía aérea, se realizarán 2 insuflaciones y a continuación se volverán a dar 30 compresiones torácicas. El personal sanitario utilizará una relación masaje: ventilación de 15 compresiones cardíacas/2 ventilaciones, tanto en el lactante como en el niño independientemente de que sean 1 o 2 reanimadores. Cuando sólo hay un reanimador éste puede utilizar una relación 30:2 para evitar la fatiga. Coordinación masaje-ventilación: cuando la reanimación se realiza con 2 reanimadores, la actuación debe ser conjunta y coordinada. Para disminuir el cansancio de los reanimadores se recomienda que cada 2 o 3 min se realice un cambio de posición, de forma que el reanimador que estaba actuando sobre la vía aérea pase a efectuar las compresiones cardíacas y viceversa. 13

14 9.º Activar el Sistema de Emergencias : Si solamente hay un reanimador, éste efectuará RCP durante 1 min antes de abandonar momentáneamente al paciente para solicitar ayuda. La única excepción es el caso de colapso súbito presenciado con sospecha de enfermedad cardíaca. En este caso existen más posibilidades de que exista una fibrilación ventricular y es necesario llamar inmediatamente para conseguir cuanto antes un desfibrilador. Si hay más de un reanimador, uno de ellos efectuará inmediatamente la reanimación, mientras que el otro pide ayuda. 10.º Comprobación de la eficacia de la reanimación: Cada 2 min deben suspenderse durante unos segundos las maniobras de reanimación para comprobar si se ha recuperado el pulso o los signos de circulación y la respiración espontáneas. Duración de la reanimación: Se debe continuar con las maniobras de RCP hasta que: El niño recupere la circulación y respiración espontáneas. Llegue un equipo calificado y éste continúe con la reanimación. El reanimador esté agotado o exista peligro para su integridad física. Tras 30 min de reanimación sin obtener respuesta. 3) PASOS DE LA RCP CARDIOPULMONAR AVANZADA (introducción) La secuencia de la RCP avanzada es igual que la BASICA, pero cuando existe persistencia de apnea o deterioro hemodinámico, la indicación es la intubación orotraqueal. La intubación endotraqueal, es un procedimiento difícil, que puede salvar la vida de un niño. Debe ser realizado por personal entrenado, con práctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o la saturación caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe. Tendremos en cuenta que la lengua del niño es grande y tiende a desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis es alta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable. RECORDAR! que al intubar a un paciente, cuando el operador carece de experiencia, es preferible continuar con un adecuada ventilación con bolsa de reanimación y mascarilla Las indicaciones de intubación endotraqueal incluyen: 1. Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio 2. Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea 3. Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento 4. Necesidad de entregar altos niveles de presión en la vía aérea 5. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea 6. Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimación y mascarilla La maniobra debe ser realizada por alguien experimentado. Recordar que si se sabe ventilar con bolsa y máscara con O2 al 100% nada apura una IET. Antes de iniciar el procedimiento: 1.Controlar la frecuencia cardíaca (FC) y la saturación, excepto en el PCR. 2. Controlar el equipo de IET. 3. Adoptar precauciones universales para reducir el riesgo de infección. Recordar que no se debe colocar sonda nasogástrica antes de proteger la vía aérea. Debe preoxigenarse al paciente de 3 a 5 minutos con O 2 al 100% antes de iniciar el procedimiento. En caso de saturación menor de 90% se debe realizar preoxigenación con bolseo. Idealmente, el paciente deberá monitorearse con oximetro de pulso y monitor de FC. Debe considerarse los materiales necesarios para la intubación y la elección 14

15 del tamaño y tipo de rama del laringoscopio. (Figura 15) Si el individuo está alerta deberán utilizarse medicaciones sedantes y anestésicas. (Ver anexo II). La maniobra no debe durar más de 30 segundos. Ver técnica en figura 16 y reparos anatómicos figura 17. Si se detecta bradicardia o cianosis o una caída sostenida de la saturación, se volverá a ventilar al enfermo con bolsa y máscara y oxigenarlo con O 2 al 100% hasta recuperar valores adecuados para un nuevo intento. Considerar la utilización de atropina si se sospecha bradicardia de origen vagal. Considerar la posibilidad de lesión de la columna cervical e inmovilizar el cuello siempre antes de realizar la maniobra. Oximetría del pulso: Si el paciente tiene ritmo de perfusión es conveniente monitorear continuamente la saturación de oxígeno con un oximetro de pulso porque el reconocimiento clínico de la hipoxemia no es confiable. No obstante, la oximetría de pulso puede no ser confiable en un paciente con perfusión periférica deficiente. Recordar que el oximetro evalúa la oxigenación, pero no refleja la eficacia de la ventilación. Equipo de aspiración de secreciones: Deberá disponer de un aparato de aspiración, con un regulador ajustable de la succión. La fuerza de succión máxima a utilizar en la vía aérea a través del TET es de 80 a 120 mm Hg. Se necesitarán presiones de succión más altas y tubos de aspiración de mayor calibre, así como boquillas faríngeas semirrígidas para succionar la boca y la faringe. Figura 15. Laringoscopio y sus ramas Figura 16. Técnica de intubación orotraqueal 15

16 Figura 17. Reparos anatómicos MATERIAL PARA OPTIMIZACION DE LA VIA AEREA Y VENTILACION EDAD R.N. LACTANTE 1-5 Años 5-8 Años > 8 Años Cánula Orofaríngea Mascarilla facial para ventilación Redonda Modelo Lactante Triangular Modelo Niños Triangular Modelo Niños Triangular Modelo Adulto Bolsa autoinflable Modelo Infantil 250 ml Modelo Infantil ml Modelo Infantil o Adulto ml Modelo Adulto ml Tubo endotraqueal (cm aproximados a introducir por boca) (10) 3 4 (10 12) 4 + (Edad/4) (12 16) 4 + (Edad/4) (18) 4 + (Edad/4) (20 22) Laringoscopio Sondas Traqueal Aspiración Pala recta nº 0 Pala Recta o Curva nº 1 Pala Curva nº 1 2 Pala Curva nº 2 3 Pala Curva nº Tamaño del tubo endotraqueal: El diámetro interno del TET para niños debe ser más o menos igual al del dedo meñique del paciente, pero este cálculo puede ser difícil y poco confiable. Hay varias fórmulas que permiten calcular el tamaño adecuado del TET para niños de 1 a 10 años de edad, basándose en la edad del niño: 16

17 Técnicas para confirmar la posición del tubo: inmediatamente después de la IET se debe verificar la posición del tubo aplicando las siguientes técnicas de confirmación mientras se suministra ventilación con presión positiva mediante una bolsa: Observar si hay movimiento bilateral del tórax y auscultar si hay ruidos respiratorios iguales en los campos pulmonares, especialmente sobre las axilas. Escuchar sobre el estómago si hay ruidos de insuflación gástrica (no debe haberlos si el tubo está en la tráquea). 4) TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS: ADMINISTRACION DE OXIGENO MEDIANTE MASCARILLA OBJETIVO: Proporcionar al paciente la concentración de oxigeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. MATERIAL: - Conexión recta. - Humidificador con adaptador o frasco humidificador - Mascarilla de oxígeno de concentración pediátrica. - Registros de Enfermería. - Tubo de oxígeno. PROCEDIMIENTO: 1. Aplicar el procedimiento de oxigenoterapia. 2. Comprobar y ajustar la concentración de 02 prescrito en la mascarilla. 3. Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presiones excesivas. 4. Evitar las fugas de 02 hacia los ojos para impedir la posible aparición de conjuntivitis. 5. Mantener higiene diaria de la mascarilla. 6. Anotar en registros de Enfermería. ADMINISTRACION DE OXIGENO MEDIANTE BIGOTERA: MATERIALES: - Apósito quirúrgico transparente. - Conexión recta. - Cánula nasal o bigotera pediátricas. 17

18 - Humidificador con adaptador o frasco humidificador - Registros de Enfermería. - Tubo de oxígeno. PROCEDIMIENTO: 1. Aplicar el procedimiento de oxigenoterapia. 2. Ajustar y comprobar la concentración de oxigeno prescrito para cánula nasal 3. Comprobar la salida de 02 por los vástagos de la cánula nasal. 4. Introducir los vástagos en los orificios nasales, fijándolos de la forma más cómoda para el paciente para evitar irritación de la mucosa y prevenir decúbitos. 5. Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca. 6. Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa. 7. Enseñar y estimular al enfermo y/o familia a humedecer periódicamente la nariz. 8. Anotar en registros de Enfermería. ASPIRACION OROFARINGEA / NASOFARÍNGEA: OBJETIVO: Mantener la permeabilidad de boca, nariz y faringe del paciente. MATERIALES: Bolsa para residuos. Equipo de aspiración: - 1 ó 2 Bolsas con válvula para sistema de aspiración. - Conexión en Y. - Tubo de bulbos. Gasas estériles. Guantes estériles. Mascarilla Registros de Enfermería. Sonda de aspiración endotraqueal estéril Solución antiséptica para lavar. Toallita de celulosa. EQUIPO: - Aspirador eléctrico o vacuómetro de vacío. - Batea. PROCEDIMIENTO: 1. Realizar lavado de manos 18

19 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar intimidad. 5. Conectar el aspirador y el equipo de aspiración comprobando que funciona correctamente. 6. Colocarse los guantes y la mascarilla. 7. Introducir la sonda en la garganta por la boca o la nariz y realizar una aspiración intermitente con movimientos suaves de ligera rotación mientras se va retirando la sonda. Esta maniobra no debe superar los 8-10 segundos y nunca se introducirá la sonda aspirando. 8. Repetir cuantas veces sea necesario. 9. Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración. 10. Evitar realizar la técnica después de las comidas del paciente. 11. Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración. 12. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada. 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes y la mascarilla. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES: - No realizar la aspiración nasofaríngea cuando exista sospecha de salida de líquido cefalorraquídeo o trastorno hemorrágico. -No almacenar las sondas utilizadas en los recipientes con la solución antiséptica. ASISTENCIA EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: OBJETIVOS: Asegurar la vía aérea inestable para: *Proveer una adecuada oxigenación a nivel tisular *Mejorar la dificultad respiratoria reduciendo el trabajo respiratorio. * Disminuir el consumo de oxigeno en pacientes críticos a través de ventilación controlada (asistencia respiratoria mecánica) *Proporcionar altas concentraciones de oxigeno cuando otros métodos no invasivos fracasan. EQUIPO: *3 tubos endotraqueales (TET): uno del tamaño requerido, otro 0,5 mm más grande y otro 0,5 mm más pequeño 19

20 *Mango de laringoscopio y ramas. *Fuente de oxigeno conectada a tubuladura plástica transparente tipo T63. *Bolsa de resucitación autoinflable con válvula de seguridad y máscara de diferentes tamaños y adecuados para cada paciente. *Fuente de aspiración conectada a tubuladura plástica transparente, tipo T63. *Sondas de aspiración con pico de tamaño adecuado al tubo endotraqueal (debe entrar con facilidad y dejar una luz entre las paredes internas del tubo y la pared exterior de la sonda) *Monitor Cardiorespiratorio y/u oxímetro de pulso. *Gasas *Placa de hidrocoloide (duoderm). *Tela adhesiva común. *Tijera. *Estetoscopio. *Guantes estériles. *Manoplas o guantes de látex limpios. *Antiparras. *El paciente debe contar con un acceso vascular. *Premedicación (según indicación médica) PROCEDIMIENTO: Lavado de manos Preparar el equipo de intubación Conectar el monitor y/u oxímetro de pulso al paciente. Seccionar la tela adhesiva. Conectar la bolsa autoinflable con mascarilla facial (tamaño adecuado al paciente) a la fuente de oxígeno. Abrir el manómetro de oxígeno Lavado de manos Colocarse guantes de látex y antiparras. 20

21 Valorar el estado clínico, coloración de la piel y mucosas, temperatura, saturación de oxígeno en sangre y frecuencia cardiaca del niño antes del procedimiento Verificar la permeabilidad del acceso vascular o colocar una vía periférica Administrar la Premedicación, en caso de estar indicada. Ubicar al paciente en posición adecuada para realizar el procedimiento. Aspirar las fauces. Colocar la mascarilla facial de la bolsa autoinflable sobre la cara del paciente sujetando de forma que no haya pérdidas. Iniciar la ventilación con oxígeno al 100% durante 2 ó 3 minutos Valorar el estado clínico del paciente, coloración de la piel y mucosas, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca del niño durante la ventilación asistida con bolsa autoinflable. El médico estará cargo de la intubación del paciente. Asistir al médico durante el procedimiento. Una vez que el niño está intubado, ventilar con bolsa autoinflable por TET Verificar la posición correcta del TET mediante los siguientes criterios: 1- observar durante la ventilación la expansión torácica bilateral simétrica Auscultación de ambos campos a la altura de la línea media para detectar murmullo vesicular simétrico Ausencia de ruidos respiratorios en hemiabdomen superior. Mejora clínica y de la saturación. Visualización directa del TET a través de las cuerdas vocales. Limpiar con gasa seca la zona de fijación en la cara del niño y en el TET. Fijar TET. Registrar todas las intervenciones. 5) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1. Becker Weilitz, P. Colocación de gafas nasales o mascarilla de O2. En: Perry, 2. Potter, P.A..Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid.1999.Pág Criterios generales sobre procedimientos y cuidados de Enfermería. Hospital de Pediatría. Prof. Juan P. Garrahan Anales de Pediatría. Reanimación cardiopulmonar básica en Pediatría. Por C Calvo Macías a, I Manrique Martínez b, A Rodríguez Núñez c, J López-Herce Ci.5. 5.Consensos de RCP. SAP. 6..Manual del PALS. 7. De Brunner, Suddart. Enfermería Médico- Quirúrgica. 7ª Ed. México Pág

22 Capitulo II: SHOCK OBJETIVOS: Esperamos que al finalizar el taller, Ud. se sienta capaz de lograr los siguientes objetivos: A) Conceptuales: Reconocer las principales manifestaciones clínicas precoces y detectar los signos de alarma en los diferentes tipos de shock. Identificar las probables causas y de acuerdo a ello el tratamiento adecuado. Conocer la utilización y administración de los diferentes fluidos para el restablecimiento del volumen intravascular y del medio interno. Conocer las diferentes vías vasculares de abordaje en la emergencia. B) Procedimentales: Implementar el tratamiento adecuado según los diferentes tipos de shock. Realizar las técnicas más efectivas de acceso vasculares según criterio. Utilizar de manera adecuada las técnicas, procedimientos e instrumental a 1)DEFINICION: Estado patológico asociado a determinados procesos que provoca inadecuada perfusión de los tejidos y baja oxigenación tisular, en diferentes órganos y sistemas, que de no corregirse rápidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgánico. disposición. Tanto los mecanismos fisiopatológicos que conducen a él como las manifestaciones y el tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiología y el tipo de shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situación previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clínico y hemodinámico no sea típico, lo que puede dificultar su interpretación. 2) FISIOPATOLOGIA: Una hipoperfusión celular global, consecuencia de un gasto cardíaco (GC) disminuido, conlleva a un importante descenso del transporte de O2, circunstancia en la que el consumo de O2 es dependiente del O2 suministrado, este es el proceso que ocurre en ciertos tipos de shock. En otros tipos de shock, como ocurre en el shock séptico, a pesar de un elevado transporte de O2 existe un defecto en la distribución y utilización del O2, que se traduce en una extracción tisular de O2 inapropiadamente baja para una demanda metabólica aumentada. Se produciría pues, un desequilibrio entre la utilización y las necesidades sistémicas de O2 que no es consecuencia de un transporte insuficiente del mismo. Se han propuesto dos mecanismos que explicarían este fenómeno, para unos autores sería consecuencia de las alteraciones de la microcirculación, mientras que para otros existiría una anomalía del metabolismo oxidativo celular. 3) MECANISMOS DE PRODUCCION DEL SHOCK: El mantenimiento de una presión adecuada es imprescindible para que exista un flujo sanguíneo a través del sistema circulatorio, por lo que cualquier enfermedad o alteración que produzca un descenso significativo de la presión sanguínea también compromete la perfusión de órganos vitales.la presión sanguínea depende de dos factores, el GASTO CARDIACO o VOLUMEN MINUTO CARDIACO (VMC) y las RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS (RVS). VMC= FREC.CARDIACA x VOL.SISTOLICO El primero es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen de eyección del ventrículo izquierdo (VI) y las RVS están determinadas fundamentalmente por el tono de la circulación arterial sistémica. El descenso de cualquiera de estos dos factores produce una caída de la presión que se intenta compensar con el incremento de otro factor, para que la presión sanguínea se mantenga dentro de valores normales. Sin embargo un descenso importante del cualquiera de ellos conduce a hipotensión. 22

23 l PRECARGA VOLUMEN SISTOLICO POSTCARGA CONTRACTILIDAD El volumen de eyección del VI está en función de la precarga, postcarga y contractilidad ventricular. El término precarga hace referencia a la longitud inicial del músculo antes de la contracción, siendo este el principal determinante de la fuerza contráctil. En el ventrículo intacto la precarga es determinada por el volumen de llenado de fin de diástole. La postcarga es la presión o fuerza ventricular requerida para vencer la resistencia a la eyección. De una forma simplificada podemos decir que la postcarga del VI viene determinada por la presión diastólica en aorta y por las RVS. En el ventrículo derecho (VD) depende de la presión diastólica de arteria pulmonar y de las resistencias vasculares pulmonares (RVP). 4) DIFERENCIACION CLINICA DE LA ETIOLOGIA DEL ESTADO DE SHOCK: Ver esquema 1. Hipovolémico: desencadenado por retorno venoso insuficiente. 1. Hemorrágico: Traumatismo, sangrado gastrointestinal, hemoperitoneo, cirugía 2. No hemorrágico: Perdida de agua y electrolitos: Quemaduras, diarrea, Vómitos, ascitis, pérdidas renales. Perdida de plasma: Quemaduras, síndrome nefrótico, Peritonitis. Cardiogénico: fallo de bomba circulatorio. 1. Fracaso inicial de la expulsión ventricular: postquirúrgico de cardiopatías congénitas, miocarditis, miocardiopatías primarias y secundarias, arritmias, Insuficiencia mitral, CIV, alteraciones metabólicas, hipotermia, shock séptico. 2. Fracaso inicial del lleno ventricular: (la mayoría de las causas de shock obstructivo), neumo y neumotórax hipertensivo, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, pericarditis constrictiva. Distributivo: anormalidades en el tono vasomotor, generan mala distribución del flujo sanguíneo, y secuestro periférico que sumados al shunt vascular, originan hipovolemia relativa. 1. Anafilactico: antibióticos, vacunas, sangre, anestésicos locales, alimentos, sustancias de contraste yodadas, picaduras. 2. Drogas: barbitúricos, antihipertensivos, opiáceos. 3. Neurogenico: injuria encefálica, shock medular. 4. Séptico: incapacidad de utilizar eficazmente los sustratos metabólicos. Séptico, Anafiláctico, Neurogénico. 23

24 Esquema 1. Diferenciacion clinica de la etiologia del estado de shock 5) SHOCK HIPOVOLEMICO: La disminución de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede producir un shock por disminución de la precarga. La gravedad del cuadro dependerá en gran parte de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. Este cuadro puede producirse también, como consecuencia de importantes pérdidas de líquido de origen gastrointestinal (vómitos, diarrea), una diuresis excesiva (diuréticos, diuresis osmótica, diabetes insípida), fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva), falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al espacio intersticial con formación de un tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático). Como consecuencia de la hipovolemia hay un GC y una precarga baja con aumento de las RVS. EVALUACIÓN INICIAL Reconocimiento del estado de shock Evaluar estado circulatorio FC, relleno capilar, tensión arterial y FR. FC + RELLENO CAPILAR ENLENTECIDO = SHOCK 24

25 ES PELIGROSO! esperar hasta el que el paciente sea clasificado en un grado de SHOCK antes de comenzar la reposición agresiva de volumen. La reanimación con líquidos debe iniciarse ANTES que los signos sean aparentes o sospechosos, no cuando la TA esté disminuyendo o ausente. niño 20 ml/kg. Tratamiento inicial: 1) Vía aérea y ventilación. 2) Circulación y control de hemorragia en su caso. 3) Terapia inicial con líquidos. 4) Expansión con Ringer Lactato o Solución Fisiológica en el Adulto 1-2 lts. y en el 5) Valorar respuesta del paciente: diuresis, conciencia y perfusión periférica. 6) Identificar y tratar la causa. Ante la imposibilidad de lograr un acceso vascular adecuado se practicará un nuevo intento y si se fracasa se recomienda utilizar la vía intraósea (VIO) en niños pequeños o canalizar la vena safena interna maleolar en los niños mayores. Recordar que el aporte de cristaloides tendrá solamente un tercio de efectividad en rellenar el espacio intravascular (dos tercios para el espacio intersticial), comparado con la sangre o con una sustancia análoga (Regla 3 a 1: Por cada ml de sangre perdida se repondrán 3 ml de cristaloides). Ver figura 1 Figura Nº 1.Colocacion de vía intraósea EVALUACIÓN DE LA REANIMACIÓN CON VOL Y PERFUSIÓN ORGÁNICA General: TA, FC, presión del pulso, PVC, perfusión periférica. Diuresis: Flujo urinario por adecuada respuesta al tratamiento. Adulto 0.5 ml/kg/hr Niño 1 ml/kg/hr < 1 año 2 ml/kg/hr Balance ácido-base: Alcalosis metabólica por taquipnea, seguida de Acidosis metabólica leve. Acidosis persistente debida a manejo inadecuado. 6) SHOCK CARDIOGENICO: Se presenta por la inadecuada función del corazón como bomba con incapacidad para mantener un volumen circulante efectivo adecuado para las necesidades orgánicas. Hemodinámicamente el shock Cardiogénico cursa con un GC bajo, una presión venosa central (PVC) alta, una presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas. El taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva constituyen dos entidades claramente diferenciadas, que fisiopatologicamente se corresponderían con el llamado shock obstructivo. Estas patologías presentan un perfil hemodinámico característico, siendo la PVC, PAP diastólica y la POAP iguales. (Ver Esquema 2) 25

26 Esquema 2. Fisiopatología del shock Cardiogénico CLINICA: Sensorio alternante Piel fría, palidez, pulsos débiles o imperceptibles, sudoración Ruidos cardíacos disminuidos o ritmo de galope, Oliguria Taquipnea, disnea e hipoxemia Estertores 7) SHOCK OBSTRUCTIVO: por taponamiento cardiaco presión pericardica dificulta el llenado diastólico ventricular. precarga, el volumen sistólico y el gasto cardiaco CLINICA: Hipotensión Distensión venosa yugular Pulso paradójico y ruidos cardiacos disminuidos MANEJO: Objetivo del tratamiento: Mantener perfusión coronaria 26

27 Medidas Generales: Oxígeno por máscara Catéter central Monitoreo de signos vitales Oximetría de pulso Presión venosa central Diuresis x sonda vesical Medidas Específicas: Dopamina 2-10 mg/kg/min, ino/cronotrópico (+) Dosis: mg/kg/min, vasoconstrictor. Dobutamina mg/kg/min, inotrópico (+). 8) SHOCK SEPTICO: Las manifestaciones clínicas del shock séptico son consecuencia de la respuesta inflamatoria del huésped a los microorganismos (bacterias, hongos, protozoos y virus) y sus toxinas. La respuesta sistémica, también conocida como SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), a la infección comienza con la activación del sistema de defensa del huésped, especialmente leucocitos, monocitos y células endoteliales, que juegan un papel central en la amplificación de la cascada inflamatoria. Esta se inicia con la liberación de mediadores solubles, fundamentalmente citoquinas como la interleukina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), que activan a su vez el sistema del complemento, la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación y la fibrinolísis entre otros. El fallo circulatorio del shock séptico tiene un perfil hiperdinámico que se evidencia tras la corrección de la hipovolemia que existe habitualmente y se caracteriza por un GC elevado con disminución de las RVS. Su origen es una vasodilatación marcada a nivel de la macro y la microcirculación. Sepsis severa implica la asociación de disfunción orgánica o hipoperfusión. Shock séptico implica una sepsis severa en la cual la hipotensión y la disfunción orgánica no responden a resucitación adecuada con fluidos. El shock séptico se caracteriza por: 1- disminución de la resistencia vascular sistémica 2- hipotensión arterial 3- aumento del gasto cardíaco 4- incremento del flujo periférico (piel caliente y roja) 5- circulación hiperdinámica 6- baja extracción de oxígeno periférico 7- fiebre y escalofríos 8- leucocitosis, o leucopenia, con desviación a la izquierda 9- petequias 10- hiperventilación con hipocapnia 11- permeabilidad capilar aumentada y pérdida de líquido intravascular. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL SHOCK SÉPTICO Esta basado en dos principios fundamentales: Detección precoz y control del foco séptico. Medidas de soporte hemodinámico, con una adecuada reposición de volumen y el empleo circunstancial de agentes vasopresores. 9) SHOCK NEUROGÉNICO: Dilatación de los vasos sanguíneos por disminución de su tono a causa de la pérdida del control nervioso, lo cual resulta en un déficit en el volumen sanguíneo necesario para poder llenar el sistema circulatorio. CAUSAS: a. Lesiones de la médula espinal o cerebro. b. Reacción a los anestésicos raquídeos. c. Bloqueadores ganglionares y adrenérgicos. d. Enfermedad/lesión cerebral. 27

28 MANIFESTACIONES CLINICAS: Pueden ser sus manifestaciones el síncope, alucinaciones, dolor. En caso de no corregir el shock neurógenico, surgen reducción del flujo sanguíneo renal y lesiones cerebrales, así como todas las secuelas del shock hipovolémico. MANEJO: En cuadros leves la simple medida de interrumpir el estímulo o aliviar el dolor es tratamiento adecuado. El empleo de fluidoterapia y vasopresores suele producir aumento gradual de la presión arterial y gasto cardíaco. 10) ASISTENCIA EN LA INSTAURACION DE UN ACCESO VASCULAR INTRAOSEO EN URGENCIAS: OBJETIVOS: 1)Reconocer, conservar y reunir los materiales apropiados necesarios. 2) Administrar en forma segura los fluidos y medicación de urgencia. 3) Evitar complicaciones. 4) Identificar precozmente signos y síntomas de complicación y tratarlas. 5) Documentar correctamente los datos significativos. EQUIPO Y MATERIALES: 1) Aguja para punción intraosea acorde a la edad. 2) Pinza de hemostasia o Kocher sin dientes para fijación. 3) Antiséptico de uso institucional. 4) Jeringa de 20 cm para administración de fluidos en push. 5) Jeringa de 10 cm con solución fisiológica para lavado. 6) Jeringa de 10 cm para aspirar medula osea. 7) Bomba infusora o presurizador. 8) Soluciones y drogas para infundir. 9) Llave de tres vías. 10) Prolongador para la guía de suero. 11) Gasas y vendas estériles. 12) Tela adhesiva. 13) Un par de guantes estériles. 14) Descartador de elementos cortopunzantes y otros elementos de bioseguridad. 15) Ferula para estabilización del miembro. TIPOS DE AGUJA: catéteres venosos de teflón Nº 14 y 16 de diferentes largos. IDENTIFICACION DEL SITIO A PUNZAR: en la tibia proximal (ver figura Nº 1). El sitio se localiza: - de 1 a 3 cm aproximadamente. -por debajo de la tuberosidad tibial. -en la superficie interna de la tibia proximal. -1 a 1.5 cm por debajo e inmediatamente por dentro de ella. UBICACIÓN DEL MIEMBRO ELEGIDO EN POSICION: -Colocar una tabla de madera debajo del miembro elegido. -Colocar una sabana enrollada o un sachet de suero debajo del miembro. -Apoyar el miembro en un ángulo de 45 grados, en rotación externa, con la rodilla ligeramente flexionada. INTRODUCCION EN LA TIBIA PROXIMAL: -La pierna debe de estar apoyada sobre una superficie firme. -Sujetar la rodilla por debajo y por fuera del sitio de inserción, con la palma de la mano no hábil. -Rodear con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal a la tibia. -Palpar el sitio anatómico e identificar la superficie plana de la tibia, inmediatamente por debajo y por dentro de la tuberosidad tibial. 28

29 -Sujetar firmemente la aguja intraosea apoyando la base de la palma de la mano sobre el cabezal superior del cuerpo de la misma, mientras el pulgar y el índice se ubican 1 a 2 cm del extremo de la aguja. -Introducir la aguja a través de la piel y hacerla avanzar progresiva y paulatinamente a través de la cortical ósea. 1-Orientar la aguja en sentido perpendicular ( 90º) al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los pies) para evitar la placa epifisiaria. 2-Aplicandole un movimiento de rotación (como atornillando), suave pero firme siempre ejerciendo presión hacia abajo, para penetrar la corteza ósea. No hacer avanzar mas la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia al movimiento anterogrado de la misma. INDICADO EN 1. Acceso vascular periférico o central dificultoso o imposible de conseguir en los primeros 90 segundos de iniciados los intentos de consecución. 2. Niño críticamente enfermo. 3. Requerimiento de tratamiento urgente con drogas o fluidos Endovenosos.. CONTRAINDICADO EN 1.Presencia de lesiones locales en la piel. 2. Quemaduras cercanas al sitio elegido o extendidas a todo el miembro. 3. Sospecha de lesión ósea (fractura) o enfermedad que condiciona fragilidad ósea. 4. Intento previo y fallido de inserción en el mismo hueso. 11) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1. Criterios de Atención de UCI. Htal. De Pediatría J.P.Garrahan. 2002/Vol Capitulo Shock. 3. Manual del PALS. 4. Criterios Generales sobre Procedimientos y Cuidados de Enfermería. Hospital de Pediatría Prof.Dr.J.P.Garraham.2005 (pág ). 29

30 Capitulo III: CLAUDICACION INMINENTE RESPIRATORIA AGUDA (CRIA) OBJETIVOS: Esperamos que al finalizar el taller, Ud. se sienta capaz de lograr los siguientes objetivos: A) Conceptuales: Reconocer las principales manifestaciones clínicas precoces y detectar los signos de alarma en el paciente con patología respiratoria. Identificar rápidamente los signos evolutivos que conllevan a la insuficiencia respiratoria. Conocer las diferentes drogas existentes, formas de presentación y usos en el tratamiento del paciente respiratorio. Identificar la obstrucción de la vía aérea. oxigenoterapia. Conocer las diferentes concentraciones, vías, y modos de administración de la B) Procedimentales: Implementar el tratamiento adecuado ante la presencia inminente de CRIA de manera rápida y efectiva. Realizar las técnicas más efectivas en el despeje de la vía aérea. Priorizar los controles a efectuar por el equipo de salud. Utilizar de manera adecuadas las técnicas, procedimientos e instrumental a disposición. 1) DEFINICION: Es la incapacidad del sistema respiratorio de mantener la adecuada homeostasis entre el oxigeno y el dióxido de carbono. Lesiones parenquimatosa pulmonares Obstrucción de la vía aérea ETIOLOGÍA Hipoventilación con pulmones normales 2) ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA: 1. Fracaso de la bomba respiratoria (Hipoventilación con pulmón sano): El común denominador es una hipoventilación con disminución del volumen respiratorio/minuto por disminución de la frecuencia respiratoria, de la profundidad de los movimientos respiratorios o de ambos, que hace insuficiente la renovación del gas alveolar. Las causas incluyen disfunciones del Sistema Nervioso Central o Periférico, debilidad de los músculos respiratorios y patología congénita o adquirida de la pared torácica y pleura. Un diagnóstico relativamente frecuente en la primera 30