REANIMACION DEL RECIEN NACIDO

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1 REANIMACION DEL RECIEN NACIDO Dr. Mario Moraes, Dra. Andrea Ghione, Dr. Pablo Da Silva, Dr. Juan Pablo Gesuele. OBJETIVOS DOCENTES Al finalizar este capitulo el estudiante será capaz de: Saber identificar recién nacidos que potencialmente requerirán maniobras de reanimación Describir y realizar los pasos de la reanimación neonatal. Realizar en forma adecuada ventilación y masaje cardíaco. INTRODUCCION Si bien la adaptación a la vida extrauterina se realiza en forma adecuada en la mayoría de los nacimientos, casi el 10% de los recién nacidos vivos requiere maniobras de reanimación. Este porcentaje se incrementa en el recién nacido pretérmino. Los objetivos de la reanimación son: _ mantener la vía aérea permeable; _ brindar oxigenación y ventilación adecuadas; _ asegurar gasto cardíaco;

2 _ mantener la termoestabilidad. La Reanimaciòn se divide en 3 fases: preparación; reanimación propiamente dicha y posreanimación PREPARACION Para poder responder a todas las situaciones a tiempo y en forma eficiente, es necesario realizar una correcta historia clínica perinatal: _ Valorar con anticipación todos los factores de riesgo tanto del preparto (maternofetales) como durante el parto. - Fecha probable de parto - Rotura de membranas, tiempo y características del líquido amniótico. - Embarazo único o múltiple. - Medicación y/o drogas recibidas por la madre - Genitorragia Materiales (ver capitulo de atención inmediata del recién nacido) Equipo de trabajo Se necesitan como mínimo tres personas para realizar una reanimación correcta 1. Líder: vía aérea. 2. Segundo reanimador: verificación de pulso y Masaje cardíaco externo. 3. Tercer reanimador: Medicación y control de temperatura. Cómo identificar a los recién nacidos que pueden requerir reanimación? Los recién nacidos que no requerirán maniobras de reanimación iniciales se identifican fácilmente al responder afirmativamente a las 3 preguntas siguientes: Gestacion a termino?; Llora o respira? Buen tono muscular?

3 Si la respuesta a estas 3 preguntas es afirmativa, se debe favorecer el contacto con la madre (piel-piel) con la finalidad de mantener la temperatura corporal, favorecer un adecuado vínculo y evitar maniobras innecesarias. El recién nacido desnudo se colocará sobre el pecho de su madre en contacto directo con su piel. Se seca sobre su madre, se evalúa la actividad respiratoria y cardíaca y se realiza la asignación del puntaje de Apgar al minuto. Durante el primer minuto de vida no se debe ligar el cordón umbilical si el recién nacido no necesita reanimación favoreciendo el pasaje de sangre de la placenta al recién nacido. La ligadura del cordón se realiza cuando pasó el minuto de vida como mínimo o hasta que el cordón deje de latir. REANIMACION Cuando alguna de las 3 preguntas iniciales tiene como respuesta un NO, debe realizarse el control de la frecuencia cardíaca a través de la auscultación cardíaca o de los latidos del cordón umbilical. La secuencia que se debe seguir en la reanimación neonatal es: Estabilizar Ventilar. Masaje cardiaco externo Administrar adrenalina y/o expansores de volumen NIVEL 1- ESTABILIZACION Para mantener estable al recién nacido el primer paso es evitar la pérdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante) y el secado del recién nacido. La exposición del recién nacido al estrés por frío produce disminución de la presión arterial de oxígeno y acidosis metabólica. Los niños con depresión neonatal son muy vulnerables a la pérdida de calor e hipotermia. Debemos mantener permeable la vía aérea colocando al recién nacido en posición de olfateo que se logra extendiendo levemente el cuello del recién nacido y manteniéndolo en la línea media. Si existen secreciones que obstruyan la vía

4 aérea se realiza su aspiración. El secado y estimulacion tactil favorecen el inicio de la respiración. Solo se limpia la vía aérea en RN con obstrucción obvia de la misma. Estas maniobras deben realizarse en los primeros 30 segundos de vida. Al realizar cada paso o etapa de la reanimación que insumen 30 segundos se evalúa su efectividad por intermedio de dos parámetros frecuencia cardiaca (FC) y respiración que se comprueban cada 30 segundos mientras la reanimación avanza. Se debe colocar un saturómetro de pulso en posición preductal o sea en la extremidad superior derecha. Es la forma más adecuada de controlar permanentemente la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 cpm y/o presenta gasping o apnea se pasa al siguiente nivel en la reanimación neonatal. NIVEL 2- VENTILACION-OXIGENACION Realizadas la medidas básicas descriptas anteriormente no se logra frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto y/o la respiración es irregular ( gasping o apnea) debe iniciarse ventilacion con presion positiva intermitente con máscara facial a un ritmo de insuflaciones por minuto. Es imprescindible contar con saturometría de pulso para controlar la eficacia de las maniobras. Puede utilizarse para la ventilación AMBÚ (Artificial Manual Breathing Unit, ) que consiste en una bolsa auto inflable con válvulas que aseguran un flujo unidireccional e impide superar los 40 cm de agua de presión. Como reservorio se puede utilizar una bolsa o un tubo corrugado ubicado en la parte posterio lo que permite alcanzar concentraciones de oxígeno próximas al 100%. Actualmente se recomienda que la reanimación de un recién nacido de término se comience con oxigeno al 21%. El aporte de oxígeno (FiO2) posterior se adecua a los valores de saturación preductal. La utilización de oxigeno al 100% tiene efectos negativos comprobados, retrasa el tiempo necesario para el inicio de la respiración y para que se establezca patrón regular de respiración al compararlo con la utilización de oxigeno al 21%.Algunos estudios bien diseñados demostraron

5 reducción de la mortalidad con oxigeno al 21% comparado con reanimación con oxigeno al 100%. Otra forma de brindar ventilación es con NEOPUF que es un sistema que permite limitar la presión máxima que aporta (PIM= Presión Inspiratoria Máxima) y permite brindar presión al final de la espiración (PEEP). En el caso de prematuros menores de 32 semanas este sistema brinda ventajas frente a la bolsa auto inflable. Fig. Dispositivo autoinflable con valvula (AMBU ) Las máscaras que se utilizan deben ser adecuadas al tamaño del niño, para cubrir nariz, boca y mentón, evitando cubrir los ojos. Existen máscaras con números 0, 1, 2, que aumentan de tamaño en ese orden siendo adecuadas para prematuros las más pequeñas. Quien realiza la ventilación se coloca a la cabecera del niño, sostiene la máscara con los dedos pulgar e índice y la barbilla con los 3 dedos restantes sobre el maxilar, evitando comprimir las partes blandas. Con la otra mano toma la bolsa, coloca el pulgar por debajo y el resto de los dedos por encima de la bolsa. La bolsa tiene un volumen que es 10 veces mayor que el volumen corriente del recién nacido por lo cual uno de los objetivos importantes del aprendizaje de la técnica es aprender a evitar volutrauma (trauma pulmonar por volumen) y barotrauma (trauma pulmonar por presión) que pueden ser causa de enfermedad pulmonar crónica o Broncodisplasia Pulmonar. Cada insuflación debe ser de 1 segundo y permitir una leve expansión torácica. Como sabemos si la insuflación pulmonar es efectiva?

6 EFECTIVA: como está demostrado que los parámetros clínicos de color y frecuencia cardíaca dependen del observador actualmente todo recién nacido que necesita reanimación avanzada debe ser controlado con saturómetro de pulso. Para saber si son adecuadas las maniobras debe observarse una recuperación de la saturación de oxígeno y la elevación de la frecuencia cardíaca. La cianosis periférica es habitual en el recién nacido y no indica necesariamente hipoxemia. La palidez cutánea mantenida cuando se brinda adecuada ventilación indica acidosis, hipotensión y a veces anemia. Finalmente iniciará respiración espontánea y el llanto, momento en que las maniobras de insuflación pueden cesar. Una FC superior a 100 cpm, o un aumento de esta, es el indicador más fiable de una adecuada ventilación. NO EFECTIVA: el signo de que la insuflación pulmonar no es efectiva, es que persiste la bradicardia. Lo primero a evaluar es el ajuste de la máscara facial, la posición del cuello. La presión y frecuencia con que se brinda ventilación se objetiva mediante la observación de los movimientos torácicos. Antes de atender el nacimiento de todo niño se debe controlar el adecuado funcionamiento del sistema. Si no se comprueba aumento de la frecuencia cardíaca y elevación de la saturación al corregir las maniobras puede ser necesario intubación orotraqueal y ventilación a través del tubo. Fig. Ventilaciòn con màscara y bolsa

7 NIVEL 3- MASAJE CARDIACO EXTERNO El masaje cardíaco se realiza si luego de instaurar adecuada ventilación por 30 segundos la frecuencia cardíaca permanece inferior a 60 latidos por minuto. Se realiza comprimiendo el tercio inferior del esternón, por debajo de una la línea imaginaria que las se traza uniendo las dos mamilas, con una profundidad de un tercio de la circunferencia torácica. Existen dos técnicas para realizar masaje cardíaco que dependen en parte de la cantidad de personas disponibles. El método más efectivo es la aplicación de los 2 pulgares sobre el esternón (uno sobre el otro o uno al lado del otro) con el resto de los dedos rodeando el tórax. El masaje cardiaco debe realizarse coordinado con la ventilación a presión positiva (3 compresiones y una ventilación).

8 Fig. Topografia del masaje cardiaco externo NIVEL 4- ADMINISTRAR ADRENALINA Y/O EXPANSORES DE VOLUMEN Si se realizó masaje cardíaco por 30 segundos con ventilación a presión positiva adecuada y la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto debe administrarse adrenalina. De preferencia se debe realizar por vía intravenosa. La alternativa si no se consigue vía venosa es la vía endotraqueal. Dosis intravenosa: 0.01 mg a 0.03 mg/kg, lo que equivale a 0.1 a 0.3 cc /kg de solución 1: (1 cc de ampolla de 1:1000 llevado a 10 cc con suero fisiológico) Dosis intratraqueal: 0.1 mg/kg En el caso que no se logre una respuesta adecuada es importante comprobar que la ventilación se realiza en forma correcta y es simétrica debido a la posibilidad de neumotórax. Si existe sospecha de pérdida sanguínea se debe realizar cargas de volumen con suero fisiológico en dosis de 10 ml/kg de peso del recién nacido. SITUACIONES ESPECIALES En el caso de que se encuentre líquido amniótico espeso y el recién nacido está deprimido se coloca bajo una fuente de calor radiante, evitando el secado y la estimulación. Mediante laringoscopia directa se procede a aspirar la hipofaringe e intubar y succionar la tráquea. El tubo endotraqueal se conectará directamente

9 al dispositivo de aspiración, retirando el tubo endotraqueal a la vez que se efectúa la succiòn. Esta práctica rutinaria no parece reducir ni la incidencia ni la mortalidad pero la evidencia aún no es concluyente como para desaconsejarlo. Son maniobras que requieren personal capacitado y experimentado. Si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos, debe iniciarse la ventilación con bolsa y mascara particularmente si la FC es < 100 cpm. No se debe realizar aspiración al coronar los hombros porque no tiene beneficios y por el contrario acarrea complicaciones del mismo modo que la aspiración de la vía aérea de un recién nacido vigoroso. POSTREANIMACION Nunca deben descuidarse elementos que pueden agravar el pronóstico neurológico del recién nacido. La hipertermia se asocia con perores resultados en el neurodesarrollo por lo cual es fundamental el cuidado de la temperatura por parte de un miembro del equipo de reanimación. Se demostró que en el caso de recién nacidos asfícticos moderados colocar en hipotermia controlada en las primeras 6 horas de vida manteniéndola hasta las 72 horas de vida mejora los resultados a largo plazo. La hipoglicemia es otro factor importante que se asocia a peor pronóstico en el desarrollo por lo que debe colocarse lo más precoz posible una vía venosa periferica o catéter venoso umbilical para infundir suero glucosado al 10% a 60 ml y 200 mg de calcio (2 cc de gluconato de calcio al 10%) por kg de peso en 24 horas. Fig. Cateterismo umbilical ALGORRITMO DE REANIMACION NEONATAL

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Adaptaciòn de las recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal. M. Iriondo, E. Szyld, M. Vento, E. Buròn, E. Salguero, J.Aguayo, et al. Grupo de reanimación neonatal de la sociedad española de Neonatologìa. An Pediatr (Barc). 2011; 75(3): 203.e1-203.e14 Newborn and pediatric resucitation 2011 guidelines. The singapore National Resucitation council s Neonatal and Pediatric Resucitation workgroup, Singapore Med J 2011; 52(8):560

11 Neonatal Resucitation :2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resucitation and emergency Cardiovascular care Science With Treatment RecommendationsPerlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al., Circulation 2010; Suppl 2:Part 11, S Recomendaciones en reanimaciòn del recièn nacido. M.Iriondo Sanz, E. Buròn Martinez, M. Thiò Lluch y grupo de reanimación de la SEN. En De guardia en Neonatoloigìa Maximo Vento-Manuel Moro. Ed, Ergon p Oxigeno Puro o aire para la reanimación del recién nacido? O.D. Saugstad, M. Vento.. En De gusrdia en Neonatoloigìa Maximo Vento-Manuel Moro. Ed, Ergon p

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