CASO CLÍNICO. Amelia Sánchez Buenavida R4 Pediatría. Hospital del Mar

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Amelia Sánchez Buenavida R4 Pediatría. Hospital del Mar

2 ADOLESCENTE DE 13 AÑOS Cefalea frontal de 5 días de evolución - intensa, opresiva - predominio matutino - discreta sonofobia y fotofobia - no fotopsias - no naúseas ni vómitos Cuadro catarral con mucosidad espesa hace 1 semana

3 EXPLORACIÓN FÍSICA TA 137/71, FC 91 lpm, Tª ax 37ºC, Peso 67.6 kg BEG, normocoloreado, normohidratado. Obesidad Auscultación cardiorrespiratoria normal Glasgow 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No signos meníngeos. PPCC correctos. Fuerza, sensibilidad y coordinación normales. Lagrimeo bilateral. Dolor a la palpación frontal Resto normal Fondo de ojo: no concluyente

4 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Sinusitis

5 TRATAMIENTO Alta a domicilio con: - Amoxicilina 1 g/8 h durante 10 días - Nolotil 1 comp/8 h - Hidratación abundante

6 SINUSITIS INFANTILES

7 5-10% de las infecciones de VAS se complican con una sinusitis aguda Definición: inflamación de origen infeccioso de la mucosa de los senos paranasales Clasificación: - Rinosinusitis aguda - Rinosinusitis crónica - Rinosinusitis aguda recurrente - Exacerbaciones agudas

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9 Permeabilidad del ostium Aclaramiento mucociliar Calidad de las secreciones Retención infección Factores predisponentes: - Inflamación por infección vírica/alergia - Anomalías anatómicas - Hipertrofia adenoidea - RGE - Déficit inmunitario - FQ - Factores ambientales

10 Clínica: - Persitencia de rinorrea y tos más de 10 días +/- febrícula, edema periorbitario matutino, halitosis, dolor facial/cefalea - MEG, fiebre >39º, rinorrea purulenta, cefalea, inflamación periorbitaria - Sinusitis crónica: síntomas más de 12 semanas Microbiología: - Aguda: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes - Crónica: anaerobios - Virus

11 Diagnóstico: - Clínico (pus drenando por meato medio) - Rx de senos - TC (con/sin contraste) - Aspiración sinusal Tratamiento: - Amoxicilina (80 mg/kg/día) +/- ácido clavulánico - Ingreso: Penicilina G sódica UI/kg/día o amoxicilina-ácido clavulánico ev - Duración: días

12 A LAS 24 HORAS Tumefacción frontal dolorosa Fiebre de hasta 39.5ºC Antecedentes: - Familiares: migraña. Madre con HTA - Personales: obesidad e HTA

13 EXPLORACIÓN FÍSICA TA 118/72, FC 117 lpm, Tª ax 37.8ºC, Peso 66.9 kg BEG, normocoloreado, normohidratado Tumefacción de 3 x 4.5 cm, blanda, dolorosa a la palpación en zona centro frontal. No eritema ni calor Moco amarillento espeso en cavum Resto normal

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15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Celulitis asociada a sinusitis Complicación intracraneal

16 COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS EN LA INFANCIA

17 Poco frecuentes (antibióticos) Factores que favorecen su aparición Lactantes y niños pequeños: sinusitis etmoidales celulitis periorbitarias Niños mayores: sinusitis frontal/esfenoidal complicaciones intracraneales Extensión directa / vía hematógena

18 COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS Abordaje multidisciplinario

19 SOSPECHAR COMPLICACIÓN SI Dolor con los movimientos oculares Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis Limitación de la motilidad ocular Diplopia. Pérdida de visión Deterioro cognitivo/síntomas de focalidad neurológica Afectación de pares craneales Cefalea intensa brusca que afecta el sueño, con escasa respuesta a analgésicos Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca Fiebre prolongada

20 CLASIFICACIÓN Complicaciones orbitarias Osteomielitis Complicaciones intracraneales

21 COMPLICACIONES ORBITARIAS Más frecuentes Senos etmoidales y maxilares Niños pequeños (< 5 años) periorbitarias Niños mayores orbitarias Etiología - S. viridans, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, anaerobios

22 CELULITIS PRESEPTAL Forma más frecuente y benigna Edema y eritema de párpados Sin afectación ocular TC craneal: limitación de la infección a zona periorbitaria Tratamiento: antibioterapia ambulatoria

23 ABSCESO SUBPERIÓSTICO Acúmulo de secreción purulenta en el periostio orbitario TC craneal para confirmar el diagnóstico Posibilidad de complicaciones intraorbitarias Tratamiento - Drenaje quirúrgico - Antibioterapia endovenosa

24 CELULITIS POSTSEPTAL Edema e infección del contenido orbitario Proptosis, quemosis, oftalmoplejía Limitación de la agudeza visual TC craneal: infiltración de tejidos orbitarios Tratamiento - Drenaje quirúrgico - Antibiótico endovenoso que atraviese la barrera hematoencefálica (cefalosporinas 3ª generación)

25 ABSCESO ORBITARIO Forma más grave Oftalmoplejía completa Disminución de la agudeza visual ceguera TC urgente para confirmar el diagnóstico Tratamiento - Drenaje con descompresión del nervio óptico - Amplia cobertura antibiótica endovenosa

26 COMPLICACIONES INTRACRANEALES Menos frecuentes y más graves Niños mayores (>10 años) Senos frontales y esfenoidales Etiología - S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, anaerobios

27 COMPLICACIONES INTRACRANEALES Trombosis del seno cavernoso - Síntomas neurológicos: cefalea intensa, convulsiones, obnubilación, síndrome meníngeo - Síntomas oftalmológicos: proptosis, quemosis, parálisis oculomotriz, estasis venosa - TC craneal y angiografía - Cirugía asociada a antibióticos - Mal pronóstico

28 COMPLICACIONES INTRACRANEALES Meningitis y meningoencefalitis - Características clínicas típicas - Participación de anaerobios Abscesos - Absceso epidural - Empiema subdural - Absceso cerebral - Sospecha clínica técnicas de imagen

29 DIAGNÓSTICO TC craneal con contraste - Valoración inicial - Hueso, aire-hueso, aire-partes blandas RM craneal - Localización de los abscesos - Facilita el abordaje quirúrgico - Vascularización cerebral

30 TRATAMIENTO Antibióticos de amplio espectro y máxima difusión a través de la barrera hematoencefálica Cefalosporina (3ª generación) + vancomicina + metronidazol 4-6 semanas Drenaje quirúrgico de las colecciones

31 TUMOR HINCHADO DE POTT Sinusitis frontal osteomielitis absceso subperióstico del hueso frontal Cefalea, fiebre, edema palpebral y masa fluctuante bien circunscrita en región frontal

32 TUMOR HINCHADO DE POTT Posibilidad de extensión a órbita o intracraneal Diagnóstico diferencial - Infecciones de piel y tejidos blandos - Hematoma infectado - Tumores de piel, tejido blando, hueso Diagnóstico - Historia clínica, exploración y TC/RM craneal Tratamiento - Intervención quirúrgica - Antibióticos de amplio espectro 6-8 semanas

33 CONTINUANDO CON EL CASO

34 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica sanguínea: Hb 14 g/dl, Leucocitos (N 83.6%, L 8.5%), Plaquetas PCR 23.4 mg/dl. Urea 21 mg/dl, Creatinina 0.5 mg/dl. AST 16 UI/l, ALT 14 UI/l Hemocultivo: negativo TC craneal

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39 Diagnóstico - Celulitis frontal asociada a sinusitis Tratamiento - Amoxicilina-ácido clavulánico endovenoso 3 días oral hasta completar 14 días - Metilprednisolona ev

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41 Gracias por vuestra atención