REANIMACIÓN CEREBRO CARDIO PULMONAR BÁSICA Y AVANZADA PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS Y PREHOSPITALARIOS DE URGENCIAS.

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1 REANIMACIÓN CEREBRO CARDIO PULMONAR BÁSICA Y AVANZADA PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS Y PREHOSPITALARIOS DE URGENCIAS. (BAJO LOS NUEVOS CONSENSOS A.H.A. 2005). EDITOR CENTRO DE ENTRENAMIENTO MÉDICO Y PARAMÉDICO CON SIMULADORES CEMPAS-CES. DIRECTOR CEMPAS Jorge Iván Cohen Cajiao, Md. FOTOGRAFIAS Juan Camilo Rendón Jiménez, Md. PRIMERA EDICIÓN (Revisión y correcciones para el curso de Soporte Vital Avanzado 2007) Instituto de Ciencias de la Salud CES Medellín, 2007

2 AGRADECIMIENTOS. El CEMPAS (centro de entrenamiento medico y paramédico con simuladores) es una familia al interior de una fortalecida comunidad llamada UNIVERSIDAD CES. Este centro tiene hoy la fortuna de presentar a ustedes una nueva edición del libro de reanimación cerebrocardiopulmonar básica y avanzada, que se hizo posible por contar con un grupo de directivos pujantes liderados por el Dr. José Maria Maya Mejía Rector, todos convencidos de la capacidad de creación y desarrollo científico de la universidad, quienes valorando su casuística y las experiencias recopiladas en los servicios de urgencias aportaron decididamente a la creación de este libro que hoy presentamos a todos. El esfuerzo convocó a profesores y médicos especialistas quienes componemos esta gran comunidad científica y en especial a un grupo de urgentólogos de nuestra universidad que día a día trabajaron por lograr un producto que apoyará en su labor a cada uno de los profesionales. Finalmente contamos con la familia CEMPAS; un grupo de profesionales especialistas en temas afines a las urgencias médicas y a los desastres quienes deseosos de crecer y crear nuevos productos, decidieron unir sus ideales para ofrecer hoy sus conocimientos y su profunda experiencia a todos los estudiantes universitarios, académicos, empresarios, representantes de la comunidad, O.N.G.s y entidades del estado Colombiano quienes constantemente solicitan nuestro apoyo docente. Estas guías se ciñen a los lineamientos internacionales de la A.H.A publicados en diciembre de 2005 en el journal circulation Especial reconocimiento a todos los residentes de último año de la especialización de urgentología de la universidad CES quienes lideraron con suma eficiencia la actualización, análisis y revisión final todos los de textos aquí recogidos. Hacemos un reconocimiento especial a los anteriores autores del primer texto de reanimación básica y avanzada editado por el CEMPAS_CES en formato de cartilla, pues fueron ellos quienes fortalecieron nuestra convicción de seguir trabajando hasta alcanzar el libro que hoy editamos y entregamos al publico académico de toda Colombia. 2

3 Autores. Carlos Mario Bedoya Quintero, Md, Especialista en Gerencia de la Calidad en Servicios de Salud y Especialista en Medicina Laboral y del Trabajo. Jorge Iván Cohen Cajiao, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Juan Camilo Rendón Jiménez, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Luís Conrado Federico Velásquez Posada, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Santiago Villegas Trujillo, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Luís Mauricio Torres Sánchez, Md, Residente en Medicina de Urgencias. Claudia Mónica Neira Velásquez, Md, Especialista en Medicina de Urgencias. Diego Alejandro Muñoz, Md, Residente en Medicina de Urgencias. José Luís Castillo García, Md, Residente en Medicina de Urgencias. Mario Andrés Arcila Lotero, Md, Especialista en Anestesia 3

4 INTRODUCCIÓN LA REANIMACIÓN EN COLOMBIA Y EN NUESTRAS VIDAS. Obvio. Soy el Dr. Distefano. Ya habíamos vuelto a la vida a Tirano Banderas en nuestras instalaciones secretas con la más alta tecnología. También a Bernarda Alba. La última pieza que nos haría los dueños del mundo en todos sus estratos era Pedro Páramo que nos entregaría la potestad sobre los muertos o los casimuertos pero cuando trajimos su material genético en el carro de uno de sus no-hijos, de nuevo se desmorono en un montón de piedras. ELTIRANICIDA Aún cuando la ciencia perturba frecuentemente nuestra secuencia lógica de vida y su fin natural la muerte, hoy es la invitada de honor para; en su apoyo, lograr reivindicar el sano criterio de reanimar a quien lo necesita y tiene opciones de calidad de vida futura. Si la vida y su calidad son el culmen de nuestro sentido de existencia entonces los mínimos validos en la prestación de un servicio medico serán, lograr que cada uno de nosotros como profesionales de la salud, propendamos por su excelsa practica y; aunque seguirá siendo una utopía lograr cubrimientos plenos, mantenernos en su búsqueda nos llena de objetivos de marcha. En un sistema de salud en proceso de perfeccionamiento y en un país con una casuística de trauma y violencia que todavía nos hace tristemente celebres, reanimar a nuestros pacientes es no solo una responsabilidad asumida desde el día que tomamos el juramento hipocrático sino también un compromiso ético con quienes se ponen en nuestras manos. Es también el momento de fortalecer esquemas de trabajo protocolizados que garanticen unos mínimos esenciales a los que todos debemos acceder oportunamente en la atención de quién lo requiera, calidad que luego se verá reflejada en los estándares básicos como los años de vida saludables de nuestras comunidades. 4

5 Apoyados en la evidencia científica disponible y en los consensos internacionales validados por la medicina basada en la evidencia, la universidad ces ofrece hoy a la comunidad nacional una nueva edición del libro de reanimación básica y avanzada. El libro de reanimación básica y avanzada en su segunda edición, define los procesos, esquemas y procedimientos necesarios para implementar una adecuada atención del paciente colapsado que llega a un servicio de urgencias o que es atendido prehospitalariamente por personal entrenado. El texto fue reescrito en su totalidad siguiendo el nuevo consenso de la asociación americana del corazón (American Heart Association) publicado en diciembre de 2005 y contiene además textos complementarios y capítulos de apoyo que enriquecerán su uso, pero este solo será válido si logramos inducir cambios y mejoras en los patrones del ejercicio médico con resultados superiores en el manejo del paciente críticamente enfermo. Dr. Carlos Mario Bedoya Quintero. 5

6 CADENA DE SUPERVIVENCIA Las maniobras de reanimación se han desarrollado en un esfuerzo para mejorar la ventilación y la perfusión durante el paro cardiorrespiratorio y por último mejorar la sobrevida de estos pacientes, encontrando mayores beneficios cuando las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) se inician tempranamente. La muerte cardíaca súbita, es la primera causa de muerte en los Estados Unidos y Canadá, estimando que anualmente mueren unas personas tanto en el ambiente prehospitalario como en los servicios de urgencias a causa principalmente de la enfermedad cardiovascular, de los cuales hasta en un % de los pacientes adultos en paro se evidencia una fibrilación ventricular (FV), y en otro tanto, una Taquicardia Ventricular (TV) sin pulso donde la mayor efectividad de la reanimación se presenta cuando las maniobras básicas se inician tempranamente y la desfibrilación se logra en los primeros 5 minutos luego del colapso. La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association AHA) ha usado 4 eslabones en secuencia denominados la Cadena de Supervivencia para ilustrar las acciones más tiempo-sensibles en orden de importancia para las víctimas de FV TV sin pulso y al menos tres de ellos son aplicables para la mayoría de las víctimas de paro cardiorrespiratorio por patología médica común, por mecanismos de trauma, sobredosis de drogas, ahogamiento y en muchos casos, como predomina en la población pediátrica, por asfixia; donde los principales ritmos de paro son la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) y la Asistolia. Estos eslabones están basados en el Reconocimiento precoz de la emergencia y la activación del sistema médico de emergencias o Código Azul, seguido por la RCP básica que debe ser suministrada por los primeros auxiliadores, aplicar la desfibrilación temprana en los primeros 3 a 5 minutos una vez se cuente con un desfibrilador manual o uno automático externo, cuando esté indicado según el ritmo presente, y por último iniciar las maniobras de RCP avanzada y los cuidados postreanimación. La reanimación básica debe aplicarse de manera inmediata ya que puede proveer un pequeño pero fundamental flujo sanguíneo cerebral y coronario prolongando el tiempo efectivo de reanimación a la vez que permite aumentar las posibilidades de recuperar un ritmo de perfusión luego de descargas eléctricas iniciales mientras que el corazón reasume un adecuado ritmo cardiaco y perfusión sistémica. El elemento más relevante de la cadena de supervivencia y que ha demostrado durante los últimos años los cambios en mortalidad más dramáticos ha sido la desfibrilación y en especial la reducción del tiempo antes de administrar la primera 6

7 descarga, abriendo el campo para la implementación de los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) disponibles para brindar terapia eléctrica salvadora de vidas a las victimas de paro cardíaco por parte de primeros respondedores no tradicionales como el público en general. El tiempo de desfibrilación es fundamental en la sobrevida de las víctimas de un paro cardíaco, reduciéndose así de un 7 a 10% las posibilidades de resucitación exitosa por cada minuto que transcurre luego del colapso. Los desfibriladores de acceso público brindan la oportunidad de desfibrilar oportunamente y en pocos minutos a estas personas, incluso en sitios distantes para la llegada de los servicios médicos prehospitalarios. Las maniobras de reanimación básica se deben realizar tanto antes como después de administrar las descargas. El análisis del ritmo cardíaco y el suministro de las descargas eléctricas cuando están indicadas no deben retrasarse una vez se cuente con un desfibrilador, excepto cuando no conocemos el tiempo que ha transcurrido desde el inicio del evento o si el paciente lleva en paro más de cinco minutos sin haber recibido atención inicial adecuada, donde se prefiere comenzar con maniobras de RCP básica por dos minutos antes de administrar la descarga en caso de ser necesarias. Cadena de Supervivencia en Adultos ( imagen AFO) En pediatría, esta cadena de supervivencia cambia sus eslabones debido a las principales patologías que nos pueden llevar a un paro cardiopulmonar en este grupo de población. Para los adultos es imperativa la activación inmediata del sistema médico de emergencias ya que en su mayoría estos entran en paro por causas de origen cardíaco y se necesita que rápidamente nos llegue un equipo de apoyo con un desfibrilador, así esta activación implique dejar solo al paciente; diferente a lo que sucede con la población pediátrica en la que los paros que se presentan son producidos en su mayoría por patologías respiratorias que llevan a hipoxia y consecuentemente a bradicardia y paro bradisistólico, haciéndose necesaria la administración inmediata de ventilaciones y compresiones de tórax antes de 7

8 activar el Código Azul cuando nos encontramos solos, valiéndonos de dispositivos básicos de vía aérea e idealmente con suplemento de oxígeno a través de la respiración Boca a Boca Boca a Nariz Boca o algún otro dispositivo de barrera. Cuando alguien nos acompaña y es una persona con la capacidad de atender ordenes simples, esta puede ser enviada a activar el sistema médico de emergencias. Más que definir un grupo etareo para decidir si realizo inicialmente la notificación o si la aplazo mientras que procedo con maniobras básicas de reanimación, debo definir si el paciente presentó el evento en un contexto que me indique un paro de origen cardíaco como en pacientes con un posible síndrome coronario agudo o cuando nos encontramos frente a un paciente con patología cardiovascular de base que se desploma súbitamente, mientras realiza ejercicio o en cualquier situación inesperada donde la necesidad inicial es tener un desfibrilador para identificar un ritmo potencialmente mortal susceptible a descargas eléctricas con las que se pueda retornar a un ritmo de perfusión. Contrario a lo que sucede con los pacientes en paro secundario a intoxicaciones, ahogamientos y problemas respiratorios, cuyo origen más probable es el pulmonar donde las maniobras de reanimación básicas son fundamentales para aumentar las opciones de sobrevida y brindar un tiempo prudencial para la activación del sistema médico de emergencias antes de iniciar las maniobras avanzadas y desfibrilación si fuesen necesarias, cosa que sería más infrecuente aún. Cadena de Supervivencia en Pediatría ( imagen AFO) Es por eso que la Cadena de Supervivencia Pediátrica hace énfasis en identificar con anterioridad factores de riesgo que puedan causar situaciones de emergencia fortaleciendo el componente inicial que es la Prevención, seguido de la aplicación de maniobras básicas de RCP, para Activar posteriormente el Código Azul y por último la realización de maniobras avanzadas de RCP. Siempre debemos procurar activar este sistema de emergencias lo más pronto posible e idealmente al mismo tiempo que identificamos la ausencia de respiración, sobretodo cuando nos encontramos en el ámbito intrahospitalario, donde fácilmente podremos encontrar a alguien más que pueda dar la voz de alerta bajo nuestras instrucciones mientras que nosotros comenzamos la valoración inicial del paciente. 8

9 La prevención es fundamental en pediatría ya que epidemiológicamente se ha demostrado como la gran mayoría de las condiciones que llevan a que los niños entren en paro cardiorrespiratorio se deben a causas prevenibles y frecuentemente a desatención por parte de los adultos. La mayoría de lesiones comúnmente fatales en la población pediátrica son secundarias a lesiones como pasajeros de vehículos, maltrato infantil, lesiones en bicicleta, ahogamiento, quemaduras y heridas por arma de fuego. Las lesiones relacionadas con accidentes de transito suman casi la mitad del total de casos mortales, siendo causados en su mayoría por imprudencia de conductores adolescentes, el no uso de implementos de seguridad y accidentes relacionados con el consumo de alcohol y/o drogas alucinógenas. 9

10 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PROTOCOLO DE CÓDIGO AZUL La atención hospitalaria de un paciente en paro cardiorrespiratorio exige el manejo de un grupo de personas que habitualmente no están coordinadas como equipo. El código azul es un sistema que requiere de entrenamiento para un personal con funciones previamente asignadas, logrando una mayor coordinación entre todos ellos, con el objetivo de recuperar un enfermo en riesgo inminente de muerte, potencialmente reversible, el cual de otra forma probablemente morirá. Frente a dicho proceso, se ha creado el comité de código azul con el objetivo de conseguir la forma ideal de armonizar todos los aspectos relacionados con la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y para ello nos hemos basado en la atención del paciente en paro según las guías internacionales de reanimación provenientes de la AHA (American Heart Association) en su versión Aquellas situaciones que llevan a que se presente un caso de paro cardiorrespiratorio, exigen que tanto el personal médico como paramédico que labore a nivel hospitalario, esté en capacidad de brindar de manera oportuna, adecuada y eficaz la mejor atención posible a estos pacientes, valiéndose de los recursos humanos y técnicos disponibles para lograr una mayor efectividad y mejoramiento continuo al aplicar las maniobras de reanimación. 10

11 La piedra angular para lograr que se cumplan todos estos objetivos es la capacitación y educación continuada de todas las personas directamente implicadas a nivel asistencial, el establecimiento de un protocolo único de atención en caso de paro cardiorrespiratorio y la realización constante de actividades prácticas, mejorando de esta manera el desarrollo de habilidades y destrezas necesarias para hacer frente a estas eventualidades optimizando la utilización de recursos, disminuyendo los costos reales de la atención, reduciendo el número y gravedad de complicaciones y mejorando cada vez más los resultados al egreso hospitalario aumentando la sobrevida y calidad de vida de nuestros pacientes. Es allí donde nace el protocolo de Código Azul, un sistema de alerta, llamado y respuesta inmediata que implica el esfuerzo en conjunto de un grupo de personas debidamente entrenadas para trabajar coordinadamente reduciendo así los tiempos de atención y la morbi mortalidad de los pacientes en paro cardiorrespiratorio. La ale rta de tod o Có dig o Az ul co mi en za con el reconocimiento de un caso posible o real de paro cardiorrespiratorio por cualquier persona, idealmente del equipo de salud de la institución, quien solicita ayuda cuando alguien se encuentra cerca y decide activar el código una vez verifica la ausencia de respiración espontánea, luego de realizar el MES (Miro Escucho Siento). Para dicho evento debe estar establecido un sistema de información y comunicación interna efectivo que pueda activar el código diciendo: Código Azul en quirófanos o en la habitación o en el servicio de radiología ; bien sea por altoparlantes, teléfonos o algún otro instrumento que haga posible el desplazamiento de todo el equipo de reanimación al sitio donde se generó la emergencia asistiendo con los materiales e instrumentos necesarios para atender tal situación, incluyendo un carro de paros con medicamentos y accesorios pertinentes para un acceso vascular, una fuente adecuada de oxígeno con sus respectivos dispositivos de ventilación y un desfibrilador, idealmente manual, al menos para los servicios de 11

12 urgencias y la unidad de cuidados intensivos y/o de ser posible uno automático para los demás servicios o en la atención prehospitalaria. En donde esté disponible el acceso a los altoparlantes marcando algún número a través de cualquier teléfono de la institución, se podrá activar inmediatamente el código azul por este sistema diciendo: CÓDIGO AZUL en (Sitio específico), en (Sitio específico) CÓDIGO AZUL. En caso de existir inconvenientes con este sistema se procederá a salir de la habitación y avisar en el puesto de enfermería, o al personal de la clínica más cercano, de dicha situación y ubicación del evento. La clave para activar un código azul está en la condición del paciente, sospechando un posible paro cardiorrespiratorio o situación de riesgo cuando EL PACIENTE NO RESPONDE AL LLAMADO O AL ESTÍMULO TÁCTIL. Una vez se ha activado el Código Azul, la persona que se encuentra en el escenario comenzará a brindar el Apoyo Vital Básico (AVB recomendado por las guías de la American Heart Association - AHA) como reanimador único mientras llega el equipo de reanimación para asistirlo. En el instante que comienza a llegar el personal de apoyo, comienzan a delegarse y distribuirse las funciones que han sido previamente asignadas para asumir la responsabilidad en cada uno de los puntos críticos durante el evento como la Reanimación Cardiopulmonar (RCP), el manejo circulatorio y masaje cardíaco si fuese necesario, aseguramiento y sostenimiento de la vía aérea asistida con una fuente de oxigeno suplementario y establecer un acceso vascular permeable para el suministro de los medicamentos ordenados; además de aplicar los procedimientos necesarios acordes con cada escenario y llevar un muy buen registro de todos los acontecimientos y medidas instauradas. 12

13 DISEÑO Y APLICACIÓN DEL CÓDIGO AZUL EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: Para crear un Sistema de Código Azul se debe: 1. Conformar un comité de Código Azul. 2. Brindar capacitación en RCP básica a todo el personal. 3. Brindar capacitación en RCP avanzada a un grupo de profesionales con mayor compromiso y entrenamiento. 4. Dotar salas específicas de asistencia con carros de paro completos. 5. Determinar sistema de activación y crear las claves de dicha activación. 6. Asignar funciones específicas de acuerdo a la disponibilidad de personal. ACTIVACIÓN DE UN CÓDIGO AZUL La activación de un Código Azul permite la rápida reunión de todos los miembros del equipo de reanimación mediante el uso de una señal luminosa, sonora o de comunicación, utilizando códigos especiales. La buena respuesta y la efectividad de la reanimación dependerán en gran parte del método utilizado. La activación será hecha por la persona designada o el primero que sospeche un paro cardiorrespiratorio y su notificación generará una respuesta inmediata en la que el equipo de Código Azul acudirá a la sala donde está el paciente. Este equipo estará conformado por los médicos de turno, enfermeras, auxiliares y/o demás personal de apoyo que hagan parte de este equipo bien sea por protocolo o cuya 13

14 función haya sido delegada. Obviamente si alguno de estos se encuentra realizando una reanimación simultánea seguirá en su sitio de trabajo y deberá esperarse a que se conforme un nuevo equipo o que se asigne un nuevo personal para atender dicha situación. El carro de paros y el desfibrilador se desplazarán hasta la camilla donde se realiza la reanimación y los trámites administrativos como autorizaciones, justificación de medicamentos, diligenciamiento de cargos y otros, se aplazarán para el final de la reanimación, mientras que los implementos requeridos para la atención de la víctima se despacharán sin llenar la papelería de rutina exigida. Durante la reanimación el equipo actuará de acuerdo a las funciones descritas a continuación y siempre atendiendo a las instrucciones del Líder quien podrá modificar las personas o funciones de estas durante la reanimación de acuerdo a sus necesidades. EQUIPO DE REANIMACION CÓDIGO AZUL Y FUNCIONES El equipo y sus funciones se conformarán de manera diferente en cada hospital, dependiendo del tamaño de la institución y del número de empleados disponibles en cada turno. Por ejemplo, un equipo de reanimación en un hospital universitario, donde hay habitualmente un número suficiente de personas podría realizarse algunas de las siguientes funciones: 1. Líder - Coordinador: - Solamente Coordina. - Ordena medicamentos. - Vigila e interpreta los monitores. - Asesora y constata que todas las personas cumplan sus funciones. - Constata que la vía aérea este adecuadamente manejada. - Constata que el masaje se haga de una manera efectiva. - Revisa la permeabilidad del acceso venoso. - Podrá cambiar las funciones de cualquier miembro del equipo y en caso necesario reemplazarlo. - Es quien toma la decisión de continuar o terminar la reanimación. - Toma decisiones sobre el traslado del paciente a otras áreas. - Decide sobre las interconsultas a otros especialistas y la pertinencia de exámenes y procedimientos de acuerdo con los protocolos de atención preestablecidas. NOTA: Si el número de personas resulta insuficiente, la función del Lider o Coordinación podrá estar a cargo del responsable de la vía aérea. 2. Asistente de la Vía Aérea: 14

15 - Debe ser la persona más hábil en el manejo de la vía aérea o estar bajo supervisión de alguien con mayor entrenamiento. Es fundamental recordar que lo más importante durante una reanimación no es la utilización de un dispositivo de vía aérea avanzada, como un tubo traqueal, si no lograr una vía aérea permeable y sostenible que permita una adecuada ventilación y expansión torácica; así esto implique la utilización solo de un dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla (BVM). - Se encarga de escoger el acceso a la vía aérea más adecuada de acuerdo a las necesidades del paciente, sus destrezas y conocimientos pudiendo utilizar cualquiera de los aditamentos básicos y avanzados de vía aérea que tenga a su disposición. - Debe recordar que no se debe perder tiempo innecesariamente para la intubación de pacientes en paro, sobre todo cuando se trata de una vía aérea difícil, teniendo que suspender el masaje cardíaco que es fundamental durante la reanimación. - Se asegura constantemente de revisar la permeabilidad de la vía aérea cerciorándose de mantener una adecuada oxigenación y observando la expansión del tórax. - Da ventilaciones de una manera coordinada con el masaje cardiaco durante el RCP Básico con una relación de 30:2 y de manera asincrónica una vez se asegura la vía aérea con un dispositivo avanzado, asegurándose siempre que expanda lo suficiente el tórax con cada ventilación. - Revisa constantemente que todas las conexiones estén permeables, verificando la fuente de oxígeno, el buen estado de los equipos, la correcta posición de los dispositivos de vía aérea y cuando no se logre brindar una adecuada ventilación del paciente, debe descartar las principales causas de ello como el Desplazamiento de los accesorios, la Obstrucción de los mismos, el Neumotórax y las fallas en el Equipo (DONE). 3. Asistente de Masaje Circulación: - Inicia masaje cardiaco luego de haber verificado la ausencia de pulso. - Debe ser relevado cada 2 minutos aunque no manifieste estar cansado. - Es el encargado de aplicar las paletas del desfibrilador al tórax del paciente luego de emplear el gel y de realizar las descargas cuando el líder lo indique, asegurándose que nadie se encuentre tocando al paciente evitando así una descarga accidental del personal que se encuentra en la reanimación. - Después de cada desfibrilación reinicia el masaje de inmediato sin revisar pulso ni el ritmo resultante de la descarga. 15

16 4. Asistente de Medicamentos: - Canaliza al menos una vena periférica (dos en casos de trauma) con un catéter grueso idealmente calibre 16 ó Utiliza Solución Salina o Hartman de acuerdo con las instrucciones del líder y nunca debe usar Dextrosa (excepto en casos de hipoglucemia). - Fija la venoclisis y verifica la permeabilidad. - Administra los medicamentos ordenados por el líder a través de una vía endovenosa directamente durante el paro, sin diluir, seguidos por un bolo rápido de 20 c.c. de cristaloides y la elevación de dicha extremidad con el objetivo de agilizar el flujo a través del sistema venoso ya que el paciente en paro se encuentra sin circulación efectiva. Durante la post-reanimación debe aplicar los medicamentos en infusión de acuerdo a la guía de diluciones y protocolos establecidos. - Verifica el tiempo transcurrido desde la aplicación de la última dosis y el número de dosis de los diferentes medicamentos que se han repetido durante la reanimación, Informándolo al Auxiliar de Historia Clínica. 5. Asistente Circulante: - Consigue el desfibrilador si aún no ha llegado. - Permanece atento(a) a todas las instrucciones del líder. - Retira las ropas del paciente, utilizando las tijeras adecuadas para tal fin. - Inicialmente se encarga de la cadena de custodia con los elementos personales del paciente entregándolos a la persona designada para dicha función. - No se deben conectar el brazalete de presión arterial y el oxímetro de pulso para monitorización durante la reanimación ya que si el paciente se encuentra en paro no podrán darnos ningún valor por la ausencia de pulso. - Conecta electrodos del monitor desfibrilador una vez este indicado por el líder. - Revisa las conexiones como catéteres, oxígeno, succión y sondas. - Consigue los elementos o medicamentos requeridos que no se encuentren en el área y hayan sido pedidos por el líder, permaneciendo atento(a) a los demás requerimientos de acuerdo a las necesidades de la reanimación. 6. Auxiliar de Historia Clínica: - Su función es llevar registro secuencial de la reanimación. - Describe en orden las actividades realizadas, medicamentos y dosis aplicadas, tiempos en los que se aplican, complicaciones y respuesta a las diferentes conductas tomadas. Debe llevar el tiempo que duran las maniobras e informar al líder de acuerdo a los tiempos estipulados por este o sus protocolos de reanimación. 16

17 - Al finalizar la reanimación realiza un informe detallado y lo entrega únicamente al líder quien le podrá sugerir modificaciones y completará los registros para ser llevados en la secuencia de la historia clínica. Una vez terminada la reanimación y finalizados los tramites administrativos, cada uno de los integrantes regresará a su respectivo servicio y los enfermeros(as) designados en cada sala serán los encargados de reponer los materiales del carro de paros y de la Unidad de Reanimación, con el fin que esté todo listo para la próxima reanimación. 17

18 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO OVACE La mayoría de las obstrucciones de vía aérea por cuerpo extraño comunicadas en adultos se relacionan con la ingesta de alimentos mientras que las obstrucciones de la vía aérea en niños y lactantes se producen durante el juego o durante la comida siendo presenciado por los padres o la persona adulta que esta a cargo. Para determinar si la obstrucción es parcial o completa debemos evaluar a cada paciente y si este es incapaz de expresarse preguntamos si se esta ahogando, si la respuesta ante esta pregunta es afirmativa (mediante señas o gestos) asumimos que requiere de apoyo para expulsar el cuerpo extraño e iniciamos las maniobras de Heimlich. Aunque el manejo es básicamente el mismo para la obstrucción de la vía aérea en adultos, lactantes y niños, es importante hacer precisiones inherentes a cada grupo de edad en particular y mencionar un cambio fundamental cuando sin lograr desobstruir la vía aérea, el paciente se torna inconsciente. No se necesita intervenir la victima si esta es capaz de hablar o toser de forma enérgica, la tos es el mecanismo más eficaz para expulsar el cuerpo extraño; simplemente apoye dando ánimo al paciente y tranquilice a sus acompañantes abordando al paciente por su flanco o espalda luego de explicarle que usted le brindará su ayuda e intervenga solamente en el momento en que la tos se vuelva inefectiva, aumente la dificultad respiratoria o si la víctima se desvanece; si esto último sucede, active el sistema de emergencias. Si hay un segundo reanimador, este activará el sistema de emergencias mientras que el primero se queda para auxiliar a la víctima. Si un adulto o niño conciente (1 a 8 años) muestra signos de obstrucción grave o completa de la vía aérea aplique una serie de compresiones abdominales subdiafragmáticas en un punto medio entre el apéndice xifoides y el ombligo sobre la línea media (Maniobra de Heimlich). Estas compresiones aumentan la presión 18

19 intratorácica llevando a que se expulse el aire desalojando el cuerpo extraño de la vía aérea. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO EN EL ADULTO En una persona conciente los siguientes signos indican que existe una obstrucción completa de la vía aérea: debe actuar. Señal universal de asfixia: la víctima se toma el cuello con el pulgar y el índice. Tos débil o inefectiva. Sonidos agudos o ausencia de sonido durante la inspiración. Dificultad respiratoria creciente Cianosis. Pregúntele a la víctima: Se esta asfixiando? Si la víctima asiente, asuma que hay una obstrucción de la vía aérea grave y que usted LIBERACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Una compresión abdominal subdiafragmática enérgica, puede elevar el diafragma y expulsar aire de los pulmones y en ocasiones esto podría ser suficiente para desalojar el cuerpo extraño de la vía aérea. Cada compresión debe ser realizada con el propósito de liberar la obstrucción. Las compresiones abdominales rápidas y enérgicas pueden ocasionar ruptura de vísceras abdominales o torácicas, así que para minimizar este riesgo no coloque el puño sobre el apéndice xifoides ni sobre el borde inferior de la caja torácica. 1. Párese detrás de la víctima y coloque los brazos por debajo de las axilas rodeando el torso. 2. Una de sus piernas debe ubicarla entre las 2 piernas del paciente y se hace un apoyo separando su otra pierna hacia atrás, para recostar sobre su tronco el cuerpo de la víctima. Realizar la maniobra con el paciente inclinado hacia delante es riesgoso, porque éste puede desfallecer y caer hacia adelante llevándose también al auxiliador hacia el piso. 3. Apoye el lado plano del pulgar de un puño contra el abdomen de la víctima, en la línea media, ligeramente por encima del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. 19

20 4. Sujete el puño con la otra mano y realice una serie de 5 compresiones hacia adentro y hacia arriba con movimientos rápidos y enérgicos. 5. Cada movimiento debe ser bien definido y realizado con el fin de retirar el cuerpo extraño de la vía aérea. Continúe realizando series de 5 compresiones hasta que la víctima expulse el cuerpo extraño o hasta que pierda la conciencia. 6. Si el paciente pierde la conciencia, active inmediatamente el Código Azul o active el sistema médico de emergencias e inicie maniobras de RCP. Maniobra de Heimlich en el tórax con la víctima sentada o de pie: Las compresiones en el tórax pueden ser una alternativa para cuando la víctima es notablemente obesa o cuando la víctima se encuentra en los últimos meses de embarazo. Párese detrás de la victima, con los brazos debajo de las axilas de ésta y rodéele el tórax coloque el puño de la misma manera como se describió anteriormente en medio del esternón de la víctima, con cuidado de evitar el apéndice xifoides y los bordes de la caja torácica. Sujete su puño con la otra mano y practique compresiones hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o la victima pierda el conocimiento. LUEGO DE LIBERAR LA OVACE: 20

21 1. Suministre dos respiraciones artificiales lentas y verifique si hay signos de circulación (pulso, respiración, movimiento). Si no existen inicie compresiones torácicas y continúe con el algoritmo universal de reanimación. 2. Si existen signos de circulación pero no hay respiración continúe con respiraciones artificiales (una cada 5 segundos) y verificando la circulación cada dos minutos. 3. Si hay signos de circulación y la víctima respira adecuadamente póngala en posición lateral de seguridad (o en posición de recuperación) hasta que llegue el personal del servicio de emergencias. La posición lateral de seguridad permite la salida por boca y nariz de secreciones, sangre o vómito que puedan obstruir nuevamente la vía aérea o que predispongan a la aspiración de estas sustancias además que se asegura una posición de reposo estable en el ambiente prehospitalario permitiendo una mejor excursión diafragmática. Para colocar al paciente en esta posición se debe proceder de la siguiente forma: 1. El auxiliador debe arrodillarse junto al paciente, idealmente del lado izquierdo, para darle vuelta hacia este lado poniendo el brazo y antebrazo izquierdo de la víctima a 90 grados del cuerpo y uno del otro con la palma hacia arriba en posición de saludo. 2. La mano derecha del paciente debe ir con su parte dorsal en el cuello, justo bajo el ángulo mandibular contralateral. 3. Luego debe flexionarle la rodilla derecha hasta poner adyacentes el pie derecho con la rodilla izquierda sujetando la articulación de la extremidad flexionada con la mano izquierda del reanimador. 4. Por último, con la mano izquierda en posición, se toma al paciente del hombro derecho con la mano derecha del reanimador para traer lentamente el cuerpo hacia su mismo lado dejándolo con la pierna derecha flexionada sobre la izquierda, el brazo izquierdo extendido sobre el suelo y la cara con el cuello extendido sobre la mano derecha. 21

22 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO EN PEDIATRÍA Los signos de OVACE en lactantes y niños son: aparición súbita de tos débil o silenciosa asociada a dificultad respiratoria, imposibilidad para hablar, estridor y progresión de la dificultad respiratoria. Los anteriores síntomas pueden ser causados por procesos infecciosos de las vías respiratorias (epiglotitis, croup), pero en el contexto de OVACE estos síntomas se presentan en un niño que por lo demás no tiene ningún otro signo de enfermedad. SIGNOS DE OBSTRUCCION GRAVE O COMPLETA DE LA VIA AEREA Signo universal de asfixia : el niño se toma el cuello con el pulgar y el índice. Imposibilidad de hablar. Tos débil e ineficaz Sonidos agudos o ningún sonido al inspirar. Dificultad respiratoria creciente. Cianosis En el lactante conciente (menor de 1 año) que muestra signos de una obstrucción completa de la vía aérea, inicie una serie de 5 golpes secos en la zona interescapular, alternando con una serie de 5 compresiones cortas y enérgicas en el tórax del bebe hasta que el objeto sea expulsado o la víctima pierda el conocimiento. No se recomienda aplicar la maniobra tradicional de Heimlich ya que existe riesgo de lesiones hepáticas debido a que este órgano es relativamente grande en los lactantes y no se encuentra protegido por la parrilla costal, razón por lo cual se utiliza esta maniobra de Heimlich modificada (Golpes interescapulares Compresiones torácicas). 22

23 LIBERACIÓN DE LA OVACE EN EL LACTANTE CONSCIENTE La siguiente es la secuencia de maniobras para liberar la obstrucción de la vía aérea en el lactante. Por lo general se debe realizar sentados o arrodillados. lactante en decúbito ventral sobre su antebrazo, con la cabeza más baja que el tórax y sosténgale la cabeza protegiendo de movimientos bruscos la columna cervical; una vez logre esto apóyese sobre el muslo. 2. Aplique 5 golpes secos en medio de la espalda con el talón de la mano, entre las escápulas del lactante estas se deben realizar con la fuerza suficiente como para desalojar el cuerpo extraño. 3. Coloque la mano que queda libre en la espalda del lactante y sostenga el occipucio con la mano, de este modo el lactante quedará bien sujeto entre los dos antebrazos; con la palma de una mano sosteniendo el occipital y con la otra mano se sostendrá de la cara. 4. Gire al lactante en bloque. Manténgalo en decúbito dorsal y con el antebrazo apoyado sobre el muslo contrario dejando inclinado al paciente con la cabeza mas baja que el tórax. 5. Realice 5 compresiones cortas y bruscas en el tórax en la misma localización que las compresiones torácicas para brindar masaje cardíaco: tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea entre ambos pezones, con una frecuencia de una compresión por segundo. 6. La secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 golpes en el tórax se realiza hasta que el cuerpo extraño sea desalojado o hasta que el lactante pierda la conciencia. SI EL LACTANTE PIERDE LA CONSCIENCIA 1. C o l o q u e a l 1. Abra la vía aérea con tracción de lengua-mandíbula y busque el objeto dentro de la cavidad oral y si alcanza a visualizar el objeto extráigalo con cuidado. No practique barrido digital a ciegas. 23

24 2. Abra la vía aérea mediante la extensión de la cabeza y la elevación del mentón tratando de dar respiración artificial; si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y vuelva a intentar la ventilación. 3. Si aún las ventilaciones no son eficaces, practique maniobras de reanimación básica intercalando compresiones de tórax y ventilación (30:2 si se encuentra solo o 15:2 cuando se encuentren dos reanimadores). 4. Repita los pasos 1 a 3 cada dos minutos o hasta que el objeto sea desalojado y la vía aérea esté permeable. Si el lactante continúa inconsciente después del primer ciclo de RCP, active usted mismo el sistema de emergencias (o el Código Azul) si aún no ha podido enviar a alguien más. 5. Una vez las ventilaciones sean efectivas verifique pulso braquial y prosiga con la reanimación, solo con ventilaciones o ventilaciones con compresiones, en caso de ser necesario o coloque en posición de recuperación si la ventilación y la circulación son adecuados. LIBERACION DE LA OVACE EN EL NIÑO CONCIENTE Las maniobras para liberar la vía aérea de los niños mayores de 1 año con obstrucción por cuerpo extraño se realizan de la misma manera como son aplicadas en los adultos, teniendo en cuenta la energía con que se realizarán dichas maniobras y que además debemos ponernos al nivel del niño según su tamaño siendo necesario en algunas ocasiones poner una de nuestras rodillas en el suelo y así sostener al paciente por detrás. SI EL NIÑO PIERDE LA CONSCIENCIA 1. Colóquelo en decúbito dorsal, abra la vía aérea con elevación de la lenguamandíbula y observe si hay cuerpo extraño en la cavidad oral, de ser así extráigalo, nunca intente extraer un cuerpo extraño que no esté observando. 2. Abra la vía aérea mediante la extensión de la cabeza y la elevación del mentón tratando de dar respiración artificial; si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y vuelva a intentar la ventilación. 24

25 3. Si aún las ventilaciones no son eficaces, practique maniobras de reanimación básica intercalando compresiones de tórax y ventilación (30:2). 4. Repita los pasos 1 a 3 cada dos minutos o hasta que el objeto sea desalojado y la vía aérea esté permeable. Si el niño continúa inconsciente después del primer ciclo de RCP, active usted mismo el sistema de emergencias (o el Código Azul) si aún no ha podido enviar a alguien más. 5. Una vez las ventilaciones sean efectivas verifique pulso carotídeo y prosiga con la reanimación, solo con ventilaciones en el caso que retorne el pulso o ventilaciones con compresiones si continúa en paro. Coloque al paciente en posición de recuperación si la ventilación y la circulación son adecuados. 25

26 APOYO VITAL BÁSICO Y AVANZADO No hay movimiento No hay respuesta Llame al servicio de Emergencias o Active Código Azul y Consiga un Desfibrilador / DEA o envíe a un 2 reanimador (si está disponible) Abra la vía aérea (Maniobra Frente-Mentón / Tracción Mandibular) MES (Miro Escucho Siento) No Hay pulso No Respira De 2 ventilaciones de 1 segundo y observe que expanda el tórax Expande Compruebe pulso carotídeo durante de 10 segundos Respira Hay pulso Apoye y valore el ABC MILO (Monitor IV LEV O2) ECG 12 Derivadas Valoración Secundaria Respira De 1 ventilación cada 5 segundos Compruebe PULSO cada 2 minutos Reanime con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones Confirme PULSO cada 2 minutos (5 ciclos) hasta que llegue Desfibrilador/DEA o el paciente se recupere Comprima fuerte y rápido (100/min) Minimice las interrupciones entre las compresiones. Hay pulso Desfibrilable Llegada del DEA/Desfibrilador Compruebe RITMO Aplique una descarga (360j Monofásico/ 200j Bifásico) Reinicie RCP inmediatamente Compruebe RITMO cada 2 minutos (5 ciclos) ABC SECUNDARIO: Asegure la vía Aérea cuando sea posible Verifique la adecuada Ventilación Monitorice al paciente Obtenga un Acceso Vascular Aplique Medicamentos NO APLICAR DESCARGA Reinicie RCP inmediatamente Compruebe RITMO cada 2 minutos (5 ciclos) ABC SECUNDARIO: Asegure la vía Aérea cuando sea posible Verifique la adecuada Ventilación Monitorice al paciente Obtenga un Acceso Vascular Aplique Medicamentos Verifique el RITMO Desfibrilable No Desfibrilable Verifique PULSO Tiene PULSO No Tiene PULSO 26

27 Universalmente ha sido reconocida la nemotécnia del ABCD para valorar todo tipo de pacientes en las situaciones de urgencia médica que de igual manera son aplicados a los pacientes en paro, pudiendo facilitar así la identificación y resolución temprana de problemas críticos que amenazan la vida de estos pacientes. Siempre que la víctima se encuentra inconsciente se procede a evaluar estos ítems dando solución a cada uno de ellos antes de continuar con el siguiente, al menos dentro del contexto de entrenamiento, para permitir establecer un esquema mental organizado que, aunque en la vida real puedan emplearse de manera desorganizada, siempre busca que no se olvide ninguno de los parámetros a examinar. Cuando el paciente se encuentra consciente o cuando durante la evaluación nos percatamos que cada aspecto valorado está presente, debemos definir la calidad de cada uno de estos aspectos identificando rápidamente los problemas o patologías que pongan en riesgo su estabilidad y que puedan llegar a inestabilizar rápidamente a nuestro paciente. Por ejemplo todo paciente que se presente en un estado asmático, evidentemente, respira y tiene pulso, sin embargo durante la evaluación ABCD es de suma importancia aclarar si la respiración es eficaz, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, expansión del tórax, simetría del mismo, auscultación de cada hemitórax, frecuencia de pulso y calidad de este, llenado capilar distal y perfusión de los órganos vitales, todo para clasificar su estado fisiológico y estabilidad. Una vez activado el Código Azul en los pacientes que no responden al llamado, se procede a la aplicación del ABCD primario del paciente bajo los preceptos universales de la reanimación: 27

28 VÍA AÉREA: Valoración de su adecuada permeabilidad mediante la maniobra Frente Mentón en la cual ubicamos nuestras manos en esta posición para elevar el mentón y extender ligeramente el cuello. Cuando nos encontramos ante un paciente de trauma las maniobras cambian buscando movilizar mínimamente la columna cervical disminuyendo el riesgo de empeorar lesiones que pudieran encontrarse a este nivel; es por esto que siempre debemos preguntarnos al inicio de la evaluación si el paciente ha sido víctima de trauma, ha recibido un golpe de importancia en la región cráneocervical, si ha sufrido una caída o algún tipo de accidente de transito, o cuando no se tienen datos concretos de los mecanismos que antecedieron la pérdida de conciencia, siempre vamos a asumir un contexto de trauma. En dichas situaciones procedemos a permeabilizar la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular apoyando firmemente los dedos pulgares o la región tenar de cada una de nuestras manos sobre los pómulos del paciente mientras que con los dedos índices y/o medios empujando desde los ángulos de la mandíbula del paciente hacia adelante con el objeto de lograr desplazar la lengua del fondo de la orofaringe como sucede al elevar el mentón extendiendo ligeramente el cuello ya que es esta la principal causa de obstrucción de la vía aérea. Claramente despejar de esta manera la vía aérea es mas compleja y por lo general se debe contar con más de un reanimador para realizar este procedimiento fijando la mascarilla facial al paciente mientras que se protege la columna cervical a la vez que alguien más suministra las ventilaciones cuando sean necesarias. Buena VENTILACIÓN. Una vez realizamos las maniobras adecuadas para permeabilizar la vía aérea, acercamos nuestro rostro a la boca y nariz del paciente mientras que Miro si el tórax se expande, Escucho si el paciente esta respirando y Siento si moviliza aire a través de las vías aéreas superiores (MES). Si determinamos que el paciente no respira procedemos a dar dos (2) ventilaciones de rescate con un dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla (BVM) o bolsa autoinflable conectados a una fuente de oxigeno a 15 litros por minuto donde cada ventilación debe darse 28

29 en un segundo y empleando el suficiente volumen para que exista una adecuada expansión del tórax con cada una de ellas. Estas respiraciones pueden ser administradas también boca a boca, boca a nariz o boca a nariz boca cuando no contamos con otros dispositivos para proporcionar ventilaciones artificiales, y aunque el riesgo de infecciones transmitidas a través de estas maniobras es mínimo o casi nulo, se prefiere la utilización de dispositivos de barrera como las máscaras faciales teniendo en cuenta que al utilizar nuestra respiración, la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) suministrada, 17% aproximadamente, es menor que la FIO2 ambiente (21%) por lo que su uso será apropiado solo cuando no contamos con otros dispositivos para suplementar oxígeno. En caso que el reanimador se rehusara a brindar ventilaciones sin dispositivos de barrera, está autorizado a no darlas y proseguir con las compresiones de tórax si están indicadas ya que este procedimiento puede proveer a la víctima de paro una mínima pero válida probabilidad de intercambio gaseoso. Si en el paso siguiente encontramos pulso adecuado, nos encontramos ante un paro respiratorio y debemos continuar asistiendo solamente la ventilación con el dispositivo de barrera conectado a la fuente de oxígeno con una frecuencia de 12 respiraciones por minuto (o sea, una ventilación cada 5 segundos). CIRCULACIÓN. Luego de las dos ventilaciones de rescate procedemos a ubicar nuestros dedos índice y medio por delante del músculo esternocleidomastoideo en el cuello del mismo lado que evaluamos al paciente y sobre el surco que se encuentra allí justo detrás del cartílago tiroides debemos encontrar el pulso carotídeo para lo cual NO debemos emplear más de 7 a 10 segundos. Si este pulso se encuentra ausente o cabe duda de su presencia, nos encontramos ante una clara indicación de iniciar compresiones de tórax con ambas manos sobre la mitad 29

30 inferior del esternón; colocando preferiblemente la mano dominante sobre el tórax, en la línea intermamilar con precaución de no apoyarse sobre el apéndice xifoides, ubicándolas de forma perpendicular con los brazos y codos completamente extendidos comprimiendo firmemente el tórax. Para dar un masaje cardíaco efectivo es necesario comprimir fuerte y rápido, a una frecuencia de 100 veces por minuto y deprimiendo aproximadamente un tercio a la mitad del tórax permitiendo nuevamente la expansión completa del tórax con cada movimiento, minimizando las interrupciones que retrasen la compresión del tórax. Además como nuestro paciente no estaba respirando, estas compresiones deben ser alternadas con las ventilaciones en una relación de 30:2 (30 compresiones de tórax por 2 ventilaciones), verificando el retorno de la circulación y la respiración espontánea cada cinco ciclos o dos (2) minutos de RCP, cuando aprovechamos para relevar a quien se encuentra dando masaje cardíaco y de esta manera prevenir la fatiga del reanimador evitando que se deteriore la calidad de las compresiones durante las maniobras. Las compresiones del tórax deben ser suspendidas únicamente para evaluar ritmo, administrar las descargas eléctricas y para suministrar ventilaciones al menos hasta que se asegure la vía aérea con un dispositivo avanzado, momento en el cual dichas maniobras se realizarán continuamente hasta que se cumplan ciclos de dos minutos. 30

31 Esta relación al realizar la RCP esta dada con base en los cambios que ocurren durante el paro, diseñando maniobras que incrementen el número de compresiones torácicas y disminuyendo el riesgo de hiperventilación a la vez que estamos minimizando las interrupciones para brindar masaje cardíaco. Dado que durante las maniobras de reanimación el gasto cardíaco es aproximadamente un 25 al 33% de lo normal, la toma de oxígeno por parte de los pulmones y su entrega de CO2 también se encuentra disminuida. Es por eso que la ventilación minuto pude ser más reducida administrando volúmenes corrientes menores (6 a 7 ml/kg) con una frecuencia respiratoria más lenta durante la RCP (8 a 10 por minuto). DESFIBRILADOR DEA. Una vez instauradas estas medidas nos debemos quedar brindando apoyo vital básico hasta que llegue un desfibrilador con el que podamos identificar rápidamente el ritmo de paro que presenta el paciente y poder determinar si se requiere la administración de descargas eléctricas como en el caso de una Fibrilación Ventricular (FV) o de una Taquicardia Ventricular (TV) sin Pulso; de lo contrario, simplemente se debe continuar lo más pronto posible con la RCP básica, sin aplicar descargas para los casos de Asistolia y Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP), mientras que contamos con el equipo de apoyo y respuesta al Código Azul para iniciar la RCP avanzada. Si se trata de una Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular (TV) sin Pulso, situaciones en las cuales está indicada la aplicación de una descarga eléctrica; debemos alistar el equipo aplicando gel a las paletas del desfibrilador (sin frotarlas entre sí) antes de aplicarlas al pecho desnudo del paciente, colocando la paleta correspondiente al esternón justo por debajo de la clavícula derecha y la paleta correspondiente al ápex en el hemitórax izquierdo cerca de la punta del corazón (punto de máximo impulso, PMI). Una vez en esta posición seleccionamos el nivel de carga que dependerá del equipo que estemos utilizando, siendo de 360 J si se trata de un equipo de onda monofásica o la carga equivalente para los equipos de onda bifásica (120 J para onda Bifásica Rectilínea y de 150 a 200 J para onda Bifásica Truncada Exponencial). La mayoría de los desfibriladores que hay en nuestro medio son monofásicos y en general cuando nos encontramos un equipo de onda bifásica podemos emplear en general descargas de 200 Joules. Cuando tenemos seleccionado el nivel de carga procedemos a cargar el equipo bien sea del botón lateral que posee la paleta del ápex (en la mano derecha) o de 31

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