Aplicación Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación de Riesgos de la Seguridad Operacional

Transcripción

1 I CONGRESO LATINOAMERICANO DE GESTIÓN AERONÁUTICA, SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL SMS Y FACTORES HUMANOS Aplicación Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación de la Seguridad Operacional Olga Beatriz Martinez Mariño b e a t r i z. m a r t i n ez@aerocivil.gov. c o Ae r o n á u t i c a C i vi l d e C o l o m b i a I n g e n i e r a d e S i s t e m a s U. N a c i o n a l d e C o l o m b i a M a s t e r e n G e s t i ó n d e T r á n s i t o A é r e o y E x p l o t a c i ó n A e r o n á u t i c a ENAC F r a n c i a M i e m b r o P a n e l d e E x p e r t o s S M P : G e s t i ó n d e S e g u r i d a d O p e r a c i o n a l - O A C I

2 Objetivo Dar a conocer algunas metodologías útiles en el análisis y evaluación de riesgos. Presentar ejemplos con el uso práctico de los datos y metodologías.

3 Agenda Algunas definiciones y antecedentes. De la teoría a la praxis. Ejemplos cómo se aplica el análisis (en la vida real).

4 Definiciones: Reactivo: De la Real Academia Española: 1. adj. Que produce reacción. 2. m. Quím. Sustancia que se emplea para provocar una reacción química. Proactivo: Capacidad e iniciativa para anticiparse a problemas o necesidades futuras. (Esta definición aun no existe en la Real Academia Española de la Lengua) Predictivo: escenario que permite la aplicación de técnicas con el objeto de detectar fallas o defectos en etapas incipientes de un proceso para evitar que tales fallas se manifiesten en condiciones de mayor impacto durante la operación. Dato (Real Academia Española): (Del lat. datum, lo que se da). 1. m. Información sobre algo concreto que permite su conocimiento exacto o sirve para deducir las consecuencias derivadas de un hecho. 2. m. Documento, testimonio, fundamento. 3. m. Inform. Información dispuesta de manera adecuada para su tratamiento por un ordenador. Seguridad Operacional: Es el estado en que el riesgo (operacional) se reduce y se mantiene en un nivel aceptable o por debajo del mismo, por medio de procesos continuos de Identificación de Peligros y Gestión del Riesgo.

5 Antecedentes: Metodologías de identificación de peligros (Doc ª. Ed.) Reactiva. Análisis de resultados o eventos pasados. Los incidentes y accidentes son claros indicadores de deficiencias del sistema y, por lo tanto, pueden usarse para determinar peligros que contribuyeron con el evento o que estén latentes. Proactiva. Análisis de situaciones existentes, que están ocurriendo o se evidencian en tiempo real. Implica la búsqueda activa de peligros en los procesos existentes. Búsqueda de Datos!!! Enfoque proactivo: recopilación y el análisis rutinario de datos, con el fin de controlar los riesgos de seguridad operacional conocidos y detectar problemas de seguridad emergentes. Predictiva. Recopilación de datos para identificar resultados o eventos futuros posiblemente negativos, el análisis de los procesos del sistema y del entorno para identificar posibles peligros futuros y el inicio de medidas de mitigación.

6 Enfoque de gestión de riesgos proactiva. Mediante el análisis estadístico de datos, es posible identificar casos (eventos, fallos) que requieren más atención Por ejemplo: En operación: alta ocurrencia de aterrizajes fuertes, En tránsito aéreo: frecuentes fallos en proceso de comunicación control-piloto, En mantenimiento: excesivas devoluciones de servicios por garantía, En aeródromos: continuos eventos de daño a neumáticos. Permite identificar elementos de mayor riesgo (alta frecuencia de ocurrencia probabilidad o eventos con evidencia de alta severidad), y proactivamente buscar las causas (cuando aplique), y corregir antes que ocurra cualquier evento de mayor impacto o severidad.

7 Después de la teoría Ahora cómo se hace lo práctico?

8 Construcción de repositorios + Minería de datos: Definir los datos necesarios para lograr los objetivos deseados; Definir las normas y formatos para los datos, incluida la frecuencia de su recolección; Desarrollar herramientas de compilación de datos; Asegurar el acceso adecuado de los usuarios a los datos; Considerar condiciones de protección de datos y sus fuentes + confidencialidad; Administrar (gestionar) datos en todo su ciclo de vida.

9 Nota importante: La(s) persona(s) que lleva(n) a cabo las evaluaciones de riesgos de Seguridad Operacional debe(n) conocer claramente: el contexto y los objetivos de la organización, la extensión y tipo de riesgos que son tolerables, y cómo deben ser tratados los riesgos inaceptables, cómo se integra la evaluación de riesgos en los procesos de organización, métodos y técnicas que se utilizarán para la evaluación de riesgos, y su contribución al proceso de gestión de riesgos, la responsabilidad que involucra su gestión frente a la evaluación de riesgos, los recursos disponibles para llevar a cabo la evaluación de riesgos, cómo se informará y revisará la evaluación del riesgos.

10 Construcción de repositorios + Minería de datos: Fuentes de datos Filtrado y Pre-proceso Transformación Estandarización Producción de Información Medios electrónicos Otras bases de datos Repositorio de la Organización Reportes texto - formatos Recolección y almacenamiento Compilación de datos crudos Depuración y filtraje Limpieza de: Datos no requeridos Datos incompletos Datos no clasificados Transformación Eliminación de redundancias. Validación de actualidad de los datos. Protección de la integridad de los datos. Modelamiento Clasificación Agrupamientos Asociaciones Secuenciación Visualización y reportes Datos Informes finales Gráficos

11 Indicadores de rendimiento Investigación Cantidad de de de MOR Fallos Auditorías Reportes Mandatory la operaciones Seguridad Accidentes técnicos e operacional e o - Aeronavegabilidad Occurrence inspecciones voluntarios Report incidentes servicios (SPI) serios Fuentes de datos de eventos de Seguridad Operacional. Análisis de datos de Seguridad Operacional Se construye Safety Intelligence para orientar objetivamente la toma de decisiones sobre Seguridad operacional!!!

12 Ejemplo de Árbol de causalidad Peligro genérico: Obra en aeródromo Daño de aspas Aeronave inhabilitada Cierre de pista Congestión aeródromo Ingestión turbina Bloqueo turbina Despegue frustrado Incursión en pista Congestión frecuencias Objetos extraños FO(D) Incendio turbina Disparo de material Personal ajeno Mal manejo comunicación Incidente serio o accidente Obra en aeródromo Maquinaria Obstrucción visibilidad Señalización deficiente Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación Buscar causas raíz Identificar probabilidades Identificar consecuencias!

13 Un ejemplo rápido Datos puros mes Legs App no Deep Rejected Ground establ landing take-off damage Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Tasas Agosto App no Deep Rejected Ground mes Legs Septiembre establ landing take-off damage Octubre Enero Noviembre Febrero Diciembre Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Promedio 785

14 Un ejemplo rápido

15 Un ejemplo rápido

16 Un ejemplo rápido

17 Un ejemplo rápido

18 Un ejemplo rápido Alternativas Decisiones

19 Otro ejemplo rápido Año de análisis Mes horas de vuelo vs. eventos Tasa de eventos* ene ,59 feb ,10 mar ,67 abr ,67 may ,78 jun ,71 jul ,89 ago ,82 sep ,01 oct ,10 nov ,18 dic ,01 Tomado de Doc. 9859, 3ª Ed., Cap. 5 Apéndice 6 Indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional del SMS

20 Otro ejemplo rápido Año de análisis Mes horas de vuelo vs. eventos Tasa de eventos* ene ,59 feb ,36 mar ,33 abr ,67 may ,11 jun ,85 jul ,89 ago ,59 sep ,14 oct ,10 nov ,22 dic ,39

21 Técnicas de evaluación de riesgos (Fuente: ISO 31010) Fault-tree analysis (FTA) Cause-consequence analysis Event tree analysis (ETA) Ishikawa or Fishbone diagram Cause-and-effect analysis FN curves Bow tie analysis Probability criteria matrix Hay 31 técnicas de evaluación de riesgos que figuran en ISO/IEC

22 Ejemplo: En búsqueda de la causa raíz Desorientación Excursión de pista Aproximación desestabilizada Y si combinamos métodos de evaluación? Incumplimiento de procedimientos Vuelo mal planificado Desconocimiento (o carencia de datos) de meteorología Falta o falla en procedimientos Carencia Programas de Entrenamiento Mal entrenamiento Deficientes Políticas / Métodos de reclutamiento Personal sin experiencia Falta de supervisión o control de procesos Peligros (Causas raíz)

23 Análisis Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación En resumen: Eventos de seguridad operacional Datos Causa raíz Decisiones Planes de Acción GESTION!!!

24 Gracias por su atención!!! La proactividad debe ser a la gestión de riesgos como la comunicación es al ser humano.