Manejo del nódulo tiroideo

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1 Manejo del nódulo tiroideo Poster no.: S-1253 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. C. Rayón-Aledo, I. Zabala Martín-Gil, C. Laganâ, S Llorente, M. L. Parra Gordo, D. Terriza Rueda ; Madrid/ES, 2 Valencia/ES Palabras clave: Neoplasia, Hiperplasia / Hipertrofia, Desórdenes endocrinos, Punción, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Tiroides / Paratiroides, Cabeza y cuello, Anatomía DOI: /seram2012/S-1253 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 60

2 Objetivo docente La patología nodular tiroidea puede manifestarse por una clínica de palpación de un nódulo, crecimiento de la glándula y/o alteración de las hormonas tiroideas. Sin embargo es frecuente su presentación en personas asintomáticas de forma incidental, al realizar pruebas de imagen por otro motivo. A lo largo de este póster propondremos un algoritmo de manejo del nódulo tiroideo y su justificación, haciendo hincapié en los siguientes apartados: La anatomía del tiroides. La patología: dividida en función de su distribución (nodular o difusa). El manejo radiológico de los nódulos tiroideos. La ecografía y la caracterización de la patología nodular. La técnica y significado de los resultados obtenidos mediante la PAAF de estas lesiones. Propuestas para el futuro manejo de los nódulos tiroideos a medio plazo: nuevas clasificaciones y algoritmos. Images for this section: Página 2 de 60

3 Fig. 1: Varias imágenes de nódulos tiroideos con distintas características ecográficas. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 3 de 60

4 Revisión del tema MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO. Fig. 1: Varias imágenes de nódulos tiroideos con distintas características ecográficas. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN 1.ANATOMÍA E HISTOLOGÍA: Página 4 de 60

5 El tiroides es una glándula impar con una morfología semejante a una H. Se sitúa en la cara anterior del cuello y se apoya en la parte anterior del conducto laringotraqueal. Fig. 2: Dibujo de una glándula tiroidea (original de Irene Zabala) Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN Podemos distinguir una parte media y estrecha llamada istmo y dos lóbulos laterales más voluminosos. Los lóbulos laterales tienen una forma de pirámide triangular de base inferior con unas medidas muy variables (longitud craneocaudal de mm y un diámetro anteroposterior de mm). La cara interna abraza la tráquea. La cara externa queda cubierta por planos musculares (esternotiroideo, esternocleidohioideo, omohioideo y esternocleidomastoideo), por la aponeurosis cervical superficial y la piel. La cara posterior está en relación con el paquete Página 5 de 60

6 vasculonervioso (relaciones a tener en cuenta son las directas con la arteria carótida primitiva y con la vena yugular interna). La glándula tiroides cuenta con una cápsula o estroma conjuntivo que envuelve un parénquima compuesto por un conjunto de folículos tiroideos. La cápsula es hiperecoénica y delimita los lóbulos. El parénquima tiene una ecogenicidad media-alta. En la infancia y juventud suele ser homogéneo y, con el paso del tiempo, se atrofia y adquiere una apariencia más heterogénea con frecuente aparición de nódulos. (Fig. 3 on page ) Fig. 3: Imagen ecográfica de tiroides normal en el plano axial. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN 2.PATOLOGÍA TIROIDEA : Página 6 de 60

7 Los trastornos estructurales del tiroides pueden ir acompañados o no de trastornos de la función. De forma inversa, existen también alteraciones en la función que pueden producir alteraciones en su morfología. Desde el punto de vista radiológico, dividiremos los trastornos tiroideos en: difusos nodulares Trastornos difusos: Hiperplasia Difusa Simple o Bocio (Fig. 4 on page 37): - Más frecuente en mujeres jóvenes. - Relacionada con problemas en la síntesis de hormonas tiroideas. Puede tratarse de una hiperplasia multinodular normo o hiperfuncionante. Tiroiditis Crónica Inmunitaria evolutiva: - Mujeres jóvenes. - Se debe a un trastorno autoinmune que produce una tiroiditis, silente o no dolorosa, con hiperplasia e infiltración linfocitaria, por la presencia de anticuerpos antitiroideos. - Puede evolucionar a: Hiperplásica o Tiroiditis de Hashimoto (ecoestructura heterogénea, con bandas fibrosas, que puede producir un aspecto multilobulado o micronodular, a veces con nódulos ). En fases iniciales, está hipervascularizada. Puede evolucionar a linfoma, leucemia o cáncer papilar de tiroides. Fibrosa o Tiroiditis de Riedel (aspecto atrófico con bandas hiperecogénicas en el parénquima). Tiroiditis viral o De Quervain (Fig. 5 on page ): Página 7 de 60

8 - Mujeres jóvenes, entre 15 y 30 años. - Transitoria de origen viral. - Dolor brusco en la zona del tiroides, febrícula y aumento de la VSG. - Ecogenicidad normal. Fig. 5: Tiroiditis De Quervain. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN Tiroiditis aguda o infecciosa: - Infección bacteriana por diseminación hematógena o por contigüidad a estructuras con infección (quiste tirogloso..). -Los síntomas varían desde dolor tiroideo, enfermedad sistémica,... Página 8 de 60

9 Trastonos nodulares: Son un hallazgo frecuente, encontrándose hasta en el 50% de las mujeres mayores de 50 años. La mayoría son clínicamente silentes. Sólo un 5-10% de estos nódulos serán lesiones malignas, la mayoría de tipo papilar, con buen pronóstico debido a su lento crecimiento y baja mortalidad. En los niños, el porcentaje de malignidad ronda el 30%. Son más agresivos cuanto menor sea la edad, con altos porcentajes de multicentricidad, adenopatías cervicales y metástasis pulmonares. Trastornos nodulares más frecuentes : BENIGNOS MALIGNOS NÓDULO HIPERPLÁSICO, ADENOMATOSO O COLOIDE. ADENOMA FOLICULAR BENIGNO. QUISTES SIMPLES,COLOIDALES, HEMORRAGICOS. TIROIDITIS DE HASHIMOTO. CARCINOMA PAPILAR CARCINOMA PAPILOFOLICULAR CARCINOMA FOLICULAR CARCINOMA MEDULAR CARCINOMA ANAPLÁSICO LINFOMA METÁSTASIS (PULMÓN, MAMA Y RIÑÓN) Nódulos hiperplásicos, adenomatosos o coloides(fig. 6 on page 37, Fig. 7 on page 37 y Fig. 8 on page ): - Son los más frecuentes. Pueden ser múltiples. - Ecográficamente son lesiones que comparten características: en su mayoría son sólidas, homogéneas y bien definidas. Pueden ser hiper, iso o hipoecogénicas, con focos hiperecogénicos brillantes, la característica imagen de "cola de cometa", que indica la existencia de un componente de coloide cristalizado en su interior. Página 9 de 60

10 Cuando los espacios coloides son extensos, se identifica un patrón "espongiforme". Fig. 8: Nódulo hiperplásico con componente coloide. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN Suelen tener un componente quístico, a veces con tabicaciones o con nódulo mural, que aumenta de forma paralela al tamaño del nódulo. Pueden presentar un halo hipoecogénico que traduce la precencia de vascularización circundante. Las calcificaciones groseras son de baja frecuencia. Adenomas foliculares benignos (Fig. 9 on page ): - Son 5-10% de los nódulos tiroideos. Más frecuentes en mujeres. - Se caracterizan por comprimir los tejidos adyacentes y rodearse de una cápsula fibrosa. - Son sólidos, normo, hipo o hiperecogénicos, bien delimitados y con un halo hipoecogénico. Página 10 de 60

11 Fig. 9: Adenoma folicular. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN - Sólo se puede distinguir del carcinoma folicular por la invasión capsular y vascular, por lo que no es diferenciable mediante ecografía ni PAAF. Sólo se pueden diferenciar de forma definitiva tras la resección del nódulo. Quiste (Fig. 10 on page 38): - Provienen de la degeneración completa de nódulos hiperplásicos por necrosis o sangrado. - Son anecoicos o con baja ecogenicidad por material coloide, seroso o hemorrágico. Tiroiditis de Hashimoto: - (Ver Enfermedad difusa) Puede acompañarse de nódulos. Página 11 de 60

12 Carcinoma papilar (Fig. 11 on page 38): - Supone el 75% de las lesiones tiroideas malignas. Son mujeres menores de 40 años. La supervivencia es del 90% a los 20 años. - La diseminación linfática es más frecuente. La aparición de ganglios linfáticos metastásicos en el momento del diagnóstico no afecta al buen pronóstico. - Es multifocal y de crecimiento lento. Suelen contener elementos foliculares, denominándose en ese caso mixto o papilar/folicular. - Ecográficamente son hipoecogénicos y totalmente sólidos. Se pueden encontrar microcalcificaciones (cuerpos de Psamoma), que son depósitos de sales de calcio y no se deben confundir con los cúmulos de coloide, típicos de los nódulos hiperplásicos. Las adenopatías afectadas pueden contener microcalcificaciones o degeneración quística. Figura comparativa nódulo / papilar Carcinoma folicular (Fig. 12 on page 39): - Es el 10% de las neoplasias tiroideas. Más frecuente en mujeres en la sexta década de la vida. Tienen un 75% de supervivencia a los 20 años. - Se extiende por vía hematógena (metástasis en hueso, cerebro, pulmón e hígado). Las adenopatías son raras. - Suele coexistir con el bocio multinodular. - La morfología es similar a los adenomas foliculares y su diagnóstico es obligatoriamente por biopsia de pieza quirúrgica. Carcinoma medular (Fig. 13 on page 40): Página 12 de 60

13 - Supone el 5% de los cánceres de tiroides. Más frecuentes en edad avanzada. El comportamiento es más agresivo y del 42 al 90% mueren a los 5 años. - Un 15% forman parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN tipo IIA). Deriva de células parafoliculares secretoras de calcinonina. - Se pueden observar microcalcificaciones tanto en el tumor primario como en las adenopatías metastásicas. Carcinoma anaplásico (Fig. 14 on page ): - Supone el 5% de las neoplasias tiroideas. Afecta a pacientes de edad avanzada. El pronóstico es pésimo. Página 13 de 60

14 Fig. 14: Carcinoma anaplásico tiroideo con invasión local. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN - Existe invasión local extratiroidea y el tiroides muestra una apariencia de gran masa hipoecogénica invasiva. Linfoma tiroideo (Fig. 15 on page 41): - Es el 5% de las neoplasias del tiroides. Más frecuente en mujeres de edad avanzada. - Puede evolucionar desde una tiroiditis de Hashimoto. - Suelen ser linfomas no Hodgkin. - Es una gran masa de crecimiento rápido, sólida, hipoecogénica que infiltra el resto del parénquima. Metástasis: - Típicamente de pulmón, mama y riñón. - Las características ecográficas son inespecíficas. - Se suelen identificar como nódulos sólidos con una neoplasia primaria conociao. Resumen de la patología nodular tiroidea (Table 2 on page ). Página 14 de 60

15 Table 2: Cuadro resumen patología nodular tiroidea. JoseC Rayón-Aledo. Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN En su artículo de RadioGraphics, Hoang lo muestra más gráficamente en la Fig. 16 on page 42. (Hoang JK, et al. "US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls". RadioGraphics 2007; 27: ). 3. MANEJO RADIOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO. Página 15 de 60

16 Table 1: Algoritmo del manejo del nódulo tiroideo. Irene Zabala Martín. Servicio de Radiodiagnóstico. H.U.La Princesa. Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN La valoración clínica debe orientarse a descubrir factores de riesgo para el cáncer de tiroides (Table 3 on page ) que serán determinantes, junto con los hallazgos radiológicos, para decidir el manejo de cada caso concreto. Página 16 de 60

17 Table 3: Factores clínicos de riesgo de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos. Cortesía de Cortázar et al./radiología. Referencias: R. Cortázar García, R. Quirós López y M.M. Acebal Blanco. "Papel del radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo". Radiología. 2008;50: Frecuentemente, estos indicadores resultan insuficientes por lo que resulta necesaria la realización de pruebas complementarias: niveles hormonales en sangre / procedimientos intervencionistas como la PAAF. Valoración de la función tiroidea: Mediante la determinación en suero de la hormona tiroestimulante hipofisaria (TSH). Generalmente, las lesiones agresivas presentan una función normal, y menos frecuentemente hiperfunción. El parámetro analítico más determinante de malignidad es el nivel de calcitonina sérica, en el caso del carcinoma medular. Las pruebas de imagen: #La gammagrafia: Valora la función con un radioisótopo (I 131 ). Los nódulos pueden ser calientes o fríos: Página 17 de 60

18 - calientes: son hipercaptantes del radiotrazador respecto al resto del parénquima, y representan un 10% de los nódulos tiroideos. Son casi siempre benignos (Fig. 17 on page ) - fríos: son hipocaptantes o no captantes del radiotrazador respecto al resto del parénquima. Suponen el 90% restante. Fig. 17: Gammagrafía 99tc-pertecnectato de nódulo tiroideo derecho hiperfuncionante. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN #La ecografía: Es la herramienta básica para el diagnóstico radiológico de la patología nodular tiroidea por presentar varias ventajas frente a otras técnicas: Permite detectar nódulos de hasta 3 mm y los caracteriza, permitiendo identificar algunos hallazgos que se asocian a elevada sospecha de malignidad. Diagnostica la existencia de adenopatías. Sirve de guía de imagen para procedimientos intervencionistas diagnósticos (PAAF y biopsia con aguja gruesa) y terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol y ablación térmica por láser). Página 18 de 60

19 #Otras pruebas de imagen. TC, RM y PET no son pruebas de uso habitual en la evaluación rutinaria del nódulo tiroideo. La Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) sirven para delimitar la extensión del bocio intratorácico y su relación con estructuras mediastínicas, pero no permiten descartar malignidad. La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluordeoxiglucosa evalúa el metabolismo de la glucosa. Puede ayudar a diferenciar nódulos benignos de malignos. 4. LA ECOGRAFÍA Y LA CARACTERIZACIÓN DE LOS NÓDULOS - Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (7,5-15 MHz). - Paciente en decúbito supino con el cuello extendido. - Se explora el plano transversal y longitudinal y los polos inferiores pidiendo al paciente que trague saliva. - Se debe valorar las arterias carótidas, las venas yugulares internas y adenopatías submandibulares y supraclaviculares, si las hubiera. * Que informar?: - La simetría y el tamaño de los lóbulos. - La ecogenicidad del parénquima tiroideo. - Lesiones focales nodulares. - Las adenopatías e invasión local si existiera. - La vascularización de la glándula y de los ganglios con modo Doppler. Página 19 de 60

20 No existen criterios ecográficos absolutamente fiables que permitan definir un nódulo benigno de uno maligno, pero podemos dar datos ecográficos que sugieran una u otra posibilidad. Fig. 18: Resumen de hallazgos ecográficos fundamentales a tener en cuenta en el estudio del nódulo tiroideo. I. Zabala Martín adaptado por JC Rayón-Aledo. Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN 1. El tamaño y el número de nódulos: #El tamaño de un nódulo no es útil para predecir la malignidad del mismo. Diferentes estudios han valorado las características ecográficas de malignidad y benignidad en nódulos mayores o menores a 1 cm y se ha llegado a la conclusión de que el tamaño no importa (Fig. 19 on page ). - Las características ecográficas de benignidad o malignidad descritas posteriormente son más sensibles y específicas en los de mayor tamaño. Página 20 de 60

21 - Sin embargo, los tumores malignos más pequeños tienen un pronóstico más favorable que los más grandes en general. Fig. 19: Cancer papilar de menos de 1 cm. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN #El riesgo de malignidad en la multinodularidad en igual a la del nódulo solitario y se debe realizar la punción guiándose por sus características morfológicas, no en función del tamaño. Cuando el número de nódulos sospechosos aumenta, también se incrementa el riesgo de malignidad (Fig. 20 on page 42 y Fig. 21 on page 43). 2. Forma y márgenes: #Más alto que ancho: Página 21 de 60

22 Mayor dimensión en el eje anteroposterior (AP) que en el transversal. Elevada especificidad (93%) de malignidad. Existe un crecimiento a través de los planos tisulares normales glandulares (Fig. 22 on page 44) #Halo uniforme y completo: Altamente sugestivo de benignidad, con una especificidad de hasta un 95%. Corresponde a pseudocápsula de tejido fibroso conectivo, compresión del parénquima glandular e infiltrado inflamatorio crónico. (Fig. 23 on page 45). #Bordes espiculados o irregulares: Un nódulo mal definido y márgenes irregulares sugiere infiltración del parénquima glandular adyacente. Un nódulo tiroideo se considera mal definido cuando más del 50% de su borde no está claramente delimitado.(fig. 24 on page y Fig. 25 on page 45). Fig. 24: Nódulo con bordes espiculados. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN 3. Ecogenicidad: Página 22 de 60

23 #La mayoría de los carcinomas tiroideos son sólidos e hipoecoicos, en especial el carcinoma papilar. (Fig. 26 on page 46, Fig. 27 on page 47 y Fig. 28 on page ). #Una marcada hipoecogenicidad es un parámetro muy sugestivo de malignidad, con especificidad del 94% (Fig. 28 on page ). Fig. 28: Marcada hipoecogenicidad. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN 4. Componente quístico: #Nódulos completamente quísticos son de naturaleza benigna. Solo un 2.5% de los carcinomas tienen mas del 50% de componente quístico. Una cuidadosa evaluación demostrará componentes sólidos vascularizados intraquísticos. También hay que tener en cuenta la posible existencia de la variante quística del carcinoma papilar (Fig. 29 on page 47 y Fig. 30 on page 48). En las adenopatías metastásicas, son más frecuentes los cambios quísticos (Fig. 31 on page 48). Página 23 de 60

24 Fig. 31: Adenopatía sospechosa con componente quístico y microcalcificaciones. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN #Patrón espongiforme (honeycomb): Son múltiples espacios microquísticos (>50% nódulo) bordeados por numerosos septos finos.la citología es habitualmente benigna (Fig. 32 on page 49). 5. Calcificaciones: #Microcalcificaciones: - Focos ecogénicos puntiformes sin sombra acústica de 1mm. - Corresponden frecuentemente a cuerpos de Psammoma (depósitos cálcicos basofílicos de aspecto laminar de micras). Página 24 de 60

25 - Aumentan por tres el riesgo de que el nódulo sólido sea maligno (Fig. 33 on page 50). #Macrocalcificaciones: - Mayores de 1mm, con sombra acústica, típicamente en áreas de fibrosis y/o degeneración necrótica. - Aumentan por dos el riesgo de que el nódulo sólido sea maligno. - Calcificaciones centrales groseras o calcificación amiloide: Aparecen en el carcinoma medular y pueden estar presentes en BMN de largo tiempo de evolución (Fig. 34 on page ). Fig. 34: Calcificaciones groseras que dejan sombra posterior en un nódulo tiroideo. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN #Calcificaciones en cáscara de huevo: - Es una calcificación periférica alrededor de un nódulo. Inicialmente consideradas como un signo de benignidad, pero actualmente existen controversias. Se cree que puede ser un signo de malignidad cuando existe una disrupción de la calcificación periférica. #Las condensaciones de coloide denso y espeso producen focos ecogénicos puntiformes que no hay que confundir con las microcalcificaciones (tiene artefacto posterior reverberación o en cola de cometa)como en la Fig. 35 on page 49. Página 25 de 60

26 6. Vascularización: # El patrón más común en lesiones malignas es la hipervascularización marcada y central. Aparece en el 69-74% de los carcinomas papilares, si bien no es un signo específico (Fig. 36 on page 50). #Vascularización perinodular: más característica en nódulos benignos y aparece en el 22% de los nódulos malignos (Fig. 37 on page 51). Un nódulo completamente avascular es muy improbable que sea maligno. 7. Adenopatías: Además de las características de los nódulos, es muy importante la evaluación de las adenopatías cervicales regionales. - Existen metástasis ganglionares en 19,4% de los tumores de tiroides al diagnóstico. - El examen de la cadena yugular interna de los ganglios linfáticos cervicales debe formar parte del estudio de forma rutinaria (Fig. 38 on page 51, Fig. 39 on page 52 y Fig. 40 on page 52). Sus características de malignidad son las siguientes: Forma redondeada y/o gran tamaño. Ausencia de hilio graso central ecogénico. Ecogenicidad heterogénea. Cambios quísticos (carcinoma papilar). Calcificaciones (carcinoma papilar / medular). Table 4 on page : Kwak resume así los hallazgos de su estudio, referidos a la correlación entre algunos hallazgos ecográficos y la malignidad de los nódulos observados. Página 26 de 60

27 Table 4: Relación entre características ecográficas y probabilidad de malignidad según Kwak et al. Referencias: Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer Risk". Radiology. 2011; 260: LA PUNCIÓN DE LOS NÓDULOS EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO: La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides con guía ecográfica es la prueba de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos. Gracias a ella, ha disminuido dramáticamente el número de intervenciones quirúrgicas sobre el tiroides. Es un procedimiento poco invasivo, seguro y barato. Incluso cuando el nódulo es palpable (mayor de 1 cm), se obtienen mejores resultados con menos estudios "no-diagnósticos" cuando la punción se realiza con guía ecográfica. Técnica: - Antes de comenzar se explica al paciente el procedimiento y se obtiene el consentimiento informado por escrito. Página 27 de 60

28 - Se le advertirá de que no trague saliva ni haga movimientos bruscos cuando le avisemos, para evitar la punción de zonas no deseadas. - El paciente se coloca en decúbito supino manteniendo el cuello hiperextendido (Fig. 41 on page ). Fig. 41: Punción aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo ayudado por la ecografia. Irene Zabala Martín. Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN - Se utiliza una aguja de calibre G conectada a una jeringa de 20 cc, que se acopla a una pistola de aspiración (Fig. 42 on page 53). - Por ecografía, se elige un trayecto que permita realizar la punción con comodidad y sin atravesar los vasos sanguíneos. Un abordaje con una leve inclinación de la aguja produce mayor refringencia y mejor visualización de ésta (Fig. 43 on page ). Página 28 de 60

29 Fig. 43: Imagen ecográfica de un nódulo en el momento de la punción. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN - Cuando se aprecia que su punta está totalmente en el interior del nódulo, se aspiran 1-2 cc. - Se realizan al menos dos punciones de cada nódulo. Si se obtiene material de más de un nódulo, es necesario cambiar la aguja y la jeringa. Evaluación citopatológica: - Las muestras son valoradas sobre la marcha por un patólogo que indica si hay material suficiente para el diagnóstico o se debe repetir la punción. Una muestra satisfactoria debe contener al menos 6 tiras de células bien preservadas, con un mínimo de células por tira, en dos cristales obtenidos de dos diferentes aspirados de un mismo nódulo. Página 29 de 60

30 - Hay circunstancias que incrementan la probabilidad de obtener muestras insuficientes para el diagnóstico, como un nódulo de difícil acceso o muy pequeño (menor de 1 cm). - La interpretación citopatologica de la PAAF puede ser: - No diagnóstica (15%): Fijación incorrecta, material necrótico o hemorrágico... - Diagnóstica: Benignos Malignos Indeterminados: en un 15% -30% de las muestras de PAAF, es difícil para los citopatólogos determinar si dicha neoplasia es benigna o maligna, principalmente las lesiones de origen folicular o los tumores papilares que no cumplen todos los criterios citopatológicos de malignidad. Algunos consejos prácticos. # Que nódulo elegir si hay mas de uno, como en el BMN? Se debe elegir el nódulo sobre el que queremos realizar la punción en función de las características ecográficas de malignidad, no por el tamaño. Cada nódulo individualmente tiene las mismas probabilidades de ser maligno. (Fig. 44 on page ). Página 30 de 60

31 Fig. 44: Varios nódulos de diferente tamaño. (Del archivo del H.U. La Princesa). Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN #Micronódulos (menores de 1 cm) o los nódulos descubiertos casualmente (casi siempre menores de 1 cm). Su riesgo intrínseco de desarrollar cáncer es igual que el de los mayores de 1 cm, aunque no está tan claro si se deben puncionar por varias razones: a) la punción puede ser difícil, aumentando la tasa de falsos negativos. b) tiene baja rentabilidad beneficio-riesgo y beneficio-coste. c) no está claro que su diagnóstico y extirpación incremente la expectativa de vida del paciente (crecimiento lento y buen pronóstico) (Fig. 45 on page 53). # Cuando debemos repetir la PAAF? Página 31 de 60

32 - Muestra no diagnóstica. - Discordancia entre los hallagos ecográficos y citológicos. - Crecimiento de la lesión. - Quiste recurrente. #Se recomienda seguimiento ecográfico a los 6-18 meses a todos los nódulos tiroideos benignos después de la PAAF inicial. - Si el tamaño del nódulo es estable (es decir, no más que un cambio del 50% en volumen o inferior al 20% de aumento al menos en dos dimensiones en nódulos sólidos o en la porción sólida de nódulos mixtos sólido-quísticos), el intervalo de seguimiento puede ser más largo, por ejemplo, de 3-5 años. 6. NUEVAS APORTACIONES EN LA CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS Debido a la alta prevalencia de los nódulos tiroideos benignos, se está intentando mejorar el manejo estandarizado con una nueva clasificación ecográfica para optimizar las acciones posteriores que se derivan del estudio ecográfico (PAAF, cirugía, seguimiento...). Recientemente tres estudios han sugerido un sistema estandarizado de informe de las lesiones tiroideas para estratificar el riesgo de malignidad de los nódulos. Los autores utilizaron un sistema de clasificación en función de las de características ecográficas de los nódulos, cuantificando el riesgo de malignidad para cada característica. Estos sistemas de clasificación estan basados en el Informe de imágenes de la mama y el Data System (BI-RADS), que fue desarrollado por el Colegio Americano de Radiología. Los BI-RADS han sido diseñados para ayudar a homogeneizar los informes de la imagen de la mama y el manejo de lesiones, lo que favorece la comunicación entre los médicos y los radiólogos. #La terminología de la era TIRADS fue utilizada por primera vez por Horvath et al. Página 32 de 60

33 Describen 10 patrones ecográficos de los nódulos tiroideos y la tasa de malignidad de acuerdo con cada patrón (Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. "An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management". J Clin Endocrinol Metab 2009 ;94: ). TIRADS 1 GLÁNDULA TIROIDEA NORMAL TIRADS 2 NÓDULO BENIGNO MALIGNIDAD) TIRADS 3 NÓDULO PROBABLEMENTE BENIGNO (<5% MALIGNIDAD) TIRADS 4 NÓDULO SOSPECHOSO MALIGNIDAD (5-80% MALIGNIDAD) TIRADS 5 NÓDULO PROBABLEMENTE MALIGNO (>80% MALIGNIDAD) TIRADS 6 NÓDULO MALIGNO POR BIOPSIA (0% DE Sin embargo, estos patrones no eran aplicables a todos los nódulos ya que estaban pensados para aquellos de características muy estandarizadas. Por lo tanto, no eran fáciles de aplicar en la práctica clínica. #Poco después, Park et al. propusieron una ecuación para predecir la probabilidad de malignidad según doce características ecográficas, aunque este estudio no ha sido reconocido en la práctica clínica. #El último estudio que ha relacionado estas clasificaciones y ha aportado una nueva más depurada es el de Kawk et al. Es un sistema de clasificación similar, pero se basa en la probabilidad equiparada y en el riesgo de malignidad de cada una de las características ecográficas. Las características ecográficas que se valoran son: la composición, la hipoecogenicidad marcada, la microlobulación, los márgenes irregulares, las microcalcificaciones y la forma más alta que ancha y se consideran características ecográficas de malignidad independientes (Table 5 on page ). Página 33 de 60

34 Table 5: Comparación entre los distintos sistemas de clasificación de lesiones. Referencias: Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer Risk". Radiology. 2011; 260: Esta clasificación se puede aplicar fácilmente en la práctica clínica, porque no es difícil contar el número de características ecográficas sospechosas. Sin embargo, existen varias limitaciones del estudio en cuanto a sesgos de selección, aplicación en otras instituciones, considera que todas las características de malignidad tienen una misma probabilidad equiparada, etc. El riesgo de malignidad en cada categoría de este TIRADS se refiere a los de las categorías BI-RADS. Sin embargo, la agresividad clínica y la prevalencia de los nódulos de estos dos tipos de cáncer son definitivamente diferentes, por lo que se necesitan más estudios para poder llegar a conclusiones definitivas. #En conclusión, se abre un camino para de la estratificación estandarizada y global del riesgo de la malignidad de un nódulo de acuerdo con el número de características ecográficas sospechosas que permitirá un estadiaje TIRADS práctico y conveniente Página 34 de 60

35 para una mejor selección de nódulos sometidos a una PAAF, evitando procedimientos innecesarios. Además es necesario unificar el lenguaje y los códigos entre los radiólogos, anatomopatólogos y endocrinólogos. De esta manera, habrá una mejora tanto en el manejo del paciente y un seguimiento más costo-efectivo. BIBLIOGRAFIA 1-R. Cortázar García, R. Quirós López y M.M. Acebal Blanco. "Papel del radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo". Radiología. 2008;50: Frates MC et al. "Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement." Radiology. 2005;237: Moon WJ et al. "Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study". Radiology 2008;247: Kim MJ, et al. "US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules: indications, techniques, results". Radiographics. 2008;28: Hoang JK, et al. "US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls". RadioGraphics 2007; 27: Cronan JJ. "Thyroid nodules: is it time to turn off the US machines?". Radiology ;247: American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009 ; 19 ( 11 ): Park JY, Lee HJ, Jang HW, et al. "A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma"". Thyroid 2009 ; 19 ( 11 ): Página 35 de 60

36 10-Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. "An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management". J Clin Endocrinol Metab 2009 ; 94 ( 5 ): Gharib H, Papini E, Valcavi R, et al. "American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules". Endocr Pract 2006; 12: Kwak JY, Kim EK, Kim HJ, Kim MJ, Son EJ, Moon HJ. "How to combine ultrasound and cytological information in decision makingabout thyroid nodules". Eur Radiol 2009 ;19 ( 8 ): Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer RisK". Radiology. 2011; 260: Shetty SK. "Significance of Incidental Thyroid Lesions Detected on CT: Correlation Among CT, Sonography, and Pathology". AJR 2006; 187: Chan et al. "Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma". J Ultrasound Med 2003; 22 (10): Moon et al. "Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study". Radiology. 247: Papini et al. "Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules". JClin Endocrinol Metab 2002;87: Ross et al. "Non palpable thyroid nodules-managing an epidemic". J Clin Endocrinol Metab 2002;87: C M Rumack. Diagnóstico por ecografía. 3ª edición. Ed Elsevier Pag Middleton. Ecografía. 2ª Edición. Ed. Marbán Pag J L del Cura. Radiología Esencial. 1ª Edición. Ed. Panamericana Pag Página 36 de 60

37 Images for this section: Fig. 4: Aumento bilateral de tamaño de los lóbulos tiroideos en un caso de hiperplasia difusa. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 6: Nódulo hiperplásico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 37 de 60

38 Fig. 7: Nódulo hiperplásico con componente quístico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 10: Quiste simple. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 38 de 60

39 Fig. 11: Carcinoma papilar de tiroides. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 39 de 60

40 Fig. 12: Carcinoma folicular tiroideo. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 40 de 60

41 Fig. 13: Carcinoma medular de tiroides. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 41 de 60

42 Fig. 15: Linfoma tiroideo. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 16: Prevalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG Página 42 de 60

43 Fig. 20: Bocio multinodular. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 43 de 60

44 Fig. 21: Tiroides con varios nódulos con componente quístico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 44 de 60

45 Fig. 22: Nódulo mas alto que ancho. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 23: Nódulo con halo hipodenso periférico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 45 de 60

46 Fig. 25: Nódulo con bordes irregulares. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 46 de 60

47 Fig. 26: Lesión sólida hipoecoica. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 27: Nódulo hipoecogénico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 47 de 60

48 Fig. 29: Lesión quística con componente sólido periférico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 30: Nódulo con componente quístico con tabicaciones. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 48 de 60

49 Fig. 31: Adenopatía sospechosa con componente quístico y microcalcificaciones. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 32: Nódulo con aspecto esponjoso y componente coloideo. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 49 de 60

50 Fig. 35: Nódulo con condensaciones de coloide que dejan artefacto en cola de cometa. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 33: Cancer papilar con microcalcificaciones. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 50 de 60

51 Fig. 36: Nódulo con vascularizacion central (modo Power Doppler). (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 37: Nódulo con vascularización periférica (modo Power Doppler). (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 51 de 60

52 Fig. 38: Adenopatías laterocervicales normales. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 39: Adenopatía aumentada de tamaño con contornos irregulares y perdida de la ecoestructura normal. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 52 de 60

53 Fig. 40: Adenopatía patológica con espacios quísticos y microcalcificaciones. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 42: Material para la PAAF. Irene Zabala Martín. Página 53 de 60

54 Fig. 45: Nódulo menor de 1 cm. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 54 de 60

55 Conclusiones - Los nódulos tiroideos son un hallazgo radiológico frecuente, en muchos casos incidental. Pueden ser manifestación de patología variada, tanto maligna como benigna y es necesaria la inclusión en uno u otro grupo para un manejo óptimo. - El estudio de imagen idóneo para la caracterización de los mismos es la ecografía. - Los criterios clínicos y radiológicos de malignidad determinarán el seguimiento, la necesidad o no de realizar un estudio anatomopatológico o excisión quirúrgica. - Es necesario practicar la técnica de punción de estas lesiones, de pequeño tamaño frecuentemente, así como conocer las recomendaciones para la selección de la lesión a estudio en los casos de patología multinodular. - La perspectiva para el futuro inmediato es acordar una estratificación estandarizada, probablemente asentada sobre el sistema BIRADS, del riesgo de malignidad del nódulo, evitando así intervenciones innecesarias. También, al igual que en otras áreas, sería recomendable unificar el lenguaje y códigos entre los radiólogos, anatomopatólogos y endocrinólogos, con la consiguiente mejora del manejo y seguimiento de los pacientes desde el punto de vista del coste-efectividad. Images for this section: Página 55 de 60

56 Table 1: Algoritmo del manejo del nódulo tiroideo. Irene Zabala Martín. Servicio de Radiodiagnóstico. H.U.La Princesa. Página 56 de 60

57 Fig. 29: Lesión quística con componente sólido periférico. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 57 de 60

58 Fig. 10: Quiste simple. (Del archivo del H.U. La Princesa). Fig. 13: Carcinoma medular de tiroides. (Del archivo del H.U. La Princesa). Página 58 de 60

59 Fig. 41: Punción aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo ayudado por la ecografia. Irene Zabala Martín. Página 59 de 60

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