Está bien. se reúna. y en la mirada. se reconozca

Transcripción

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3 Está bien que el hombre vulnerado supere el dolor de sus cicatrices se reúna con la piedra callada con la cascada elocuente y en la mirada de la pupila vecina se reconozca Rose Ausländer. Mi aliento se llama ahora

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5 A Alba

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7 Gracias. A hundidos y salvados. A víctimas y supervivientes. A los que se resitúan en el mundo, reconstruyen sus relaciones y se reinventan a sí mismos cada día. Por el privilegio de dejarme formar parte de sus vidas, por el regalo de formar parte de la mía. A Bernardo y Alfredo. Por su paciencia. Por su apoyo. Por su guía. Por su impulso. Por no haber dejado que este trabajo quedara inconcluso. A mis compañeros, mis amigos y mi familia. Por ayudarme. Por enseñarme. Por compartirlo todo. Por confiar en mí. Por quererme tanto.

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9 ÍNDICES

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11 11 Í NDÍCE DE CONTENÍDOS 1. INTRODUCCIÓN El trastorno de estrés postraumático Delimitación conceptual Definición y características del hecho traumático Prevalencia Características diferenciales en el TEPT en función del tipo de evento traumático TEPT y características sociodemográficas Modalidades del TEPT Modelos teóricos en la comprensión de las respuestas postraumáticas Modelos Biológicos A. Shock inescapable B. Modelo de aislamiento forzado C. Modelo de separación en primates no humanos D. Modelo del papel de los opiáceos endógenos en el trauma Modelos Psicodinámicos Modelos del Aprendizaje Modelos Cognitivos A. Modelos cognitivos basados en un único modelo de representación B. Modelos cognitivos basados en diversos modelos de representación Variables personales de resistencia e impacto cognitivo del trauma Creencias básicas sobre el yo y el mundo Dimensiones de las creencias básicas El impacto de los hechos traumáticos sobre las creencias básicas Personalidad resistente o Hardiness Sentido de coherencia Estilos de afrontamiento Optimismo Trauma y salud mental Reacciones no patológicas ante acontecimientos traumáticos Trauma y psicopatología Trauma y crecimiento postraumático Delimitación conceptual del crecimiento postraumático Prevalencia del crecimiento postraumático Variables asociadas al crecimiento postraumático A. Variables sociodemográficas B. Rasgos de personalidad C. Optimismo D. Estrategias de afrontamiento E. Resiliencia Crecimiento postraumático y salud mental MÉTODO Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Hipótesis Muestra

12 Instrumentos de evaluación Eventos traumáticos Sentido de coherencia Estrategias de afrontamiento Estado depresivo Sintomatología postraumática Pensamientos postraumáticos Crecimiento postraumático Optimismo Impacto de la victimización RESULTADOS Fiabilidad, validez y estructura de las pruebas aplicadas Escala de centralidad del evento Escala de depresión (BDI) Escala de optimismo (LOT-R) Inventario de cogniciones postraumáticas (PTCI) Cuestionario de sentido de coherencia (OLQ) Escala de trauma de Davidson (DTS) Inventario de crecimiento postraumático (PGI) Escala de afrontamiento (COPE) Análisis descriptivo de las variables estudiadas Frecuencia y características de la exposición a acontecimientos traumáticos Distribución de los diagnósticos Análisis descriptivo de los factores psicopatológicos y las variables cognitivas estudiadas Análisis de correlaciones entre las variables estudiadas Análisis multivariado Análisis de mediación Análisis mediador sobre la depresión Análisis mediador sobre la reexperimentación Análisis mediador sobre la evitación Análisis mediador sobre el embotamiento Análisis mediador sobre la hiperactivación Análisis de moderación Análisis de moderación sobre la depresión Análisis de moderación sobre la reexperimentación Análisis de moderación sobre la evitación Análisis de moderación sobre el embotamiento Análisis de moderación sobre la hiperactivación Análisis del crecimiento postraumático Análisis del crecimiento postraumático y las características del acontecimiento traumático Análisis del crecimiento postraumático y las variables del impacto cognitivo de la victimización Análisis del crecimiento postraumático y las variables de resistencia personal Análisis del crecimiento postraumático y la respuesta psicopatológica DISCUSIÓN Análisis descriptivos La influencia de las variables sociodemográficas El papel mediador del impacto cognitivo de la traumatización El efecto moderador de las variables personales de resistencia

13 Experiencia de acontecimientos traumáticos y crecimiento postraumático Limitaciones Implicaciones Nivel inicial: evaluación y establecimiento de las bases de la relación terapéutica para el trauma Nivel intermedio: trabajo sintomático, promoción de habilidades y estrategias, y trabajo sobre el sistema de creencias Trabajo sintomático A. Tratamiento de los síntomas de reexperimentación B. Tratamiento de los síntomas de evitación C. Tratamiento de los síntomas de embotamiento D. Tratamiento de los síntomas de hiperactivación E. Tratamiento de los síntomas depresivos Promoción de habilidades y estrategias Trabajo sobre el sistema de creencias Nivel final: Crecimiento postraumático, preparación del fin de la terapia y prevención de recaídas Búsqueda de apoyo social Optimismo disposicional Sentido de coherencia Conclusiones REFERENCIAS ANEXOS TAA (Trauma Assesment for Adults) Subescala de Comprensibilidad del OLQ (Orientation to Life Questionaire) COPE BDI (Inventario de Depresión de Beck) DTS (Escala de Trauma de Davidson) PTCI (Inventario de cogniciones postraumáticas) PGI (Inventario de crecimiento postraumático) LOT (Life Orientation Test) CES (Centrality of Event Scale)

14 14 Í NDÍCE DE TABLAS 1. INTRODUCCIÓN Tabla 1.1 Términos antecedentes del concepto de estrés postraumático (Gómez Gutiérrez, 2010) Tabla 1.2 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-III (APA, 1980) y DSM-III-R (APA, 1987) Tabla 1.3 Criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo en el DSM-IV (APA, 1996) Tabla 1.4 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013) Tabla 1.5 Criterios diagnósticos DSM-5 del TEPT para los niños de 6 años o menores (APA, 2013) Tabla 1.6. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013) Tabla 1.7 Criterios diagnósticos del TEPT en el la CIE-10 (OMS, 1992) Tabla 1.8 Tipos de acontecimientos traumáticos en función de la naturaleza del trauma (Meichenbaum, 1994) Tabla 1.9 Clasificación de los tipos de acontecimientos traumáticos (Meichenbaum, 1994) 38 Tabla Acontecimientos traumáticos más prevalentes Tabla 1.11 Probabilidad de desarrollar trastorno de estrés postraumático tras la exposición a un acontecimiento traumático Tabla 1.12 Tabla de prevalencia del TEPT en estudios epidemiológicos Tabla 1.13 Prevalencia del TEPT en diversos acontecimientos traumáticos Tabla 1.14 Tres componentes que caracterizan las creencias básicas positivas del Mundo, del Yo y de los Otros (Páez, Bilbao y Javaloy, 2008) Tabla 1.15 Medias del grupo control, del grupo que había experimentado eventos traumáticos sin desarrollar TEPT, y del grupo con TEPT en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Foa et al., 1999) Tabla 1.16 Medias de la población general española y de las víctimas del 11-M en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Blanco et al., 2010) Tabla 1.17 Cambios en los marcos de referencia de la persona respecto a sí misma y su ser en el mundo (Pérez-Sales, 2003) Tabla 1.18 Manifestaciones más frecuentes ante la vivencia de un hecho traumático (OMS, 2002) Tabla 1.19 Comorbilidad entre TEPT y otros problemas de salud mental Tabla 1.20 Variables asociadas al desarrollo del crecimiento postraumático (Vázquez et al., 2014)

15 15 2. MÉTODO RESULTADOS Tabla 3.1 Índices de bondad de ajuste de los dos modelos del CES propuestos Tabla 3.2 Consistencia interna del CES Tabla 3.3 Consistencia interna del BDI Tabla 3.4 Consistencia interna del LOT-R Tabla 3.5 Consistencia interna de las subescalas del PTCI Tabla 3.6 Consistencia interna de la subescala de comprensibilidad del OLQ Tabla 3.7 Consistencia interna de las subescalas del DTS Tabla 3.8 Consistencia interna de las subescalas del PGI Tabla 3.9 Consistencia interna de las subescalas del COPE Tabla 3.10 Frecuencia de los distintos acontecimientos traumáticos en función del género Tabla 3.11 Frecuencia de los diagnósticos en función del género Tabla 3.12 Análisis descriptivo de las variables de resistencia personal Tabla 3.13 Análisis descriptivo de las variables sobre el impacto cognitivo de la victimización Tabla 3.14 Análisis descriptivo de las variables sobre la respuesta psicopatológica Tabla 3.15 Análisis descriptivo de las dimensiones del crecimiento postraumático Tabla 3.16 Correlaciones entre las variables clínicas de psicopatología y las variables cognitivas evaluadas Tabla 3.17 Resultados del contraste de significación multivariada sobre las variables psicopatológicas tomando como variables independientes las variables sociodemográficas y el tratamiento farmacológico Tabla 3.18 Resultados de los test F univariados entre las variables sociodemográficas y tratamiento farmacológico como independientes y cada una de las dimensiones psicopatológicas como variables dependientes Tabla 3.19 Resultados del contraste entre las medias en función de la situación laboral Tabla 3.20 Resultados del contraste entre las medias en función del tratamiento farmacológico Tabla 3.21 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la depresión Tabla 3.22 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la reexperimentación Tabla 3.23 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la evitación Tabla 3.24 Análisis de regresión, tomando como variable criterio embotamiento Tabla 3.25 Análisis de regresión, tomando como variable criterio hiperactivación Tabla 3.26 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la depresión Tabla 3.27 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la reexperimentación Tabla 3.28 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la evitación

16 16 Tabla 3.29 Análisis de regresión, tomando como variable criterio el embotamiento Tabla 3.30 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la hiperactivación Tabla 3.31 Características del acontecimiento traumático en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Tabla 3.32 Cogniciones postraumáticas y centralidad del evento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Tabla 3.33 Sentido de coherencia, optimismo y afrontamiento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Tabla 3.34 Estado depresivo y síntomas postraumáticos en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático DISCUSIÓN Tabla 4.1 Posibles aspectos subjetivos y simbólicos asociados al hecho traumático (adaptado de Pérez-Sales, 2006) REFERENCIAS ANEXOS

17 17 Í NDÍCE DE FÍGURAS 1. INTRODUCCIÓN Figura 1.1 Evolución del TEPT a lo largo de las diferentes ediciones del DSM Figura 1.2. Modelo psicoanalítico de las respuestas traumáticas (Pérez-Sales, 2003) Figura 1.3. Algunos esquemas básicos del ser humano que pueden ser resultar cuestionados tras un hecho traumático Figura 1.4 Modelo de procesamiento dual (Brewin, 2007) Figura 1.5. Modelo esquemático del impacto de los hechos traumáticos sobre las creencias básicas (Foa y Rothbaum, 1998) Figura 1.6 Representación esquemática de las potenciales relaciones entre TEPT, crecimiento postraumático y resiliencia Figura 1.7 Relación entre el crecimiento postraumático y la gravedad percibida del suceso traumático MÉTODO Figura 2.1 Objetivos del estudio Figura 2.2 Fuentes de derivación de los sujetos que constituyen la muestra Tabla 2.1 Características sociodemográficas de la muestra Figura 2.3 Estado civil de los sujetos que constituyen la muestra Figura 2.4 Convivencia de los sujetos que constituyen la muestra Figura 2.5 Nivel de estudios de los sujetos que constituyen la muestra RESULTADOS Figura 3.1 Tasa de acontecimientos traumáticos por persona Figura 3.2 Distribución del tipo de acontecimientos traumáticos Figura 3.3 Distribución de los trastornos de ansiedad Figura 3.4 Distribución de los trastornos del estado de ánimo Figura 3.5 Distribución de los trastornos adaptativos Figura 3.6 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables influencia, número y origen de los acontecimientos traumáticos y la variable depresión Figura 3.7 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables origen y edad de comienzo de los acontecimientos traumáticos y la variable reexperimentación Figura 3.8 Representación del efecto indirecto de las cogniciones de culpa entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable reexperimentación

18 18 Figura 3.9 Representación del efecto mediador de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable evitación Figura 3.10 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable embotamiento Figura 3.11 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable hiperactivación Figura 3.12 Esquema del análisis de regresión Figura 3.13 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones negativas sobre el Yo sobre la variable depresión Figura 3.14 Interacción entre optimismo y cogniciones de culpa sobre la variable depresión Figura 3.15 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones de culpa sobre la variable depresión Figura 3.16 Interacción entre optimismo y cogniciones de culpa sobre la variable reexperimentación Figura 3.17 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones de culpa sobre la variable embotamiento Figura 3.18 Interacción entre afrontamiento improductivo y cogniciones negativas sobre el Yo sobre la variable hiperactivación Figura 3.19 Distribución de la muestra en tres subgrupos en función del crecimiento postraumático Figura 3.20 Características del acontecimiento traumático en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Figura 3.21 Cogniciones postraumáticas y centralidad del evento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Figura 3.22 Estilos de afrontamiento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Figura 3.23 Estado depresivo y síntomas postraumáticos en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático DISCUSIÓN Figura 4.1 Respuestas alternativas ante la experiencia de un hecho traumático Figura 4.2 Papel medidador del impacto cognitivo del trauma entre las características del evento y la respuesta psicopatológica Figura 4.3 Mediación de las cogniciones negativas postraumáticas acerca de sí mismo entre las características de la experiencia traumática y las dimensiones psicopatológicas Figura 4.4 Respuestas psicopatológicas e impacto cognitivo en las creencias básicas de la persona en función del carácter intencional de la experiencia traumática Figura 4.5 Efecto modulador de las variables de resistencia sobre la respuesta psicopatológica postraumática

19 19 Figura 4.6 Modelo revisado de crecimiento postraumático de Calhoun et al. (2006) Figura 4.7 Posibles relaciones entre las variables estés postraumático y crecimiento postraumático (CPT): polos opuestos del mismo proceso, variables diferentes e independientes, variables diferentes pero relacionadas Figura 4.8 Modelo teórico del estudio Figura 4.9 Proceso terapéutico sobre la respuesta postraumática Figura 4.10 Bases de la relación terapéutica para el trauma Figura 4.11 Secuencia del trabajo psicoterapeútico sobre la creación de identidad en relación con la experiencia traumática (Adaptado de Pérez-Sales, 2006) Figura 4.12 Promoción del crecimiento postraumático REFERENCIAS ANEXOS

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21 21 INTRODUCCIÓN

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23 23 1. ÍNTRODUCCÍO N 1.1 El trastorno de estrés postraumático Delimitación conceptual El trastorno de estrés postraumático (TEPT) constituye el eje psicopatológico fundamental sobre el que gravita el trauma. La importancia de este trastorno no es reciente, ya que comenzó a ser estudiado en el siglo XIX (véase tabla 1.1), aunque es a raíz de la experiencia bélica cuando empezó a tener una presencia continuada en los manuales de psicopatología. Partiendo de las grandes guerras y evolucionando hacia situaciones traumáticas más diversas el TEPT ha sufrido un largo camino: accidentes de tráfico, maltrato infantil, agresiones sexuales, incendios, desastres naturales, atentados terroristas, torturas, han sido, entre otros, los aspectos más estudiados por los investigadores (Trujillo, 2002). Desde su inclusión en las clasificaciones diagnósticas ha traído consigo un importante número de modificaciones con el objetivo de perfilar cada vez mejor los aspectos estructurales y subyacentes a esa denominación, TEPT. Desde el punto de vista de la clasificación diagnóstica oficial, aparece por primera vez con la denominación gran reacción al estrés (DSM-I) (APA, 1952). Posteriormente, la introducción del TEPT como una categoría diagnóstica formal en el DSM-III (APA, 1980) estimuló un renovado interés científico y clínico en este trastorno (Scott, 1990). En esta tercera edición se eliminaron las explicaciones teóricas y etiológicas, sustituyéndose por una aproximación más descriptiva, por lo que, en un intento de ser ateórica, abandonó por completo el enfoque psicodinámico a la hora de entender los fenómenos psiquiátricos (Wilson, 1995).

24 24 Tabla 1.1 Términos antecedentes del concepto de estrés postraumático (Gómez Gutiérrez, 2010). Término Autor Año Railway spine Erichsen 1866 Neurosis traumática Oppenheim 1884 Corazón de soldado o corazón irritable Mendes Da Costa 1871 Neurosis de espanto Kraepelin 1899 Neurosis de guerra Gaupp 1916 Neurosis de compensación o de renta Bonhoeffer 1918 Neurosis de guerra López-Ibor 1942 Fatiga de combate Kardiner y Spiegel 1947 Síndrome del campo de concentración Richel 1948 Grave reacción al estrés DSM I 1952 Síndrome de supervivencia Niederland 1964 Síndrome de hiperamnesia emotiva paroxística Targowla 1968 Síndrome de mujer violada Burgess y Holstrom 1974 El DSM-III-R (APA, 1987), estrechó el criterio para el diagnóstico del TEPT (por ejemplo, se excluyeron los síntomas referidos al sentimiento de culpa o los remordimientos por la conducta llevada a cabo para la supervivencia y la afectación de la memoria o dificultades de concentración recogidas en la tercera edición), y añadió la necesidad de que los síntomas estuvieran presentes al menos durante un mes. En la tabla 1.2 se recogen los criterios diagnósticos para el TEPT según el DSM-III y el DSM-III-R. En el DSM-IV (APA, 1996), la aportación fundamental fue la de incluir una medida de la respuesta subjetiva del individuo al trauma, de la angustia emocional y de la percepción de desamparo. Asimismo, se introdujeron cambios sustanciales que afectaron al concepto de acontecimiento traumático definido hasta el momento y a la población que podía ser diagnosticada de TEPT, porque se recogió la posibilidad de ser diagnosticado únicamente presenciando el acontecimiento o teniendo conocimiento de este.

25 25 Tabla 1.2 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-III (APA, 1980) y DSM-III-R (APA, 1987). Criterios DSM-III (1980) Criterios DSM-III-R (1987) A. Existencia de un estrés reconocible, capaz de A. El individuo ha vivido un acontecimiento que se provocar síntomas significativos de malestar en encuentra fuera del marco habitual de las casi todo el mundo. experiencias humanas y que sería marcadamente angustiante para casi todo el mundo. Por ejemplo, amenaza grave para la propia vida o integridad física, amenaza o daño para los hijos, el cónyuge u otros parientes cercanos y amigos, destrucción súbita del hogar o de la comunidad. Observación de cómo una persona se lesiona gravemente o muere como resultado de un accidente o violencia física. B. La reexperimentación del trastorno se pone de manifiesto al menos por uno de los siguientes síntomas: 1. Recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento. 2. Sueños recurrentes del acontecimiento. 3. Comportamiento repentino o sentimientos también repentinos, como si el acontecimiento estuviera presente debido a una asociación con el estímulo ambiental o ideativo. C. Embotamiento de la capacidad de respuesta ante el medio externo y reducción de su implicación en él, que empieza en algún momento después del traumatismo, tal como se demuestra por al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Disminución notable del interés en una o más actividades significativas. 2. Sentimientos de separación o de extrañeza respecto de los demás. 3. Constricción del afecto. D. Al menos dos de los síntomas siguientes no estaban presentes antes del traumatismo: 1. Estado de hiperalerta o respuesta de alarma exagerada. 2. Alteraciones del sueño. 3. Sentimientos de culpa por el hecho de sobrevivir cuando otros no pudieron hacerlo, o remordimientos por la conducta llevada a cabo para la supervivencia. 4. Afección de la memoria o dificultades de concentración. 5. Evitación de las actividades que evocan el recuerdo del acontecimiento traumático. 6. Intensificación de los síntomas frente a la exposición de acontecimientos que simbolizan o recuerdan el acontecimiento traumático. Subtipos: 1. Trastorno por estrés postraumático agudo: comienza en los 6 meses posteriores al trauma y dura menos de 6 meses. 2. Trastorno por estrés postraumático crónico o retrasado: comienza 6 meses después del trauma y con una duración mayor a 6 meses. B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las tres formas siguientes: 1. Recuerdos desagradables, recurrentes e invasores del acontecimiento. 2. Sueños desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento. 3. Conductas y sentimientos súbitos que aparecen como si el agente traumático operara de nuevo (en estos fenómenos se incluyen la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos (flashback), incluso cuando ocurren al despertar, o como consecuencia de alguna intoxicación por drogas. 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a acontecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático, como puede ser su aniversario. C. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma o falta de capacidad general de respuesta (no existentes ante el trauma), puestas de manifiesto por al menos tres de los siguientes fenómenos: 1. Esfuerzos para evitar los pensamientos o las sensaciones asociadas al trauma. 2. Esfuerzos para evitar las actividades o las situaciones que provocan recuerdo del trauma. 3. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma (amnesia psicógena). 4. Disminución marcada del interés en actividades significativas. 5. Sensación de distanciamiento o extrañamiento respecto de los demás. 6. Afecto restringido; por ejemplo, incapacidad de experiencias amorosas. 7. Sensación de acortamiento del futuro (no se espera, por ejemplo, realizar una carrera, casarse, tener hijos o una larga vida). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (no existentes antes del trauma), puestos de manifiesto por lo menos por dos de los siguientes fenómenos: 1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. 2. Irritabilidad o explosiones de ira. 3. Dificultad para la concentración. 4. Hipervigilancia. 5. Respuesta de alarma exagerada. 6. Reactividad fisiológica frente a la exposición a aquellos acontecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático. E. La duración del trastorno (síntomas (B, C y D) ha sido por lo menos de un mes. Subtipos: Especificar comienzo demorado si el inicio de los síntomas tuvo lugar al menos 6 meses después del trauma.

26 26 Además, en esta edición, se incluyó otra categoría vinculada con las reacciones al estrés también dentro de los trastornos de ansiedad, denominada trastorno por estrés agudo que fundamentalmente difiere del TEPT en el criterio temporal (véase tabla 1.3), que el trastorno por estrés agudo no puede superar las 4 semanas y necesariamente los síntomas deben aparecer dentro del primer mes tras el suceso. Y porque el trastorno por estrés agudo dedica un criterio específico a los síntomas disociativos, mientras que en el cuadro de TEPT los síntomas disociativos forman parte del criterio B, reexperimentación. Tabla 1.3 Criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo en el DSM-IV (APA, 1996). A) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B) Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3) desrealización 4) despersonalización 5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C) El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. D) Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E) Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F) Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. G) Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

27 27 La descripción del TEPT en el DSM-IV-TR (APA, 2002) permaneció sin variación alguna respecto a la edición anterior. Según el DSM-IV-TR, el TEPT, que se ubica dentro de los trastornos de ansiedad, aparece cuando la persona ha sufrido (o ha sido testigo de) una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la respuesta emocional experimentada implica una reacción intensa de miedo, horror o indefensión. Los síntomas están referidos a la reexperimentación cognitiva y emocional del suceso, a la evitación conductual y cognitiva de lo ocurrido y a la hiperactivación psicofisiológica, así como a una pérdida de interés por las actividades lúdicas y a un cierto embotamiento afectivo para captar y expresar sentimientos de intimidad y de ternura. Por lo tanto, se pueden agrupar en tres grandes áreas los aspectos nucleares característicos de este cuadro clínico. En primer lugar, las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de pesadillas y de imágenes y recuerdos constantes involuntarios. En segundo lugar, los sujetos tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático o incluso rechazar pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido. Y en tercer lugar, las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada, que se manifiesta en dificultades de concentración, en irritabilidad y, especialmente, en problemas para conciliar el sueño (tabla 1.4). Todo ello da como resultado, en último término, un malestar clínico profundo y una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral. Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR establecen una distinción entre la forma aguda y crónica del cuadro clínico según la duración de los síntomas (forma aguda si los síntomas duran menos de 3 meses y forma crónica si los síntomas duran 3 meses o más). Asimismo, ofrece la especificación de inicio demorado cuando entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

28 DSM-I y DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV y IV-TR DSM- DSM-5 Gran reacción al estrés Aproximación más descriptiva (se eliminan explicaciones teóricas y etiológicas) Introducción del TEPT como categoría diagnóstica formal Se estrecha el criterio para el diagnóstico del TEPT Se añade un criterio temporal de 1 mes Se incluye una medida de respuesta subjetiva del individuo al trauma Se permite el diagnóstico por la presencia o teniendo conocimiento del acontecimiento Se añade la categoría de trastorno por estrés agudo Se elimina la respuesta subjetiva del individuo al trauma Se especifica mas el tipo de evento traumático y las formas en que se puede experimentar Se explicitan los síntomas en 4 grupos (intrusión, evitación, cognición y afectos negativos, y acivación) Figura 1.1 Evolución del TEPT a lo largo de las diferentes ediciones del DSM

29 29 No obstante, en la última edición del DSM, DSM-5 (APA, 2013), se han introducido algunos cambios importantes que afectan a la conceptualización del TEPT (figura 1.1). En primer lugar, en el DSM-5 se crea un capítulo relacionado con los trastornos por estrés, integrando algunos que aparecían en trastornos de ansiedad (como el TEPT y el trastorno de estrés agudo) y los trastornos adaptativos. Además se añaden a este capítulo trastornos que antes aparecían en el capítulo de otros trastornos de la infancia, la niñez y la adolescencia (trastorno de la vinculación reactivo y trastorno de la actividad social desinhibida). En cuanto a la definición del TEPT, se especifica más el tipo de evento traumático necesario para hacer el diagnóstico, y también se explicitan las formas en las que se puede experimentar dicho evento (experimentar directamente o ser testigo del suceso, enterarse de que el suceso ocurrió a otra persona muy cercana e incluso sufrir una exposición extrema o repetida a detalles aversivos del suceso, como por ejemplo en profesionales que trabajan con víctimas). Además, se elimina de este criterio lo que está referido a la reacción de la persona a este suceso (ya no es necesario que la persona responda con temor u horror), lo que supone una reconceptualización del trauma en términos más similares a los del DSM- III-R que a los del DSM-IV. El criterio B (reexperimentación), en esencia, no cambia. El antiguo criterio C del DSM-IV-TR (evitación y embotamiento) ahora se divide en dos criterios diferentes (C. evitación y D. cogniciones y afectos). En el criterio C además, se analizan de forma pormenorizada las cogniciones y las emociones típicas del TEPT. El nuevo criterio E (antiguo D) se relaciona con las respuestas de activación, añadiendo además las explosiones de ira o la irritabilidad, y además en el DSM-5, se especifica que los síntomas no son debidos al consumo de alguna sustancia. En cuanto a las especificaciones, desaparece la especificación de cronicidad, y en el inicio demorado matizan que existe la posibilidad de que

30 30 la persona presente algunos síntomas, aunque no se cumplan criterios para el diagnóstico pasados seis meses. Tabla 1.4 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013). Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) A) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): A) Exposición a muerte real o peligro de muerte, lesiones graves, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes maneras: 1) La persona ha experimentado, presenciado o le 1) Experimentación directa del evento(s) traumático(s). han explicado uno (o más) acontecimientos 2) Ser testigo, en persona, del acontecimiento mientras le caracterizados por muertes o amenazas para su ocurre a otros. integridad física o la de los demás. 3) Tener conocimiento de un acontecimiento(s) que le ha 2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. ocurrido a alguien cercano o a un amigo. En los casos de muerte real o amenaza de muerte de un miembro de la familia o amigo, el evento(s) deber haber sido violento o accidenta. 4) Experimentar repetidamente o exposición extrema a detalles aversivos del acontecimiento (s) (por ejemplo, personal de emergencia que recoge restos humanos; agentes de policía expuestos repetidamente a detalles sobre abuso sexual a menores). B) El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. 2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. 3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico durante el juego. 4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. C) Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausentes antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. 2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3) Incapacidad para recordar una parte importante del traumatismo. 4) Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. 5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. 6) Restricción de la vida afectiva. 7) Sensación de un futuro limitado. B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas intrusivos asociados al evento(s) traumático(s), que comienzan después de que el evento ocurra: 1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: en los niños mayores de 6 años esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. 2) Sueños desagradables de carácter recurrentes cuyo contenido y/o afecto están relacionados con el acontecimiento traumático. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. 3) Reacciones disociativas (por ejemplo, flashbacks), donde el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una completa pérdida de la conciencia en el entorno). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico durante el juego. 4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. C) Evitación persistente de estímulos asociados al trauma (ausente antes del trauma), tal y como indican uno o ambos de los siguientes síntomas: 1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre o fuertemente relacionadas con el suceso traumático. 2) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos negativos o fuertemente relacionados con el evento traumático.

31 31 Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) D) Síntomas persistentes de aumento de la D) Alteraciones negativas en las cogniciones o afectos activación (arousal) (ausentes antes del asociados al acontecimiento traumático, que empiezan o trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño. empeoran después de que el acontecimiento traumático ocurra, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 2) Irritabilidad o ataques de ira. 1) Dificultad para recordar un aspecto importante del 3) Dificultades para concentrarse. 4) Hipervigilancia. 5) Respuestas exageradas de sobresalto. acontecimiento traumático (normalmente debido a amnesia disociativa y no a otros factores como traumatismo craneal, alcohol o drogas). 2) Creencias o expectativas negativas persistentes sobre uno mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, soy malo, no se puede confiar en nadie, el mundo es muy peligroso, mi sistema nervioso se ha visto arruinado para siempre ). 3) Cogniciones distorsionadas persistentes sobre la causa o las consecuencias del evento traumático que llevan a que el individuo se culpa a sí mismo o a otros. 4) Estados emocionales negativos persistentes (por ejemplo, miedo, horror, ira, culpa o vergüenza). 5) Interés o participación intensamente disminuida en actividades significativas. 6) Sentimientos de indiferencia o distanciamiento de los demás. 7) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (por ejemplo, incapacidad para experimentar alegría, satisfacción, o sentimientos de amor). E) Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C, y D) se prolongan más de 1 mes. F) Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas duran más de 3 meses. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. E) Alteraciones importantes en la activación (arousal) y la reactividad asociadas al evento traumático, que comienzan o empeoran después de que ocurra el acontecimiento traumático, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Comportamiento irritable y o explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agresiones físicas o verbales hacia personas u objetos. 2. Conductas autodestructivas o temerarias. 3. Hipervigilancia. 4. Respuestas exageradas de sobresalto. 5. Problemas para concentrarse. 6. Problemas de sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador). F) estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C, D y E) se prolongan más de 1 mes. G. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. H. Estas alternaciones no se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicación, alcohol) o a otra condición médica. Especificar si: Con síntomas disociativos: los síntomas del individuo cumplen criterios para trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al estresor, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de alguno de los siguientes: 1. Depersonalización: experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado de los propios procesos mentales o el cuerpo, como si fuera un observador externo (por ejemplo, sentir que se está en un sueño, sentimiento de irrealidad de uno mismo o del cuerpo, o sentir que uno se mueve despacio). 2. Desrealización: experiencias persistentes o recurrentes de irrealidad del entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado). Nota: para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se pueden atribuir mejor a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, comportamiento durante una intoxicación etílica) o a otra condición médica (por ejemplo, crisis parciales complejas). Especificar si: De inicio demorado: si todos los criterios no se cumplen hasta al menos 6 meses después del evento (aunque el comienzo y la expresión de algunos síntomas pueden ser inmediatos).

32 32 Tabla 1.5 Criterios diagnósticos DSM-5 del TEPT para los niños de 6 años o menores (APA, 2013) A. En niños de 6 años o menores, se produce la exposición a la muerte o una amenaza de muerte, lesiones graves, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes maneras: 1) Experimentación directa del evento(s) traumático(s). 2) Ser testigo, en persona, del acontecimiento mientras le ocurre a otros, especialmente si son los cuidadores principales. B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas intrusivos asociados al evento(s) traumático(s), que comienzan después de que el evento ocurra: 1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: los recuerdos espontáneos o intrusivos pueden aparecer no necesariamente como estresantes y pueden ser expresados como un juego reconstructivo. 2) Sueños desagradables de carácter recurrentes cuyo contenido y/o afecto están relacionados con el acontecimiento traumático. Nota: puede no ser posible asegurar que el contenido y/o afecto del sueño está relacionado con el acontecimiento traumático. 3) Reacciones disociativas (por ejemplo, flashbacks), donde el niño actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una completa pérdida de la conciencia en el entorno). 4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5) Marcadas reacciones fisiológicas al recordar el acontecimiento traumático. C) Uno (o más) de los siguientes síntomas, representación o evitación persistente de los estímulos asociados con el suceso traumático o cogniciones y emociones negativas asociadas con el acontecimiento traumático, deben estar presente después de que empiece el acontecimiento o empeorar después del acontecimiento: Persistente Evitación de los estímulos 1) Evitación o esfuerzos por evitar actividades, lugares o recuerdos físicos que activan los recuerdos del suceso traumático. 2) Evitación o un esfuerzo por evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales despierten recuerdos del evento traumático. Alteraciones Negativas en las Cogniciones 3) Incremento sustancial de la frecuencia de estados emocionales negativos (por ejemplo, miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión). 4) Marcada disminución del interés o participación en actividades significativas, incluyendo el juego. 5) Conducta de aislamiento social. 6) Persistente reducción en la expresión de emociones positivas. D) Alteraciones en la activación y la reactividad asociadas al evento traumático, que comienzan o empeoran después de que ocurra el acontecimiento traumático, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Comportamiento irritable y o explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agresiones físicas o verbales hacia personas u objetos (incluyendo extremas pataletas). 2. Hipervigilancia. 3. Respuestas exageradas de sobresalto. 4. Problemas para concentrarse. 5. Problemas de sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador). E) Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes F) Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. G) Estas alternaciones no se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicación, alcohol) o a otra condición médica. Especificar si: Con síntomas disociativos: los síntomas del individuo cumplen criterios para trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al estresor, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de alguno de los siguientes: 1. Despersonalización: experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado de los propios procesos mentales o el cuerpo, como si fuera un observador externo (por ejemplo, sentir que se está en un sueño, sentimiento de irrealidad de uno mismo o del cuerpo, o sentir que uno se mueve despacio). 2. Desrealización: experiencias persistentes o recurrentes de irrealidad del entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado). Nota: para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se pueden atribuir mejor a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra condición médica (por ejemplo, crisis parciales complejas). Especificar si: De inicio demorado: si todos los criterios no se cumplen hasta al menos 6 meses después del evento (aunque el comienzo y la expresión de algunos síntomas pueden ser inmediatos).

33 33 Además, el DSM-5 especifica unos criterios especiales del trastorno para niños de 6 años o menores. Mientras que los niños mayores de 6 años y los adolescentes tienen los mismos criterios que los adultos. En el caso de los niños hasta 6 años señala los criterios incluidos en la tabla 1.5. A su vez, el DSM-5 también introduce cambios en la definición del trastorno por estrés agudo (veáse tabla 1.6). Al igual que en el TEPT, se detalla el tipo de estresor necesario para poder hacer el diagnóstico, junto con la manera en la que el individuo puede entrar en contacto con el evento traumático. Se elimina la obligatoriedad de que el sujeto presente miedo u horror frente al estresor, y deja de ser necesaria la presencia de síntomas disociativos, siendo este un cambio muy importante frente al DSM-IV-TR. La última edición del DSM requiere que se presenten 9 síntomas de una lista, entre los cuales se presentan los síntomas disociativos, pero ya no es obligatorio cumplir dichos síntomas disociativos para diagnosticar el trastorno de estrés agudo. En esta nueva edición se explicitan los cinco grupos de síntomas (intrusión, afecto negativo, disociación, evitación y activación) y para hacer el diagnóstico tienen que haber estado presentes los síntomas al menos 3 días, a diferencia del DSM-IV-TR, que eran 2. La clasificación de los trastornos psiquiátricos de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10 (OMS, 1992), incluyó el TEPT dentro de Reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación, junto con los diagnósticos de trastornos de adaptación y las reacciones a estrés agudo (tabla 1.7). Aunque los criterios para el diagnóstico del TEPT son similares en el DSM y la CIE, hasta la reciente publicación del DSM-5 la diferencia más significativa recaía en el concepto de acontecimiento traumático. Mientras que la CIE-10 delimita la caracterización del acontecimiento traumático a través de la naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica de este, el DSM-IV-TR incide en la valoración subjetiva que la persona que vive el acontecimiento hace sobre este. Sin embargo, en el DSM-5 la concepción sobre el acontecimiento traumático es más similar a la que se defiende desde la CIE-10.

34 34 Tabla 1.6. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013). Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) A) La persona ha estado expuesta a un A) Exposición a muerte real o peligro de muerte, acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): lesiones graves, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes maneras: 1) La persona ha experimentado, presenciado o le han 1) Experimentación directa del evento(s) explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados traumático(s). por muertes o amenazas para su integridad física o la de 2) Ser testigo, en persona, del acontecimiento los demás. mientras le ocurre a otros. 2) La persona ha respondido con un temor, una 3) Tener conocimiento de un acontecimiento(s) que desesperanza o un horror intensos. le ha ocurrido a alguien cercano o a un amigo. En los casos de muerte real o amenaza de muerte de un miembro de la familia o amigo, el evento(s) deber haber sido violento o accidenta. 4) Experimentar repetidamente o exposición extrema a detalles aversivos del acontecimiento (s) (por ejemplo, personal de emergencia que recoge restos humanos; agentes de policía expuestos repetidamente a detalles sobre abuso sexual a menores). B) Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3) desrealización 4) despersonalización 5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) B. Presencia de nueve (o más) de los siguientes síntomas de cualquiera de las cinco categorías de intrusión, afecto negativo, disociación, evitación y activación (arousal), que comienzan o empeoran después de que el evento traumático ocurra: Síntomas intrusivos 1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: en los niños mayores de 6 años esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. 2) Sueños desagradables de carácter recurrentes cuyo contenido y/o afecto están relacionados con el sueño. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. 3) Reacciones disociativas (por ejemplo, flashbacks), donde el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una completa pérdida de la conciencia en el entorno). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico durante el juego. 4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. Afecto negativo 5) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (por ejemplo, incapacidad para experimentar alegría, satisfacción, o sentimientos de amor). Síntomas disociativos 6) Sentido alterado de la realidad del entorno o de uno mismo (p. ej. verse a sí mismo desde fuera, sentirse aturdido, sentir que el tiempo va muy despacio). 7) Dificultad para recordar un aspecto importante del acontecimiento traumático (normalmente debido a amnesia disociativa y no a otros factores como traumatismo craneal, alcohol o drogas). Síntomas de evitación 8) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre o fuertemente relacionadas con el suceso traumático. 9) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos negativos o fuertemente relacionados con el evento traumático. Síntomas de activación 10) Problemas de sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador). 11) Comportamiento irritable y o explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agresiones físicas o verbales hacia personas u objetos. 12) Hipervigilancia. 13) Problemas para concentrarse. 14) Respuestas exageradas de sobresalto.

35 35 Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) C) El acontecimiento traumático es C) Estas alteraciones (síntomas del criterio B) reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, duran un mínimo de 3 días y un máximo de semanas tras la exposición al trauma. sueños, ilusiones, episodios de flashback Nota: Los síntomas habitualmente comienzan recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o inmediatamente después del trauma, pero se necesita la persistencia de los síntomas entre 3 días y un mes para situaciones que recuerdan el acontecimiento cumplir los criterios del trastorno. traumático. D) Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E) Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F) Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. G) Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve. G. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. H. Estas alternaciones no se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicación, alcohol) o a otra condición médica (por ejemplo, traumatismo cerebral severo) y no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve. Teniendo en cuenta estas diferentes concepciones sobre el acontecimiento traumático, podemos afirmar que la CIE-10 y el DSM-5 delimitan el tipo de evento traumático por las características propias de este, mientras que en el DSM-IV-TR se definía el acontecimiento como traumático en la medida que la persona lo ha vivido con terror, desesperanza u horror, por lo que recogía un rango más amplio de eventos traumáticos Definición y características del hecho traumático La mayoría de las dificultades que han acompañado a lo largo de la historia al diagnóstico de TEPT están relacionadas con la definición de acontecimiento traumático y las posibles repercusiones que de esta se puede derivar. Como se ha descrito en el apartado anterior las definiciones del hecho traumático han ido variando a lo largo de la historia de las clasificaciones diagnósticas y aún en la actualidad las clasificaciones vigentes (DSM-5 y CIE-10) difieren en su delimitación conceptual. Suele definirse un hecho traumático como aquella experiencia humana extrema

36 36 que constituye una amenaza grave para la integridad física o psicológica de una persona y ante la que la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. Tras haber experimentado, presenciado o escuchado un hecho de este tipo pueden aparecer una serie de síntomas que escapan al control del superviviente y que le crean un profundo sufrimiento psicológico. Tabla 1.7 Criterios diagnósticos del TEPT en el la CIE-10 (OMS, 1992) A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo disconfort en casi todo el mundo. B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas ( flashbacks ), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante. C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposición al mismo). D. Una de las dos: 1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del período de exposición al agente estresante. 2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes: a) dificultad para conciliar o mantener el sueño b) irritabilidad c) dificultad de concentración d) facilidad para distraerse e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasado de más de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente). Hasta el DSM-III-R (APA, 1987) se solía definir trauma como aquella experiencia que va más allá del rango de las experiencias usuales. Pero este concepto es relativo y dependiente tanto del medio y las circunstancias como de la propia percepción que haga la persona del hecho. Así, para algunas personas el simple hecho de ser reprendido severamente en público puede constituir un hecho traumático, mientras que para otras personas víctimas de atrocidades pueden percibir éstas como parte de la realidad en que viven y no impactarles como hecho traumático. Entre los hechos más comunes está el sufrir un estado elevado de ansiedad, con irritabilidad, predisposición a dar respuestas de alarma por

37 37 motivos menores, pesadillas, imágenes invasivas que aparecen repetidamente en la conciencia y provocan una gran angustia, sensaciones de extrañeza e irrealidad, percibir una barrera emocional que separa a la persona del mundo, tristeza, desesperanza, vivencias de culpa por no haber sabido evitar el peligro o por haber sobrevivido etc. Este tipo de síntomas son extraordinariamente frecuentes y en diversos estudios epidemiológicos, cerca de la mitad de las personas que han experimentado un hecho traumático grave (accidente de tráfico, detención, tortura, agresión sexual, catástrofe natural, testigo de atrocidades, etc.) sufren uno o más de ellos (Bobes, Bousoño, Calcedo y González, 2000). Estos síntomas son respuestas naturales del cuerpo humano ante una agresión de extraordinaria importancia, y son intentos por recuperar la homeostasis, del mismo modo en que la fiebre, la tos o las agujetas constituyen manifestaciones dolorosas de los intentos de recuperación del equilibrio del cuerpo humano. Hay, por tanto, una cierta base biológica para este tipo de respuestas que hace que aparezcan síntomas relativamente similares en casi todas las culturas y contextos (Pérez Sales, 2006). Aunque contamos con tipologías de acontecimientos traumáticos (tablas 1.8 y 1.9), la descripción como tal del hecho traumático presenta ciertas controversias. Tabla 1.8 Tipos de acontecimientos traumáticos en función de la naturaleza del trauma (Meichenbaum, 1994) I) Acontecimiento traumático simple (peligroso, perjudicial, amenazador a menudo imprevisto y abrumador para casi todo el mundo): - Desastres naturales; inundaciones, terremotos, etc. - Desastres accidentales: accidente de coche, accidente de tren, explosión, accidente químico, accidente de aviación, incendio, etc. - Desastres de diseño humano intencional: bombardeo, atentado terrorista, violación, agresión, disparos, etc. II) Trauma repetido prolongado: Natural: exposición a la radiación, enfermedad, etc. Ejecución humana intencional: abuso sexual, maltrato doméstico, prisioneros, etc. III) Exposición indirecta: - Hijos de supervivientes. - Exposición a la experiencia traumática de alguien muy cercano, o cercanía situacional al propio lugar del sujeto.

38 38 Tabla 1.9 Clasificación de los tipos de acontecimientos traumáticos (Meichenbaum, 1994) I) Traumas tipo I: Hechos traumáticos simples. Experiencias traumáticas aisladas. Hechos repentinos inesperados y devastadores. Duración limitada. Desastres naturales, accidentes de coches. Los hechos se recuerdan con detalle. Mayor probabilidad de síntomas de idea intrusiva, evitación y síntomas de hiperactividad. Recuperación rápida más probable. II) Traumas tipo II: - Traumas variables, múltiples, crónicos y permanentes. - Con más probabilidad de ejecución humana intencional. Las dificultades que presenta la definición de acontecimiento traumático podría estar algo justificada, por la importancia que supone para el propio diagnóstico de TEPT, ya que el hecho traumático es el origen del cuadro diagnóstico porque se realiza en primer lugar en función de la etiología y no de la sintomatología que presenta la persona. Como se ha descrito en el apartado anterior, la definición y caracterización del concepto de evento traumático ha ido fluctuando en las clasificaciones diagnósticas en lo referente a enmarcar el acontecimiento como un suceso poco habitual y marcadamente angustiante para todo el mundo o describirlo como un suceso en el que la vivencia subjetiva (miedo, indefensión y horror) de la persona es fundamental para que se determine como acontecimiento traumático. Aunque posiblemente la inclusión en las clasificaciones diagnósticas de la definición de acontecimiento traumático, teniendo en cuenta la experiencia subjetiva de la persona, tuvo como objeto facilitar la comprensión de este concepto, las investigaciones realizadas desde entonces e incluso las valoraciones profesionales de la comunidad científica han puesto de manifiesto las dificultades que ha supuesto ampliar el abanico de acontecimientos (Pérez Sales, 2006). Entre estas dificultades, cabe destacar la posibilidad de encontrarnos a personas diagnosticadas de TEPT a partir de acontecimientos

39 39 absolutamente dispares como puede ser un superviviente de un terremoto y una persona que ha sufrido acoso laboral, en los que la sintomatología puede ser también tan diversa que podrían hasta parecer cuadros diagnósticos diferentes. La valoración emocional que la persona hace sobre el acontecimiento vivido está relacionada con un importante número de variables que hacen prácticamente imposible, de antemano, la previsión de la reacción de la persona. Entre estas cabe destacar (Brewin, 2001): Historia vital de la persona, en la que se incluirían las vivencias de otros acontecimientos experimentados, suponiendo un importante factor predisponente para el desarrollo del estrés postraumático las conductas de evitación y negación presentadas previamente en la vivencia de acontecimientos traumáticos. Nivel de salud física y mental premórbido. Siendo los antecedentes de trastornos mentales el factor predictivo más importante para la predicción de un cuadro de trastorno de estrés postraumático. Apoyo social percibido durante el acontecimiento. Recursos percibidos por la persona para enfrentarse a la situación vivida. Por todo ello, se han planteado estudios sobre la sintomatología postraumática de forma específica en los distintos grupos de personas en función del acontecimiento vivido, encontrando que efectivamente según el acontecimiento vivido prevalecían unos síntomas sobre otros o incluso aumentaba la probabilidad de desarrollar un TEPT (Pérez Benítez et al., 2009). Las características propias del acontecimiento que han sido señaladas como facilitadoras (Echeburúa, Corral y Amor, 2011) para el inicio del TEPT son: Elevada intensidad del acontecimiento. Alta frecuencia del acontecimiento. Exposición al acontecimiento a edades tempranas. Que el agente causante del acontecimiento sea el ser humano.

40 40 Por lo tanto parece, que el concepto de acontecimiento traumático se enmarca dentro de una matriz de variables bastante compleja que supone contemplar aspectos muy diversos relacionados tanto con el acontecimiento como con la persona y que se pueden combinar de múltiples maneras. Así, la modificación de una sola variable de la matriz podría suponer variaciones importantes (por ejemplo, si la persona tiene o no antecedentes personales de problemas de salud mental o si cuenta o no con apoyo social) Prevalencia Algunos autores sugieren que a lo largo de nuestra vida vivimos de 1 a 5 acontecimientos traumáticos (Breslau, Peterson, Poisson, Scheltz y Lucia, 2004). En concreto, Yasan, Saka, Ozkan y Ertem (2009) sitúan entre el 53%-60% en hombres y en torno al 44%-50% en mujeres la probabilidad de exposición al menos a un acontecimiento traumático a lo largo de la vida. Otros autores apuntan que en torno al 50% de las personas vivimos al menos dos acontecimientos traumáticos (Norris y Slone, 2010). La probabilidad de exposición a los acontecimientos traumáticos puede estar relacionada con determinados factores de riesgo (Bobes et al., 2000) que faciliten esta situación. Estos factores hacen referencia a aspectos demográficos, conductuales y al historial psicológico de la persona, tales como; sexo varón, bajo nivel educativo, problemas conductuales tempranos, separación temprana, historia familiar de depresión, ansiedad, psicosis, alcohol, drogas y comportamiento antisocial. Por ello, la prevalencia de exposición a los acontecimientos traumáticos puede variar en función del estudio de referencia (véase tabla 1.10) puesto que las características de la población de estudio e incluso el mismo lugar geográfico de este pueden ser determinantes. Un claro ejemplo de hasta dónde pueden influir estos factores lo encontramos en el estudio de Norris, Murphy, Baker y Perilla (2004), ya que la diferencia de prevalencia en la vivencia de acontecimientos traumáticos a lo largo de la

41 41 vida entre población chilena (39,7%) y mexicana (77%) era del doble en este último caso. No obstante, a partir de los datos proporcionados en los estudios podemos concluir que a nivel general, en los casos en los que no se encuentran diferencias significativas en cuanto a la prevalencia por sexos, los siguientes acontecimientos se presentan como más prevalentes: padecer la muerte inesperada de un ser querido, sufrir un robo con violencia, vivir un accidente con riesgo para la vida y experimentar una catástrofe natural. Tabla Acontecimientos traumáticos más prevalentes Estudio Acontecimientos traumáticos más prevalentes Ser testigo de una agresión o asesinato (35,6% hombres y 14,5% mujeres) Kessler et al., 1995 Estar involucrado en un incendio, inundación u otra catástrofe natural (18,9% hombres y 15,2% mujeres) Ser testigo de una agresión o asesinato (38% hombres y 16% mujeres) Estar involucrado en un accidente con peligro para la vida Creamer et al., 2001 (28% hombres y 14% mujeres) Estar involucrado en una catástrofe (20% hombres y 13% mujeres) Muerte inesperada de un ser querido (24,6%) Ser testigo de una agresión o asesinato (20,6%) Accidente de vehículo (11,7%) Darves-Bornoz et al., 2008 Enfermedad potencialmente mortal (10,5%) Ser asaltado/amenazado con arma de fuego (8,9%) Civil en zona de guerra (7,8%) Ver a otro herido/morir (15,7% hombre y 12,1% mujeres) Accidente (13,3% hombres y 4,7% mujeres) Asalto físico (9,7% hombres y 6,0% mujeres) Pérez Benitez et al., 2009 Desastre natural (8,0% hombres y 5,6% mujeres) Noticia de muerte repentina/accidente (1,8% hombres y 3,4% mujeres) Violación (1,0% hombres y 3,8% mujeres) Muerte inesperada de un ser querido (22,0%) Accidente potencialmente mortal (4,0%) Frazier et al., 2011 Agresión sexual (14,0%) Presenciar agresión física (4,0%) Presenciar otros acontecimientos amenazantes (21,0%) Desastre natural (50,5%) Accidente con peligro para la vida (48,3%) Kilpatrick et al., 2013 Agresión física o sexual (53,1%) Presenciar agresión física o sexual (33,2%) Muerte inesperada de un ser querido (51,8%) Nota: La tabla incluye los valores que aparecen en los estudios citados, no todos los estudios recogen los valores por sexos o los totales.

42 42 De forma más específica (véase tabla 1.10) para los varones, los acontecimientos más prevalentes serían presenciar una agresión o asesinato, ser amenazado con un arma y sufrir un accidente de tráfico grave. Mientras que para las mujeres serían la muerte inesperada de un ser querido y el acoso sexual. Aunque estos estudios ponen de manifiesto que el hombre tiene tasas de prevalencia más altas que las mujeres en lo referente a vivir un acontecimiento traumático a lo largo de su vida, son las mujeres las que, tras la vivencia de este acontecimiento traumático, tienen mayor posibilidad de desarrollar un TEPT (véase tabla 1.11). Por ejemplo, tal y como se refleja en los estudio realizado por el National Comorbidity Survey (Kessler, 1995), la probabilidad más alta de desarrollar un TEPT corresponde, tanto en hombres como en mujeres, con la vivencia de una violación, siendo del 65% en los varones y del 45,9% en las mujeres. Seguido, en el caso de los hombres, por combate en guerra, desatención, abusos en la infancia y acoso sexual. Y en el caso de las mujeres por abusos físicos en la infancia, ser amenazada con un arma y el acoso sexual. Esta mayor vulnerabilidad en las mujeres para desarrollar TEPT, aun cuando las tasas de exposición a acontecimientos traumáticos son mayores en hombres, pueden ser debidas a multitud de variables como la probabilidad de desarrollar TEPT asociado a determinados acontecimientos (por ejemplo, violación), o a la prevalencia vital de este acontecimiento (Tolin y Foa, 2006). Además de la variable sexo, diversos meta-análisis (Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003; Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell y Field, 2012) han recogido otras variables enmarcadas dentro de los factores de riesgo o protección para el desarrollo del TEPT, entre las que se encuentran: edad en el momento del acontecimiento traumático, falta de educación, baja inteligencia, historia previa de psicopatología, abusos en la infancia, acontecimientos previos vividos, historia familiar con antecedentes psicopatológicos, gravedad del acontecimiento, apoyo social y presencia de disociación. De todas ellas parece que las que han mostrado mayor impacto

43 43 en la persona hacen referencia por un lado, a la vivencia del suceso y la sintomatología referida a disociación, y por otro lado a factores peritraumáticos, entre los que destacan el estés vital de la persona y la falta de apoyo social. Tabla 1.11 Probabilidad de desarrollar trastorno de estrés post raumático tras la exposición a un acontecimiento traumático. Estudio Kessler et al., 1995 Martín y de Paúl, 2004 Darves- Bornoz et al., 2008 Pérez Benitez et al., 2009 Acontecimientos Violación Acoso sexual Agresión física Combatir en una guerra Enterarse de una desgracia Amenaza con arma Accidente de tráfico Presenciar agresión/asesinato Desatención en la infancia Abusos físicos en la infancia Violación Inundación con percepción de muerte o lesiones graves Agresión sexual con amenaza Maltrato físico infantil Agresiones físicas a partir de los 18 años Abuso sexual infantil Muerte inesperada de un ser querido Ser testigo de una agresión o asesinato Accidente de vehículo Enfermedad potencialmente mortal Ser asaltado/amenazado con arma de fuego Civil en zona de guerra Violación Asalto físico Accidente Ver a otro herido/morir Desastre natural Noticia de muerte repentina o accidente Varones (%) 65,0 12,2 1,8 38,8 4,4 1,9 6,3 6,4 23,9 22,3 77,1 6,7 3,0 1,9 1,7 1,4 Mujeres (%) 45,9 26,5 21,3-10,4 32,6 8,8 7,5 19,7 48,5 47,1 15,4 19,0 7,7 2,0 28,0 Total (%) ,5 60,0 36,4 33,3 48,4 18,1 24,2 17,7 Nota: La tabla incluye los valores que aparecen en los estudios citados, no todos los estudios recogen los valores por sexos o los totales. 15,1 4,0

44 44 Los estudios epidemiológicos además de valorar los acontecimientos más prevalentes y sus repercusiones sobre un posible desarrollo de TEPT, también analizado la prevalencia vital estimada del TEPT. Así en Estados Unidos, se llevó a cabo un estudio, ya citado en el presente documento, a cargo del National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1995) que evaluó siguiendo criterios DSM-III-R a personas entre 15 y 54 años con el fin de valorar, además de los tipos de acontecimientos traumáticos más a menudo asociados con el trastorno de estrés, la prevalencia vital estimada del TEPT. De este estudio se desprendieron principalmente los siguientes resultados, en lo relativo a la prevalencia: La prevalencia vital estimada del TEPT fue de 7,8%. La prevalencia vital estimada fue más elevada en mujeres (10,4%) que en hombres (5%). Otro estudio importante corresponde a Breslau et al. (1998), también en Estados Unidos, sobre una muestra de adultos (entre 18 y 45 años) pertenecientes a una organización para mantener la salud del sudeste de Michigan. Se utilizó la versión IV de la DIS (Diagnosis Interview Shedule) y se obtuvo una prevalencia-vida del 9,2% (equivalente al 23,6% de los expuestos a algún trauma). Esta prevalencia fue mayor para las mujeres (11,3%, equivalente al 30,7%) que para los varones (6%, equivalente al 14%). También en 1998, Crespo, Ontoso y Grima, realizaron un estudio con población española sobre 237 mujeres del centro de salud de la Txantrea, en Pamplona. Estos autores utilizando criterios del DIS/DSM-III-R han identificado una tasa de prevalencia de este trastorno del 8,0%, tasa que cabe dentro del rango referido por autores anglosajones. En 2001, el National Commorbidity Survey realizó una réplica del estudio que ellos mismos coordinaron en el año Este estudio epidemiológico se extendió desde el año 2001 al año 2003, puesto que supuso la evaluación, siguiendo criterios DSM-IV-TR, de una muestra de

45 americanos mayores de edad, de los que participaron en el estudio de la prevalencia vital del TEPT (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas y Walters, 2005). Los resultados de este estudio estimaron que la prevalencia del TEPT entre los americanos adultos era del 6,8%, siendo mayor la prevalencia encontrada en mujeres (9,7%) que en hombres (3,6%). Este mismo estudio se realizó a los doce meses y arrojo porcentajes inferiores a los encontrados con anterioridad, aunque se mantenía la prevalencia del TEPT en mujeres (5,2%) más alta que en hombres (1,8%). Los resultados encontrados en este estudio son pues, bastante similares a los encontrados en el estudio original de En 2008, se publicaron los resultados de los datos epidemiológicos recopilados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1990 en 27 países. El informe de este estudio (Kessler y Üstün, 2008) estimó que la prevalencia vital para el TEPT oscilaba entre 0,3% en China y 6,1% encontrado en Nueva Zelanda. A nivel Europeo contamos con un estudio (ESEMeD/MHEDEA 2000) de referencia realizado en el 2004 en seis países europeos (Alemania, Bélgica, España, Francia, Holanda e Italia). En este se evaluó mediante una entrevista, ajustada a criterios diagnósticos DSM-IV, a un total de personas mayores de edad y se encontró una prevalencia vital del TEPT muy inferior (1,9%) a la hallada en estudios con población americana. Aunque también en este estudio la prevalencia fue mayor entre el grupo de mujeres (1,3%) que de hombres (0,9%) (Darves-Bornoz et al., 2008). El DSM-5 (APA, 2013) estima en 8,7% el riesgo vital de haber presentado TEPT a la edad de 75 años en los Estados Unidos, situando la prevalencia anual en 3,5%. Señala que las estimaciones realizadas en Europa y en, la mayoría de los países asiáticos, africanos y latinoamericanos oscilan entre el 0,5 y el 1,0%. Frente a estas diferencias en las tasas de prevalencia encontradas entre población americana y europea es complejo establecer hipótesis porque todos los estudios referenciados anteriormente presentan alguna

46 46 dificultad metodológica que debiera ser tenida en consideración antes de pasar a otro tipo de formulaciones. Entre estas cabe destacar, por un lado, que se trata de estudios transversales en los que no se cuentan con medidas repetidas, y por otro lado, que los criterios de evaluación aplicados corresponden con una edición de la clasificación diagnóstica diferente y que por lo tanto, los instrumentos de evaluación utilizados tampoco son los mismos. También supone algún problema que determinados estudios, como los que se expondrán próximamente, evalúan la prevalencia vital del trastorno (cumple el diagnóstico en cualquier momento previo a la evaluación) mientras que otros se centran en la prevalencia actual (cumple el diagnóstico en el momento de la evaluación). Tabla 1.12 Tabla de prevalencia del TEPT en estudios epidemiológicos. Autor Lugar Criterios Kessler et al. (1995) Breslau et al. (1998) Crespo et al. (1998) Kessler et al. (2005) Daves-Bornoz et al. (2008) Kessler et al. (2008) Pérez Benitez et al. (2009) APA (2013) Prevalencia (%) EEUU CIDI/DSM-III-R 7,8 EEUU DIS/DSM-III-R 9,2 España DIS/DSM-III-R 8,0 EEUU CIDI/DSM-IV 6,8 Europa DSM-IV 1,9 Internacional CIE-10 0,3-6,1 América Latina DSM-III-R 4,4 EEUU DSM-IV 8,7 Respecto a la incidencia del cuadro de TEPT tras la exposición a un acontecimiento traumático señalar que a nivel general, se sitúa en torno al 25% en la población general (Breslau, 2009) pero este porcentaje puede variar notablemente en función del acontecimiento traumático vivido. Por ello a continuación nos vamos a detener en exponer de forma más específica la incidencia del TEPT en diversos acontecimientos traumáticos:

47 47 Desastres naturales: Los estudios sobre la prevalencia del TEPT en desastres naturales se han centrado principalmente en evaluar los efectos de los huracanes y terremotos. En estos estudios se han encontrado que el 25% de la población evaluada que había sufrido un huracán cumplía criterios para un cuadro de TEPT (Paul et al., 2014) y un 40% de los que habían sufrido un terremoto cumplía criterios para un cuadro de TEPT (Jin, Xu, Liu y Liu, 2014). Además, estos estudios concluyeron que la variable apoyo social parecía un amortiguador frente al TEPT crónico, ya que parecía que la comunidad de vecinos y amigos eran fundamentales para poder apoyar las labores una vez pasado el huracán o terremoto tenían que emprender y que en ocasiones suponían casi reconstruir su propia vida. Accidentes de transporte: Los accidentes de transporte y en concreto los de circulación con vehículo, suponen en Europa y de forma especial en España la principal causa de mortandad entre los jóvenes menores de 30 años, siendo igualmente graves las secuelas físicas de aquellos que logran sobrevivir tras el accidente (Mayou, Ehlers y Bryant, 2002). La prevalencia actual del TEPT encontrada en diversos estudios (Ryb, Dischinger, Read y Kufera, 2009) que han evaluado personas que han sufrido un accidente de tráfico, estaba en torno al 20%. En otros estudios (Tierens, Crombez, Loeys, Antrop y Deboutte, 2012) se han encontrado prevalencias de TEPT tras sufrir un accidente de coche algo menores, en torno al 10%. Combate o zona de guerra: Posiblemente la exposición a combate o zona de guerra es el acontecimiento traumático más estudiado desde las primeras referencias que encontramos sobre el concepto de estrés postraumático. La guerra es el evento traumático más grave, el acto de mayor violencia en gran escala

48 48 generado por la raza humana. Esto hace que dentro de la llamada psicología militar, particularmente en los Estados Unidos, el estudio del TEPT haya avanzado gracias a trabajos de investigación en veteranos de las dos guerras mundiales, la guerra de Corea ( ) y, más notablemente, el conflicto de Vietnam ( ) (Stander, Thomsen y Highfill-McRoy, 2014). Kulka, Schlenger y Fairbank (1990) realizaron un estudio con americanos veteranos de Vietnam, seleccionados al azar, estimando que la prevalencia vital del TEPT se situaba en torno al 31% en los hombres y al 27% en las mujeres. También King, King, Foy, Keane y Fairbank (1999) encontraron porcentajes de prevalencia similares en combatientes de Vietnam, en torno al 30%, aunque este porcentaje podía variar en función de las repercusiones que la exposición al combate hubiesen tenido para la persona, siendo el cautiverio la condición que arrojó mayor porcentaje de prevalencia respecto al TEPT (50%). También se han realizado estimaciones de la prevalencia actual del TEPT en veteranos de la Guerra del Golfo (Kang, Natelson, Mahan, Lee y Murphy, 2003), mediante estudios que han evaluado alrededor de veteranos, encontrando que la prevalencia actual del TEPT era del 12%. Entre los estudios más recientes sobre conflictos bélicos encontramos el realizado por Sundin et al. (2014) que estudiaron la repercusión en la Salud Mental del personal del servicio de la Guerra de Afganistán y de Irak, encontrando que entre el 12% y el 20% de los soldados que combatieron o estuvieron expuestos a zona de guerra en Irak presentaban un cuadro de TEPT, y que entre el 6% y el 11% de los soldados que combatieron o estuvieron expuestos a zona de guerra en Afganistán presentaban un cuadro de TEPT. Los soldados de Kosovo manifestaron un cuadro de TEPT en porcentajes algo superiores (25%) al encontrado en soldados de la Guerra de Afganistán e Irak (Lopes Cardozo, Kaiser, Gotway y Agani, 2003).

49 49 Violación o ataque sexual: El estudio llevado a cabo por el National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1995) identificó que tanto los hombres como las mujeres valoraban la violación, como el acontecimiento traumático con más probabilidades para desarrollar un TEPT. Teniendo los hombres una probabilidad mayor (65%) de desarrollar TEPT tras la vivencia de la violación. Posiblemente se trate del acontecimiento traumático con la prevalencia actual más elevada, ya que se sitúa en torno al 50% (Wittchen, Gloster, Beesdo, Schönfeld y Perkonigg, 2009) y algunos autores apuntan porcentajes de prevalencia de hasta el 70% (Breslau, 2009). Entre los factores de riesgo para la aparición de TEPT tras sufrir una agresión sexual se ha encontrado que la experiencia previa de otros acontecimientos traumáticos y la existencia de altos niveles de afectividad negativa parece aumentar aún más la vulnerabilidad hacia el desarrollo de síntomas postraumáticos relacionados (Elklit y Christiansen, 2013). Por otro lado, si la violación o el abuso sexual tuvieron su origen en la infancia pueden incrementarse más los índices de prevalencia del TEPT en estas personas en la etapa adulta (Weil et al., 2004). Acoso o maltrato psicológico: La situación de acoso o maltrato psicológico produce importantes desajustes en la salud mental de la persona que vive esta situación. Siendo el TEPT uno de los problemas de salud mental que se da con más frecuencia, y que arroja porcentajes de prevalencia en torno al 67% (Rincón, Labrador, Arinero y Crespo, 2004), llegando incluso, según algunos autores, a alcanzar porcentajes en torno al 84% (Levendosky y Grahan- Bermann, 2000). También encontramos estudios con prevalencias más bajas (Sarasua, Zubizarreta, Echeburúa y Corral, 2007), en torno al 50%, aunque continúa siendo un porcentaje muy elevado. Además, si el maltrato es muy frecuente o implica agresiones sexuales, todavía aumenta más la

50 50 posibilidad de desarrollar TEPT (Krause, Kaltman, Goodman y Dutton, 2008). Actos terroristas: Los estudios sobre prevalencia actual del TEPT tras la vivencia de atentados terroristas se sitúan en torno al 37% (Shalev y Freedman, 2005). Algunos de los estudios más recientes sobre las consecuencias psicológicas de los actos terroristas han tenido como escenario el atentado del 11 de Septiembre (11-S) en la ciudad de Nueva York y el atentado del 11 de Marzo (11-M) en la ciudad de Madrid. Tras los atentados del 11-S (Galea et al., 2002) la prevalencia del TEPT en Nueva York alcanzó la cifra de 7,5% de la población, llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero. Incluso algunos autores (Bocanegra y Brickman, 2004) han indicado porcentajes de prevalencia del TEPT entorno al 20% sin ser necesaria la residencia próxima a la zona cero. En Madrid, tras los atentados del 11-M (Ferrando et al., 2011) la cifra total de TEPT entre los heridos fue de un 44,1% a los 2 meses del atentado y del 34% 18 meses después de las explosiones. El mismo estudio sitúa la cifra de TEPT en las zonas próximas a las explosiones en 12,3% a los 2 meses y 3,5% 18 meses después del atentado. Enfermedad o intervención médica: Desde hace relativamente poco tiempo las enfermedades o intervenciones médicas han sido reconocidas como un acontecimiento susceptible de provocar consecuencias psicológicas en la persona (Sanz, Camino y Santos, 2012). Así, Chalfant, Bryant y Fulcher (2004) han sido los pioneros en el estudio de las consecuencias psicológicas que podía tener en la persona el diagnóstico de la enfermedad de Esclerosis Múltiple, encontrando una prevalencia actual para el TEPT en torno al 15%. Porcentajes similares, entre el 5% y el 9% también se encontraron en

51 51 estudios (French-Rosas, Moye y Naik, 2011) con pacientes diagnosticados de cáncer. Los datos reflejados hasta el momento ponen de manifiesto las diferencias respecto a la prevalencia del TEPT en función del acontecimiento estudiado, obteniendo porcentajes de prevalencia especialmente altos, por encima de los demás acontecimientos traumáticos, las violaciones o ataque sexuales. Este dato parece en concordancia con los resultados obtenidos en el National Comorbidity Survey, en el que tanto para hombres como para mujeres, la probabilidad mayor de desarrollar TEPT se asoció a la violación. Estos niveles tan elevados de prevalencia, sólo han sido superados, según los datos consultados en la literatura científica por las personas que sufrieron el holocausto y que fueron recluidos en campos de concentración. Estas personas llegaron a presentar, 40 años más tarde, en un 65% un diagnóstico de TEPT (Landau y Litwin, 2000). Tabla 1.13 Prevalencia del TEPT en diversos acontecimientos traumáticos Evento Estudio Prevalencia Desastres naturales Paul y cols. (2013) 25% (Huracán) Jin y cols. (2014) 40% (Terremoto) Accidentes de transporte Ryb y cols. (2009) Tierens y cols. (2012) 10% 20% Combate o zona de guerra Keane y cols. (1992) Kang y cols. (2003) Sundin y cols. (2014) Sundin y cols. (2014) 30% (Vietnam) 12% (Guerra del Golfo) 12-20% (Irak) 6-12% (Afganistán) Agresión sexual Witchen y cols. (2009) 50% Breslau (2009) 70% Levendosky y cols. (2000) 84% Acoso o maltrato Echeburúa y cols. (2002) 50% psicológico Rincón y cols. (2004) 67% Actos terroristas Bocanegra y cols. (2004) 20% (11-S) Ferrando y cols. (2011) 34% (11-M) Enfermedad o intervención médica Chalfant (2004) French-Rosas (2011) 15% (Esclerosis múltiple) 5-9% (Cáncer)

52 Características diferenciales en el TEPT en función del tipo de evento traumático Los elevados niveles de prevalencia del TEPT encontrados en las personas que han sufrido una violación y en las personas que sufrieron el Holocausto confluyen con las conclusiones extraídas por Foa et al. (2005) al considerar que, en general, el trastorno tiende a ser más grave o duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales ya que la percepción de incontrolabilidad es mucho mayor en estos casos. Echeburúa y Corral (2009) estudiaron las características específicas del TEPT en tres tipos de pacientes: en primer lugar, los excombatientes (el grupo más afectado); en segundo lugar, las víctimas de agresiones sexuales; y, por último, los accidentados de tráfico y los supervivientes de catástrofes. Según estos autores, existe un perfil diferencial de este cuadro clínico en las personas agredidas sexualmente en comparación con los excombatientes. La probabilidad de experimentar el trastorno es mayor en las mujeres violadas que en las personas que han sufrido los efectos de la guerra porque el suceso traumático se produce con frecuencia en un ambiente seguro (casa, lugar de trabajo, portal, etc.), en el que la víctima se desenvuelve en su vida normal. Los excombatientes, por el contrario, al no estar ya en el entorno bélico, no se van a volver a exponer a esa situación de estrés. Por ello, el temor a volver a experimentar el suceso es mayor en las víctimas de agresiones sexuales. Desde una perspectiva comparativa, el aumento de la activación psicofisiológica desempeña un papel especialmente significativo en el ámbito de las violaciones, que suelen ocurrir en el medio habitual de la víctima y a manos frecuentemente de personas conocidas. Por ello, la hiperactivación funciona como una respuesta adaptativa ante el temor de experimentar una nueva agresión en la vida cotidiana. Las pesadillas, por el contrario, ocupan un lugar relativamente secundario, quizá porque la mayor

53 53 parte de las víctimas (con la excepción de los casos con abuso sexual en la infancia) ha estado sólo en una ocasión en contacto con el estímulo aversivo. Sin embargo, el prototipo de estrés postraumático de los excombatientes está caracterizado por la apatía (el aumento de activación no es en este caso una respuesta adaptativa, ya que se encuentran lejos del escenario de guerra) y por un gran número de pesadillas, explicables probablemente por el contacto duradero con los estímulos aversivos (Alarcón, 2002). Asimismo las amnesias selectivas, los fenómenos disociativos (la atribución de los síntomas a circunstancias ajenas al trauma) y las complicaciones asociadas a este cuadro clínico (depresión, alcoholismo, explosiones de violencia, etc.) son mucho más frecuentes entre los excombatientes que en las víctimas de agresiones sexuales. La existencia de los fenómenos disociativos puede explicarse por los sentimientos de vergüenza o de culpabilidad experimentados y por la tendencia a olvidar acontecimientos desagradables, así como, en algunos casos, por una percepción insuficiente o deformada de lo ocurrido. El perfil del estrés postraumático en los accidentados de coche se caracterizan por la presencia de síntomas de reexperimentación y hiperactivación y menos por las conductas de evitación (Ryb et al., 2009). A su vez, en las víctimas de terrorismo hay una sobrerrepresentación de pensamientos intrusivos, así como una tendencia al aislamiento y a las dificultades de adaptación a la vida familiar y laboral (García-Vera y Sanz, 2010). No todos los pacientes aquejados de este cuadro clínico, sea cual sea el agente estresor, experimentan el TEPT ni tampoco lo sufren con la misma intensidad. La reacción psicológica ante la situación vivida depende, entre otras variables, de la intensidad del trauma, de las circunstancias del suceso, de la edad, del historial de agresiones previas, de la estabilidad emocional anterior, del apoyo social y familiar, de las relaciones afectivas actuales y de los recursos psicológicos del sujeto que constituyen el objeto de estudio de este trabajo. Todos estos elementos interactúan de forma

54 54 variable en cada caso y configuran las diferencias individuales que se constatan entre las víctimas de un mismo hecho traumático (Echeburúa, 2004; Echeburúa, Corral y Amor, 2005) TEPT y características sociodemográficas Diferentes autores han intentado perfilar a estos pacientes, sin embargo, por el momento no existe acuerdo entre los diferentes estudios para establecer un perfil sociodemográfico de estos pacientes. Los únicos aspectos en los que pueden encontrarse coincidencias son la edad de inicio del trastorno y la mayor prevalencia entre las mujeres. El inicio del trastorno suele ser anterior a los 45 años en la mayoría de los estudios (Norris et al., 2010). En este sentido, el 76,5% de los individuos con historia de esta enfermedad del estudio ESEMeD/MHEDEA eran menores de 45 años, y en estudio de Pérez Benítez et al. (2009) la edad de inicio se sitúa por debajo de los 38 años. Además, en un tercio de los casos el inicio fue anterior a los 15 años y en tres cuartas partes de la muestra el trastorno se desarrolló ante de los 25 años. Asimismo en el National Comorbidity Survey se observó una correlación negativa entre la edad y la posibilidad de desarrollar la enfermedad (Kessler et al., 2005). Respecto a las diferencias entre sexos, la mayoría de los estudios señalan una mayor prevalencia-vida entre las mujeres (APA, 2013), aunque en alguno de los trabajos esta diferencia no es estadísticamente significativa (Tolin y Foa, 2006). Uno de los estudios donde esta diferencia es más clara es el National Comorbidity Survey (Kessler et al., 2005), en el que las mujeres presentan un riesgo de padecer el trastorno cerca de cinco veces mayor que los varones, e incluso aumenta a más de seis cuando se analizan sólo los sujetos expuestos a algún acontecimiento traumático. Esto se confirma en un trabajo publicado por Breslau (2009) donde se analizan las diferencias entre sexos teniendo en cuenta factores de mediación que podrían interactuar con el factor sexo para aumentar el riesgo en las mujeres. En este sentido se concluye que el riesgo en las

55 55 mujeres es más de dos veces superior que en los varones una vez expuestas al trauma. En el estudio ESEMeD/MHEDEA por el contrario, aunque la muestra de pacientes estaba compuesta por mujeres en un 69%, la diferencia no resultaba estadísticamente significativa (Darves-Bornoz et al., 2008) Modalidades del TEPT Aunque en el DSM-5 (APA, 2103) estos especificadores se han suprimido, según el DSM-IV-TR (APA, 2002), en cuanto a los distintos momentos de presentación el TEPT puede mostrarse de una forma aguda, cuando la antigüedad de los síntomas es superior a un mes e inferior a tres meses, o de una forma crónica, cuando la duración de los mismos es superior a este período temporal. Esto quiere decir que, a diferencia de otras reacciones psicológicas ante situaciones de duelo (pérdida del empleo, ruptura sentimental, fallecimiento de un ser querido, etc.), el TEPT no remite espontáneamente (al menos, no lo hace en muchos casos) con el trascurso del tiempo (Echeburúa et al., 2011). Respecto a esta cuestión de la cronicidad, diversos estudios con víctimas de traumas han encontrado que el número de personas con síntomas decrece sustancialmente pasados tres meses (Santiago et al., 2013) y, en el caso de que los síntomas se mantengan entre tres y seis meses hay muchas posibilidades de que se conviertan en casos crónicos. En un estudio longitudinal realizado con una muestra de refugiados bosnios (Vojvoda, Weine, McGlashan, Becker y Southwick, 2008) el 43,8% de los individuos que presentaban síntomas señaló una duración del trastorno inferior a 6 meses, mientras que cerca de un tercio indicó haber padecido los síntomas durante más de 3 años. Asimismo, en otra investigación longitudinal llevada a cabo con una muestra de 546 víctimas de agresiones físicas y sexuales (Roy-Byrne et al., 2004), el trastorno persistió durante años en más de un tercio de los sujetos independientemente de que siguieran o no tratamiento.

56 56 Una variante adicional del TEPT es la presentación de este trastorno con un comienzo diferido, que se caracteriza por el inicio de los síntomas mucho tiempo después (al menos seis meses) de haber ocurrido el suceso traumático. La explicación del TEPT con un comienzo diferido resulta incierta. Si bien los síntomas de este cuadro clínico (especialmente la evitación) parecen estar presentes desde el principio, aunque de una forma atenuada, algunas situaciones nuevas (por ejemplo, el establecimiento por primera vez de una relación de pareja en la víctimas de abuso sexual en la infancia), algunos acontecimientos estresantes en la vida adulta (por ejemplo el divorcio o la pérdida de empleo) o los cambios que a veces implica el envejecimiento (por ejemplo, el abandono del hogar por parte de los hijos, la jubilación anticipada o las enfermedades crónicas) pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEPT latente. En otros casos, sin embargo, este comienzo diferido puede tratarse de un síndrome subclínico que se identifica de forma tardía (Echeburúa y Corral, 2008). Por último, respecto a las formas de presentación, se ha descrito el TEPT complejo, que está asociado a una sintomatología más grave y variada (alteraciones en la identidad personal, pobre capacidad de regulación emocional, descontrol de los impulsos, etc.) y a la comorbilidad con otros trastornos (depresión, alcoholismo o trastornos de la personalidad). Esta variante del TEPT es más frecuente en situaciones de aislamiento social y en personas que han sufrido una exposición precoz en la infancia a la violencia o una revictimización prolongada, como ocurre en el caso de las víctimas de abuso sexual infantil, de violencia de pareja o de secuestros prolongados (López-Soler, 2008) Modelos teóricos en la comprensión de las respuestas postraumáticas Los modelos teóricos que han tratado de explicar el TEPT han evolucionado integrando cada vez más aspectos biológicos, conductuales y cognitivos para dar explicación a la constelación de síntomas del trastorno (reexperimentación, evitación e hiperactivación), a las diferencias

57 57 individuales tras la exposición a un evento traumático y a los efectos de diversas variables (historia previa de problemas de salud mental en la persona, apoyo social y estilo atribucional). Aunque son multitud de modelos los que han intentado cubrir dichas expectativas, a continuación se presentan aquellos que son más representativos, aunque no hayan podido dar explicación a todos los objetivos planteados anteriormente, y los que definitivamente se presentan como los modelos más completos para una comprensión global del TEPT, del que su mayor representante es la teoría del procesamiento dual que desarrolló Brewin (2007, 2014) Modelos Biológicos Entre los modelos neurobiológicos postulados en la literatura para el estrés postraumático destacan (Krystal y Neumeister, 2009; Pérez-Sales, 2003; Reyes, 2008): A. Shock inescapable. Formulados a partir de los trabajos experimentales de Seligman con perros (Seligman, 1991). Tras recibir choques de los que los perros no podían escapar, éstos se sumían en un estado de depresión y apatía profundos en los que había: I. Imposibilidad para escapar a nuevas situaciones estresantes aunque la salida fuera esta vez evidente. II. Disminución de la motivación para aprender nuevas respuestas que pudieran llevar a una escapatoria. III. Disminución de la motivación para desarrollar conductas que significaran un refuerzo. IV. Disminución de las conductas de exploración. V. Evidencias biológicas de un estrés. VI. Disminución de los mecanismos de inmunosupresión y aumento de la tumorogénesis.

58 58 es: La respuesta neurobiológica ante la situación de shock inescapable I. Un aumento en la producción y utilización de catecolaminas. Esta reacción quedará condicionada y posteriormente, ante pequeños estímulos estresantes, se producirá una respuesta exagerada con una rápida depleción central y aumento periférico. II. Desregulación/hiperactividad subsiguiente del locus ceruleus. Los clásicos síntomas bifásicos del TEPT podrían resultar, según este modelo, de la fluctuación de los niveles de catecolaminas. La depleción repetida podría contribuir a los síntomas de evitación y anestesia afectiva, que suele acompañarse de síntomas depresivos y el aumento periférico a respuestas exageradas de hiperactivación. Las catecolaminas podrían tener también un papel en el deterioro general de la memoria que se observa en personas crónicamente traumatizadas. B. Modelo de aislamiento forzado. Cuando a los animales se les mantiene en un aislamiento prolongado aparecen conductas agresivas y déficit conductuales que en muchos aspectos son parecidos a los del shock inescapable. En algunos casos pueden llegar a producirse conductas de automutilación. Estas no son raras en los animales salvajes encerrados en cautividad cuando son adultos. Estas pautas de agresividad parecen estar en relación con la disminución de los niveles de serotonina. Tanto en animales como humanos se ha relacionado la disminución de serotonina cerebral con aumento de la agresividad, aumento de la autoagresividad, aumento de la irritabilidad y respuestas exageradas de alarma. Además, al disminuir la serotonina ésta no ejercería su función de inhibición de las catecolaminas, con lo que se potenciaría la desregulación emocional.

59 59 C. Modelo de separación en primates no humanos. Basado en los estudios de Harlow y otros sobre los modelos de depresión anaclítica infantil a partir de separaciones tempranas (Brüne, Brüne Cohrs, McGrew y Preuschoft, 2004). Cuando se separa en edades muy tempranas a los monos de sus madres se observa una respuesta bifásica: Primero, protesta agresiva, y después, depresión, similar a la observada por Bowlby (1985) o Spitz (1999) en niños separados de sus madres (por ejemplo, la respuesta bifásica en niños londinenses en la Segunda Guerra Mundial). Algo que recuerda a la respuesta bifásica del trastorno de estrés postraumático (hiperarousal-anestesia). Además, los monos que fueron separados precozmente de sus madres presentan cuando adultos, una gran vulnerabilidad y una respuesta exagerada ante la separación, y son más vulnerables a los fármacos deplectores de catecolaminas. Son monos que tienen dificultades para modular las respuestas ante los estímulos sociales y rápidamente entran en conductas desorganizadas ante estímulos nuevos. Hay un aumento de las respuestas agresivas. Desde el punto de vista de los neurotransmisores se observan unos niveles basales más bajos de noradrenalina, y respuestas exageradamente altas de la misma ante pequeñas situaciones de estrés, estímulos sociales o separación. Los monos separados de sus madres muestran también niveles crónicamente bajos de serotonina. En estos modelos habría una mutua potenciación: por ejemplo una historia de separación materna precoz aumentaría la susceptibilidad del animal al síndrome de desesperanza aprendida ante un shock inescapable. D. Modelo del papel de los opiáceos endógenos en el trauma. Según este modelo: I. El shock inescapable provocaría una respuesta de analgesia inducida por estrés en animales. Parece haber, en esta situación, un

60 60 aumento de los umbrales de tolerancia al dolor que estaría en relación con la liberación de opiáceos endógenos. II. También parece haber una relación entre éstos y las respuestas de anestesia emocional y de disociación. Los supervivientes de trauma han descrito, de manera repetida, la tríada Analgesia Física, Anestesia Psíquica-Emocional y Despersonalización. III. En animales, los opiáceos parecen disminuir las respuestas de filiación (attachment). Los inhibidores, en cambio, las aumentan. Es posible que la respuesta opioide condicionada contribuya a las respuestas de aislamiento social. IV. Los opiáceos inhiben la función del locus ceruleus, disminuyendo el nivel de hiperarousal Modelos Psicodinámicos Existen numerosos modelos propuestos desde el marco conceptual psicodinámico, entre los que destacan los de Weiss (2012) y Horowitz (2001). Ambos autores coinciden en establecer mecanismos comunes para los síndromes postraumáticos y el duelo patológico (Pérez-Sales, 2003). Para Weiss (2012), la persona desarrolla creencias disfuncionales en la infancia a partir de inferencias de experiencias traumáticas de sus progenitores. Aprende, por tanto, indirectamente. Este tipo de creencias sobre lo que es esperable que ocurra van a ser las que le impidan adaptarse adecuadamente cuando es el propio sujeto el que sufre una experiencia traumática. En la raíz del problema, por tanto, hay unos aprendizajes inconscientes que habrá que ir explorando a través del trabajo psicoterapéutico para poder ponerlos posteriormente en contraste con la realidad, desafiándolos (Figura 1.2). Horowitz (2001) parte de la base de que el cuerpo tiene un repertorio pequeño y común de respuestas ante los hechos vitales. Desde esta perspectiva, la muerte, la enfermedad física o mental, las catástrofes o las guerras provocan respuestas fisiológicas y procesos similares de adaptación en el ser humano. Todos estos hechos tienen en común pérdidas que

61 61 cuestionan el mundo (tanto interno como material y humano) en el que vivía la persona hasta ese momento. Este debe cambiar y adaptarse a la nueva situación, pero esa revisión precisa tiempo. Muchas de las situaciones evocarán temas de culpa, miedo, tristeza o rabia, que tendrán que ver con procesos pasados conscientes o inconscientes de la persona. Evitar reconocer estos temas llevaría a una situación de anestesia emocional en la medida que se crea una discordancia entre la realidad externa y lo que la persona cree. Hay un intervalo de tiempo necesario entre las consecuencias emocionalmente violentas de reconocer lo ocurrido y la tendencia a la evitación inicial. Durante este intervalo la persona pone en marcha procesos de control característicos que tendrán que ver con sus mecanismos básicos de defensa a través de los que está acostumbrado a manejar la realidad (Cahill y Foa, 2010). Hecho traumático Aprendizajes inconscientes Adaptación inadecuada Inferencias de experiencias traumáticas de los progenitores Ausencia de modelos resistentes Experiencias traumáticas infantiles Figura 1.2. Modelo psicoanalítico de las respuestas traumáticas (Pérez-Sales, 2003)

62 Modelos del Aprendizaje Esta teoría explica el TEPT por los principios del aprendizaje clásico y operante. En concreto, el condicionamiento clásico serviría para dar explicación a la respuesta de ansiedad que presenta la persona tras la exposición a determinados estímulos, que en su momento fueron neutros, pero que tras asociarlos con el acontecimiento traumático serían capaces de provocar una respuesta emocional en la persona (Echeburúa et al., 2008). Esto es, el acontecimiento traumático (como EI, estímulo incondicionado) sería capaz de provocar determinadas respuestas emocionales (RI, respuesta incondicionada) que tras asociarse por continuidad con otros estímulos (EN, estímulos neutros) presentes durante el acontecimiento traumático estos adquirirían una valencia emocional que ya no sería neutra, por lo tanto se convertirían en estímulos condicionados (EC), que generarían las mismas respuestas (RC, respuestas condicionadas) en el individuo que los estímulos incondicionados (EI). Tal y como se indica en las teorías del aprendizaje mediante condicionamiento clásico, sería esperable que las respuestas condicionadas (RC) se extinguieran en la medida que la persona viviese exposiciones en los que tras presentarse el estímulo condicionado (EC) sin el estímulos incondicionado (EI). Sin embargo, esto no siempre es posible debido al mecanismo de evitación del estímulo condicionado (EC) que provoca determinadas respuestas de malestar en la persona, facilita la reducción de la ansiedad que siente la persona en la exposición al estímulo condicionado (EC). Así, el condicionamiento operante, mediante reforzamientos negativos (reducción de las respuestas de ansiedad) daría explicación a las respuestas de evitación presentes en el TEPT, y la imposibilidad de extinguir la respuesta condicionada (RC) sin exposición del estímulo condicionado (EC). Por lo tanto, esta teoría explicaría mediante los principios de condicionamiento clásico y operante exclusivamente las respuestas de ansiedad y de evitación propias del TEPT.

63 Modelos Cognitivos La enfoque cognitivo (Beck, 1972; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983; Ellis, 1977) fue desarrollado inicialmente para abordaje de la depresión y posteriormente se extendió al tratamiento de los trastornos de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985). Este modelo está basado en el supuesto de que, más que los eventos en sí mismos, es la propia interpretación personal de los acontecimientos la responsable de suscitar las reacciones emocionales. Por lo tanto, un acontecimiento puede ser interpretado de diferentes modos y, en consecuencia, provocar diferentes emociones. Además, la teoría cognitiva asume que cada emoción está asociada con una tipo de pensamientos específicos. En el caso de la ansiedad, los pensamientos característicos giran en torno a la percepción de peligro. Los pensamientos precipitantes de la ira implican la percepción de que los demás se han comportado de forma incorrecta o injusta. Los pensamientos responsables de la tristeza implican fundamentalmente la percepción de perdida (Monson, Friedman y La Bash, 2010). En la vida cotidiana, las personas experimentan una amplia gama de acontecimientos que provocan emociones negativas. Sin embargo, algunas veces las respuestas emocionales son más intensas y prolongadas de lo esperado, interfiriendo en el funcionamiento del sujeto. Estas respuestas emocionales desproporcionadas se atribuyen a interpretaciones distorsionadas o disfuncionales. El objetivo de la terapia cognitiva es hacer que las personas tomen conciencia de sus pensamientos disfuncionales, para desafiarlos, y sustituirlos por otros más adaptativos (Semerari, 2002). Los autores pioneros del modelo cognitivo de los trastornos de ansiedad prestaron poca atención al TEPT. No obstante, su propuesta sugería que las personas con reacciones de estrés postraumático no discriminan adecuadamente entre las señales de seguridad y las señales de inseguridad, y que la concepción del peligro domina su pensamiento. Asimismo, sugería que el miedo postraumático es mantenido a través de un

64 64 sentimiento de incompetencia para manejar los eventos estresantes (Beck, 2012). Posteriormente se han propuesto teorías cognitivas específicas para explicar el TEPT. La gran mayoría de ellas proponen que la etiología de este trastorno está relacionada con las dificultades que el sistema cognitivo encuentra para resolver la integración de la información nueva asociada al acontecimiento traumático con las estructuras mentales ya preexistentes. Esto es, en términos piagetianos, dificultades para acomodar los esquemas de organismo al medio después del desequilibrio que supone el acontecimiento traumático para el funcionamiento del individuo. Estas teorías han intentado explicar el TEPT desde un único nivel de representación cognitivo o desde una perspectiva basada en diversos modelos de representación. A. Modelos cognitivos basados en un único modelo de representación. El modelo de Lang (1977) es el primer modelo que ofrece hipótesis sobre el inicio y desarrollo del TEPT desde un marco cognitivo. De hecho, su hipótesis la denominó retículo cognitivo que estructura el miedo. Este modelo propone una red de memoria que se compone de tres componentes: información estimular sobre el acontecimiento traumático, información sobre las reacciones cognitivas, fisiológicas y conductuales del individuo durante el acontecimiento traumático e información que conecta los dos tipos de información anteriores. Esta estructura se caracterizaría por contener información sobre una amenaza percibida que no tiene por qué coincidir con una amenaza real. Este modelo, supuso la base para que otros autores (Foa y Kozak, 1986) formulasen la teoría del procesamiento emocional, en la que se defiende que el acontecimiento traumático se representa en una red de miedo (fear network) que está formada por información referente a los estímulos relacionados con el acontecimiento traumático, las reacciones

65 65 cognitivas, conductuales y fisiológicas ante el acontecimiento e información interoceptiva, la cual viene a conectar toda la información que posee la red de miedo. Por lo que la exposición a estímulos relacionados con el acontecimiento activarían las representaciones almacenadas en esta red de miedo y por consiguiente toda la información contenida en la red (respuestas cognitivas, conductuales y fisiológicas) previamente almacenada. Mediante esta explicación, los autores de esta teoría consiguieron explicar la sintomatología de reexperimentación, propia del TEPT. También explicaron, mediante la red de memoria, la sintomatología referida a la evitación, que entendieron como la forma en que la persona podía minimizar la posibilidad de aparición de elementos relacionados con la red de memoria. Aunque esta teoría se basa en un único tipo de representación, supuso un avance respecto a los modelos anteriores porque se centró en explicar cómo se representa la información en la memoria y cómo se procesa el acontecimiento traumático. Otro de los modelos cognitivos, basado en un único tipo de representación, que más repercusión ha tenido es la teoría que enunció Janoff-Bulman (1992, 2006) y que se denominó shattered assumptions theory. Esta autora defendió que las personas mantenemos las siguientes creencias sobre nosotros mismos y sobre el mundo que nos rodea: Los individuos creen que el mundo que les rodea es benevolente, por tanto, las personas son dignas, compasivas y las desgracias ocurren de manera poco frecuente. Los individuos atribuyen un sentido y significado al mundo, por tanto, éste sigue unas normas y reglas comprensivas. Los individuos creen en el valor de uno mismo, por tanto, se perciben como seres dignos de respeto, afortunados y capaces de controlar su entorno. Tras la exposición a un acontecimiento traumático Janoff-Bulman defiende que todas estas ideas quedan al descubierto y empiezan a estar en tela de juicio. Por lo que la persona que ha vivido el acontecimiento debe

66 66 reinterpretarlo de la manera que resulte menos amenazante, llegando a modificar las creencias si es necesario. Por lo tanto, la adaptación sólo es posible cuando se adopta una postura que integra el acontecimiento traumático manteniendo a salvo las creencias de seguridad previas. Por lo tanto, si la persona no puede reconstruir sus creencias no se producirá la adaptación. Seguridad Confianza en uno mismo Plenitud CREENCIAS RESPECTO A UNO MISMO CREENCIAS RESPECTO A LOS OTROS Confianza en los demás. Bondad Comunicación Intimidad Responsabilidad CREENCIAS RESPECTO AL MUNDO Propósito Predictibilidad y orden Figura 1.3. Algunos esquemas básicos del ser humano que pueden ser resultar cuestionados tras un hecho traumático. B. Modelos cognitivos basados en diversos modelos de representación. Dalgleish (2004) formuló la primera teoría que no se basaba en un único modelo de representación. Esta teoría que se denominó teoría de los sistemas representacionales esquemático, proposicional, asociativo y analógico (SPAARS), plantea que las emociones son las responsables durante los acontecimientos de activar determinados cambios cognitivos que nos preparan con los recursos necesarios para ese momento. Así, la

67 67 activación de la emoción tristeza ante un acontecimiento que implica pérdidas, nos facilitará recursos cognitivos para hacer frente a esta situación. Esta teoría comprende los siguientes niveles de representación: Representación analógica: almacena información en forma de imágenes visuales, olfativas, auditivas, gustativas y propioceptivas. Representación proposicional: almacena información verbal que hace referencia a ideas, conceptos, creencias y la relación entre ellos. Representación de modelos esquemáticos: supone un nivel superior a los anteriores, ya que en este ambos están unificados para dar un sentido de sí mismo al individuo y también de su realidad y su significado. En este nivel encontramos diferencias individuales en las que podrían establecerse las bases explicativas sobre las distintas respuestas de los individuos frente al mismo acontecimiento traumático. Representaciones asociativas: supone la generación de las emociones automáticas que proceden de la asociación entre acontecimientos y emociones. Los tres primeros niveles supondrían una ruta para generar información que sus autores han denominado controlada, sin embargo, el último nivel corresponde con una ruta de generación de emociones automática. A partir de esta formulación Dalgleish ha intentado explicar la siguiente sintomatología del TEPT: Reexperimentación: la información relacionada con el acontecimiento traumático no es asimilada por la representación de modelos esquemáticos ya que es valorada como una información amenazante para el propio individuo y su realidad. Esta valoración de amenaza sería la responsable de la activación constante del miedo y en consecuencia de los síntomas de activación.

68 68 Evitación: con el fin de no exponerse a la sintomatología de reexperimentación la persona va intentar evitar cualquier estímulo que pueda elicitar algún recuerdo del acontecimiento. Hiperactivación: como el módulo del miedo se está activando continuamente la persona va a sentir un estado de sobresalto permanente. Además, como los recursos cognitivos están siendo empleados mayoritariamente en integrar la información traumática en los modelos esquemáticos, no se pueden utilizar para la mediación con otras emociones y esto puede provocar explosiones emocionales (ira o irritabilidad). Prácticamente en paralelo a este trabajo, Brewin (2007, 2014) ha formulado una nueva teoría, que vendría a explicar en un único modelo determinados fenómenos del TEPT que habían sido explicados de forma aislada por los modelos y teorías hasta el momento. Este modelo se denominó: modelo de procesamiento dual, el cual propone que se pueden identificar dos tipos de procesamiento de información relacionada con el acontecimiento traumático: Memoria accesible verbalmente (VAM): en esta se almacena información sobre la experiencia consciente que la persona tiene del acontecimiento traumático. Esta información es acompañada de la percepción consciente de la persona sobre los aspectos sensoriales, las reacciones corporales y también del significado que atribuye a estos. Memoria accesible situacionalmente (SAM): en esta se almacena información obtenida mediante un proceso automático, no consciente. La información incluye recuerdos globales del acontecimiento vivido a la que se puede acceder cuando la persona está en un contexto con un significado similar al del acontecimiento traumático. Toda esta información es almacenada mediante un sistema de representación de códigos analógicos que son los que permiten la recreación del acontecimiento. Estos códigos recogen información estimular, de significado e información sobre el estado de conciencia de la persona en la situación traumática.

69 69 Durante la vivencia del acontecimiento traumático se codifican ambas memorias en paralelo en la que intervienen diversas estructuras neuronales relacionadas con situaciones de estrés, el hipocampo y la amígdala. Cuando vivimos situaciones que van asociadas a una intensidad muy elevada a nivel emocional el hipocampo tiene una actividad muy limitada y por lo tanto la información, VAM, que este debe recoger puede ser incompleta. Sin embargo, en esta misma situación, la activación de la amígdala aumenta y, por lo tanto, se facilita el almacenamiento de la información mediante la SAM, posibilitando la presencia de flashbacks. Memoria accesible verbalmente (VAM) Recuerdos selectivos Memorias intrusivas Emociones secundarias Atención selectiva Situación estimular Análisis significado Prioridades procesamiento Contenidos conciencia Memoria accesible situacionalmente (SAM) Atención selectiva Flashbacks, pesadillas, emociones asociadas al trauma Activación fisiológica Recuerdos más complejos Figura 1.4 Modelo de procesamiento dual (Brewin, 2007) El procesamiento emocional del acontecimiento traumático puede suponer una integración, en la que se da una escasa discrepancia entre la información del acontecimiento traumático y los esquemas previos; un procesamiento emocional crónico, en el que se dan grandes discrepancias entre los esquemas previos de la persona y la información traumática, provocando, en consecuencia, la sintomatología postraumática; o una

70 70 inhibición prematura del procesamiento, en la que aun habiendo grandes discrepancias entre los esquemas previos de la persona y la información relacionada con el trauma, no se evidencia determinada sintomatología postraumática como recuerdos intrusivos porque se ha evitado la activación de los sistemas SAM y VAM. Sin embargo, la persona puede presentar otro tipo de sintomatología, como conductas fóbicas, porque el sistema SAM contiene información que puede activarse. Aunque la información contenida en la SAM podría transferirse a la VAM, llegando a producirse una integración de la información, en los casos de TEPT, resulta complejo en función de diversas variables como la gravedad del acontecimiento traumático, si es muy intensa, la duración, el significado para la persona y el apoyo social disponible (Brewin, 2011). Tras la formulación de este modelo han surgido otras teorías, entre las que cabe destacar, la presentada por Ehlers y Clark (2000, 2010) ya que supone la creación de una teoría sólida, en la que también se recoge la distinción entre procesamientos de tipo conceptual y procesamientos de tipo sensorial, pero que además, da explicación a la persistencia, en determinadas personas, de la sintomatología postraumática. Estos autores señalaron la importancia del sesgo, que mediante la valoración del acontecimiento, se hace del evento traumático. De este modo, sostienen que la persona recupera selectivamente la información que de alguna forma es congruente con la valoración que realiza del acontecimiento. También en este modelo se ha señalado que determinados factores como el procesamiento cognitivo del acontecimiento, las características del acontecimiento, las experiencias vitales previas y el repertorio de estrategias de afrontamiento, pueden influenciar los procesos fundamentales que mantendría la percepción de amenaza en la persona y por lo tanto la persistencia de la sintomatología postraumática. Estos procesos fundamentales hacen referencia, por un lado, a la evaluación

71 71 negativa del acontecimiento y sus consecuencias y por otro lado, la naturaleza traumática y su integración. Por último, es importante destacar, otra aportación de este modelo en lo referente al TEPT demorado. Ehring, Ehlers y Glucksman (2008) propusieron que si la persona se expone a un acontecimiento a través del cual otorga un valor amenazante a otro acontecimiento sucedido con anterioridad o a sus consecuencias, puede aparecer el cuadro diagnóstico, TEPT, demorado en el tiempo. 1.2 Variables personales de resistencia e impacto cognitivo del trauma Cada uno de los modelos teóricos expuestos anteriormente para explicar las respuestas postraumáticas ha aportado información sobre alguno de los componentes del TEPT, pero sólo teorías cognitivas como la de procesamiento dual de Brewin (2007, 2014) o la de Ehlers y Clark (2000, 2010) ofrecen un modelo teórico más sólido que explique la gran mayoría de los aspectos que se contemplan en el TEPT. Los primeros modelos psicológicos sobre el TEPT se han centrado en explicar desde las teorías del aprendizaje clásico y operante tanto el inicio como el desarrollo del TEPT, pero no pudieron dar respuesta a la sintomatología de reexperimentación, a las respuestas individuales de las personas tras la exposición a un acontecimiento traumático ni pudieron integrar en el modelo el efecto de determinadas variables vinculadas al TEPT, como la historia previa de problemas psicológicos. Posteriormente, los modelos cognitivos, comenzaron a ofrecer la posibilidad de explicar la sintomatología de reexperimentación, no explicada hasta el momento, mediante mecanismos cognitivos que activarían la memoria de miedo. Sin embargo estos primeros modelos cognitivos, continuaban dejando al margen algunos aspectos como la explicación de las diferencias individuales frente al acontecimiento traumático.

72 72 Estos modelos cognitivos, que en un primer momento abordaban las explicaciones desde un único nivel de representación, incluyeron otro nivel de representación que otorgó a los más recientes modelos una estructura más sólida en la que tendría cabida la comprensión de fenómenos no resueltos hasta el momento como las diferencias individuales frente al acontecimiento traumático. Si bien es cierto que la Teoría del procesamiento Dual de Brewin (2007, 2014), se presenta como la opción más cercana para explicar el inicio y desarrollo del TEPT, no podemos afirmar que este modelo de cabida a la complejidad del cuadro diagnóstico, puesto que todavía quedan aspectos, relacionados con diversas variables de la persona, que aunque el modelo pone de relieve su importancia no conocemos el peso que estas suponen en el inicio y desarrollo del TEPT. Por ello es necesario continuar desarrollando un modelo capaz de explicar la complejidad que entraman las respuestas postraumáticas, para lo cual posiblemente sea necesaria la integración del papel que desempeñan los recursos de los individuos como variables de resistencia. En este sentido, se ha intentado delimitar un conjunto de variables personales que fueran relevantes para describir y predecir el impacto de la experiencia traumática. Así se ha incluido en el estudio el sistema de creencias básicas del individuo sobre el yo y el mundo, el sentido de coherencia y los estilos de afrontamiento de las personas para dar lugar a los procesos de crecimiento y sintomatología postraumática. El desarrollo de esta propuesta parte de una concepción de la personalidad como un sistema de procesos cognitivos, emocionales y conductuales que interactúan entre sí, modificándose continuamente, pero que también mantienen relativa autonomía (Moreno Jiménez, 2007). Desde esta perspectiva se han seleccionado variables que tienen componentes emocionales y motivacionales, relacionados con estados de ánimo positivos que potencian los procesos de salud y bienestar del individuo.

73 Creencias básicas sobre el yo y el mundo En la revisión de los distintos modelos conceptuales sobre el trauma hemos visto como, desde la una orientación cognitiva, algunos autores han propuesto un enfoque centrado en la ruptura de los marcos de referencia cognitivos. Desde esta perspectiva, las personas desarrollamos esquemas conceptuales básicos que nos permiten afrontar eficientemente la realidad. Janoff-Bulman (1992) propone que este conjunto de creencias esenciales supone representaciones cognitivas estables sobre el mundo, los demás y nosotros mismos, permitiendo manejarnos con ciertas expectativas que dan la percepción de orden y control a la vida. Estas creencias serían elaboraciones complejas que sirven para organizar cognitivamente la realidad de forma global y que están originadas en la propia observación directa e indirecta del individuo (Cahill et al., 2010). Dado su carácter de creencias o asunciones básicas, se ha sugerido que estarían asociadas a necesidades universales y, por lo tanto, serían adaptativas y asociadas al bienestar de las personas; asimismo, deberían ser compartidas en alguna medida por toda la humanidad. Estas creencias son implícitas, se basan en la experiencia emocional y se mantienen fuertemente a pesar de la adversidad y las evidencias en contra (Arnoso et al., 2011; Janoff-Bulman, 2006). Los supuestos básicos se asientan profundamente en las emociones e implican una visión positiva de la controlabilidad percibida sobre el entorno y de la capacidad personal para evitar los fracasos. Esto llevaría a pensar que los que fracasan han hecho algo mal y, ya que podemos controlar nuestras acciones y el mundo es predecible, a pensar que, si uno no repite esos errores, tendrá éxito. Finalmente, estas creencias no son totalmente inmunes a la realidad ya que hechos vitales traumáticos o extremos, que movilizan afectivamente a la persona, tendrían el poder de modificar estas creencias y, en consecuencia, cambiar la conducta (Arnoso et al., 2011). La experiencia clínica de Janoff Bulman con personas víctimas de hechos traumáticos, la llevó a desarrollar una teoría sobre las creencias

74 74 básicas (Janoff Bulman, 1992, 2006) que ha sido descrita en el apartado anterior. Esta teoría busca explicar por qué las personas necesitaríamos de estas creencias o asunciones fundamentales, postulando cómo están compuestas, los tipos de acontecimientos que podrían cambiar estas creencias y por qué ocurrirían estos cambios. Su modelo propone tres grandes grupos de creencias: la benevolencia del mundo y de la gente o los otros, la naturaleza significativa y con sentido del mundo, y la valía del símismo o un yo digno de respeto. En la tabla 1.14 se observan, de forma esquemática, los tres componentes que caracterizan las creencias básicas positivas del Yo, del mundo y de los otros. Cada una tiene tres componentes, evaluativo, cognitivo e instrumental, que reúnen los elementos básicos subyacentes también a los valores individuales y culturales que explicarían su rol fundamental en el bienestar y la felicidad de las personas (Arnoso et al., 2011). Tabla 1.14 Tres componentes que caracterizan las creencias básicas positivas del Mundo, del Yo y de los Otros (Páez, Bilbao y Javaloy, 2008) MUNDO BUENO (evaluativo) El mundo es bueno El mundo es un lugar agradable En el mundo hay más bien que mal CON SENTIDO (cognitivo) El mundo tiene sentido La vida es digna de ser vivida El mundo es justo EFICAZ (instrumental) El mundo funciona como un reloj La evolución avanza hacia una meta El mundo es hermoso En la vida recoges lo que siembras La naturaleza es sabia MUNDO SOCIAL El hombre es bueno por naturaleza En el hombre hay más cosas dignas de admiración que de desprecio La sociedad es buena La vida social tiene un sentido Los demás se portan contigo como tú te portas con ellos La historia hace justicia La sociedad cumple bien su función La sociedad avanza, mejora La historia refleja el progreso de la humanidad YO Me considero una buena persona Estoy satisfecho de mí mismo Mi vida está llena de sentido Soy una persona con principios Soy una persona afortunada Confío en mi propia capacidad Sé conseguir lo que me propongo

75 Dimensiones de las creencias básicas Creencias básicas positivas del mundo. Un primer conjunto de asunciones básicas se refieren a la benevolencia del mundo e incluye aquellas creencias sobre el carácter benevolente del mundo en general y de los hechos que en él ocurren en particular. Estas creencias suponen que ocurren más cosas positivas que negativas en la vida. Esta afirmación es coherente con el optimismo ilusorio y la ilusión de invulnerabilidad: las personas nos sentimos relativamente invulnerables y tendemos a predecir un futuro positivo, en el que tenemos menos probabilidades que la gente en general de sufrir desgracias y más probabilidades de que nos ocurran hechos positivos (Janoff-Bulman, 1992). Weinstein (1980) considera que este tipo tan personal de estimación puede deberse a la conservación de la autoestima. Resulta aversivo sentirnos vulnerables, mientras que es gratificante considerar que se mantiene el control en el riesgo. La admisión del riesgo sería admitir la incapacidad para controlar los acontecimientos. Estas creencias son más fuertes en relación a hechos infrecuentes, entre la gente que ha experimentado más hechos positivos que negativos y que creen que los hechos negativos son controlables (Weinstein, 2003). Creencias básicas positivas de los otros. Un segundo conjunto de asunciones básicas se refieren a las creencias sobre un mundo social benevolente y los otros en quienes confiar. De este modo, implícitamente tendemos a creer que los demás, en general, son personas bondadosas y buenas, y a la vez nos sentimos integrados socialmente a ellas (como miembros importantes de grupos y que aportamos a nuestra sociedad o comunidad) (Arnoso et al., 2011; Keyes y López, 2005).

76 76 Creencias básicas positivas del Yo. Finalmente, existe un conjunto de asunciones sobre uno mismo que incluye las creencias positivas sobre nosotros mismos. Los supuestos sobre el mundo y los otros se ven reforzados por el hecho que las personas tendemos a recordar más los hechos referidos a nosotros mismos, recordando más la información positiva que la negativa, y atribuyendo en mayor grado nuestros éxitos a causas internas, mientras que los fracasos a causas externas (Janoff-Bulman, 1992). Las personas tendemos a considerarnos básicamente eficientes y competentes en nuestra propia conducta, y a considerar los propios errores y limitaciones como factores secundarios o accidentales (efecto de benevolencia). Es la tendencia a considerarse como causa de los aciertos y negar la responsabilidad en los errores (Moreno Jiménez, 2007). Los estudios indican que las personas tendemos a creer que es menos probable que algo negativo nos ocurra a nosotros y más probable que nos ocurran cosas positivas comparados con las demás (Weinstein, 2003). Este sesgo optimista se asocia a todas las creencias básicas ya que nos permite reforzar la confianza en nuestra eficacia. Se pueden diferenciar en las creencias sobre uno mismo, las siguientes dimensiones (Arnoso et al., 2011): I. Las creencias positivas sobre el Yo o Autoestima. La mayoría de las personas suelen evaluarse positivamente en muchas áreas, muestra una autoestima elevada, y dice sentirse satisfecha o muy satisfecha con la vida. Cuando se le pide a la gente que señale qué adjetivos les autodescriben, eligen muchos más positivos que negativos (Avia y Sánchez Bernardos, 1995). II. Las creencias sobre la auto-eficacia o el control del Yo o la capacidad de la persona de controlar el mundo. En general, las personas también tienden a considerar que sus respuestas guardan una mayor relación con el resultado de la que realmente existe, especialmente, si el suceso tiene consecuencias positivas (ilusión de control). La sensación de que uno puede controlar los resultados puede que sea realmente importante para la adaptación y el

77 77 bienestar psicológicos humanos. Los sujetos que manifiestan una elevada ilusión de control sucumben ante sucesos estresantes y son, en general, más resistentes a manifestar síntomas depresivos (Seligman, 1998). III. Las creencias en la suerte personal. En esta dimensión se integra también la creencia en que uno tiene buena suerte, que le va bien, pero, debido al azar (Janoff Bulman, 1992) El impacto de los hechos traumáticos sobre las creencias básicas Las más recientes aproximaciones desde las que la Psicología ha abordado el estudio de las experiencias traumáticas (Cahill et al., 2010) han optado claramente por asociar el trauma fundamentalmente a la cognición. Desde esta perspectiva, Janoff-Bulman (1992) defiende que los acontecimientos traumáticos atacan supuestos fundamentales del sistema cognitivo de las personas, amenazan gravemente la supervivencia y propician la desintegración masiva de su mundo simbólico, generando la aparición de importantes sentimientos de decepción y desencanto del mundo. La seguridad en nosotros mismos, el sentimiento de invulnerabilidad, la percepción de control, y la confianza en los otros sufre una alteración radical. Según esto, a partir de los eventos traumáticos ya no podemos decir que el mundo es justo, que la gente es decente y buena, que las cosas tienen sentido, o que somos capaces de controlar los acontecimientos negativos (Hernández y Blanco, 2005). Por lo tanto, las creencias básicas pueden ser alteradas y cuestionadas por hechos traumáticos. Se ha postulado que los sucesos traumáticos cuestionarían profundamente ciertos criterios centrales de nuestro bienestar, asociados a su vez a las creencias básicas positivas sobre el mundo, el mundo social y el yo (Blanco y Díaz, 2004). Según estos autores: I. Los eventos traumáticos rompen los lazos de relación entre el individuo y la comunidad y cuestionan el criterio de bienestar de integración social, de sentirse parte de la comunidad, al generar

78 78 sensación de exclusión y de soledad existencial. Las creencias de inclusión social se ven cuestionadas. II. Los acontecimientos traumáticos rompen las creencias en la bondad de la gente y rompen la confianza en las personas. El trauma genera una visión negativa sobre la naturaleza humana y disminuye sensiblemente los niveles de acepación social. III. Un hecho traumático hace que disminuya el valor que nos otorgamos, que percatemos que el mundo puede seguir sin nosotros y que nos ignora. Esto se asocia al incremento de una conciencia de vulnerabilidad y a la disminución de la sensación de que lo que hacemos es valorado por la comunidad y, en consecuencia, de nuestra motivación. IV. Los eventos traumáticos provocan la sensación que no se sabe hacia dónde va el mundo, se es incapaz de entenderlo, predecirlo y controlarlo. Estas experiencias suponen una ruptura la coherencia social, el sentido y predictibilidad del mundo social. Este déficit sobre la comprensión y predicción del mundo se asocia, por un lado, a la ruptura de las creencias de sentido, orden, y controlabilidad del mundo en general, y por otro, al quiebre de las creencias de sentido personal, es decir, del autocontrol, el control y no azar del mundo. Las creencias básicas, por lo tanto, pueden ser alteradas y cuestionadas por hechos traumáticos, como lo han demostrado numerosos estudios (Dekel, Solomon, Elklit y Ginzburg, 2004; Harris y Valentiner, 2002; Grills-Taquechel, Littleton y Axso, 2011; Janoff Bulman, 2006). Quienes enfrentan sucesos traumáticos, en comparación con personas que no los han vivido, pueden tener una visión menos benevolente del mundo y mayor desconfianza hacia los demás, así como desarrollar una imagen de sí menos positiva y creer menos que el mundo tiene sentido y propósito. Ahora bien, se ha visto que este tipo de impacto es limitado y, además, ni todos los sucesos vitales modifican las creencias ni cuando lo hacen, este efecto es total; es decir, afectaría sólo sobre algunas de estas creencias básicas. Además, cuando se produce un acontecimiento traumático, su impacto produce diferencias cuantitativas (y no de carácter

79 79 cualitativo) en las creencias básicas de las personas que han vivido hechos traumáticos respecto a las creencias de la población general que no los ha sufrido. La experiencia de los hechos traumáticos modula estas creencias en un sentido menos positivo pero no transforma los esquemas en totalmente negativos. En un estudio realizado por Janoff-Bulman (1989) con población de estudiantes, se encontró que sólo cuatro de los hechos traumáticos referidos tuvieron algún efecto en el sistema de creencias de los sujetos y estos acontecimientos traumáticos alteraron negativamente algunas de las creencias, pero no todas. La falta de impacto en las creencias se explicó por el carácter abstracto y la fiabilidad limitada de la escala de Janoff-Bulman. Sin embargo, se han encontrado resultados similares de impacto limitado con una escala más experiencial como la de Caitlin y Epstein (1992), donde sólo la mitad de los hechos tuvieron un efecto y siempre sobre una parte de las creencias, no sobre todas (Arnoso et al., 2011). Lo mismo ocurre en el ámbito de la salud; es decir, no todas las personas que experimentan hechos traumáticos presentan diagnósticos de TEPT. Por ejemplo, el estudio epidemiológico National Comorbidity Survey muestra que, aunque la mayoría de la gente en Estados Unidos ha vivido a lo largo de su vida un hecho traumático de cualquier tipo (un 60% a lo largo de su vida y un 21% durante el último año), sólo entre el 1 y el 8% presenta un conjunto de respuestas al trauma suficientemente fuerte para recibir el diagnóstico de TEPT (Kessler et al., 1995, 2005). Además, en general, la población cuenta con una visión positiva del yo (por ejemplo, un 85% según criterios de bienestar subjetivo), del mundo y de los otros, lo que nos hace suponer que sólo una minoría verá alteradas sus creencias por los hechos traumáticos (Pérez-Sales, 2006). En un estudio llevado a cabo por Foa, Ehlers, Clark, Tolin y Osrillo (1999), se comparó a víctimas de hechos traumáticos con TEPT y sin TEPT con un grupo control, encontrando que las personas que habían experimentado un hecho traumático y cumplían criterios para el diagnóstico de TEPT tenían un mayor número de cogniciones negativas sobre el yo y sobre el mundo, así como cogniciones de culpa (tabla 1.15), frente a las personas que habían experimentado eventos traumáticos pero no habían

80 80 desarrollado un TEPT y las personas que no habían experimentado ningún hecho traumático. Es decir, las personas que habían vivido hechos traumáticos pero que no habían desarrollado TEPT no diferían en las creencias de un grupo control no traumatizado (Foa et al., 1999). Tabla 1.15 Medias del grupo control, del grupo que había experimentado eventos traumáticos sin desarrollar TEPT, y del grupo con TEPT en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Foa et al., 1999) Sin trauma Trauma sin TEPT TEPT Escalas Media DT Media DT Media DT Total 1,26 0,96 1,36 0,65 3,69 1,23 Cog. Neg. Yo Cog. Neg. Mundo 1,08 0,76 1,05 0,63 3,60 1,48 2,07 1,43 2,43 1,42 5,00 1,25 Culpa 1,00 1,45 1,00 1,02 3,20 1,74 Un estudio muy similar y empleando los mismos instrumentos fue realizado por Blanco, Díaz, Gaborit y Amaris (2010) en población española general y víctimas directas de los atentados terroristas del 11-M. Tal y como muestra la tabla 1.16, las víctimas del 11-M presentaron un mayor número de cogniciones negativas sobre el yo y sobre el mundo que el grupo control. Tabla 1.16 Medias de la población general española y de las víctimas del 11-M en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Blanco et al., 2010) Población General Víctimas del 11-M Escalas Media DT Mín. Máx. Media DT Mín. Máx. Total 2,68 0,96 1 6,87 4,04 0,86 1,77 5,68 Cog. Neg. Yo Cog. Neg. Mundo 1,97 0,88 1 6,76 4,04 1,29 1,43 6,24 3,34 1, ,87 0,99 2,00 6,57 Culpa 2,71 1, ,22 1,09 1,80 6,20

81 81 En ambos estudios se constató que el grupo de personas traumatizadas que no había desarrollado TEPT no difería en las creencias de un grupo control no traumatizado (Foa et al., 1999; Blanco et al., 2010). El efecto de socavar las creencias básicas se produce más particularmente en las personas que muestran mayor alteración psicopatológica. Las personas que han vivido hechos traumáticos y que han desarrollado fuertes reacciones al estrés (mostrando sintomatología psicológica como por ejemplo, las diagnosticadas de TEPT), tienen una visión de menor benevolencia del mundo ( el mundo es un lugar peligroso donde no hay ningún lugar seguro ), desconfían más de los otros y tienen una imagen de sí menos competente (Blanco et al., 2010). Por otro lado, conjuntamente con las características de los hechos, hay que considerar cuál es la probabilidad de que éstos ocurran. Como recogen Arnoso et al. (2011) en referencia a los estudios citados, los hechos que mayor impacto tuvieron fueron aquellos más negativos y menos frecuentes en general (abuso sexual, ser víctima de un crimen violento y rechazo interpersonal íntimo). Es más, estudios sobre TEPT han señalado que ser víctima de una agresión sexual es el más patogénico de los traumas (Norris et al., 2010), lo que se puede constatar también respecto de las creencias básicas, al ser uno de los hechos que más negativamente suele impactar en el conjunto de estas creencias. Así lo muestra el estudio de Bilbao (2008), donde se halló que las personas que refirieron haber sufrido una agresión sexual, identificaron este episodio como el hecho más impactante de su vida. Las creencias que más intensamente se vieron afectadas fueron las referidas a la confianza en sí mismos (M= 6,2), la confianza en los otros (M= 6,0) y la cercanía con la gente (M= 5,25), seguidas de la pérdida de sentido de la vida (M= 5,0), el sentimiento de desmoralización (M= 4,5) y la confianza en la vida (M= 4,2). Reforzando este impacto negativo esta experiencia no aumentó la creencia en la capacidad y motivación personal (M= 1,5 y M= 1,25 respectivamente), ni en la visión positiva de los otros y en la capacidad del

82 82 reparto social (M= 1,0 y M= 2,0, respectivamente) o en una visión del mundo más optimista (M= 1,5). Por lo tanto, los acontecimientos vitales no actúan sobre una tabla rasa, sino sobre sistemas de creencias previos, que en algunos casos podrían arrastrar elementos preexistentes de vulnerabilidad derivados, por ejemplo, de relaciones vinculares problemáticas en la infancia o en la adolescencia (Foa y Rothbaum, 1998). Así, por ejemplo, diversos estudios muestran cómo los hijos de familias en constante conflicto (sin que haya habido ningún hecho traumático en especial, sino que simplemente se han desarrollado en el marco de un sistema de vínculos conflictivo), tienen una mayor vulnerabilidad ante hechos traumáticos registrada a través de cuestionarios que miden creencias básicas sobre el yo y el mundo como la World Assumptions Scale (Lilly, Valdez y Graham-Bermann, 2011). Ante los hechos traumáticos posteriores presentarán una mayor tendencia a la desconfianza y actitudes defensivas. Pensamientos pretraumáticos Premisas sobre el Yo y el mundo Evento traumático ESQUEMAS Eventos Posttraumáticos Pensamientos Traumáticos «Es culpa mía» Esquemas sobre el Yo «Soy completamente incompetente» Esquemas sobre el mundo «El mundo es totalmente peligroso» Esquemas sobre los otros «No te puedes fiar de nadie» Pensamientos Posttraumáticos «Los síntomas del TEPT son peligrosos» Psicopatología Figura 1.5. Modelo esquemático del impacto de los hechos traumáticos sobre las creencias básicas (Foa y Rothbaum, 1998) En este sentido y, tal y como ha sugerido el modelo de procesamiento dual de Brewin (2007, 2014), los cambios en las creencias básicas no deben verse como algo esencialmente consciente, es decir, como

83 83 resultado de un proceso de reflexión e la persona. En algunos casos será así, pero en la mayoría tendrá más que ver con el procesamiento inconsciente de emociones y experiencias. Así, por ejemplo, en un trabajo de carácter cualitativo, Klein y Janoff-Bullman (1996) analizan el discurso de niños supervivientes de abuso infantil comparados con grupos controles y con niños supervivientes de divorcios considerados traumáticos. Observan que los dos grupos de supervivientes tienen en sus narrativas un mayor énfasis en el pasado que el grupo control, pero que el grupo de superviviente de abuso presenta, además, un escaso énfasis en su propia capacidad de control, en contrapartida del rol asignado a las personas significadas, lo que le lleva a actitudes disfuncionales de dependencia ambivalente. Esta característica, que tendría que ver con la ruptura de creencias básicas, no sería consciente, aunque estaría operando en el niño. Por eso, desde esta perspectiva se entiende que una psicoterapia puramente cognitiva deberá ir precedida de un trabajo previo de ir desentrañando y haciendo conscientes estos cambios en la persona (trabajando en terapia como era antes y como es ahora y los cambios que ha habido en su manera de funcionar que pueden significar cambios en su manera de ver el mundo) y teniendo en cuenta, además, que el acceso a esas creencias puede hacerse a través de vías no necesariamente verbales. En la tabla 1.17 están resumidas las creencias que, según este enfoque, pueden resultar cuestionadas tras un hecho traumático (Pérez- Sales, 2003). En uno o más de ellos se producirá una auténtica fractura. El hecho marcará un antes y un después. Esa fractura es lo que se define como traumático. En dónde resulte afectada la persona dependerá de su historia personal (sistema de creencias previo), el tipo de situación traumática (por ejemplo, acontecimientos de ejecución humana intencional frente a desastres naturales), las circunstancias que la rodearon y qué esquemas cognitivos sean centrales en el armazón del individuo (cuáles son aquellos que le identifican y definen en mayor medida como ser en el mundo).

84 84 Tabla 1.17 Cambios en los marcos de referencia de la persona respecto a sí misma y su ser en el mundo (Pérez -Sales, 2003) CREENCIA Seguridad. La creencia en la invulnerabilidad personal Confianza. La creencia de que uno es una persona fuerte y válida Plenitud. Convencimiento de que en futuro habrá un bienestar personal derivado de poseer un sistema de valores, un proyecto vital, realizar con satisfacción las pequeñas rutinas del día a día Presunciones Automáticas ANTES DESPUÉS A mí nunca me va a ocurrir una cosa así; esto le pasa a otros Cuando tengo un problema: por lo general sé lo que tengo que hacer Soy bastante feliz, sobre todo si me comparo con los demás El mundo es algo peligroso La muerte está presente en todo En cualquier momento se puede perder todo Nunca creí que podría reaccionar así Ya no me veo como antes El mundo es gris, nada me satisface. No puedo encontrar placer en las cosas MANIFESTACIONES Tras experimentar la sensación de desbordamiento y de caos: - Miedo, prudencia - Desconfianza, hostilidad - Refugio obsesivo en rutinas - Pesadillas de persecución o muerte - Inseguridad - Vergüenza ante uno mismo (shame) al enfrentarse a aspectos negativos de sí que no esperaba Un sentimiento generalizado de pérdida (de valores, de confianza en uno mismo, en los demás, de proyecto vital, de rutinas anteriores, etc.). Recuerdos constantes de las pérdidas y de las experiencias dolorosas propias, pequeños estímulos conectan a la persona con sus traumas. Anhedonia. POSIBLE LÓGICA FUNCIONAL POSITIVA Estar a la defensiva, con ansiedad, vigilante, para disminuir los riesgos. Avisa de peligros. Pero: Genera un gran cansancio y malestar Rectificar y corregir errores. Pero: La inseguridad puede evitar exponerse a otras situaciones similares y potenciarse en forma de profecías autocumplidas Restituir la dignidad (llevar una especie de luto existencial por el proyecto quebrado). Reevaluación vital. Crisis como oportunidad para el crecimiento postraumático. Pero: Como toda transición vital, no es un proceso siempre asumible y en todo caso sencillo.

85 85 CREENCIA Responsabilidad Confianza en los demás. Bondad. La creencia en la bondad de las personas y su tendencia al altruismo y a la ayuda Propósito. La creencia de que la vida tiene un significado o un fin determinado Presunciones Automáticas ANTES DESPUÉS Puedo asumir las Cómo puedo consecuencias de haber (hecho, mis actos porque pensado, sentido, mis intenciones deseado ) algo son buenas. No tan horrible / haría daño a vergonzoso / nadie egoísta? Si me pasa algo, me van a ayudar Nadie es capaz de hacer daño porque sí. Eso no tiene sentido Lucho por tener Lucho por llegar a El hombre es el peor enemigo del hombre Cada cual va a lo suyo y si pueden te joden No te puedes fiar de nadie Todo el mundo en el fondo puede ser extremadamente cruel y llegar a hacerte daño si no te cuidas Qué sentido tiene luchar por algo si lo puedes perder en un instante MANIFESTACIONES - Angustia - Rememoraciones del hecho (pesadillas, imágenes lacerantes ) - Remordimientos (rumiaciones sobre el acto culpógeno) - Rabia / autoagresiones reales o simbólicas - Conductas de expiación o de compensación simbólica - Actitud clínica y pesimista, con sentimientos de amargura, de distanciamiento, actitudes egoístas o de indiferencia o crueldad hacia otros - Aislamiento o rechazo social - Rehuir contactos personales - Apatía, vacío, pérdida - Desencanto, vacío, ironía POSIBLE LÓGICA FUNCIONAL POSITIVA Mantener el control sobre lo que uno es o hace: si me asumo responsable, afronto la culpa, pero sé que aún puedo decidir sobre las cosas Disonancia entre el debería y el es: posibilidad de aprendizaje y rectificación para el futuro Pero: En ocasiones la culpa puede llegar a ser bloqueante Protegerse de un ambiente hostil. Pero: Se renuncia también a poder dar y recibir afecto de/a otros Evitar nuevas decepciones Pero: Es difícil vencer la apatía o el desencanto si no se logran nuevos significantes alternativos (que integren o rechacen los anteriores)

86 86 CREENCIA Comunicación Intimidad Predictibilidad. La creencia de que vivimos en un mundo ordenado y predecible, donde los hechos son controlables y donde hay unas reglas que adecuadamente utilizadas llevan a las consecuencias anticipadas Presunciones Automáticas ANTES DESPUÉS Es bueno hablar Por más que las cosas digan, nadie Hablando se puede entender entiende la gente nada Es muy fácil decir te entiendo, pero no tienen ni idea Relacionarse con los demás ayuda a sentirse bien Es bueno poder compartir y apoyarse Si uno hace las cosas del modo correcto, al final todo sale bien Vale la pena relacionarse si después te abandonan? Si acaban decepcionándote? Cómo es posible que ocurran estas cosas? Esto es absurdo, no tiene sentido, es una pesadilla que seguro que va a pasar Las cosas no tienen lógica MANIFESTACIONES - Sensación de extrañamiento y alienación. Sentimiento de ser distinto - Pérdida del deseo de cohesión aislamiento de los demás, desconfianza - En los dos extremos: dificultad para estar solo o deseo de no establecer relaciones íntimas con nadie - Explicar requiere mucha energía: agotamiento antes de hablar Rechazo a establecer vínculos afectivos - Sumisión, obediencia. Bloqueo, inhibición, apatía - Control obsesivo (por ejemplo, estar muy pendiente de dónde están los familiares, alarma si no llegan a la hora exacta, control de todos los detalles de las vidas de los demás ) POSIBLE LÓGICA FUNCIONAL POSITIVA Protegerse ante respuestas hirientes o absurdas Pero: el silencio puede ser interpretado como rechazo y generar rechazo Estar a la defensiva es agotador Evitar ser abandonado o decepcionado. Pero: Hay una conciencia de soledad y fragilidad Abandonar todo intento por controlar la realidad para evitar la angustia Pero: La angustia puede no disminuir con el tiempo Intentar restaurar la sensación de control redoblando esfuerzos Pero: El alivio de la angustia es sólo temporal y requiere de nuevos controles

87 Personalidad resistente o Hardiness Como se ha señalado, la comprensión del impacto cognitivo de la victimización requiere de la integración del papel que desempeñan los recursos de los individuos como variables de resistencia ante la descompensación emocional que la experiencia traumática puede suponer. Para ello, se ha seleccionado una serie de variables personales que fueran relevantes para conocer y predecir el impacto del trauma sobre el funcionamiento de la persona que lo ha experimentado. En primer lugar, dentro de las variables de personalidad, la personalidad resistente o Hardiness (Kobasa, 1979) ha sido postulada como fuente de resistencia ante los acontecimientos traumáticos, encontrándose relaciones significativas de carácter inverso con el TEPT, y que podría actuar como modulador, que reduce la probabilidad de experimentar el trastorno (Waysman, Schwarzwald y Solomon, 2001). La personalidad resistente es una actitud ante la vida que puede operativizarse en tres dimensiones o actitudes fundamentales: compromiso, control y reto. El potencial carácter protector de este constructo radica en la tendencia de los individuos con personalidad resistente a implicarse en los acontecimientos de la vida y autopercibirse con control para modificar las situaciones como un desafío positivo. Las personas que puntúan alto en control, reto y compromiso, tienen por tanto una personalidad resistente (Kobasa y Puccetti, 1983; Maddi, 2002; Peñacoba y Moreno, 1998): Compromiso: Los individuos que puntúan alto en esta dimensión se implican en todas las actividades de la vida y se identifican con el significado de los eventos. El compromiso con uno mismo contribuye a mitigar la amenaza percibida de los estímulos estresantes, proporciona el reconocimiento personal de las propias metas y la apreciación de la habilidad personal de tomar decisiones y mantener sus valores. Esta cualidad incluye el sentimiento de comunidad, de corporación. Las personas con compromiso sienten que pueden ayudar a otros en situaciones estresantes, y que los otros cuentan con su apoyo para hacer frente a esas situaciones

88 88 estresantes. Es la cualidad de creer en la verdad, la importancia y el valor de lo que uno mismo es, y de lo que se hace. Control: Esta dimensión hace referencia a la tendencia a pensar y a actuar con la convicción de que se puede intervenir en el curso de los acontecimientos, lo que permite al individuo percibir en muchos de los acontecimientos estresantes consecuencias predecibles debidas a su propia actividad y a manejar estímulos en su propio beneficio, de manera consistente a su plan de vida. La actitud de control tiene que ver con la percepción de que se puede influir en el resultado de los acontecimientos, La creencia de que la persona puede actuar o esforzarse sobre el proceso, para modificar los resultados, en el propio beneficio. Reto: Alude a la comprensión por parte del sujeto de que los cambios forman parte de la vida, que está siempre en constante movimiento y que por ello exige una constante flexibilidad cognitiva y un gran nivel de tolerancia a la ambigüedad por parte del individuo para adaptarse a ellos. Los cambios y las dificultades son interpretadas, en este sentido, como factores estimulantes y no como pérdidas, como oportunidades para crecer y no como situaciones de amenaza. Desde esta perspectiva, los individuos no son meras víctimas de los cambios del entorno, sino que tienen un papel activo y constructivo, en los procesos de estrés para modificarlo en su propio beneficio. Los individuos con personalidad resistente tienen una probabilidad mayor de evaluar las situaciones cambiantes como un reto y no como una amenaza, de implicarse con ellos mismos, y de sentirse con un mayor control sobre sus vidas, viendo los estresores como potenciales oportunidades de reto (Moreno Jiménez, Garrosa y González, 2000). El concepto de hardiness o personalidad resistente derivada de la psicología existencial, de la concretización del concepto de valentía, donde se enfatiza la interrelación de las creencias sobre sí mismo y el mundo en

89 89 base a el compromiso, el control y el reto. Desde esta perspectiva se conceptualiza al individuo como una persona que de forma continua y dinámica construye su propia personalidad, modificando las acciones, y que considera que la forma natural de la vida es el cambio asociado a situaciones de estrés. Andrew et al. (2008) llevaron a cabo un estudio con una muestra de 105 oficiales de policía estadounidenses que habían vivido sucesos traumáticos. Los resultados indicaron que los sujetos con mayores niveles en la dimensión de compromiso de la Personalidad Resistente presentaban significativamente menor sintomatología postraumática, aunque no se halló esta asociación con las otras dos dimensiones del constructo de Kobasa. Otro estudio también interesante es el realizado por Taft, Stern, King y King (1999), con una muestra de 1632 veteranos de la guerra de Vietnam, donde encontraron correlaciones significativas entre el índice global de personalidad resistente, el apoyo social y estado de salud física y psicológica de los sujetos Sentido de coherencia Como se ha visto, dentro de las variables cognitivas es especialmente relevante el papel que desempeña la comprensibilidad y la controlabilidad como aspecto clave en la posible sacudida del sistema de creencias básicas sobre uno mismo y el mundo en el que vive (Moreno Jiménez, Morante, Rodríguez y Rodríguez, 2008). Uno de los constructos más interesantes relacionados con la comprensibilidad y la controlabilidad es el del sentido de la coherencia (SOC), formulado por Antonovsky a finales de los años setenta. Aunque se han desarrollado otros conceptos próximos al de sentido de la coherencia, como el de autoeficacia de Bandura (Bandura, 1982) o el de personalidad resistente (hardiness) de Kobasa (Kobasa, 1979), se ha encontrado en algunos estudios que el SOC posee mayor capacidad de predicción (Langeland, Wahl, Kristoffersen, Nortvedt y Hanestad, 2007).

90 90 En concreto, Antonovsky (1979, 1996) define el sentido de la coherencia como una orientación global que expresa el grado en el que una persona posee sentimientos de confianza generalizados y permanentes acerca de que: I. La estimulación derivada del medio externo e interno a lo largo de la vida es estructurada, predecible y explicable. II. Los recursos están disponibles para conocer las demandas procedentes del medio. III. Dichas demandas constituyen retos plausibles. A estos tres componentes Antonovsky los denomina comprensibilidad (comprensibility), manejabilidad (manageability), y significatividad (meaningfulness). Según Antonovsky, estas tres dimensiones poseen un carácter transcultural y transituacional. Otros constructos (como el de autoeficacia, locus de control interno, afrontamiento orientado al problema y hardiness) se refieren a estrategias que aparecen en determinadas culturas o subculturas y que pueden ser apropiadas para estresores particulares. Sin embargo, el sentido de la coherencia no se refiere a un tipo específico de estrategias de afrontamiento, sino a factores, que en todas las culturas, son siempre las bases para un afrontamiento exitoso de los estresores. Por tanto, este constructo va más allá de ser un estilo de afrontamiento o un conjunto de recursos ya que la persona con un sentido de coherencia alto, creyendo que él o ella comprende el problema y que lo percibe como un reto, selecciona lo que considera que es la herramienta disponible más adecuada para resolverlo (Rivera, García-Moya, Moreno y Ramos, 2013). Así pues, el sentido de coherencia expresa el grado en que la persona tiene sentimientos de confianza estables y dinámicos respecto a que a) los estímulos del ambiente interno o externo a lo largo de la vida están estructurados, son predecibles y explicables, b) los recursos están disponibles para hacer frente a las demandas creadas por dichos estímulos y c) estas demandas son retos en los que merece la pena implicarse e invertir esfuerzo. El constructo sentido de coherencia ha sido utilizado

91 91 como predictor tanto de la morbilidad como de longevidad en diversos estudios, y los mecanismos que explican su influencia sobre el nivel de salud tienen que ver con los efectos negativos del estrés y el estado general de activación tónica que afecta a todos los sistemas de respuesta biológica (Besteiro et al., 2008) Estilos de afrontamiento Durante los últimos años ha ido creciendo el interés sobre las distintas formas de cómo las personas hacen frente a las situaciones difíciles y estresantes que van encontrando en sus vidas. Este creciente interés se ha visto reflejado en una considerable cantidad de investigación sobre el tema que ha ido apareciendo en los últimos años. En la mayoría de los casos, la investigación sobre las formas de afrontamiento ha tenido como punto de partida la teoría desarrollada por Lazarus y Folkman (1984). En cuanto a las formas afrontamiento que suelen utilizar las personas, los investigadores aceptan que, al menos, existen tres amplias estrategias de afrontamiento: Afrontamiento focalizado en el problema, que hace referencia a los esfuerzos dirigidos a modificar las demandas o eventos ambientales causantes del estrés, intentando resolver el problema o, al menos que disminuya su impacto. Afrontamiento focalizado en las emociones, que implica reducir o realizar esfuerzos para reducir o eliminar los sentimientos negativos originados por la situación estresante. Afrontamiento de evitación, que implica evitar el problema no pensando en él o distrayéndose con otras actividades o conductas. Si bien, los dos primeros tipos de afrontamiento son fácilmente distinguibles, ambos pueden ponerse en práctica de forma conjunta. Aunque a menudo se cree que las estrategias de afrontamiento dirigidas al problema son más efectivas que las dirigidas a las emociones, la evidencia es bastante compleja (Bermejo, Magaña, Villacieros, Carbias y Serrano, 2012; Pooley, Cohen, O Connor y Taylor, 2013).

92 92 Aunque en teoría se pueden emplear multitud de estrategias para manejar una situación estresante, cada persona tiene una tendencia a utilizar una serie determinada de estrategias en situaciones diversas. Por ejemplo, algunas personas son propensas a contarles sus problemas a los demás casi de forma invariable, mientras que otras se los guardan para sí mismas. Sólo una serie de estilos de afrontamiento se han estudiado de modo sistemático (Vázquez, Crespo y Ring; 2003): I. Personas evitadoras y personas confrontativas: hay personas que tienen una tendencia evitadora (o minimizadora), mientras que otras tienden a utilizar un estilo más confrontativo (o vigilante) bien sea buscando información o tomando una acción directa ante cualquier problema. Aunque ningún estilo es por sí mismo más efectivo que otro, el estilo evitador es más útil para sucesos amenazantes a corto plazo, mientras que el estilo vigilante es más efectivo cuando existe un suceso amenazante que se repite o que persiste a lo largo del tiempo. El estilo confrontativo es útil pues permite anticipar planes de acción ante riesgos futuros aunque puede que tenga un coste mayor en ansiedad. No obstante, los estudios longitudinales señalan que, a la larga, el estilo evitativo suele ser ineficaz para manejar circunstancias vitales complicadas (Ben-Zur, Gil y Shamshins, 2012). En un estudio que buscaba examinar la posible correlación entre duelo complicado o TEPT con estrategias de afrontamiento en universitarios que perdieron inesperadamente un familiar cercano y mediante regresión se constató que el afrontamiento emocional evitativo predecía psicopatología (Schneider, Elhai y Gray, 2007). II. Catarsis: aunque éste es un tema de tradición psicoanalítica, la investigación científica sobre los traumas ha comenzado también a indagar sobre si el hecho de expresar los propios sentimientos y estados emocionales intensos puede ser eficaz para afrontar situaciones difíciles. Parece, en efecto, que hablar y comunicar nuestras preocupaciones tiene el efecto de reducir tanto la

93 93 probabilidad de que se produzcan rumiaciones obsesivas con el paso del tiempo como de que aparezca un incremento en la actividad fisiológica (Pennebaker y Campbell, 2000). Aunque no se conocen bien las vías de actuación de este fenómeno, hablar con otras personas no tiene ningún efecto mágico pero, a su vez, puede favorecer el afrontamiento de muchas maneras (se recibe información, apoyo afectivo, fuerza a pensar mejor sobre las cosas que nos preocupa para comunicarlo efectivamente, etc.). Un reciente estudio de la Universidad de Stanford con una muestra de 94 personas con VIH (Gore-Felton et al., 2013), encontró correlaciones negativas significativas entre el afrontamiento centrado en las emociones y la sintomatología postraumática. III. Uso de estrategias múltiples: la mayor parte de los estresores conllevan una serie de problemas de naturaleza diferente que requieren estrategias de afrontamiento diferentes. Por ejemplo, una persona en un proceso de divorcio debe enfrentarse a muchos problemas (impacto emocional, cargas financieras, custodia de los hijos, etc.). Es muy probable que, en general, un afrontamiento con buenos resultados requiera la capacidad de usar de forma adecuada múltiples estrategias de un modo flexible Optimismo Aquellos constructos de personalidad que se basan en el rol de cogniciones positivas se han utilizado frecuentemente en la predicción de respuestas psicopatológicas y bienestar subjetivo (MacLeod y Moore, 2000). Uno de los modelos de personalidad más importantes que se han utilizado y que incluyen medidas de cogniciones positivas es el modelo del optimismo disposicional (Scheier y Carver, 1987). Estos autores consideran que los optimistas serían personas con expectativas generalizadas de que las cosas se resolverán de forma positiva. Este pensamiento influirá de manera importante en las metas personales, en la definición de los valores deseados y en los procesos de autorregulación (Scheier y Carver, 1992). El

94 94 optimismo para estos autores es entendido como un proceso o mecanismo de autorregulación que las personas utilizan para conseguir las metas, descubrir los impedimentos que pueden encontrarse en el camino, y elegir la estrategia más adecuada. El optimista mantiene un continuo esfuerzo por conseguir los objetivos, mientras que los pesimistas abandonan con facilidad. Los resultados de las investigaciones muestran que la disposición optimista está relacionada con las estrategias de afrontamiento activas y efectivas y que puede ejercer como variable protectora de problemas de salud mental (Thomas, Britt, Odle-Dusseau y Bliese, 2011). Las personas optimistas mantienen la esperanza, tienen la convicción de que las cosas pueden terminar de la mejor manera, se enfrentan a la vida de una manera positiva, tienden a pensar y a actuar con la convicción de que las consecuencias de sus acciones tendrán resultados favorables y positivos, mostrando una visión ilusionada sobre su futuro. Seligman (1998) conceptualiza el optimismo en términos de estilos explicativos: cómo las personas explican las causas de las situaciones de fracaso. Quienes explican las situaciones de fracaso como externas, inestables y específicas son descritos como optimistas, mientras quienes explican las causas de estas situaciones como internas, estables y generales, serían descritos como pesimistas. La teoría de la teoría del estilo explicativo emerge de la reformulación de la teoría de la indefensión aprendida (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978) ante las experiencias de incontrolabilidad de las situaciones adversas. Este aprendizaje representa una expectativa generalizable en relación a que los resultados son independientes de las acciones, lo que conlleva una pérdida de esperanza. El optimismo es una habilidad, que se puede aprender (Seligman, 1998), es decisivo lo que uno piensa cuando fracasa, aquí está la clave para ser persistente y resistente al fracaso, el error o las dificultades no son para el optimista una barrera imposible, son obstáculos que se superan y que no impiden que llegue a la meta final, al planteamiento deseado. El optimista al atribuir las causas de sus fracasos a factores externos, específicos e inestables no ve dañada su autoestima, y se siente con

95 95 capacidad de control para modificar el curso de los acontecimientos y obtener consecuencias positivas y predecibles de sus acciones. Tanto el pesimismo como el optimismo pueden tener una función adaptativa, es probable que sean factores que contribuyan al éxito de las especies conocidas (Avia y Vázquez, 1998). La revisión en la literatura (Chico y Ferrando, 2008) señala que el interés por el constructo de optimismo no se debe tanto a preocupaciones teóricas, sino al hecho de que dicho constructo permite predecir variables de notable importancia en el campo de la psicología clínica y concretamente variables como síntomas depresivos o satisfacción en la vida. En este sentido, Carver, Scheier y Segerstrom (2010) consideran que optimismo y pesimismo representan determinantes próximos del ajuste psicológico y, por consiguiente, las expectativas de resultados, medidas por el LOT-R, se ha comprobado que estarían asociadas significativamente con medidas de perturbación psicológica en población no clínica. Parece que el optimismo puede favorecer la resiliencia y el afrontamiento adaptativo de experiencias traumáticas (Segovia, Moore, Linnville, Hoyt y Hain, 2012); así como desempeñar un papel protector sobre la depresión, puede elevar el nivel de realización; puede acentuar el sentimiento de bienestar, y proteger del estrés y las enfermedades (Ramírez-Maestre, Esteve, y López, 2012). El optimismo alto correlaciona con la salud (Rasmussen, Scheier y Greenhouse, 2009), el mejor funcionamiento del sistema inmunológico (Tindle et al., 2012), y con la ausencia de emociones negativas (Steptoe, O'Donnell, Marmot, Wardle, 2008). 1.3 Trauma y salud mental Reacciones no patológicas ante acontecimientos traumáticos Ante una situación anormal, como lo es un acontecimiento traumático, ciertos sentimientos y reacciones son frecuentes. Puede ser que

96 96 algunas de esas emociones no se hayan experimentado anteriormente, cada persona es diferente y puede responder de distinta manera en ciertos momentos. En el apartado anterior se han revisado algunas de las variables personales más estudiadas en la literatura que pueden influir en que cada persona viva y le dé un significado diferente a las experiencias traumáticas por las que ha atravesado. A continuación se enumeran algunas de las manifestaciones más frecuentes que pueden observarse tras experimentar un acontecimiento traumático: Tabla 1.18 Manifestaciones más frecuentes ante la vivencia de un hecho traumático (OMS, 2002) Nerviosismo o ansiedad. Tristeza y/o llanto. Culpabilidad por haber sobrevivido. Ideas de suicidio. Fatiga. Problemas para dormir o descansar. Confusión para pensar o problemas de concentración. Problemas de memoria. Disminución de la higiene personal. Cambio en los hábitos alimenticios. Pérdida de confianza en uno mismo. Recuerdos muy vivos del evento. Culpar a los demás. Frustración. Desorientación en tiempo o lugar. Sentimiento de impotencia. Consumo excesivo de alcohol. Consumo excesivo de drogas. Problemas en el trabajo y/o familia. Enfado e irritabilidad. Inseguridad. Necesidad de estar solo. Crisis de miedo o pánico. Disminución en la resistencia física. Dificultades para retornar al nivel normal de actividad. Sentirse frío emocionalmente. Sentirse abrumado. Intensa preocupación por otros. Náuseas. Dolores de pecho o cabeza. Temblores musculares. Dificultad para respirar. Palpitaciones o taquicardia. Aumento de la presión sanguínea. Es evidente que la exposición a eventos traumáticos tiende a producir un mayor nivel de tensión y angustia en las personas, así como que el recuerdo de lo sucedido será parte de la vida de las víctimas y no se borrará de su memoria. Pero se ha demostrado que sólo algunos sujetos experimentarán problemas más serios o duraderos que podrán calificarse como psicopatología. La gran mayoría no sufre en ese momento de ningún trastorno mental, sólo están experimentando reacciones esperadas ante un suceso vital significativo. Criterios como la prolongación en el tiempo, el

97 97 sufrimiento intenso, las complicaciones asociadas (como ejemplo, ideación autolítica estructurada), o la afectación del funcionamiento social y cotidiano de la persona, determinarán si la expresión emocional de una persona se está convirtiendo en sintomática (OMS, 2002). Estas manifestaciones pueden ser solo la expresión de una respuesta comprensible ante las experiencias traumáticas vividas, pero también pueden ser indicadores de que se está pasando hacia una condición patológica. La valoración debe hacerse en el contexto de los hechos y las vivencias, determinando si se pueden interpretar como respuestas "normales o esperadas" o por el contrario, pueden identificarse como manifestaciones psicopatológicas que requieren un abordaje profesional (Pérez-Sales, 2006) Trauma y psicopatología El estudio de las consecuencias psicológicas de las experiencias traumáticas ha estado centrado en su impacto en la salud mental de las personas, en general, operacionalizada como la presencia de síntomas o trastornos. La mayoría de la investigación respecto las repercusiones psicopatológicas de los acontecimientos traumáticos se ha concentrado en la relación de éstos con el desarrollo de TEPT, aspecto que ha fundamentado el primer apartado de esta introducción. Sin embargo, revisiones recientes y exhaustivas de trastornos psicopatológicos ligados a experiencias traumáticas ponen de manifiesto que la excesiva atención puesta al TEPT ha ido en detrimento de la atención que merecen otros trastornos mentales y problemas psicosociales derivados de las experiencias traumáticas (Neria, Nandi y Galea, 2008; Rodríguez, 2009). Del mismo modo, otra consideración importante para entender el TEPT y otras consecuencias psicopatológicas ligadas a experiencias traumáticas es la elevada tasa de comorbilidad que presenta el TEPT con otras categorías diagnósticas, con cifras entre el 60 y el 80% en la mayoría de los estudios epidemiológicos (APA, 2013; Stander et al., 2014; Wittmann, Moergeli, Martin-Soelch, Znoj y Schnyder, 2008).

98 98 Más concretamente, en el estudio europeo ESEMeD/MHEDEA (Darves-Bornoz, Alonso et al., 2008) la tasa de comorbilidad fue del 57,6% en los pacientes con este trastorno frente al 14,8% de los que no lo padecían. Asimismo, en el National Comorbidity Survey (Kessler et al., 2005) los varones con trastorno de estrés postraumático refirieron historia de otro trastorno en un 88,3% y las mujeres en un 79%. En cuanto al número de trastornos comórbidos, un 16% presentaba otro trastorno de salud mental asociado; el 17%, dos trastornos asociados, y cerca del 50% tenían tres o más problemas de salud mental asociados. En la misma línea están los resultados del estudio de Pérez Benítez et al. (2009) llevado a cabo en América Latina. La comorbilidad en las mujeres con trastorno de estrés postraumático fue de 70,4% y en las hombres de 91,4%. En cuanto al número de trastornos comórbidos, un 20,7% de las mujeres presentaba otro diagnóstico asociado; el 7,5%, dos trastornos asociados, y el 43,2% tenían tres o más problemas de salud mental asociados. En el caso de los hombres, un 41,8% presentaba otro trastorno de salud mental asociado; el 24,6%, dos trastornos asociados, y el 24,21% tenían tres o más diagnósticos. Estas cifras se elevan aún más en los estudios con poblaciones expuestas a algún acontecimiento traumático, como el de Fuehrlein et al. (2014) con muestras de veteranos, donde se alcanzan cifras de comorbilidad de hasta el 98,8% en sujetos con TEPT frente al 40,6% de los sujetos sin antecedentes de este trastorno. A pesar de la concordancia entre los estudios en cuanto a la alta tasa de comorbilidad con otros procesos, Morina et al. (2013) no conceden demasiada importancia a estos valores, ya que los criterios diagnósticos para este trastorno se solapan con algunos criterios para depresión, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, fobia simple, y trastorno de pánico.

99 99 El orden de aparición de este trastorno en comparación con los síndromes comórbidos es importante para analizar la relación entre este y otros procesos. En este sentido, Keane, Brief, Pratt y Miller (2010) analizaron las edades de los acontecimientos traumáticos más tempranos e impactantes y descubrieron que habitualmente precede al trastorno afectivo comórbido y al abuso de sustancias; además, en las mujeres también precede a los trastornos de la conducta. En cambio, el trastorno de estrés postraumático en su aparición suele ser más tardío que la mayoría de los trastornos de ansiedad. Existen, al menos, dos posibles explicaciones para entender las elevadas tasas de comorbilidad entre este y otros trastornos. La primera consiste en que una historia previa a otro trastorno mental puede asociarse con un riesgo incrementado de padecer el primero. Esto podría deberse a una mayor posibilidad de exposición a acontecimientos traumáticos en esas personas, o a un incremento del riesgo condicionado de padecerlo tras exposición a un trauma en personas con otros trastornos mentales. La segunda explicación reside en el hecho de que este trastorno puede asociarse a un mayor riesgo de presentar otros subsecuentes (Kessler, 2000). Tabla 1.19 Comorbilidad entre TEPT y otros problemas de salud mental. Trastornos afectivos Depresión mayor Distimia Manía Trastornos de ansiedad Ansiedad generalizada Pánico Fobia simple Fobia social Agorafobia TOC Trastornos por uso de sustancias Abuso/dependencia de alcohol Abuso/dependencia de drogas Dependencia de nicotina Kessler et al. (2005) 6,90 ; 4,07 5,95 ; 4,14 10,41 ; 4,45 5,89 ; 2,81 4,11 ; 3,18 7,14 ; 2,42 2,99 ; 2,42 4,53 ; 3,42-2,06 ; 2,48 2,97 ; 4,46 - Pérez Benitez et al. (2009) 28,10 ; 18,10 12,60 ; 31,3 1,10 ; 8,80 0,50 ; 18,90 0,00 ; 12, ,40 ; 36,50-50,10 ; 15,90 25,50 ; 19,40 2,3 ; 12,2

100 100 Entre los trastornos que se asocian con más fuerza al estrés postraumático se encuentran: trastornos afectivos como la distimia o la depresión mayor; otros trastorno de ansiedad como el trastorno obsesivocompulsivo, el trastorno de pánico, la fobia simple o la agorafobia; y abuso o dependencia al alcohol y otras drogas. Cerca del 50% de los pacientes del National Comorbidity Survey (Kessler et al., 2005) presentaban una depresión mayor comórbida, y el 22%, distimia, aunque la manía fue el trastorno que se asociaba con más frecuencia tanto en varones como en mujeres. Estos resultados son similares a los obtenidos en el ESEMeD/MHEDEA (Darves-Bornoz et al., 2008). También Salokangasa, Vaahterab, Pacrievc, Sohlmand y Lehtinend (2002) encontraron que las puntuaciones obtenidas en los niveles de gravedad de depresión eran similares tanto en hombres como en mujeres con un diagnóstico de TEPT. Aunque estos autores también señalaron que existían diferencias significativas entre hombres y mujeres en los ítems del instrumento de evaluación, BDI-II, especialmente en los que se valoraba el deseo sexual y el llanto, viéndose disminuido el deseo sexual e incrementado el llanto en el caso de las mujeres. Además, los trastornos afectivos y especialmente la depresión han revelado tener un papel especialmente importante en la evolución del TEPT y en la alteración de otras áreas del funcionamiento de la persona. Así, algunos autores (Jakupcak et al., 2006; Owens, Steger, Whitesell y Herrera, 2009; Poundja, Fikretoglu y Brunet, 2006) se han referido a la depresión comórbida con el TEPT como el agente mediador para el desarrollo de otras dificultades como alteraciones de la salud física, incremento en las sensaciones de dolor e incluso dificultades para dotar de sentido a la vida tras el acontecimiento. También el abuso de alcohol y drogas es también más frecuente entre los pacientes con trastorno de estrés postraumático con cifras cercanas al 35% en mujeres y al 75% en varones (Pérez Benítez et al.,

101 ). Posiblemente por esta elevada incidencia Wilson y Keane (2004) sugieren que la evaluación de abuso de alcohol o de otras drogas forme parte de la evaluación postraumática. Diversos estudios (Ouimette y Brown, 2002; Read, Colder, Merrill, Ouimette, White y Swartout, 2012) han encontrado que el consumo de alcohol, tanto en hombres como en mujeres, podría funcionar como una estrategia de reforzamiento negativo que facilitase a la persona manejar las emociones negativas asociadas a la vivencia del acontecimiento traumático o incluso el malestar físico. Sin embargo, se han hallado ciertas diferencias entre los hombres y las mujeres en relación a la comorbilidad del TEPT y abuso de alcohol, ya que las mujeres en su gran mayoría (65%-84%) no presentaban abuso de alcohol antes del diagnóstico de TEPT y raramente su consumo les hace sentir emociones positivas (Stewart, Conrod, Pihl y Dongier, 1999). Respecto a la comorbilidad del TEPT con otros trastornos de ansiedad, los distintos trastornos de ansiedad aparecen con una frecuencia de 2 a 4 veces mayor en los pacientes con trastorno de estrés postraumático (tabla 1.19), con la excepción del trastorno obsesivo-compulsivo. En cuanto a porcentajes, entre el 15 y el 30% de los pacientes presentaban otro trastorno de ansiedad comórbido, siendo los más frecuentes fobia simple, fobia social, agorafobia, ansiedad generalizada y pánico. El TEPT también se ha asociado con frecuencia a otras alteraciones relacionadas con el funcionamiento integral de la persona y que sin duda pueden ser de gran importancia para la calidad de vida de la persona, aunque no se trate propiamente de trastornos. Las áreas afectadas están relacionadas con el funcionamiento sexual y con la salud. Respecto al funcionamiento sexual de la persona con diagnóstico de TEPT se ha encontrado que un 80% de los hombres y un 58% de las mujeres presentan algún tipo de disfunción sexual (Cosgrove et al., 2002) independientemente de que el acontecimiento traumático vivido esté o no relacionado con el área sexual, ya que si no sería prácticamente esperable

102 102 las dificultades en este ámbito. Algunos autores han relacionado esta afectación con los niveles importantes de ansiedad que pueden presentar las personas con TEPT (Hosain, Latini, Kauth, Goltz y Helmer, 2013). También la salud física parece presentarse con frecuencia deteriorada en un cuadro de TEPT. Así, la sintomatología postraumática se ha asociado a graves problemas médicos como problemas arteriales, trastornos gastrointestinales, problemas dermatológicos y dolores musculares (Spiro, Hankin, Mansellm y Kazis, 2006). Sí bien es cierto que los estudios han establecido claramente importantes niveles de comorbilidad entre el TEPT y otros trastornos, así como con otras dificultades que puede presentar la persona, sería importante dilucidar en qué sentido es esa relación. Es decir, cuál y cómo apareció primero en la relación de comorbilidad entre el TEPT y los distintos trastornos. En este sentido, Milanak y Berenbaum (2009) han estudiado de forma más específica la relación entre el TEPT y los trastornos del estado de ánimo, encontrando que el tipo de acontecimiento traumático y los síntomas predominantes del TEPT en cada caso pueden determinar el posterior desarrollo de diferentes trastornos del estado de ánimo. La elevada de tasa de comorbilidad sumada a la heterogeneidad en cuanto a las formas de presentación supone una gran dificultad en cuanto al diagnóstico de la enfermedad, ya que puede ser el proceso base en cuadros clínicos muy variados. Así, disminución del interés en las actividades, afectividad restringida, dificultad para dormir y para concentrarse, son síntomas de trastorno de estrés postraumático y depresión que se solapan. Asimismo, la irritabilidad, la hipervigilancia y un aumento del estado de alerta son síntomas que se solapan con los del trastorno de ansiedad generalizada. Del mismo modo, cuando los pacientes con este trastorno son expuestos a una situación que les recuerda el acontecimiento traumático experimentado, la reacción fisiológica que se produce puede confundirse con un ataque de pánico (Brady, 1997).

103 103 Debido a la frecuencia de la exposición a acontecimientos traumáticos y a esta variedad de formas de presentación, es fundamental efectuar un cribado para detectar estos acontecimientos en cualquier evaluación psicológica en Salud Mental, así como en las consultas de Atención Primaria. Por estos motivos, es importante preguntar específicamente por los traumas, ya que los pacientes no suelen dar información sobre este tema voluntariamente, bien por vergüenza, bien porque les resulta doloroso hablar de ello (Keane et al., 2010) Trauma y crecimiento postraumático Delimitación conceptual del crecimiento postraumático La idea del cambio positivo consecuencia del enfrentamiento a la adversidad aparece ya en la Psicología existencial de autores como Frankl (2014), Maslow (1972), Rogers (1987) o Fromm (1985) y la psicología ha empleado distintos términos para describir este fenómeno, como por ejemplo crecimiento relacionado con el estrés (Park, Cohen y Murch, 1996), crecimiento tras la adversidad (Linley y Joseph, 2004), florecimiento (Keyes y Haidt, 2003; Ryff y Singer, 2000), beneficios percibidos (Calhoun y Tedeschi, 1999), cambios positivos (Joseph y Butler, 2010) y cambios psicológicos positivos (Yalom y Lieberman, 1991), entre otros. Además, la concepción del ser humano capaz de transformar la experiencia traumática en aprendizaje y crecimiento personal ha sido un tema central en siglos de literatura, poesía, filosofía, etc. (Saakvitne, Tennen y Affleck, 1998), pero ignorada por la Psicología clínica científica durante muchos años. Sin embargo, en los últimos años se ha constituido dentro del ámbito de la psicología una corriente especializada en el estudio de los procesos salutogénicos que pueden proteger al individuo antes las diferentes situaciones adversas que pueda experimentar. Este tipo de aproximación al ser humano, llamada Psicología Positiva y encabezada en Estados Unidos por Martin Seligman de la Universidad de Pennsylvania, ha cambiado el foco

104 104 de atención de los investigadores de la enfermedad a la salud, de la debilidad y el daño a la fuerza y la virtud (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000). El tratamiento, por su parte, no se centra en el síntoma o en el trastorno, sino en el desarrollo de lo que es mejor para el sujeto (Carrobles y Benevides-Pereira, 2009). No obstante, el estudio de los cambios positivos resulta muy complejo y su campo de investigación permanece abierto y es objeto de crítica y debate (Vázquez, 2013). Desde esta aproximación, uno de los constructos que más importantes para dar cuenta de los cambios positivos tras las experiencias adversas es el crecimiento postraumático. El término crecimiento postraumático apareció por primera vez en la literatura psicológica en 1995 (Tedeschi y Calhoun, 1995) y hace referencia al cambio positivo que un individuo experimenta como resultado del proceso de lucha que emprende a partir de la vivencia de un hecho traumático. Para estos autores, este concepto, aunque está estrechamente relacionado con otros como hardiness o resiliencia no es sinónimo de ellos, ya que, al hablar de crecimiento postraumático no sólo se hace referencia a que el individuo enfrentado a una situación traumática consigue sobrevivir y resistir sin sufrir trastorno alguno, sino que además la experiencia opera en él un cambio positivo que le lleva a una situación mejor respecto a aquella en la que se encontraba antes de ocurrir el suceso (Tedeschi y Calhoun, 2004). Las investigaciones se han centrado en delimitar qué características de personalidad facilitan o impiden un desarrollo o un cambio positivo a raíz de experiencias traumáticas. Calhoun y Tedeschi (1999, 2006), dos de los autores que más han aportado a este concepto, dividen en tres categorías el crecimiento postraumático que pueden experimentar las personas: cambios en uno mismo, cambios en las relaciones interpersonales y cambios en la espiritualidad y en la filosofía de vida. Cambios en uno mismo: es un sentimiento común en muchas de las personas que afrontan una situación traumática el aumento de la confianza en las propias capacidades para afrontar cualquier adversidad que pueda ocurrir en el futuro. Al lograr hacer frente a un

105 105 suceso traumático, el individuo se siente capaz de enfrentarse a cualquier otra cosa. Este tipo de cambio puede encontrarse en aquellas personas que, por sus circunstancias, se han visto sometidas a roles muy estrictos u opresivos en el pasado y que a raíz de la lucha que han emprendido contra la experiencia traumática han conseguido oportunidades únicas de redireccionar su vida. Estas ideas son consistentes con los trabajos que indican que las convicciones políticas e ideológicas son el principal factor positivo de resistencia en presos políticos y torturados (Pérez-Sales, Vázquez y Arnoso 2009). No obstante, en esta categoría reside la coexistencia de elementos positivos y negativos; esta sensación de fortaleza está unida con un sentimiento adquirido de vulnerabilidad, de saber que uno puede estar en el ojo del huracán en cualquier momento (Tedeschi et al., 2004). Cambios en las relaciones interpersonales: muchas personas ven fortalecidas sus relaciones con otras a raíz de la vivencia de una experiencia traumática. Suele ser común la aparición de pensamientos del tipo "ahora sé quiénes son mis verdaderos amigos y me siento mucho más cerca de ellos que antes". Muchas familias y parejas enfrentadas a situaciones adversas dicen sentirse más unidas que antes del suceso. Por ejemplo, la muerte de un familiar puede hacer que miembros de la familia se acerquen más entre sí al darse cuenta de la posibilidad de perderse (Vázquez y Pérez-Sales, 2003). Por otro lado, puede surgir la necesidad de compartir lo ocurrido y expresar sentimientos. Finalmente, el haber hecho frente a una experiencia traumática despierta en las personas sentimientos de compasión y empatía hacia el sufrimiento de otras personas y promueve conductas de ayuda. Asimismo, también se puede ver acrecentada la necesidad de pedir ayuda, por lo que se puede ver aumentado el uso de apoyo social (Pina et al., 2008). Cambios en la espiritualidad y en la filosofía de vida: las experiencias traumáticas tienden a sacudir de forma radical las concepciones e ideas sobre las que se construye la forma de ver el

106 106 mundo (Janoff-Bulman, 2006). Es el tipo de cambio más frecuente. Cuando un individuo pasa por una experiencia traumática cambia su escala de valores y suele apreciar el valor de cosas que antes obviaba o daba por supuestas, tomándose la vida de un modo más sencillo y disfrutando más de las pequeñas cosas. Se aprecia más lo que se tiene, se valoran más los detalles y se discierne entre lo que es importante y lo que es secundario o accesorio (Calhoun, Cann, Tedeschi y McMillan, 2000; Pérez-Sales, 2006) Prevalencia del crecimiento postraumático Respecto a la prevalencia del crecimiento postraumático, los resultados obtenidos en los estudios revisados han de ser tomados con cautela, ya que los porcentajes de crecimiento varían desde un 3 por 100 en sujetos que han sufrido una pérdida (Davis, Nolen-Hoeksema y Larson, 1998) hasta el 98 por 100 en mujeres con cáncer de mama (Weiss, 2002), dependiendo de qué se mida y cómo se conciba el crecimiento. Aunque existen estudios con porcentajes de 100% de crecimiento postraumático (Parappully et al., 2002; Poorman 2002; Thompson, 2000) no pueden considerarse representativos porque emplean muestras seleccionando sólo a sujetos que dieron respuestas de crecimiento, en lugar de utilizar técnicas no sesgadas de muestreo. En una revisión exhaustiva de 39 estudios realizada por Linley et al. (2004) se encontró que el crecimiento postraumático era referido por el 30-70% de las personas que han experimentado acontecimientos traumáticos. Para estudiar el fenómeno del crecimiento postraumático, se han realizado trabajos con grandes grupos de población que han encontrado resultados favorables que apoyan el hecho de que se trata una respuesta común (Vázquez, Castilla y Hervás, 2009). Ejemplos de estos estudios que han utilizado muestras numerosas son algunos que han evaluado a población expuesta a atentados terroristas, desastres naturales, agresiones sexuales o enfermedades graves. En un estudio con madres en proceso de duelo por la pérdida de un hijo obtuvo se obtuvo la puntuación más alta en

107 107 crecimiento (Polatinsky y Esprey, 2000), mientras que un trabajo con una muestra de maridos de mujeres con cáncer de mama se encontró la cifra más bajo (Weiss, 2002). Encontramos numerosos ejemplos con población oncológica que registran la existencia de cambios positivos o crecimiento en estos pacientes (Sumalla, Ochoa, Gil y Blanco, 2009). En Hong Kong se realizó una investigación con 188 participantes que habían sobrevivido a un cáncer (Ho, Chan y Ho, 2004). Se encontró que los pacientes habían detectado cambios positivos en cuatro áreas: relación consigo mismos, relaciones interpersonales, área espiritual y las prioridades de la vida. Además, se vio que un afrontamiento positivo fue el determinante más importante de crecimiento postraumático, si se compara con el papel del afrontamiento negativo y los síntomas psicológicos. En otro estudio de carácter longitudinal realizado en Barcelona con 131 pacientes oncológicos (Costa y Gil, 2008) se encontró que durante los tres primeros meses después del diagnóstico puntuaciones positivas en aceptación de la enfermedad predecían significativamente crecimiento postraumático posterior, y que de 6 a 12 meses después del diagnóstico puntuaciones elevadas en resignación se relacionaban con crecimiento postraumático posterior Variables asociadas al crecimiento postraumático Entre las variables que determinan la aparición de cambios positivos después de una vivencia traumática, los estudios se han centrado principalmente en investigar la relación entre crecimiento postraumático y las variables sociodemográficas, los rasgos de personalidad, el optimismo disposicional, las estrategias de afrontamiento y la resiliencia. En la tabla 1.20 se han resumido algunos de los hallazgos más relevantes acerca de los factores sociodemográficos, psicológicos y contextuales que se han vinculado con los procesos de crecimiento postraumático (Vázquez, Pérez- Sales y Ochoa, 2014).

108 108 Tabla 1.20 Variables asociadas al desarrollo del crecimiento postraumático (Vázquez et al., 2014). Factores Edad Sexo Tiempo transcurrido Gravedad del evento Tipo de evento Apoyo social Emociones Afrontamiento Factores cognitivos Religiosidad Optimismo Personalidad Resiliencia Relación con el crecimiento postraumático - Las personas más jóvenes presentan mayor probabilidad de experimentar crecimiento postraumático (Hegelson et al., 2006). - Las mujeres experimentan mayores niveles de crecimiento postraumático que los hombres (Linley et al., 2004). - Existe una mayor probabilidad de crecimiento cuanto más tiempo ha transcurrido desde la experiencia traumática (Hegelson et al., 2006). - Existe una baja correlación entre la gravedad del trauma y el crecimiento (Hegelson et al., 2006; Butler et al., 2009). - Existe una mayor probabilidad de crecimiento en niveles intermedios de intensidad de la experiencia traumática que en los niveles más altos o más bajos (Helgesson et al., 2006; Lechner et al., 2006; Kleim et al., 2009). - Algunas experiencias altamente destructivas (por ejemplo, tortura) dificultan posiblemente la aparición de crecimiento postraumático (Punamäki, 2010). - Las amenazas de muerte inminente favorecen la aparición de cambios positivos (Stanton et al., 2006) - El apoyo social se asocia positivamente con el crecimiento postraumático (Prati et al., 2009; Vázquez et al., 2010). - La aparición de emociones positivas durante el periodo de secuelas del trauma está asociado con un mayor crecimiento personal (Fredickson et al., 2003; Vázquez y Hervás, 2010). - Existe una baja correlación entre la aparición de cambios positivos y emociones negativas (Vázquez y Hervás, 2010). - Las estrategias de afrontamiento activo, la reinterpretación positiva, la aceptación, la expresión de afecto y la búsqueda de significado son recursos de afrontamiento relacionados de forma positiva con el crecimiento postraumático (Linley et al., 2004; Park et al., 2008; Prati et al., 2009). - La rumiación se asocia con el TEPT, mientras que la reflexión (un estilo rumiativo relacionado con intentos deliberados para dar un sentido constructivo a las consecuencias del suceso traumático) se asocia con crecimiento postraumático (Stockton et al., 2011). - Las atribuciones causales (culpar a otros o a uno mismo) pueden inhibir los procesos de crecimiento postraumático (Van Loey et al., 2008). - La religiosidad correlaciona positivamente con el crecimiento postraumático (Helgelson et al., 2006; Prati et al., 2009). - El optimismo disposicional no parece tener una relación directa de gran magnitud con el crecimiento postraumático, pero sí parece contribuir a la elaboración de interpretaciones positivas acerca del trauma (Vázquez et al., 2009). - En cuanto a la personalidad básica, la extraversión y la apertura a la experiencia están relacionadas positivamente con el crecimiento (Vázquez et al., 2009). - El hardiness y el componente de significatividad del sentido de coherencia se asocian positivamente con el crecimiento postraumático (Zoellner et al., 2006). - Existe una relación positiva entre un locus de control interno y la experiencia de crecimiento postraumático (Maercker et al., 2003; Park, 2009). - Los datos sobre la asociación entre resiliencia y crecimiento son controvertidos: algunos estudios encuentran una correlación positiva entre ambas variables (Fredrickson et al., 2003) mientras que en otros se ha hallado una correlación negativa entre ambas (Zerach et al., 2013).

109 109 A. Variables sociodemográficas. Algunos autores sugieren que las mujeres experimentan mayores niveles de crecimiento que los hombres, pero los datos son inconsistentes común (Linley et al., 2004). Según el estudio que se tenga en cuenta, se encuentran estos resultados (Tedeschi et al., 2004) o puntuaciones sin diferencias significativas entre sexos (Kastenmüller, Greitemeyer, Epp, Frey y Fischer, 2012; Weiss, 2002). Respecto a la edad, es probable que los sujetos más jóvenes pudieran presentar mayor probabilidad de experimentar crecimiento postraumático en la medida en que sus esquemas cognitivos sobre sí mismos y el mundo no están tan consolidados y, por lo tanto, pueden ser más proclives a cambios y rupturas (Hegelson, Reynolds y Tomich, 2006; Vázquez et al., 2009). Sin embargo, hay algunos factores de confusión que pueden ser responsables de esta tendencia. Por ejemplo, Davis et al. (1998) sugirieron que la proximidad del fin de su ciclo vital podría llevar a las personas más mayores a estar preocupados por la inminencia de su propia muerte, y tal vez, ser menos propensos a describir crecimiento. Por su parte, Evers et al. (2001) advirtieron que la percepción de una vida más larga conviviendo una enfermedad crónica podría ser la responsable del hallazgo de más respuestas de crecimiento en personas más jóvenes en el proceso de adaptación a su enfermedad. En cuanto a otras variables, algunos estudios (Mystakidou et al., 2008; Updegraff, Taylor, Kemeny y Wyatt, 2002) encuentran que mayores niveles de educación e ingresos están asociados al crecimiento. Sin embargo, los mecanismos causales de estas relaciones no están claros; parece razonable pensar que podrían estar confundidos con otras variables psicosociales que tuvieran una razón más clara con el crecimiento postraumático (Linley et al., 2004).

110 110 B. Rasgos de personalidad. Diversas variables de personalidad han aparecido como predictoras del crecimiento experimentado por las personas expuestas a situaciones adversas. En cuanto a la personalidad básica, parece que dos variables están especialmente relacionadas con el crecimiento: la extraversión y la apertura a la experiencia (Vázquez et al., 2009). En concreto, las facetas del NEO que tienen una mayor relación con el crecimiento postraumático son la actividad, las emociones positivas y la apertura a los sentimientos (Zoellner y Maercker, 2006). Como señalan Tedeschi et al. (2004), es posible que personas con estas tres características tengan una mayor claridad hacia la presencia de emociones y cogniciones positivas en situaciones de adversidad y posean un mejor punto de partida para poner en marcha mecanismos de reflexión y reconstrucción cognitiva postraumática. Asimismo, aunque en algún estudio se ha hallado una asociación negativa entre neuroticismo y crecimiento postraumático (Linley et al., 2004), la mayoría de los trabajos sugieren que la presencia de aspectos emocionales positivos está más relacionada con el crecimiento postraumático que la ausencia de negativos (Vázquez, Hervás y Peréz- Sales, 2006). El concepto de hardiness (o resistencia), propuesto por Kobasa (1979), es otra variable de personalidad que se ha asociado al crecimiento postraumático. Algunos estudios han sugerido que las tres dimensiones que configuran el hardiness y que se han descrito en el apartado anterior (compromiso, desafío y control) podrían reducir no sólo el impacto del estrés, sino también eventualmente favorecer el crecimiento postraumático (King, King, Fairbank, Keane y Adams, 1998). Por ejemplo, en una muestra de exprisioneros de guerra se observó que, entre aquellos que habían sido expuestos a un mayor nivel de estrés, una mayor nivel de personalidad resistente aparecía asociado a un mayor número de cambios positivos, pero esta asociación no apareció en el grupo control (Waysman, Schwarzwald y Solomon, 2001).

111 111 Otro constructo que se ha descrito en el apartado anterior y tiene similitudes con el hardiness es el sentido de coherencia de Antonovsky (1979, 1996), que también está configurado por tres componentes (comprensibilidad, manejabilidad y significatividad). Znoj (1999) encontró en dos muestras (una de personas con lesiones medulares y otra de padres en proceso de duelo por la pérdida de sus hijos), que el crecimiento postraumático se asociaba significativamente con el componente de significatividad del sentido de coherencia. Como sugieren Zoellner et al. (2006), es plausible que aquellas personas que generalmente están convencidas de que el mundo es un lugar con sentido podrían encontrar beneficios y significado a partir de adversidad más fácilmente. Asimismo, se ha estudiado el posible papel de la controlabilidad en su relación con el crecimiento postraumático. Distintos estudios han hallado una relación positiva entre un locus de control interno y la experiencia de crecimiento, sugiriéndose que la percepción y uso de los recursos personales pueden facilitar un proceso de afrontamiento exitoso y la aparición de cambios positivos tras el hecho traumática (Maercker y Herrle, 2003; Park, 2009). No obstante, teniendo en cuenta que los sucesos traumáticos son mínimamente controlables, la percepción de control asociada a experiencias traumáticas ha llevado a algunos autores a considerarla una ilusión cognitiva (Zoellner et al., 2006). C. Optimismo. En cuanto al optimismo disposicional, aunque no parece tener una relación directa de gran magnitud con el crecimiento postraumático, sí parece sin embargo contribuir a la elaboración de interpretaciones positivas acerca del trauma (Vázquez et al., 2009). Por ejemplo, se siguió en un estudio longitudinal una muestra de personas que habían sufrido la muerte de un familiar. El optimismo evaluado antes de la experiencia de la pérdida fue la única variable capaz de predecir de forma significativa la capacidad para encontrar beneficios de la pérdida (Nolen-Hoeksema y Davis, 2002). En cuanto a los mecanismos, se ha observado que el optimismo está ligado

112 112 a un afrontamiento activo y a una mayor flexibilidad en el uso de los recursos, siendo considerado dicho tipo de afrontamiento para algunos autores como una de las bases del crecimiento (Martínez-Correa, Reyes, García-León y González-Jareño, 2006). Por otra parte, cabe la posibilidad de que personas altamente optimistas sean más capaces de encontrar soluciones rápidas y eficaces para manejar situaciones altamente adversas y, de este modo, paradójicamente, bloquear procesos conducentes al crecimiento. De hecho, existe evidencia de que las personas más optimistas se desenganchan con más facilidad de problemas sin solución o incontrolables (Aspinwall, Richert y Hoffman, 2001). D. Estrategias de afrontamiento. Algunos estudios señalan que el afrontamiento activo centrado en el problema, la reinterpretación positiva, la aceptación, la expresión de afecto y la búsqueda de significado son recursos de afrontamiento relacionados de forma positiva con el crecimiento postraumático (Linley et al., 2004; Park, Aldwin, Fenster y Snyder, 2008). Muchos teóricos sostienen que la estrategia de reinterpretación positiva es fundamental para recuperación exitosa tras una experiencia traumática y que constituye un requisito previo para el crecimiento personal tenga lugar (Calhoun y Tedeschi, 1998; Janoff-Bulman, 1992). Existen numerosos trabajos que sugieren que el crecimiento postraumático se relaciona positivamente con la reinterpretación positiva (Park et al., 1996; Zoellner et al., 2006). Por ejemplo, Sears, Stanton y Danoff-Burg (2003) realizaron un estudio longitudinal con una muestra de mujeres en las primeras fases del cáncer de mama que fueron evaluadas 3 y 12 meses después del tratamiento médico. Se encontró que la reinterpretación positiva evaluada en la medida inicial a los 3 meses pronosticaba el crecimiento postraumático (a los 12 meses después del tratamiento médico). Los resultados sugieren que la utilización frecuente de la reevaluación positiva como estrategia de afrontamiento facilitaba el desarrollo futuro de crecimiento postraumático.

113 113 Del mismo modo, la capacidad de aceptar situaciones que no se pueden cambiar se considera crucial en el proceso de adaptación a acontecimientos incontrolables. Por ello, algunos autores han propuesto que la aceptación del evento traumático es un factor importante en el desarrollo del crecimiento (Calhoun et al., 2000). La asociación entre la aceptación y el crecimiento se ha encontrado en distintos estudios. En un trabajo transversal, Park et al. (1996) hallaron que la aceptación era un predictor significativo del crecimiento personal. Por su parte, Znoj (1999) sugirió la existencia de una relación no lineal entre el crecimiento y las estrategias de aceptación y reinterpretación positiva. Sólo cuando la muestra se dividió en tres grupos en función de niveles altos, medios y bajos de crecimiento postraumático, se encontraron diferencias significativas respecto a las estrategias de afrontamiento: solo el grupo de alto nivel de crecimiento postraumático mostró una mayor utilización de la aceptación y la reinterpretación positiva como estrategias de afrontamiento. Resultados similares fueron obtenidos en un trabajo transversal con estudiantes universitarios que informaron sobre su evento vital más estresante (Armeli, Gunthert y Cohen, 2001). Las puntuaciones más altas en crecimiento postraumático fueron las de aquellos sujetos que empleaban estrategias de afrontamiento basadas en la reinterpretación positiva, el uso del humor y la aceptación. Otro factor a tener en cuenta en el afrontamiento de experiencias traumáticas es la posibilidad de expresar afecto. Algunos estudios han demostrado que dar la posibilidad de expresar afectividad, a través de diarios escritos, por ejemplo, incrementa la posibilidad de generar crecimiento postraumático (Ullrich y Lutgendorf, 2002; Arikan y Karanci, 2012). La búsqueda de significado también es considerada como un elemento central en el proceso de recuperación postraumática y se ha sugerido que está asociada con la percepción de crecimiento postraumático (Zoellner et al., 2006). En un estudio con estudiantes universitarios, Schorr y Roemer (2002) encontraron que aquellos sujetos que describían la búsqueda de significado como una estrategia de afrontamiento para tratar

114 114 de dar sentido a la experiencia traumática presentaban más síntomas de TEPT pero también informaban de mayores niveles de crecimiento. Con el objeto de intentar explicar los procesos cognitivos implicados en el afrontamiento del trauma y la aparición de crecimiento positivo, Tedeschi et al. (2004) han propuesto una hipótesis según la cual los procesos de crecimiento postraumático se activarían en aquellas personas que no son altamente eficaces en el manejo de situaciones extremas ya que las personas eficaces manejan tan bien las situaciones que el acontecimiento traumático no llega a conmover los cimientos de su funcionamiento y, por tanto, no se enzarzan en procesos de reflexión y transformación cognitiva típicos de las personas con un crecimiento resultante. En esta línea, el meta-análisis llevado a cabo por Aldao, Nolen- Hoeksema y Schweizer (2010) mostró una relación significativa entre la presencia de pensamientos e imágenes intrusivas y altas puntuaciones en crecimiento postraumático. Todo esto parece indicar que el procesamiento cognitivo intenso del trauma es necesario para reconstruir la percepción del mundo, rota tras el suceso. De esta forma, los autores del modelo del crecimiento postraumático consideran que, aunque gran parte del pensamiento rumiativo es doloroso y vivido de forma angustiante, es también un componente imprescindible para facilitar el crecimiento postraumático (Tedeschi et al., 2004). E. Resiliencia. Por último, la resiliencia también puede tener un papel importante en la construcción de significados positivos. En la literatura se puede observar cierta dificultad para distinguir entre la resiliencia y el crecimiento postraumático (Westphal y Bonano, 2007). Bonanno (2004) sostiene que la resiliencia no debe ser confundida con la recuperación. Este autor sugiere que, el proceso de recuperación implica la presencia de ciertos síntomas en la persona que ha experimentado el suceso traumático hasta que es capaz de regresar al nivel de funcionamiento premórbido. Sin embargo, a diferencia de la recuperación, la resiliencia no implica la aparición de síntomas postraumáticos en ningún momento. Ante un suceso traumático,

115 115 las personas resilientes consiguen mantener un equilibrio estable sin que afecte a su rendimiento y a su vida cotidiana. A diferencia de aquellos que se recuperan de forma natural tras un periodo de disfuncionalidad, los individuos resilientes no pasan por ese período, sino que permanecen en niveles funcionales a pesar de la experiencia traumática (Vera, Carbelo y Vecina, 2006). Una posible opción es identificar la resiliencia como un proceso de reconfiguración. Las personas resilientes son capaces de no sucumbir al trauma y adaptarse a los cambios gracias a alteraciones en sus procesos cognitivos (Walsh, 2007). Estos cambios en el procesamiento cognitivo serían similares a los que tienen lugar proceso de crecimiento postraumático. En este sentido, lo esperable es que la resiliencia correlacione positivamente con el crecimiento postraumático (Lepore y Revenson, 2006). Un enfoque alternativo es considera que la resiliencia es una forma de resistencia. Una persona resiliente es capaz de experimentar el estrés sin sucumbir al mismo y, por lo tanto, implica un riesgo mínimo de desarrollar sintomatología postraumática (Bonanno, 2004). De acuerdo con esta conceptualización, la resiliencia, como una forma de resistencia, no implica angustia y, por lo tanto, no produce crecimiento postraumático (lo esperable sería que la resiliencia correlacionara negativamente con el crecimiento postraumático). En otras palabras, una relación positiva entre el TEPT y crecimiento postraumático puede indicar una relación negativa entre crecimiento y resiliencia, considerando, en consecuencia, la resiliencia como la ausencia de TEPT. Por otro lado, una relación negativa entre crecimiento y TEPT podría indicar una relación positiva entre crecimiento y resiliencia (figura 1.6). Cuando ambas alternativas se han puesto a prueba en diversos estudios se han encontrado resultados controvertidos. Por ejemplo, en un estudio longitudinal con una muestra de personas expuestas a los atentados terroristas del 11-S en Nueva York (Fredrickson, Tugade, Waugh y Larkin, 2003) se observó que la resiliencia aparecía asociada a una mayor

116 116 capacidad para encontrar significado positivo a los acontecimientos y crecimiento en diversas áreas de la personalidad. Además también aparecía asociada a mayores aumentos en medidas de recursos psicológicos (en concreto, optimismo, sensación de seguridad personal y autoeficacia). Sin embargo otros trabajos han mostrado que las puntuaciones más bajas en crecimiento postraumático eran las de los sujetos más resilientes. Por ejemplo, en un reciente trabajo llevado a cabo con una muestra de 209 veteranos y exprisioneros de guerra se encontró que la resiliencia y el crecimiento postraumático estaban correlacionados negativamente (Zerach, Solomon, Cohen y Ein-Dor, 2013). Los veteranos y exprisioneros resilientes refirieron menores niveles de crecimiento cuando eran comparados con un grupo de sujetos diagnosticados de TEPT. TEPT Resiliencia TEPT Resiliencia Crecimiento Postraumático Crecimiento Postraumático Crecimiento Postraumático Crecimiento Postraumático Figura 1.6 Representación esquemática de las potenciales relaciones entre TEPT, crecimiento postraumático y resiliencia Crecimiento postraumático y salud mental Aunque la definición de crecimiento postraumático invita a considerar que esta variable podría ejercer como un factor protector importante sobre la respuesta psicopatológica de las personas que han experimentado sucesos traumáticos, la evidencia para esta hipótesis tiene un apoyo poco consistente (Vázquez et al., 2009). Algunos estudios no han encontrado

117 117 ninguna relación importante entre crecimiento postraumático y malestar psicológico (Cordova, Cunningham, Carlson, Andrykowski, 2001; Powell, Rosner, Butollo, Tedeschi y Calhoun, 2003) u otras variables adaptativas (bienestar, satisfacción con la vida, etc.). No obstante, cuando sí se ha hallado alguna relación entre crecimiento postraumático y malestar psicológico, la relación es inversa (Frazier, Conlon, Glaser, 2001; McElheran et al., 2012). Estos resultados parecen no depender de la naturaleza de la muestra, el tipo o la gravedad de la experiencia traumática o de los métodos usados para medir el crecimiento postraumático o las demás variables psicológicas (Zoellner et al., 2006). En un meta-análisis llevado a cabo por Helgeson, Reynolds y Tomich (2006) revisando 87 estudios, se halló que el crecimiento postraumático estaba asociado a niveles más bajos de depresión y mayores niveles de bienestar, pero además también se asoció a una mayor gravedad de los síntomas postraumáticos intrusivos y evitativos. La consistencia de hallazgos en esta dirección ha provocado cierta confusión, llevando a algunos a autores a cuestionar la utilidad adaptativa del crecimiento postraumático (Tomich y Helgeson, 2004), mientras que otros autores han optado por sugerir que los síntomas de TEPT deben ser interpretados como signos de los procesos cognitivos que dan lugar al crecimiento (Joseph et al., 2010). Butler et al. (2005) han propuesto, a partir de los datos proporcionados por una encuesta online realizada en la Universidad de Stanford después del 11-S, que podría existir una relación curvilínea entre los niveles de estrés postraumático y el cambio positivo (figura 1.7), siendo menores dichos beneficios cuanto más altos o más bajos sean los niveles de exposición. Tedeschi et al. (2004) han sugerido que el crecimiento sólo puede darse en situaciones que los autores denominan sísmicas, es decir, de una intensidad tan fuerte o continuada que ponen en cuestión esquemas básicos (confianza de vivir en un mundo justo, descreimiento en determinados valores, duda de fe, etc.). De la lucha por recomponer estas creencias dañadas es donde eventualmente podría darse un proceso psicológico de reconstrucción que podría llegar a cristalizar en lo que se

118 - Crecimiento postraumático denomina crecimiento postraumático. Algunas personas que han sufrido hechos traumáticos pero que no perciben el evento como una crisis, tendrían pocas razones para experimentar ni manifestaciones clínicas de estrés postraumático ni respuestas de crecimiento. Pero por otro lado, situaciones traumáticas percibidas como devastadoras y brutales podrían bloquear, cualquier posibilidad de crecimiento postraumático. Esta relación curvilínea entre los beneficios psicológicos y la exposición al trauma ha sido hallada posteriormente en numerosos trabajos (Helgesson et al., 2006; Lechner, Antoni y Carver, 2006; Kleim y Ehlers, 2009) y sugiere que no es tanto la magnitud objetiva del trauma o el tipo de experiencia traumática lo que determina el posible crecimiento postraumático sino la experiencia subjetiva del suceso (niveles de amenaza y daño percibidos, indefensión, controlabilidad, etc.) (Briere y Elliott, 2000). - Intensidad del trauma + Figura 1.7 Relación entre el crecimiento postraumático y la gravedad percibida del suceso traumático.

119 119 De todos modos, es probable que no todos los sucesos estresantes puedan ser, por igual, disparadores de procesos de crecimiento. En este sentido, Armstrong y Shakespeare-Finch (2011) señalan que es muy poco probable que la muerte de un ser querido pueda generar un resultado de crecimiento postraumático. Pero a pesar de esta cautela se han hallado respuestas de crecimiento en tipos de situaciones traumáticas tan diferentes como: cáncer (Sumalla et al., 2009; Vázquez y Castilla, 2007), trasplante de médula ósea (Tallman, Shaw, Schultz y Altmaier, 2010; Widows, Jacobsen, Booth-Jones y Fields, 2005), ataques cardíacos (Ginzburg y Ein- Dor, 2011; Sheik, 2004), VIH (Bower, Kemeny, Taylor y Fahey, 1998; Milam, 2004), ataques terroristas (Ai, Evans-Campbell, Santangelo y Cascio, 2006; Vázquez, Pérez-Sales y Matt, 2006), accidentes de aviación (McMillen, Smith y Fisher, 1997), accidentes de tráfico (Nishi, Matsuoka y Kim, 2010; Wang, Wang y Liu, 2012), conflictos bélicos (Gasparre, Bosco y Bellelli, 2010; Tedeschi, 2011), abuso sexual (Borja, Callahan y Long, 2006) o desastres naturales (Cieslak et al., 2009; Espinosa, Ferrándiz y Rottenbacher, 2011), por poner algunos ejemplos. De modo que, aunque puede que haya diferencias aún no desveladas en la capacidad de diferentes tipos de experiencias traumáticas para activar procesos de crecimiento postraumático, existe un rango inicial muy amplio (Vázquez et al, 2009). Por otro lado, aunque es cierto que muchos de los estudios en el campo del crecimiento postraumático están limitados por su carácter transversal, los estudios longitudinales son cada vez más frecuentes y contribuyen a una mayor comprensión del proceso de crecimiento. Por ejemplo, en un estudio con 206 pacientes oncológicos supervivientes al cáncer a largo plazo (Schroevers, Helgeson, Sanderman, y Ranchor, 2010), se encontró que a mayor apoyo emocional recibido tres meses después del diagnóstico de la enfermedad oncológica, mayor fue la experiencia de crecimiento tras la enfermedad 8 años después del diagnóstico, incluso controlando los niveles de apoyo emocional durante el seguimiento. Otra cuestión de interés es si el crecimiento postraumático conduce a mejores resultados que los hallados en los trabajos transversales tradicionales. Linley, Joseph y Goodfellow (2008) encontraron que las

120 120 personas que referían crecimiento eran menos propensas a experimentar problemas de estrés postraumático a los seis meses. Frazier et al. (2001) pidieron a 171 mujeres que habían sufrido agresión sexual que cumplimentaran un cuestionario especialmente diseñado para medir crecimiento postraumático dos semanas después de la agresión, y posteriormente 2, 6 y 12 meses después. Con esta metodología los autores pudieron estudiar el proceso de crecimiento de forma longitudinal. Para ello, crearon cuatro grupos: (1) los que referían bajos niveles de crecimiento a las 2 semanas pero niveles altos a los 12 meses (grupo de crecimiento postraumático adquirido), (2) los que informaban de altos niveles de crecimiento a las 2 semanas pero niveles bajos a los 12 meses (grupo de crecimiento postraumático atenuado), (3) los que describían niveles bajos de crecimiento en ambos momentos (grupo de ausencia de crecimiento postraumático), y (4) los que referían niveles altos de crecimiento en ambas medidas (grupo de crecimiento postraumático mantenido). Los resultados indicaron que el grupo de crecimiento postraumático fue el que se asociaba a mejores indicadores de funcionamiento, mostrando los niveles más bajos de depresión y estrés postraumático. Affleck, Tennen, Croog y Levine (1987) hallaron que los pacientes infartados con altos niveles de crecimiento postraumático inmediatamente después de su primer ataque habían reducido las estadísticas re-ocurrencia de morbilidad tras ocho años de seguimiento. En cuanto a los marcadores biológicos, Epel, McEwen y Ickovics (1998) encontraron que altos niveles de crecimiento se relacionaban con niveles de cortisol bajos en mujeres expuestas a estrés provocado en laboratorio; al igual que Cruess et al. (2000) que describieron menores niveles de cortisol a mayor identificación de crecimiento en una muestra de mujeres con cáncer de mama. Dunigan, Carr, y Steel (2007) estudiaron una muestra de pacientes con hepatoma, y encontraron que los que tenían puntuaciones más altas en crecimiento postraumático sobrevivieron 186 días más que sus pares con puntuaciones más bajas, debido a los mayores niveles leucocitos en sangre. Además, Bower et al. (1998) hallaron que la disminución de la mortalidad relacionada con SIDA se asociaba con la percepción subjetiva de

121 121 crecimiento en una muestra de varones con VIH-positivo. Milam (2004) también describió un mejor funcionamiento del sistema inmunológico en pacientes con VIH con niveles más altos de crecimiento postraumático. En resumen, en los resultados de los estudios longitudinales se encuentra que el crecimiento postraumático predice futuras disminuciones del malestar en casos de exposición a traumas graves. Estos resultados recalcan la importancia potencial adaptativa del crecimiento postraumático (Zoellner et al., 2006). De este modo, los resultados sugieren que mientras que disminuir el malestar psicológico no necesariamente promueve el crecimiento, experimentar crecimiento promueve el ajuste postraumático y alivia dicho malestar (Pooley, Cohen, O Connor y Taylor, 2012).

122 122

123 123 MÉTODO

124 124

125 ME TODO 2.1 Objetivos Objetivo general El presente trabajo tiene como objetivo general estudiar la prevalencia de acontecimientos traumáticos en la población adulta que acude a un Servicio de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, analizando la influencia de diversas variables personales en el desarrollo de la psicopatología que origina el motivo de demanda, así como en la aparición de posibles beneficios psicológicos de la exposición al trauma Objetivos específicos Desde este planteamiento se proponen los siguientes objetivos específicos: Describir la prevalencia de hechos traumáticos y estudiar sus características en la población que demanda asistencia en el programa de adultos del Centro de Salud Mental de Parla (Madrid). Evaluar la psicopatología que manifiesta dicha población mediante el inventario de depresión de Beck, la escala de trauma de Davidson y a partir del diagnóstico clínico según la DSM-IV-TR recogido en su historial clínico tras el proceso de evaluación llevado a en el Centro de Salud Mental. Explorar el papel de las variables sociodemográficas recogidas en la historia clínica (género, edad, estado civil, tipo de convivencia, nivel educativo, ocupación y situación laboral) en la aparición de la psicopatología presente en cada sujeto. Explorar el papel de las variables personales biográficas (historia previa de victimización) y psicopatológicas (antecedentes personales y familiares psicológicos o psiquiátricos) como factores de

126 Ejecución humana intencional Inesperados y fortuitos Aislados Crónicos 126 vulnerabilidad en la aparición de la psicopatología presente en cada sujeto. Estudiar el efecto moderador de variables cognitivas personales (optimismo, estilo de afrontamiento y sentido de coherencia) en la aparición de sintomatología mediante la aplicación de autoinformes. Evaluar el impacto cognitivo de la victimización mediante el Inventario de cogniciones postraumáticas y la escala de centralidad del evento. Estudiar las posibles respuestas de crecimiento postraumático que los pacientes ponen en marcha durante el proceso psicopatológico a través de la aplicación del inventario de crecimiento postraumático. Determinar la influencia de la experiencia de eventos traumáticos en la aparición del TEPT y otras respuestas psicopatológicas. FACTORES DE VULNERABILIDAD PERSONAL - Biográficos: Hª de victimización - Psicopatológicos: AP y AF -Sociodemográficos: Edad, sexo, ocupación Psicopatología - Depresión - Síntomas postraumáticos Acontecimientos traumáticos Impacto cognitivo de la victimización - Cogniciones postraumáticas - Centralidad del evento Crecimiento postraumático FACTORES DE RESISTENCIA PERSONAL - Sentido de coherencia - Optimismo - Estilos de afrontamiento Figura 2.1 Objetivos del estudio.

127 Hipótesis 1. En cuanto a la experiencia de acontecimientos traumáticos: 1.1 En población clínica se encontrarán índices de vivencia de experiencias traumáticas más altos que los que la literatura describe en población general. 1.2 La prevalencia de acontecimientos traumáticos sea superior en población masculina que femenina. 1.3 Existirán diferencias significativas entre hombres y mujeres en cuanto al tipo de eventos traumáticos. 2. Respecto al diagnóstico clínico: 2.1 El TEPT será uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la muestra estudiada. 2.2 Un alto porcentaje de pacientes con historia de acontecimientos traumáticos en su bagaje personal presentará un diagnóstico distinto al de TEPT La prevalencia del TEPT será significativamente mayor en las mujeres que en los varones. 3. Ciertas características de la experiencia traumática favorecen la aparición de síntomas postraumáticos: 3.1 Existirán diferencias significativas en las puntuaciones de la escala de trauma de Davidson en función de si los acontecimientos traumáticos son producto de la ejecución humana intencional o son fortuitos. 3.2 Existirán diferencias significativas en las puntuaciones de la escala de trauma de Davidson en función de si los acontecimientos traumáticos son tuvieron su origen en la infancia y adolescencia o fueron experimentados en la etapa adulta Existirán diferencias significativas en las puntuaciones de la escala de trauma de Davidson en función del número de acontecimientos traumáticos.

128 Los eventos traumáticos crónicos conducen a una mayor intensidad de la sintomatología que los acontecimientos traumáticos aislados. Existirán diferencias significativas en las puntuaciones de la escala de trauma de Davidson en función de si los sucesos traumáticos son crónicos o son eventos aislados. 3.5 Existirán diferencias significativas en las puntuaciones de la escala de trauma de Davidson en función de si la influencia de la experiencia percibida por el sujeto. 4. La variables cognitivas mediarán la relación entre las características de los eventos traumáticos y los síntomas psicopatológicos: 4.1 Las cogniciones negativas postraumáticas mediarán entre las características del hecho traumático y la sintomatología postraumática, de modo que las personas con más cogniciones postraumáticas acerca de sí mismos, el mundo y de culpa, presentarán puntuaciones más elevadas en la escala de trauma de Davidson. 4.2 La centralidad del evento mediará entre las características del suceso traumático y la sintomatología postraumática, de forma que las personas con mayores puntuaciones en la escala de centralidad del evento, obtendrán puntuaciones más altas en la escala de trauma de Davidson. 5. Las variables personales de resistencia moderarán la relación entre el impacto cognitivo de las experiencias traumáticas y síntomas psicopatológicos. En concreto: 5.1 El optimismo atenuará la relación entre el impacto cognitivo del evento traumático y la sintomatología, de modo que las personas con altos niveles de optimismo presentarán menores puntuaciones en la escala de trauma de Davidson y el inventario de depresión de Beck. 5.2 El componente de comprensibilidad de la variable sentido de coherencia amortiguará la relación entre el impacto cognitivo del hecho traumático y la psicopatología, de forma

129 129 que los sujetos con altos niveles de comprensibilidad presentarán menores puntuaciones en la escala de trauma de Davidson y el inventario de depresión de Beck. 5.3 Los estilos de afrontamiento confrontativos atenuarán la relación entre el impacto cognitivo del suceso traumático y la sintomatología. De este modo, las personas con altos niveles de afrontamiento centrado en el problema presentarán menores puntuaciones en la escala de trauma de Davidson y el inventario de depresión de Beck. 5.4 El estilo de afrontamiento evitativo exacerbará la relación entre el impacto cognitivo del evento traumático y la sintomatología, de forma que las personas con puntuaciones elevadas en afrontamiento improductivo y evitativo presentarán mayores puntuaciones en la escala de trauma de Davidson y el inventario de depresión de Beck. 5.5 El apoyo social amortiguará la relación entre el impacto cognitivo del acontecimiento traumático y la sintomatología. De este modo, las personas con altos niveles de afrontamiento basado en la búsqueda de apoyo social presentarán menores puntuaciones en la escala de trauma de Davidson y el inventario de depresión de Beck. 6. El crecimiento postraumático aparecerá asociado a varias variables personales que pueden desempeñar un papel relevante en la facilitación del proceso de crecimiento: 6.1 No existirán diferencias significativas entre los grupos de alto y bajo crecimiento postraumático en función del tipo de evento ni sus características. 6.2 El grupo de bajo crecimiento postraumático obtendrá puntuaciones más altas en el inventario de cogniciones postraumáticas y en la escala de centralidad del evento que el grupo de alto crecimiento postraumático. 6.3 El grupo de alto crecimiento postraumático presentará puntuaciones más altas en la subescala de comprensibilidad del cuestionario de sentido de coherencia.

130 El grupo de alto crecimiento postraumático obtendrá puntuaciones más altas en la escala de optimismo. 6.5 El grupo de alto crecimiento postraumático obtendrá puntuaciones más altas en las subdimensiones de afrontamiento centrado en el problema, focalizarse en las emociones y apoyo social, mientras que el grupo de bajo crecimiento presentará puntuaciones más altas en afrontamiento improductivo. 7. No existe una relación lineal entre los síntomas de TEPT y el crecimiento postraumático: no se obtendrán diferencias significativas entre los grupos de alto y bajo crecimiento postraumático en las dimensiones de la escala de trauma de Davidson. 8. Existe una relación inversa entre los síntomas depresivos y el crecimiento postraumático: el grupo de alto crecimiento postraumático presentará puntuaciones más bajas en el inventario de depresión de Beck. 2.3 Muestra Los sujetos participantes en este estudio forman parte de la población atendida en los Servicios de Salud Mental de Parla (Madrid). Los criterios de inclusión para formar parte de la muestra fueron aquellos casos de pacientes nuevos, que habían estado expuestos a uno o más acontecimientos traumáticos, y que eran derivados a la consulta de psicología clínica de uno de los subequipos que componen el programa de adultos del Centro de Salud Mental de Parla entre enero de 2008 y abril de Se excluyeron aquellos casos de pacientes menores de 18 años, con discapacidad intelectual asociada o analfabetos por sus dificultades para cumplimentar adecuadamente el protocolo autoaplicado de recogida de datos.

131 131 Se ofreció participar en la investigación a 148 sujetos en el momento de recibir la fecha de su primera entrevista en la consulta de psicología clínica del Centro de Salud Mental de Parla. Los cuestionarios fueron entregados junto con el consentimiento informado en un sobre cerrado (con el objetivo de conservar el anonimato y la confidencialidad) y fueron recogidos personalmente por el equipo de investigación en el momento de acudir a la primera consulta. Siete sujetos rechazaron su inclusión en el estudio, nueve sujetos fueron excluidos por cumplir los criterios mencionados (6 sujetos menores de edad, 2 con discapacidad intelectual y 1 persona analfabeta), y once sujetos no participaron porque no asistieron a la primera consulta en el Centro de Salud Mental. La muestra final está compuesta por 103 sujetos: de los 122 sujetos que aceptaron participar, asistieron a la primera consulta y no cumplían los criterios de exclusión, 103 pacientes (84,42%) habían estado expuestos a uno o más acontecimientos traumáticos. El índice total de participación fue del 82,43% con participación voluntaria, anónima y sin ningún tipo de incentivo. La mayoría de los pacientes (89,3%) acudieron al centro derivados desde Atención Primaria, un 4,9% procedían del Servicio de Urgencias y el 5,8% restante desde otras especialidades médicas (Servicios de Neurología, Endocrino, Traumatología, Ginecología, etc.). Urgencias 5% Otras especialidades 13% Atención Primaria 89% Figura 2.2 Fuentes de derivación de los sujetos que constituyen la muestra.

132 132 Tabla 2.1 Características sociodemográficas de la muestra. % (n) Género Hombre Mujer Estado civil Soltero sin pareja Soltero con pareja estable Casado Separado/divorciado Tipo de convivencia Solo Con padres Sólo con pareja Sólo con hijos Con pareja e hijos Sólo con padre Sólo con madre Posición en la fratría Hijo único Primogénito Mediano Benjamín Nivel educativo Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios Estudios superiores Ocupación Profesionales y técnicos Administrativos Comerciantes y vendedores Hostelería, servicios y seguridad Industria, construcción y transportes Profesionales sanitarios Enseñanza Amas de casa Estudiantes Situación laboral Trabajando Parado Jubilado, pensionista o retirado Estudiante Labores del hogar Incapacidad transitoria 19,4 (20) 80,6 (83) 19,4 (20) 19,4 (20) 48,5 (50) 12,6 (13) 10,7 (11) 15,5 (16) 29,1 (30) 3,9 (4) 34,0 (35) 1,0 (1) 5,8 (6) 3,9 (4) 35,0 (36) 24,3 (25) 36,9 (38) 1,9 (2) 26,2 (27) 48,5 (50) 23,3 (24) 7,8 (8) 21,9 (22) 18,4 (19) 12,6 (13) 8,7 (9) 8,7 (9) 3,9 (4) 8,7 (9) 7,8 (8) 43,7 (45) 7,8 (8) 1,9 (2) 7,8 (8) 8,7 (9) 30,1 (31) El 80,6% son mujeres y el 19,4% son hombres, con una edad media de 35,33 años (Desviación Típica=9,82). La mayoría de las personas de la muestra tienen pareja habitual (el 48,5% están casados y el 19,4% tienen

133 133 pareja estable), con la que conviven (el 34% reside con su pareja e hijos y el 29,1% sólo con su pareja). En cuanto a la posición en la fratría, sólo un 3,9% son hijos únicos, siendo el 35% los mayores, el 24,3% medianos y el 36,9% benjamines (véase tabla 2.1). Separado 13% Sin pareja 19% Con pareja 68% Figura 2.3 Estado civil de los sujetos que constituyen la muestra. Figura 2.4 Convivencia de los sujetos que constituyen la muestra.

134 134 Sin estudios 2% Superiores 13% Primarios 26% Secundarios 49% Figura 2.5 Nivel de estudios de los sujetos que constituyen la muestra. Figura 2.6 Situación laboral de los sujetos que constituyen la muestra.

135 135 Respecto al nivel educativo, la mayoría tiene estudios secundarios (48,5%), un 26,2% estudios primarios y un 23,2% ha alcanzado estudios superiores. Sólo un 1,9% refiere no tener estudios. En cuanto a la situación laboral, la mayoría se encuentra trabajando (43,7%) o con incapacidad laboral transitoria (30,1%). Las ocupaciones más frecuentes son administrativos (29,1%), comercio (18,4%) y sector servicios (12,6%) (véase tabla 2.1). 2.4 Instrumentos de evaluación La recogida de información se estructuró en dos partes. En la primera, se recogieron las variables sociodemográficas incluidas en el impreso estándar que cumplimenta el personal administrativo con todos los pacientes que acuden al centro. Asimismo, también se recogió a partir del historial clínico el diagnóstico DSM-IV-TR (APA, 2002) que era asignado a cada paciente después de las entrevistas de evaluación con el facultativo del Centro de Salud Mental. En el periodo de recogida de datos, el DSM-IV-TR (2002) era la clasificación diagnóstica vigente de la APA, ya que la última versión, el DSM-5 (2013) no ha sido publicado hasta marzo de En la segunda parte, se obtuvo la información acerca del resto de variables analizadas en el presente trabajo mediante un protocolo conformado por varios cuestionarios autoaplicados. Dicho protocolo se entregaba a los sujetos en su primer contacto con el Centro de Salud Mental para que los cumplimentaran y lo entregaran en su primera cita Eventos traumáticos Para la recogida de datos acerca de los acontecimientos traumáticos experimentados por los pacientes se utilizó el Trauma Assessment for Adults (TAA). Esta prueba fue desarrollada por el National Crime Victims Research and Treatment Center para evaluar la exposición a acontecimientos traumáticos (Resnick, Best, Kilpatrick, Freedy y Falsetti, 1996). Explora la presencia de situaciones traumáticas a través un listado

136 136 de 18 experiencias traumáticas y cuatro subescalas: la primera evalúa la presencia o ausencia de la situación traumática propuesta, la segunda explora la edad a la que se produjo por primera vez dicha situación traumática, la tercera subescala valora la duración del suceso (si ocurrió de forma puntual o prolongada en el tiempo) y la última permite al sujeto estimar la influencia del acontecimiento a través es una escala likert de 4 puntos (puntuando 1 como el individuo no considera que la experiencia traumática le haya afectado y 4 como el sujeto considera que el hecho cambió de manera decisiva su vida). Esta escala ha demostrado poseer unas propiedades psicométricas muy aceptables para evaluar eventos traumáticos tanto en su versión original (Gray, Elhai, Owen y Monroe, 2009) como en la adaptación española (Martín y De Paúl, 2004). Estudios previos demuestran que el instrumento cumple los criterios de fiabilidad test-retest (r=0,80) y validez, encontrado una elevada convergencia de los ítems con otras medidas disponibles de la historia de experiencias traumáticas de los sujetos (Rodríguez et al., 2003.) Numerosos trabajos han empleado el TAA como instrumento para explorar la historia de eventos traumáticos. Por ejemplo, el TAA fue empleado en una investigación epidemiológica en Estados Unidos con una muestra de 4008 mujeres para evaluar experiencias traumáticas y TEPT (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders y Best, 1993). Otros estudios han utilizado el TAA en diversas poblaciones, incluyendo, por ejemplo, militares veteranos (Schnurr et al., 2000), víctimas de agresión sexual (Clun, Calhoun y Kimerling, 2000), víctimas de abuso infantil (Heim et al., 2002), población con problemas de salud mental (Cusack, Frueh y Brady, 2004), población con enfermedades orgánicas (Magruder, Frueh y Knapp, 2005), o estudiantes universitarios (Gray y Lombardo, 2004) Sentido de coherencia Para la evaluación del sentido de la coherencia se empleó el cuestionario elaborado por Antonovsky para operacionalizar el Sentido de Coherencia (1987), el Orientation to Life Questionaire (OLQ). Consta de tres

137 137 subescalas, una para cada componente del Sentido de la Coherencia: comprensibilidad, manejabilidad y significatividad. El rango de respuesta de los ítems 1-7. En el presente estudio se ha empleado la versión original no reducida del OLQ que consta de 29 ítems y que ha sido utilizada con población española con propiedades psicométricas adecuadas (Moreno Jiménez, Alonso y Álvarez, 1998). Estudios previos demuestran que el cuestionario cumple los criterios de fiabilidad test-retest (Hittner, 2000) y validez (Konttinen, Haukkalaa y Uutelab, 2008). Antonovsky (1993) aporta índices de consistencia entre 0,84 y 0,93. Se han realizado investigaciones que confirman la fiabilidad y validez de la escala OLQ en distintas poblaciones (McCubbin, Thompson, Thompson y Frommer, 1998). Se ha encontrado consistentemente correlaciones positivas elevadas entre el sentido de la coherencia y otras medidas de salud. Por ejemplo, un índice global de salud correlacionó significativamente con sentido de la coherencia 0,46 y 0,32 en muestras suecas e israelís (Dahlin, Cederblad, Antonovsky y Hagnell, 1990). Zika y Chamberlain (1992) encontraron que el sentido de coherencia correlacionaba 0,76 con bienestar psicológico y 0,66 con satisfacción con la vida. En muestra de población sueca representativa, el sentido de coherencia correlacionaba entre 0,18 y 0,53 con medidas de bienestar psicológico general y síntomas psicológicos (Larsson y Kallenberg, 2006). En un estudio de población llevado a cabo en India, el sentido de coherencia correlacionaba entre 0,30 con medidas de hábitos de vida saludables (Suraj y Singh, 2011). Por otro lado, algunos análisis de la estructura factorial de la escala no han logrado identificar factores aislados que representen los tres componentes del sentido de la coherencia. Los hallazgos relativos a la influencia de variables sociodemográficas en la puntuación en sentido de coherencia son heterogéneos, pero en la mayoría de los estudios, no se han hallado diferencias significativas en sentido de coherencia en función del género, la edad o el estatus socioeconómico (Sardu, et al., 2012).

138 Estrategias de afrontamiento Las estrategias de afrontamiento se midieron mediante el cuestionario COPE (Carver, Scheier y Weintraub, 1989), en la versión española realizada por Crespo y Cruzado (1997), un instrumento que mide la frecuencia con que las personas utilizan determinadas estrategias para afrontar situaciones estresantes. Los sujetos deben responder cómo afrontan generalmente aquellas situaciones que consideran estresantes o amenazadoras. El sujeto ha de responder en una escala tipo Likert de 4 puntos, indicando la frecuencia con que realiza cada una de esas conductas. Varios estudios apoyan sus adecuadas propiedades psicométricas en las versiones original y adaptada (Vázquez et al., 2003). El cuestionario se compone de 15 escalas, cuatro ítems por escala: Afrontamiento activo centrado en el problema, dar los pasos necesarios para eliminar las fuentes de estrés); Planificación (pensar y elaborar una estrategia de cómo afrontar el estresor); Supresión de actividades distractoras (intentar evitar distraerse con otros pensamientos); Refrenar el afrontamiento (esperar hasta que aparezca la situación adecuada para actuar); Búsqueda de apoyo social por razones instrumentales (buscar consejo, asistencia o información); Búsqueda de apoyo social por razones emocionales (buscar soporte emocional); Focalizarse en las emociones y desahogarse (centrarse en su propio malestar emocional y desahogar sus sentimientos); Evitación (reducir o renunciar al esfuerzo propio para afrontar el estresor); Distanciamiento mental (distanciarse del estresor o de la fuente del estrés mediante la ensoñación); Consumo de alcohol o drogas (tomar drogas o alcohol para hacer frente al estresor); Negación (intentar rechazar la realidad del problema); Reinterpretación positiva y crecimiento personal (intentar sacar la parte positiva de la situación estresante para desarrollarse como persona o ver la situación desde una perspectiva favorable); Religión (aumentar sus implicaciones en actividades religiosas), Humor (hacer bromas sobre el estresor) y Aceptación (Aceptar el hecho de que el suceso ha ocurrido y es real).

139 139 El instrumento consta a su vez de 8 escalas de segundo orden: Afrontamiento centrado en el problema, Afrontamiento centrado en las emociones, Afrontamiento improductivo y evitación, Búsqueda de apoyo social, Consumo de alcohol o drogas, Aceptación, Reinterpretación positiva, y Religión. Como el propio autor de la escala advierte, en ocasiones la extensión de la prueba y el elevado número de escalas puede resultar problemático, especialmente cuando se trata de una sola muestra sobre la que se quieren estudiar múltiples hipótesis (Carver, 1997). Una posibilidad es utilizar una versión reducida de la prueba o seleccionar aquellas dimensiones relacionadas con los objetivos de la investigación. En el presente estudio se han empleado únicamente 4 dimensiones de afrontamiento por ser las relacionadas con las hipótesis de este trabajo: Afrontamiento activo centrado en el problema, Afrontamiento centrado en las emociones, Afrontamiento improductivo y evitación, y Búsqueda de apoyo social Estado depresivo El estado depresivo se evaluó con el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck et al., 1983). Consta de 21 ítems con cuatro alternativas de respuesta (0-3). Tiene los siguientes puntos de corte: <10 puntos: ninguna respuesta o mínima depresión; puntos: depresión leve; puntos: depresión moderada; puntos: depresión severa. Desde que Beck desarrolló este instrumento, en 1961, se ha constituido en una de las herramientas más estudiadas y empleadas para valorar la sintomatología depresiva, dadas las positivas cualidades psicométricas que ha mostrado (Beck, Steer y Garbin, 1988.; Penley, Wiebe y Nwosu, 2003; Alvarado, Vega, Sanhueza y Muñoz, 2005). Esta prueba cuenta con una adaptación a población española realizada por Sanz y Vázquez (1998). Las cifras de fiabilidad del BDI fueron altas tanto en términos de consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach = 0,83) como de estabilidad temporal (las correlaciones test-

140 140 retest oscilaron entre 0,60 y 0,72 para tres subgrupos diferentes de la muestra total). Los índices de validez convergente del inventario con respecto a la Escala Autoaplicada de la Depresión de Zung (Zung Self- Rating Depression Scale; Zung, 1965) fueron también altos, con correlaciones que oscilaban entre 0,68 y 0,89 para dos subgrupos diferentes de la muestra total. La validez discriminante del BDI respecto a diversos rasgos específicos de ansiedad medidos con autoinformes (ansiedad social, evaluativa, interpersonal y a los exámenes) fue aceptable, con correlaciones relativamente bajas que oscilaban entre 0,11 y 0, Sintomatología postraumática La presencia la sintomatología del trastorno de estrés postraumático se estudió mediante la escala de trauma de Davidson (DTS) (Davidson, Malik y Travers, 1997) que tiene como finalidad la cuantificación de la gravedad de los síntomas del TEPT. Esta prueba consta de 17 ítems autoaplicados con cinco alternativas de respuesta (0-4), que exploran los criterios de diagnóstico del TEPT según el DSM-IV (APA, 1996). Los ítems 4, 5, 15 y 16 corresponden a la subescala de reexperimentación del suceso traumático; los ítems 1, 2, 6, 7, 8 y 11 a la subescala de evitación de los estímulos asociados; los ítems 9 al 12 corresponden a la subescala de embotamiento; y los ítems 3, 13 y 14 a la subescala de hiperactivación. Ha sido traducida y adaptada a población española por Bobes et al. (2000). El rango de puntuaciones oscila entre y el punto de corte en población española se ha situado en 40. Esta escala ha demostrado poseer unas propiedades psicométricas muy aceptables para evaluar estrés postraumático tanto en su versión original (Mason, Lauterbach, McKibben, Lawrence y Fauerbach, 2013) como en la adaptación española (Villafañe, Milanesio, Marcellino y Amodei, 2003). En el trabajo de Bobes et al. (2000), la escala presenta un índice de fiabilidad de 0,80 medido por el coeficiente de alfa de Cronbach y una fiabilidad test-retest de 0,89 medido por el coeficiente de correlación de Pearson.

141 Pensamientos postraumáticos Los pensamientos postraumáticos se recogieron a partir de la aplicación del Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) (Foa, Ehlers, Clark, Tolin y Orsillo, 1999). Consta de 36 ítems con siete alternativas de respuesta (1-7) que componen 3 subescalas (cogniciones negativas sobre el Yo, cogniciones negativas sobre el mundo, y culpa). Los tres factores han demostrado una excelente consistencia interna y una adecuada fiabilidad test-retest. Este cuestionario, que cuenta con versiones en diferentes idiomas (por ejemplo, chino: Su y Chen, 2008; alemán: Van Emmerik, Schoorl, Emmelkamp y Kamphuis, 2006), ha mostrado, en diversos estudios, unas buenas propiedades psicométricas (Beck et al., 2004; Foa y Rauch, 2004; Bryant y Guthrie, 2005). Más recientemente esta prueba ha sido validada con población española (Blanco et al., 2010), hallando valores generales del α de Cronbach superiores a 0,90 y encontrando que las puntuaciones en esta prueba correlacionaban con la severidad del trauma (r=0,61), así como con otros instrumentos para medir cogniciones postraumáticas Crecimiento postraumático Los cambios positivos tras el hecho traumático se midieron a través del Post-traumatic Growth Inventory (PGI) de Calhoun y Tedeschi (1999). Este instrumento consta de 21 ítems agrupados en 5 subescalas (relacionarse con los demás, nuevas posibilidades, fuerza personal, cambios espirituales y aprecio a la vida) que profundizan sobre los elementos de cambio de los supervivientes a un hecho traumático. La prueba emplea un formato escalar de 6 puntos (desde la puntuación 0 que indica "no cambio" hasta puntuación de 5 que representa "una cambio muy significativo"), por las puntuaciones más altas representan una mayor percepción de crecimiento postraumático. Este instrumento ha demostrado propiedades psicométricas adecuadas en diversos estudios (Kleim et al., 2009; Lee, Luxton, Reger y Gahm, 2010).

142 142 Se ha creado una versión traducida y adaptada a población española por Vázquez et al. (2006). Puntuaciones totales globales superiores a 82 muestran un cambio importante, generalmente asociado a violencias colectivas. Hechos traumáticos externos no facilitan tanto el cambio y es probable que puntúe 62 lo cual indica un cambio moderado o ligero (Páez et al., 2011) Optimismo Como medida del optimismo se empleó la escala LOT-R (Life Orientation Test-Revised) de Scheier, Carver y Bridges (2001). Se trata de una prueba de optimismo general, en vez de estimaciones de probabilidad directa, utilizando una escala Likert de 1 (completamente en desacuerdo) a 5 (completamente de acuerdo). El rango de respuestas estará comprendido entre 0 y 24. Puntuaciones superiores a 19 implican alta afirmación de optimismo, esto es, más expectativas que la media de obtener resultados positivos incluso ante condiciones adversas. Puntuaciones de 15 o menos indican bajo optimismo. Algunos estudios sugieren que esta escala predice el afrontamiento adaptativo, como la re-evaluación positiva y también el crecimiento postraumático (Páez et al., 2011). La escala ha sido adaptada a población española (Otero, Luengo, Romero, Gómez y Castro, 1998) y cuenta con propiedades psicométricas aceptables (Ferrando, Chico y Tous, 2002). Del análisis factorial exploratorio surge una estructura bifactorial, alusiva a optimismo y pesimismo, que explica un 55,55% de la varianza. La escala presenta un índice de fiabilidad de 0,78 medido por el coeficiente de alfa de Cronbach Impacto de la victimización Por último, se tomó una medida de la integración del evento traumático en la memoria autobiográfica y en el autoconcepto del sujeto a partir de la Centrality of event Scale (CES) (Berntsen y Rubin, 2006). Los

143 143 autores proponen dos versiones de esta prueba: la escala original compuesta por 20 ítems y una versión reducida de 7 ítems. La dos versiones contemplan un formato de cinco alternativas de respuesta (1-5) que evalúan la extensión de cómo el recuerdo de un acontecimiento traumático constituye un punto de referencia para la identidad personal y para la atribución de significado de otras experiencias en la vida del individuo. Las cifras de fiabilidad de las versiones de 20 y 7 ítems fueron elevadas, con coeficientes alfa de Cronbach de 0,94 y de 0,88 respectivamente. Según estos autores (Berntsen y Rubin, 2007), tras la experiencia de un acontecimiento traumático las personas difieren en la forma en que un acontecimiento traumático se convierte en el centro de su identidad, historia vital y su comprensión del mundo, y tales diferencias individuales parecen relacionarse significativamente con la sintomatología postraumática. Desde esta perspectiva el objetivo de esta escala es medir el grado en que un acontecimiento traumático o evento estresante constituye un punto de referencia personal para la atribución de significado a las experiencias de la persona, es decir, el grado en que se convierte en punto de inflexión significativo en la historia de vida y un componente central de la identidad de una persona y su autoconocimiento. De todos los instrumentos empleados en la tesis, el único del que se desconocían las propiedades psicométricas y su estructura factorial en nuestro país fue el CES. La traducción del instrumento se llevó a cabo de acuerdo con los pasos y requerimientos establecidos por la Comisión Internacional de Tests (ITC) (Hambleton, 1994; Muñiz y Hambleton, 2000). La escala resultante mostró un índice de fiabilidad adecuado, por encima del 0,70 recomendado (Nunnally y Berstein, 1994), presentando un valor de 0,848 mediante el cálculo del coeficiente alfa de Cronbach. Para ratificar la versión de 7 ítems de la prueba se llevó a cabo un Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) en el que el modelo de 7 ítems mostró un ajuste significativamente mejor a los datos que el modelo de 20 ítems de acuerdo con los criterios e índices recomendados (Browne y Cudeck, 1993;

144 144 Byrne, 2001). Desde esta perspectiva, el instrumento muestra adecuadas características tanto de fiabilidad como de validez.

145 145 RESULTADOS

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147 RESULTADOS 3.1 Fiabilidad, validez y estructura de las pruebas aplicadas Escala de centralidad del evento Todas las pruebas empleadas en este estudio, excepto la escala CES, han sido validadas en España y cuentan con adecuadas medidas psicométricas. Por ello, para estudiar la estructura interna de la escala CES y ratificar la versión de 7 ítems propuesta por los autores (Berntsen y Rubin, 2006) se llevó a cabo un análisis factorial confirmatorio (AFC). Los análisis se llevaron a cabo mediante el programa de ecuaciones estructurales AMOS 7.0. Se contrastaron 2 modelos diferentes. El modelo 1 se propone como hipótesis nula. El modelo 1 replica la versión reducida de 7 ítems propuesta por los autores. El modelo 2 postula la propuesta original de 20 ítems que saturarían en un único factor. La bondad de ajuste de los dos modelos propuestos se evaluó mediante diversos indicadores de ajuste. En concreto se utilizaron: χ2 (chi-cuadrado) y los grados de libertad, el promedio de los residuales estandarizados (RMSEA, Root mean square error of approximation), el índice de bondad de ajuste (GFI, Goodness of fi t index), el índice de ajuste comparativo (CFI, Comparative fi t index), el índice de ajuste no-normativo (NNFI, non-normed fi t index) de Tucker y Lewis (1973) y el criterio de información de Akaike (AIC, Akaikes information criterion). Valores de 0,90 o superiores para CFI, TLI y NNFI, y menores de 0,08 para RMSEA indican un buen ajuste del modelo a los datos (Byrne, 2002). Respecto al índice AIC, cuanto menor sea su valor mejor ajuste del modelo. Los índices de bondad de ajuste relativos al modelo que fue contrastado empíricamente están indicados en la tabla 3.1.

148 148 Tabla 3.1 Índices de bondad de ajuste de los dos modelos del CES propuestos. Modelo factorial 1. 7 ítems ítems χ 2 g.l. CFI GFI NNFI RMSEA AIC 22, ,965 0,937 0,923 0,084 52, , ,736 0,712 0,625 0, ,540 Los resultados de los diferentes índices de ajuste utilizados confirman que el modelo 1, el de la versión de la escala de 7 ítems, es el que mejor se ajusta a los datos. Puede observarse que los valores de CFI, GFI y NNFI se sitúan por encima del valor 0,90, mientras que el índice RMSEA tiene un valor de 0,08. Por su parte, el AIC del primer modelo de 7 ítems es muy inferior al de la versión de 20 ítems. La diferencia del χ2 sugiere que el modelo de 7 ítems muestra un ajuste significativamente mejor a los datos que el modelo de 20 ítems (Δ χ2 = 383,34; Δdf=156; p<0,001). Por tanto, los datos constituyen un apoyo empírico a la validez de la estructura de la versión reducida de la escala de centralidad del evento. A continuación aparecen los resultados del análisis de fiabilidad obtenidos mediante el cálculo del coeficiente alfa de Cronbach, presentando un valor de 0,848. Tabla 3.2 Consistencia interna del CES Ítems Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido Siento que este hecho se ha convertido en parte de mi identidad 0,455 0,848 Este hecho se ha convertido en un punto de referencia para la forma en la que me entiendo a mí 0,565 0,832 mismo y al mundo Siento que este acontecimiento se ha convertido en una parte central de mi historia vital 0,664 0,817 Este acontecimiento ha determinado mi manera de pensar y de sentir sobre otras experiencias 0,569 0,832 Este acontecimiento ha cambiado mi vida permanentemente 0,614 0,825 A menudo pienso sobre los efectos que esto tendrá en mi futuro 0,591 0, Este acontecimiento fue un punto decisivo en mi vida 0,784 0,798

149 Escala de depresión (BDI) El Inventario de Depresión de Beck (BDI) es una escala dimensional desarrollada por Beck en 1961 y que cuenta con una versión adaptada a población española (Sanz et al., 1998). Las versiones original y adaptada han mostrado adecuadas propiedades psicométricas en diversos estudios (Alvarado et al., 2005). Su consistencia interna en el presente trabajo se estimó con el coeficiente alfa de Cronbach, presentando un valor de 0,878. Tabla 3.3 Consistencia interna del BDI. Ítems Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido 1 Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo. 0,624 0,870 2 Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán. 0,502 0,872 3 Me siento una persona totalmente fracasada. 0,544 0,871 4 Estoy insatisfecho o aburrido de todo. 0,616 0,869 5 Me siento culpable constantemente. 0,476 0,873 6 Siento que estoy siendo castigado. 0,300 0,883 7 Me detesto. 0,482 0,874 8 Me culpo por todo lo malo que sucede. 0,500 0,873 9 Me suicidaría si tuviese la oportunidad. 0,460 0, Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera. 0,532 0, No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritarme. 0,509 0, He perdido todo el interés por los demás. 0,595 0, Ya me es imposible tomar decisiones. 0,574 0, Creo que tengo un aspecto horrible. 0,442 0, No puedo hacer nada en absoluto. 0,566 0, Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir. 0,488 0, Estoy demasiado cansado para hacer nada. 0,593 0, He perdido completamente el apetito. 0,347 0, He perdido más de 7 kilos. 0,122 0, Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en cualquier cosa. 0,426 0, He perdido totalmente mi interés por el sexo. 0,500 0, Escala de optimismo (LOT-R) La escala para la evaluación del optimismo, LOT-R, también puede ser usada de forma unidimensional, con adecuadas propiedades psicométricas y adaptada a población española (Otero et al., 1998;

150 150 Ferrando et al., 2003). La consistencia interna de esta escala se estimó con el coeficiente alfa de Cronbach, presentando un valor de 0,745. Tabla 3.4 Consistencia interna del LOT-R. Ítems Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido 1 En tiempos difíciles, suelo esperar lo mejor 0,313 0,738 2 Me resulta fácil relajarme 0,312 0,737 3 Si algo malo me tiene que pasar, estoy seguro de que me pasará 0,208 0,755 4 Siempre soy optimista en cuanto al futuro 0,578 0,704 5 Disfruto un montón de mis amistades 0,459 0,716 6 Para mí es importante siempre estar ocupado 0,295 0,740 7 Rara vez espero que las cosas salgan a mi manera 0,427 0,721 8 No me disgusto fácilmente 0,294 0,741 9 Casi nunca cuento con que me sucedan cosas buenas 0,556 0, En general, espero que me ocurran más cosas buenas que malas 0,672 0, Inventario de cogniciones postraumáticas (PTCI) Asimismo, se aplicó el Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) de Foa que se compone de 3 subescalas (cogniciones negativas sobre el Yo, cogniciones negativas sobre el mundo, y culpa). Esta prueba ha sido adaptada al español con adecuadas características psicométricas (Blanco et al., 2010). Al igual que en los estudios realizados por los autores del inventario original, los estudios llevados a cabo con la adaptación española de la prueba sugieren la presencia de tres factores que coinciden con las tres dimensiones teóricas propuestas. La consistencia interna de la escala se analizó mediante el coeficiente alfa de Cronbach para cada una de sus subescalas, así como mediante la correlación ítem escala total para la comprobación de que cada ítem se relaciona linealmente con la dimensión que hipotéticamente representa. La fiabilidad global del PTCI presenta un índice de consistencia global de 0,932.

151 151 Tabla 3.5 Consistencia interna de las subescalas del PTCI. Ítems Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido Cogniciones negativas sobre el Yo Alfa = 0,896 2 No confío en que haré las cosas bien 0,508 0,892 3 Soy una persona débil 0,538 0,891 4 No seré capaz de controlar mi ira y haré algo terrible 0,521 0,892 5 No puedo controlar ni siquiera la más mínima molestia o enojo 0,540 0,891 6 Solía ser una persona feliz, pero ahora me siento siempre desdichada 0,549 0,891 9 Me siento muerto interiormente 0,717 0, Soy una persona incompetente 0,537 0, Si pienso en el suceso, no seré capaz de controlarlo 0,635 0, Mis reacciones desde el suceso me hacen pensar que estoy enloqueciendo 0,737 0, Nunca seré capaz de sentir de nuevo emociones normales 0,716 0, Permanentemente he cambiado a peor 0,648 0, Me siento como un objeto, no como una persona 0,634 0, Me siento apartado y aislado de otros 0,598 0, No tengo futuro 0,724 0, No puedo hacer nada para que no me sucedan cosas malas 0,517 0, Mi vida ha sido destrozada por el trauma 0,596 0, Como persona hay algo equivocado en mí 0,231 0, Mis reacciones desde el suceso demuestran que soy un perdedor 0,671 0, Me siento como si no me conociera nada en absoluto 0,549 0, No puedo confiar en mí mismo 0,611 0, Nunca más puede sucederme nada bueno 0,665 0,889 Cogniciones negativas sobre el mundo Alfa = 0,887 7 No se puede confiar en las personas 0,729 0,864 8 Tengo que estar alerta todo el tiempo 0,683 0, No puedes saber quién te hará daño 0,663 0, Tengo que ser especialmente cuidadoso porque nunca se sabe que puede ocurrir después 0,685 0, El mundo es un lugar peligroso 0,668 0, No puedo confiar en otras personas 0,715 0, Las personas no son lo que parecen 0,606 0,878 Culpa Alfa = 0,758 1 El suceso ocurrió debido a la forma en que yo actué 0,583 0, El suceso me ocurrió por la clase de persona que soy 0,675 0, Otras personas podrían haber detenido el suceso y no les hubiese pasado nada malo 0,423 0, Otras personas no hubieran caído en esta situación 0,528 0, Algo en mí hace que las cosas me sucedan 0,427 0,747

152 Cuestionario de sentido de coherencia (OLQ) Con el cuestionario de Antonovsky para valorar el Sentido de Coherencia (OLQ) se aplicó el mismo procedimiento que con la prueba anterior. Ha sido empleado con población española con propiedades psicométricas adecuadas (Moreno Jiménez et al., 1998). Este instrumento consta de tres subescalas, una para cada componente del Sentido de la Coherencia: comprensibilidad, manejabilidad y significatividad. En el presente estudio, se ha empleado la subescala de comprensibilidad. La consistencia interna de esta escala se estimó con el coeficiente alfa de Cronbach, presentando un valor de 0,716. Tabla 3.6 Consistencia interna de la subescala de comprensibilidad del OLQ. Ítem Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido 1 Cuando habla con gente, tiene la sensación de que no le comprenden? 0,409 0,688 3 Piense en la gente con la que tiene contacto diario, descarte a aquellos con los que se relaciona más 0,149 0,726 íntimamente hasta qué punto les llega a conocer? 5 Le ha ocurrido alguna vez que le sorprenda la conducta de alguien cuando pensaba que lo conocía bien? 0,325 0, En los últimos diez años su vida ha estado completamente coherente y clara 0,304 0, Tiene la impresión de encontrarse en una situación poco familiar y de no saber qué hacer? 0,344 0, Cuando se enfrenta a un problema, la elección de una solución es confusa y difícil de encontrar 0,608 0, Su vida en el futuro probablemente esté completamente definida y clara 0,513 0, Tiene sentimientos/ideas muy confusas? 0,567 0, Tiene usted la sensación de no saber exactamente qué le va a pasar? 0,471 0,680 Cuando ha ocurrido algo, usted generalmente ha 26 encontrado que sobrestimó o minusvaloró su importancia 0,115 0, Escala de trauma de Davidson (DTS) La escala de Trauma de Davidson (DTS) ha sido validada por Bobes et al. (2000) en un proyecto multicéntrico español. Esta escala ha demostrado poseer unas propiedades psicométricas muy aceptables para evaluar estrés postraumático (Villafañe et al., 2003).

153 153 Tabla 3.7 Consistencia interna de las subescalas del DTS. Ítems Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido Reexperimentación Alfa = 0,749 Ha experimentado imágenes dolorosas, 1 pensamientos o recuerdos sobre la situación traumática que no puede apartar de su mente 0,623 0,645 aunque lo intente? 2 Ha tenido sueños repetidos sobre violencia, heridas, peligro, muerte u otros temas relacionados con la experiencia traumática? Tiene sueños sobre la 0,594 0,664 situación traumática?. 3 En algunas ocasiones Ud. reacciona ante algo como si hubiera vuelto a la situación traumática? Tiene la sensación de que está volviendo a vivir la situación 0,443 0,743 traumática? 4 Tiene algunos síntomas o se encuentra peor si algo le recuerda la situación traumática?. 0,533 0,700 Evitación Alfa = 0,795 5 La exposición a una situación que le recuerde el acontecimiento traumático le provoca respuestas fisiológicas tales como sudores, temblor, taquicardia, nauseas, hiperventilación, vértigo, etc.? 0,623 0,748 Ha tenido que realizar esfuerzos para evitar 6 pensamientos o sentimientos sobre el suceso 0,730 0,724 traumático? 7 Ha evitado, actividades, lugares o personas que le recuerdan la situación traumática? 0,643 0,747 8 Tiene incapacidad para recordar alguna parte importante del suceso traumático? 0,634 0,746 Embotamiento emocional Alfa = 0,748 9 Ha experimentado menos interés (placer) en actividades que antes le gustaban? 0,517 0, Hace menos cosas con los demás de las que solía hacer? Se siente extraño frente a los demás? 0,656 0, Se siente lejano a los demás? Se siente insensible? 0,443 0, Cómo ve su futuro? 0,470 0, Ha notado algún problema en su concentración?. Le cuesta mantener la mente atenta? Pierde la 0,143 0,824 atención con facilidad?. Hiperactivación Alfa = 0, Qué hay acerca de otros aspectos del sueño?. Tiene algún problema para dormir? 0,345 0, Se encuentra más irritable o se enfada más fácilmente que de costumbre? 0,390 0, Necesita estar en guardia?, Está expectante? Se siente en el límite? 0,481 0,379 Se sobresalta con facilidad? Tiene tendencia a 17 saltar?. Le ocurre después de un ruido inesperado o 0,560 0,681 si oye o ve algo que le recuerda a la situación de acoso?

154 154 El análisis de la consistencia interna de la prueba para evaluar síntomas postraumáticos presentó un coeficiente alfa de Cronbach con un valor de 0,806. Las cuatro subescalas muestran valores aceptables de consistencia interna, siendo el valor más elevado el de la subescala de evitación Inventario de crecimiento postraumático (PGI) Los cambios positivos tras el hecho traumático se midieron a través del Post-traumatic Growth Inventory (PGI) de Calhoun et al. (1999). Este instrumento consta de 21 ítems agrupados en 5 subescalas. Ha sido adaptado a población española por Vázquez et al. (2006) y cuenta con propiedades psicométricas adecuadas. En el presente estudio el análisis de la consistencia interna de la prueba para evaluar síntomas postraumáticos presentó un coeficiente alfa de Cronbach con un valor de 0,908. Todas las escalas que componen el inventario presentan índices de fiabilidad aceptables. Tabla 3.8 Consistencia interna de las subescalas del PGI. 6 Ítem Relacionarse con los demás Alfa = 0,832 Veo de una manera más clara que puedo contar con la gente en momentos de crisis Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido 0,604 0,806 8 Tengo un mayor sentido de cercanía hacia los demás 0,713 0,788 9 Estoy más dispuesto a expresar mis sentimientos 0,549 0,815 Tengo más sentimientos de compasión hacia los 15 demás 0,402 0, Pongo más energía en mis relaciones 0,583 0, Aprendí mucho sobre lo extraordinaria que llega a ser la gente 0,698 0, Acepto mejor que necesito a los demás 0,539 0,816 Nuevas posibilidades Alfa = 0,697 3 He desarrollado nuevos intereses 0,371 0, Creo que puedo hacer cosas mejores con mi vida 0,551 0, Han aparecido nuevas oportunidades que, de no haber pasado esto, no habrían sucedido 0,312 0,634

155 155 Ítem Correlación ítem-total corregida Alfa si el ítem es suprimido Fuerza personal Alfa = 0,870 4 Tengo un sentimiento más fuerte de confianza en mí mismo 0,759 0, Ahora sé mejor que puedo enfrentarme a los problemas 0,791 0, Puedo aceptar mejor las cosas tal como vienen 0,731 0, Ahora intento más cambiar aquellas cosas que deben cambiarse 0,653 0, Descubrí que era más fuerte de lo que en realidad pensaba 0,569 0,878 Cambios espirituales Alfa = 0,717 5 Tengo una mejor comprensión de algunas cuestiones espirituales 0, Tengo una fe religiosa más fuerte 0,570 - Aprecio a la vida Alfa = 0,654 1 He cambiado mis prioridades sobre lo que es importante en la vida 0,437 0,585 2 Aprecio más el valor de mi propia vida 0,574 0,481 7 He establecido un nuevo ritmo para mi vida 0,278 0, Puedo apreciar mejor el cada día 0,465 0, Escala de afrontamiento (COPE) Finalmente la última escala empleada fue el COPE (Carver et al., 1989), en la versión española realizada por Crespo et al. (1997). Varios estudios apoyan sus adecuadas propiedades psicométricas en las versiones original y adaptada (Vázquez et al., 2003). En el presente estudio se han empleado únicamente 5 dimensiones de afrontamiento por ser las relacionadas con las hipótesis de este trabajo: Afrontamiento activo centrado en el problema, Afrontamiento centrado en las emociones, Afrontamiento improductivo y evitación, y Búsqueda de apoyo social. En el presente estudio, la fiabilidad global (alfa de Cronbach) del cuestionario de afrontamiento presenta un índice de consistencia interna global de 0,826. Como se observa en la tabla 3.9., las cuatro subescalas empleadas del cuestionario presentan índices de fiabilidad aceptables, siendo el más elevado el de la subescala de apoyo social.

156 156 Tabla 3.9 Consistencia interna de las subescalas del COPE. Correlación Ítem ítem-total corregida Afrontamiento activo centrado en el problema Alfa = 0,829 Alfa si el ítem es suprimido 19 Elaboro un plan de acción 0,714 0, Tomo mediadas adicionales para intentar hacer desaparecer el problema 0,380 0, Intento proponer una estrategia sobre qué hacer 0,558 0, Me centro en hacer frente a este problema, y si es necesario dejo otras cosas un poco de lado 0,579 0, Llevo a cabo alguna acción directa en torno al problema 0,465 0, Dejo de lado otras actividades para concentrarme en esto 0,463 0, Medito profundamente acerca de qué pasos tomar 0,644 0, Hago lo que hay que hacer, paso a paso 0,631 0,799 Focalizarse en las emociones Alfa = 0,716 3 Me altero y dejo que mis emociones afloren 0,656 0, Me altero y soy realmente consciente de ello 0,517 0, Dejo aflorar mis sentimientos 0,559 0, Siento mucho malestar emocional y termino por expresar ese malestar 0,304 0,765 Apoyo social Alfa = 0,877 4 Intento conseguir consejo de alguien sobre qué hacer 0,565 0, Hablo de mis sentimientos con alguien 0,698 0, Hablo con alguien para saber más de la situación 0,675 0, Intento conseguir apoyo emocional de amigos y familiares 0,690 0, Hablo con alguien que pueda hacer algo concreto acerca del problema 0,646 0, Consigo el apoyo y compresión de alguien 0,536 0, Pregunto a personas que han tenido experiencias similares que hicieron 0,639 0, Hablo con alguien de cómo me siento 0,670 0,859 Evitación y afrontamiento improductivo Alfa = 0,655 6 Me digo a mí mismo esto no es real 0,425 0, Sueño despierto con cosas diferentes de esto 0,191 0, Simplemente, dejo de intentar alcanzar mi objetivo 0,458, Me niego a creer que ha sucedido 0,468, Duermo más de lo habitual 0,512 0, Finjo que no ha sucedido realmente 0,441 0, Voy al cine o veo la televisión para pensar menos en ello 0,119 0, Actúo como si nunca hubiera sucedido 0,238 0,648

157 Análisis descriptivo de las variables estudiadas Frecuencia y características de la exposición a acontecimientos traumáticos De los 122 sujetos que accedieron a participar en el estudio y acudieron a la consulta de Psicología Clínica en el período de tiempo estudiado, 103 pacientes (84,42%) habían estado expuestos a uno o más acontecimientos traumáticos (Figura 3.1). Estos 103 pacientes constituyeron la muestra final empleada en el estudio. La distribución del tipo de eventos traumáticos en la muestra del estudio se recoge en la Figura 3.2. Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis o más Figura 3.1 Tasa de acontecimientos traumáticos por persona. Los resultados del análisis descriptivo de las variables relativas a la experiencia traumática indican que la existencia de trauma múltiple (haber experimentado dos o más eventos traumáticos) fue la condición más frecuente en la muestra (74,7%). En concreto, el 27,2% de la muestra experimentó dos acontecimientos traumáticos, el 23,3% tres eventos

158 158 traumáticos, y el 24,2% habría sufrido cuatro o más experiencias traumáticas. 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Robo Terrorismo Enfermedad grave de familiar Enfermedad grave Violencia doméstica Asesinato Amenazas Agresiones sexuales Agresiones físicas Muerte inesperada Pérdida de hogar Accidente Figura 3.2 Distribución del tipo de acontecimientos traumáticos. Asimismo, el acontecimiento traumático más frecuente fue la enfermedad grave potencialmente mortal de un familiar (46,6%), seguido por la muerte inesperada de un ser querido (41,7%), sufrir un accidente de tráfico o laboral con peligro para la vida (26,2%), ser objeto de agresión física (21,4%) y ser víctima de violencia doméstica (20,4%). Para comprobar si existían diferencias estadísticas con relación al género se ha utilizado la prueba chi-cuadrado. En general, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el género y los eventos traumáticos estudiados (Tabla 3.10). En una única variable, la presencia de enfermedades graves en personas cercanas (precisamente el acontecimiento traumático más prevalente en la muestra), la frecuencia en la muestra de mujeres fue superior a la de hombres (χ 2 :4,409; p<0,05).

159 159 Aunque la muestra es aleatoria, la falta de representatividad de hombres (únicamente un 19,4% de la muestra de personas que han sufrido alguna experiencia traumática y acuden a la consulta de Psicología clínica de Salud Mental), puede justificar la ausencia de significación estadística en las diferencias con relación al género en la experiencia de la mayoría de los eventos traumáticos. Tabla 3.10 Frecuencia de los distintos acontecimientos traumáticos en función del género. Accidente de tráfico o laboral (TAA1) Hombres (n=20) Mujeres (n=83) Total (N=103) N % N % N % χ 2 Sig , ,2 1,614 0,204 Pérdida del hogar (TAA2) ,2 3 2,9 3,073 0,080 Muerte inesperada (TAA3) , ,7 0,604 0,437 Agresiones físicas (TAA4) , ,4 4,468 0,035 Agresiones sexuales (TAA5+6) ,8 10 9,7 0,544 0,461 Amenazas de muerte (TAA7+8) , ,6 1,449 0,229 Asesinato (TAA10) ,2 2 1,9 1,219 0,270 Violencia doméstica (TAA11) , ,4 0,002 0,962 Enfermedad grave (TAA12) , ,7 0,271 0,603 Enfermedad grave de familiar (TAA13) , ,6 4,409 0,036* Terrorismo (TAA16) ,4 3 2,9 0,382 0,536 Robo (TAA17) , ,5 0,762 0,383 *p<0,05; **p<0, Distribución de los diagnósticos La distribución de los diagnósticos clínicos de los pacientes, agrupados según los grupos diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2002) y el género, se encuentra recogida en la tabla En los casos en los que el sujeto presentaba más de un diagnóstico, se consideró únicamente el diagnóstico principal. Los diagnósticos principales de los sujetos que configuran la muestra corresponden fundamentalmente a las categorías de trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, y trastornos adaptativos, que conjuntamente suponen más del 80% de la muestra.

160 160 Tabla 3.11 Frecuencia de los diagnósticos en función del género. Hombres (n=20) Mujeres (n=83) Total (N=103) N % N % N % χ 2 Sig. Trastornos de ansiedad , ,8 0,14 0,905 Trastornos del estado de ánimo , ,3 1,161 0,281 Trastornos adaptativos , ,4 0,325 0,569 Trastornos de la conducta alimentaria ,6 8 7,8 2,090 0,148 Trastornos de personalidad ,6 5 4,9 0,083 0,773 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos relacionados con sustancias ,2 2 1,9 1,219 0, ,2 2 1,9 1,219 0,270 En primer lugar, los resultados indican que el grupo diagnóstico más frecuente ha sido el de los trastornos de ansiedad (38,8%). En esta categoría, el diagnóstico específico más frecuente fue de TEPT (55% de las personas con diagnóstico de trastorno de ansiedad), seguido del trastorno de angustia (27,7%), el trastorno de ansiedad generalizada (12,5%), el trastorno obsesivo-compulsivo (2,5%) y la fobia social (2,5%). Respecto a la muestra total, estas cifras suponen que el 21,4% de las personas que han experimentado un evento traumático son diagnosticados de TEPT. TEPT Tr. Angustia TAG TOC F. social Figura 3.3 Distribución de los trastornos de ansiedad.

161 161 La segunda categoría diagnóstica más frecuente ha sido el grupo de los trastornos del estado de ánimo (24,3%). La distribución de diagnósticos específicos de esta categoría supone que el diagnóstico más frecuente ha sido el de trastorno depresivo mayor (que supone el 72% de los sujetos diagnosticados de trastornos afectivos), seguido de la distimia (20%) y el trastorno bipolar (8%). Tr. depresivo mayor Distimia Tr. Bipolar Figura 3.4 Distribución de los trastornos del estado de ánimo. La segunda categoría diagnóstica más frecuente ha sido el grupo de los trastornos del estado de ánimo (24,3%). La distribución de diagnósticos específicos de esta categoría supone que el diagnóstico más frecuente ha sido el de trastorno depresivo mayor (que supone el 72% de los sujetos diagnosticados de trastornos afectivos), seguido de la distimia (20%) y el trastorno bipolar (8%). El 16,5% de la muestra se reparte entre el resto de categorías diagnósticas: Trastornos de la conducta alimentaria (7,8%), Trastornos de personalidad (4,9%), Trastornos relacionados con sustancias (1,9%), y Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (1,9%).

162 162 T. A. ansioso T. A. mixto T. A. depresivo Figura 3.5 Distribución de los trastornos adaptativos. Para comprobar si existían diferencias estadísticas con relación al género se ha utilizado la prueba chi-cuadrado. Una vez más, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el género y los grupos diagnósticos (tabla 3.11). Al igual que en el caso de las diferencias en acontecimientos traumáticos experimentados, la falta de representatividad de hombres en la muestra puede justificar la ausencia de significación estadística en las diferencias con relación al género en cuanto al diagnóstico Análisis descriptivo de los factores psicopatológicos y las variables cognitivas estudiadas A continuación se muestran los resultados del análisis descriptivo de las variables estudiadas, la información está organizada por partes siguiendo el modelo teórico planteado y mostrando las puntuaciones en variables de resistencia personal (sentido de coherencia, optimismo y estilos de afrontamiento), variables sobre el impacto cognitivo de la victimización (cogniciones postraumáticas y centralidad del evento), variables de la respuesta psicopatológica (sintomatología postraumática y depresiva) y los factores del crecimiento postraumático.

163 163 En cuanto a las variables de resistencia personal (tabla 3.12), la primera variable analizada fue la dimensión de comprensibilidad del sentido de coherencia (a través del cuestionario OLQ de Antonovski), con una puntación media de 3,32 (D.T=0,86). La segunda variable de resistencia personal fue el optimismo (a través de la escala LOT-R) con una puntación media global de 1,06 (D.T=0,45). Tabla 3.12 Análisis descriptivo de las variables de resistencia personal. Variable Mínimo Máximo Media D.T. Comprensibilidad (OLQ) 1,50 5,40 3,3235 0,86381 LOT-R 0 2,10 1,0600 0,44812 Centrado en el problema 1,00 4,00 2,2811 0,65839 COPE Focalizarse en las 1,25 4,00 2,7854 0,69804 emociones Apoyo social 1,13 4,00 2,5215 0,71474 Improductivo 1,00 4,00 1,1717 0,53767 En tercer lugar, en cuanto a los estilos de afrontamiento (mediante la escala COPE), el mayor índice de media lo presentaba la dimensión de focalizarse en las emociones (M FE=2,79; D.T=0,70), seguida de la de apoyo social (M AS=2,52; D.T=0,71) y de la de afrontamiento activo centrado en el problema (M CP=2,28; D.T=0,66). El afrontamiento improductivo fue la dimensión con la puntuación más baja (M IMP=1,17; D.T=0,54). Respecto a las variables sobre el impacto cognitivo de la victimización (tabla 3.13), en primer lugar, se estudiaron las cogniciones postraumáticas a mediante el PTCI. Los resultados indican que las puntuaciones más altas han sido en la dimensión de cogniciones postraumáticas sobre el mundo (M MUN=4,78; D.T=1,48), seguida de la dimensión de culpa (M CUL=3,73; D.T=1,62), y las cogniciones postraumáticas sobre sí mismo representan la puntuación más baja (M SM=3,56; D.T=1,34). La otra variable estudiada acerca del impacto cognitivo de la victimización fue la centralidad del evento (a través del cuestionario CES) con una puntación media global de 3,69 (D.T=0,80).

164 164 Tabla 3.13 Análisis descriptivo de las variables sobre el impacto cognitivo de la victimización. PTCI Variable Mínimo Máximo Media D.T. Sí mismo 1,14 7,10 3,5658 1,34824 Mundo 1 7,00 4,7822 1,47933 Culpa 1 7,00 3,7327 1,62660 Total 1,19 6,72 3,8720 1,23913 CES 1,30 6,90 3,6905 0,79626 En cuanto a las variables sobre la respuesta psicopatológica (tabla 3.14), se analizaron los síntomas postraumáticos (a través de la escala DTS) y los síntomas depresivos (a través del BDI). Respecto a la sintomatología postraumática, los resultados indican que las puntuaciones más altas han sido en la dimensión de reexperimentación (M REE=2,06; D.T=0,83), seguida de la dimensión de hiperactivación (M HIP=1,92; D.T=0,89), y de embotamiento (M EMB=1,86; D.T=0,86). La dimensión de evitación representa la puntuación más baja (M EVI=1,77; D.T=0,89). Si se consideran uno a uno los síntomas, sólo uno (Amnesia) aparece en menos del 50% y nueve aparecen en al menos el 80% de los sujetos. Los más frecuentes: Recuerdos intrusivos, Evitación de pensamientos y sentimientos, Malestar psicológico, Dificultades de concentración, Pérdida de interés por actividades significativas, y Sensación de futuro desolador. Tabla 3.14 Análisis descriptivo de las variables sobre la respuesta psicopatológica. DTS Variable Mínimo Máximo Media D.T. Reexperimentación 0,33 3,67 2,0644 0,83099 Evitación 0,00 3,60 1,7683 0,89117 Embotamiento 0,20 3,60 1,8574 0,85992 Hiperactivación 0,00 3,67 1,9208 0,89088 Total 0,24 3,59 1,8841 0,77547 BDI 0 2,29 0,9882 0,46259 La otra variable psicopatológica fue el estado depresivo. Si se consideran uno a uno los síntomas, sólo uno (pérdida de peso) aparece en menos del 40% y doce aparecen en al menos el 30% de los sujetos. La depresión afecta al 51,5% de los participantes, distribuyéndose el 19,8%

165 165 entre las categorías de depresión moderada y grave. La media en el BDI 0,99 (D.T=0,46) indica sintomatología depresiva leve. Un 42% de estos sujetos presentan antecedentes de suicidio: ideación suicida o intento autolítico. Un elevado porcentaje presenta baja autoestima (65,7%) e inadaptación a la vida cotidiana (74,5%). Por último, respecto a las variables sobre el crecimiento postraumático (tabla 3.15), se analizaron las dimensiones en recogidas en la escala PGI. Los resultados indican que las puntuaciones más altas han sido en la dimensión de aprecio a la vida (M AV=2,76; D.T=1,07), seguida de la dimensión de nuevas posibilidades (M NP=2,28; D.T=1,28), y de la dimensión de fuerza personal (M FP=2,18; D.T=1,24). Las dimensiones de de relacionarse con los demás (M RD=2,12; D.T=1,15) y cambios espirituales (M CE=1,14; D.T=1,37) representan las puntuaciones más bajas. Tabla 3.15 Análisis descriptivo de las dimensiones del crecimiento postraumático. PGI Variable Mínimo Máximo Media D.T. Relacionarse con 0 5 2,1186 1,15435 los demás Nuevas 0 4,67 2,2833 1,27953 posibilidades Fuerza personal 0 5 2,1840 1,24420 Cambios 0 5 1,1400 1,37452 espirituales Aprecio a la vida 0 5 2,7575 1,07277 Total 0,19 4,76 2,1805 0, Análisis de correlaciones entre las variables estudiadas La tabla 3.16 muestra los resultados correspondientes al análisis de correlación que se establecen entre las variables de resistencia personal (sentido de coherencia, optimismo, estilos de afrontamiento), las variables acerca del impacto cognitivo de la victimización (cogniciones postraumáticas y centralidad del evento traumático), las variables de la respuesta psicopatológica (síntomas postraumáticos y depresivos), y cada una de las dimensiones del crecimiento postraumático.

166 166 Tabla 3.16 Correlaciones entre las variables clínicas de psicopatología y las variables cognitivas evaluadas Variables OLQ Comprensibilidad 1 2. LOT-R Optimismo 0,592** 1 3. COPE Problemas 0,118 0, COPE Emociones -0,004 0,129 0,393** 1 5. COPE Apoyo social 0,328** 0,419** 0,313** 0,755** 1 6. COPE Improductivo -0,426** -0,568** -0,202* -0,073-0,338** 1 7. PTCI Sí Mismo -0,491** -0,544** -0,156-0,126-0,359** 0,501** 1 8. PTCI Mundo -0,383** -0,506** -0,112-0,150-0,272** 0,290** 0,612** 1 9. PTCI Culpa -0,220* -0,215* 0,033-0,017-0,168 0,257* 0,630** 0,445** CES Centralidad -0,296** -0,289** 0,176 0,203* 0,036 0,235* 0,438** 0,316** 0,211* DTS Reexperimentación -0,474** -0,423** -0,021 0,056-0,244* 0,286** 0,583** 0,461** 0,271** 0,365** 12. DTS Evitación -0,327** -0,359** 0,083-0,081-0,275** 0,241* 0,500** 0,480** 0,366** 0,309** 13. DTS Embotamiento -0,580** -0,558** -0,070-0,151-0,468** 0,329** 0,629** 0,467** 0,325** 0,351** 14. DTS Hiperactivación -0,399** -0,466** -0,064 0,016-0,273** 0,349** 0,511** 0,319** 0,228* 0,262** 15. BDI Depresión -0,689** -0,598** -0,139-0,102-0,454** 0,409** 0,617** 0,412** 0,317** 0,287** 16. PGI Relacionarse 0,239* 0,256* -0,004 0,142 0,221* -0,045-0,171-0,295** -0,189 0, PGI N. posibilidades 0,245* 0,328** 0,156 0,086 0,196-0,057-0,241* -0,049-0,037-0, PGI Fuerza personal 0,362** 0,305** 0,139 0,051 0,198-0,007-0,240* -0,177* -0,144-0, PGI C. espiritual 0,129 0,146 0,181 0,264* 0,232* -0,072-0,096-0,009-0,102 0,270** 20. PGI Aprecio vida -0,082-0,075 0,038 0,027-0,064 0,152 0,121 0,175 0,005 0,112 *p<0,05; **p<0,01

167 167 Tabla 3.16 Correlaciones entre las variables clínicas de psicopatología y las variables cognitivas evaluadas (continuación). Variables DTS Reexperimentación DTS Evitación 0,739** DTS Embotamiento 0,763** 0,657** DTS Hiperactivación 0,779** 0,622** 0,702** BDI Depresión 0,644** 0,536** 0,751** 0,649** PGI Relacionarse -0,118-0,112-0,306** -0,065-0, PGI N. posibilidades -0,219* -0,143-0,378** -0,189-0,332** 0,408** PGI Fuerza personal -0,267** -0,114-0,401** -0,251* -0,308** 0,665** 0, PGI C. espiritual -0,072-0,026-0,214* -0,051-0,111 0,552** 0,599** 0,673** PGI Aprecio vida 0,046 0,144-0,002 0,125 0,083 0,294** 0,329** 0,359** 0,328** 1 *p<0,05; **p<0,01

168 168 Como se puede observar en la tabla 3.16, existen correlaciones significativas entre las variables de resistencia personal y el impacto cognitivo de la victimización. Específicamente existen correlaciones negativas significativas tanto en la dimensión de comprensibilidad del sentido de coherencia como en el optimismo, y todas las cogniciones postraumáticas y la centralidad del evento traumático. Es de destacar que, tanto en el sentido de coherencia como en el optimismo, las correlaciones más elevadas se encontraron con las cogniciones postraumáticas acerca del sí mismo y del mundo. Sin embargo, en el caso de los estilos de afrontamiento, el afrontamiento activo centrado en el problema no encontró ninguna correlación significativa con las variables del impacto cognitivo de la victimización. El afrontamiento focalizado en las emociones sólo correlacionó significativamente y de forma positiva con la centralidad del evento traumático. La búsqueda de apoyo social correlacionó negativamente con las cogniciones postraumáticas acerca del sí mismo y del mundo. Por último, sí que existen correlaciones positivas significativas entre el afrontamiento improductivo y todas las variables sobre el impacto cognitivo de la victimización, siendo la más eleva en la dimensión de las cogniciones postraumáticas acerca del sí mismo (r=0,501, p<0,01). Asimismo, también se hallaron correlaciones significativas entre las variables de resistencia personal y la respuesta psicopatológica. En concreto, existen correlaciones negativas significativas tanto en las tres dimensiones del sentido de coherencia como en el optimismo, y todas las dimensiones de la escala de estrés postraumático, así como la clínica depresiva. En general, las correlaciones más elevadas se encontraron con la sintomatología depresiva. En este caso, respecto a los estilos de afrontamiento, ni el afrontamiento activo centrado en el problema ni el afrontamiento focalizado en las emociones correlacionaron significativamente con la sintomatología. La búsqueda de apoyo social y el afrontamiento improductivo sí encontraron correlaciones significativas con todas las dimensiones de

169 169 respuesta psicopatológica; con correlaciones negativas en el caso de la búsqueda de apoyo social, y positivas en el del afrontamiento improductivo. Para finalizar con el análisis de correlaciones entre las variables de resistencia personal y el resto de variables contempladas en el estudio, se observan correlaciones positivas significativas entre las tres dimensiones del sentido de coherencia y el optimismo, y algunas dimensiones del crecimiento postraumático: relacionarse con los demás, nuevas posibilidades y fuerza personal. No obstante, no aparecen correlaciones significativas con las dimensiones de cambios espirituales y aprecio a la vida. Una vez más, respecto a los estilos de afrontamiento, aparecen muchas menos correlaciones significativas. Ni el afrontamiento activo centrado en el problema ni el afrontamiento improductivo correlacionaron significativamente con ninguna de las dimensiones del crecimiento postraumático. El afrontamiento focalizado en las emociones encontró una correlación positiva únicamente con la dimensión de cambios espirituales. También correlacionó de forma positiva y significativa la búsqueda de apoyo social y las dimensiones de cambios espirituales y relacionarse con los demás. En cuanto a la relación entre las variables del impacto cognitivo de la victimización y las variables de la respuesta psicopatológica, existen correlaciones significativas y positivas entre todas ellas. Es de destacar que las correlaciones más elevadas (tanto en la sintomatología postraumática como la depresiva) se encontraron con las cogniciones postraumáticas acerca del sí mismo. Respecto a la relación entre las variables del impacto cognitivo de la victimización y las dimensiones del crecimiento postraumático aparecen muchas menos correlaciones significativas. Se observaron correlaciones negativas significativas entre las cogniciones positivas postraumáticas del sí mismo y las dimensiones de nuevas posibilidades y fuerza personal. También correlacionaron de forma negativa y significativa la dimensión de

170 170 cogniciones postraumáticas sobre el mundo y las subescalas de relacionarse con los demás y fuerza personal. La subescala de cogniciones postraumáticas de culpa no correlacionó significativamente con ninguna de las dimensiones del crecimiento postraumático. La centralidad del evento traumático encontró una correlación positiva únicamente con la dimensión de cambios espirituales. Finalmente, en cuanto a la relación entre las variables psicopatológicas y el crecimiento postraumático, aparecen algunas correlaciones significativas. Las correlaciones más elevadas se encuentran en la dimensión de síntomas postraumáticos de embotamiento emocional que correlaciona negativamente con todas las dimensiones de crecimiento postraumático, excepto con la de aprecio a la vida, la cual no es significativa. En el caso de los síntomas de reexperimentación los resultados indican que únicamente correlaciona significativa y negativamente con las dimensiones de nuevas posibilidades y fuerza personal. La dimensión de síntomas de hiperactivación encontró una correlación negativa únicamente con la dimensión de fuerza personal, y la dimensión de síntomas de evitación no encuentra correlaciones significativas con ninguno de los componentes del crecimiento postraumático. Por último, existen correlaciones negativas y significativas entre los síntomas depresivos y las dimensiones de nuevas posibilidades y de fuerza personal. La matriz de correlaciones como aproximación inicial de un estudio transversal permite observar una serie de asociaciones coherentes entre sí y con los supuestos conceptuales y teóricos propios del tema en cuestión, aunque es necesaria la aplicación de técnicas multivariadas que, desde un modelo teórico, especifiquen y determinen algunos de los procesos que parecen indicarse. 3.4 Análisis multivariado En esta parte del estudio se ha llevado a cabo un análisis multivariado de varianza (MANOVA) para explorar las posibles diferencias

171 171 significativas en las variables psicopatológicas (síntomas postraumáticos y depresión) en función de las variables sociodemográficas utilizadas en este estudio (sexo, edad, estado civil, situación laboral, estudios, ocupación) y el empleo de tratamiento farmacológico. Se ha utilizado la técnica de análisis MANOVA para ejercer control sobre el error tipo I (la probabilidad de aceptar una hipótesis que en realidad es falsa, dando lugar a un falso positivo) siempre que exista algún grado de correlación entre las variables. Esta técnica permite detectar diferencias globales entre los grupos que constituyen las variables independientes a partir de la combinación lineal de las variables dependientes. El criterio para determinar la diferencia significativa a un nivel multivariado ha sido la lambda de Wilks. Junto a los contrastes multivariados se han realizado tests univariados para conocer los resultados en cada una de las variables dependientes de forma separada. Por último, para poder identificar los niveles de la variable independiente que difieren entre sí, se empleó la prueba de DMS. Los resultados del contraste de significación multivariada han arrojado diferencias significativas en el bloque de variables dependientes analizadas. Tabla 3.17 Resultados del contraste de significación multivariada sobre las variables psicopatológicas tomando como variables independientes las variables sociodemográficas y el tratamiento farmacológico. Variables Sexo Edad Estado civil Situación laboral Estudios Ocupación Tratamiento farmacológico Lambda de Wilks F Gl de la hipótesis Gl del error Sig. 0,938 0,656 7,000 70,000 0,708 0,701 1,266 21, ,552 0,185 0,760 0,963 21, ,552 0,511 0,800 2,498 7,000 70,000 0,024 0,776 0,884 21, ,552 0,612 0,307 1,1,07 84, ,000 0,234 0,833 2,012 7,000 70,000 0,066

172 172 A nivel multivariado existen diferencias estadísticamente significativas en las variables dependientes analizadas en función de la situación laboral (F=2,498). En la tabla 3.18 se muestran los resultados del test a nivel univariado. Se han encontrado diferencias significativas en la clínica postraumática de reexperimentación (p<0,05), de evitación (p<0,01) y de embotamiento (p<0,05) en función de la situación laboral. También se han hallado diferencias significativas en la clínica postraumática de hiperactivación (p<0,05) y en la sintomatología depresiva (p<0,05) en función de la presencia del tratamiento con psicofármacos. Tabla 3.18 Resultados de los test F univariados entre las variables sociodemográficas y tratamiento farmacológico como independientes y cada una de las dimensiones psicopatológicas como variables dependientes. Sexo Edad Estado civil Situación laboral Estudios Ocupación Tto. farmacológico Reexperimentación 0,190 0,920 1,955 5,055* 0,375 1,304 2,481 Evitación Embotamiento Hiperactivación Depresión 2,602 0,855 1,680 13,789** 0,232 1,754 0,496 1,250 2,625 1,580 4,557* 0,160 0,896 0,941 0,434 0,600 0,022 1,1,75 1,010 0,692 4,104* 0,053 0,786 0,276 2,084 0,324 1,148 4,197* * p<0,05 ** p< 0,01 A continuación se presentan los resultados del contraste de medias para los grupos significativos. La situación laboral ha resultado significativa en el contraste entre las medias. Los sujetos con mayores puntuaciones en la escalas de sintomatología postraumática de reexperimentación, evitación y embotamiento son los que informan estar en situación laboral inactiva.

173 173 Tabla 3.19 Resultados del contraste entre las medias en función de la situación laboral. Reexperimentación Evitación Embotamiento Situación laboral Activo Inactivo Activo Inactivo Activo Inactivo Media Desviación típica 1,8778 0, ,2143 0, ,4489 0, ,0250 0, ,7067 0, ,9786 0,85082 La presencia de tratamiento con psicofármacos ha resultado significativa en el contraste entre las medias. Los sujetos con mayores puntuaciones en la escalas de sintomatología postraumática de hiperactivación y en la escala de sintomatología depresiva fueron los que seguían un tratamiento farmacológico. Tabla 3.20 Resultados del contraste entre las medias en función del tratamiento farmacológico. Hiperactivación Depresión Tratamiento farmacológico Sin tratamiento Con tratamiento Sin tratamiento Con tratamiento Media Desviación típica 1,5556 0, ,0751 0, ,7794 0, ,0765 0, Análisis de mediación De acuerdo con los modelos teóricos cognitivos sobre el trauma, las variables cognitivas tienen un papel fundamental en la respuesta psicopatológica tras la experiencia de un evento traumático, de modo que las cogniciones negativas postraumáticas mediarán entre las características

174 174 del hecho traumático y la sintomatología postraumática. Partiendo de la hipótesis que ni aparecen las mismas manifestaciones psicopatológicas ni en el mismo momento a pesar de vivencias de experiencias traumáticas similares y, para poder dar respuesta a esa pregunta se decidió evaluar el posible papel mediador entre los factores de resistencia personal y la sintomatología. Antes de comentar los resultados de los análisis de mediación, es importante recordar este concepto, así como las condiciones que debe cumplir una variable para ser considerada mediadora. Una variable es mediadora en la medida en que explique la relación entre la variable predictora y la variable criterio (Baron y Kenny, 1986, p. 1176). La variable mediadora funciona como una variable que interviene entre las variables predictora y criterio, dando cuenta o explicando, al menos en parte, cómo la variable predictora tiene un efecto en la variable criterio. En esta situación, la variable predictora no tiene una influencia directa en el criterio, es decir, que la variable predictora ejerce una influencia indirecta en la variable criterio a través de la mediadora (Jiménez, Musitu y Murgui, 2005). Por ello a los efectos de la mediación se les denomina también efectos indirectos. Baron et al. (1986) postulan que para la existencia de la mediación se han de cumplir tres condiciones: I. Que la variable predictora esté relacionada con la variable mediadora. II. Que la variable mediadora se encuentre relacionada con la variable criterio. III. Que exista una relación significativa entre la variable predictora y la criterio, que una vez introducida la variable mediadora pierda o disminuya su significación. Para Baron et al. (1986), la mediación es total o completa cuando la relación entre las variables predictora y criterio es nula (cero), al controlar el efecto de la variable mediadora sobre la criterio. Asimismo, la mediación

175 175 es parcial cuando el valor de la relación entre la variable predictora y criterio disminuye, a pesar de que la relación entre ellas siga siendo significativa. Una vez que se ha comprobado la existencia o no del efecto mediador, se recomienda demostrar si la mediación es estadísticamente significativa o no a través del test de Sobel (Shrout y Bolger, 2002; Sobel, 1982). El cálculo de este coeficiente se realiza a partir de una operación matemática, que tiene en cuenta los coeficientes no estandarizados de la regresión resultante entre la variable predictora y la mediadora, y de la regresión entre la variable predictora y su mediadora en el segundo paso de la regresión, así como los errores estandarizados de ambos coeficientes de regresión (Preacher y Hayes, 2004). La mediación, en su forma más simple, constituye la inclusión de una tercera variable en la relación entre X Y, en la que x causa el mediador (M), y a su vez M causa Y. Algunos investigadores han planteado como condición indispensable que la variable independiente (X) muestre una relación significativa con la dependiente (Baron et al., 1986; Judd y Kenny, 1981). Sin embargo, los últimos planteamientos parecen superar esta aproximación, puesto que diversos autores han relativizado la importancia de dicho primer paso, argumentando que las inferencias de mediación están justificadas si el efecto indirecto de X M y M Y es significativo (por ejemplo; Kenny, Kashy y Bolger, 1998; MacKinnon, Lockwood, Hoffman, West y Sheets, 2002; Mathieu y Taylor, 2006). Estos efectos indirectos son formas especiales de mediación en las que el predictor y la variable dependiente no están directamente relacionados, sino que lo hacen a través de la variable mediadora (Mathieu el al., 2006). Es por ello, que en los casos en los que no existe relación significativa entre la variable predictora y la criterio, Mathieu et al. (2006) recomiendan examinar dichos efectos indirectos.

176 Análisis mediador sobre la depresión Como se observa en la tabla 3.21, en el primer paso se han introducido la situación laboral y el estar siguiendo un tratamiento con psicofármacos, en este primer paso, solo resulta significativo la variable tratamiento farmacológico (β=0,265, p<0,05). Al introducir el bloque de los factores relativos a la experiencia traumática, resulta significativa nuevamente la variable tratamiento farmacológico (β=0,237, p<0,05). En el tercer paso, sin embargo, aparece una nueva variable significativa: cogniciones negativas postraumáticas sobre el Yo (β=0,597, p<0,001). Tabla 3.21 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la depresión. Depresión (BDI) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Tratamiento farmacológico Situación laboral Número total de traumas Origen del trauma Edad de comienzo trauma Duración del trauma Influencia del trauma Centralidad del trauma Cogniciones neg. sobre el Yo Cogniciones neg. mundo Culpa 0,265* 0,028 0,237* 0,020 0,199 0,085 0,131 0,160 0,017 0,182-0,078 0,131 0,002 0,112 0,093 0,055 0,127 0,597*** 0,029 0,138 F F 3,231* 3,231* 2,659* 2,325* 5,236*** 8,025*** R 2 R 2 Variable criterio: BDI * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 0,051 0,074 0,123 0,123 0,360 0,248 Tal y como muestran los análisis, se cumplen los pasos sugeridos por Baron et al. (1986), salvo la relación entre la variable independiente y la dependiente. En nuestro caso, las características de la experiencia traumática no tienen un efecto directo sobre la depresión. Por ello, se exploraron los efectos indirectos mediante el test de Sobel, mostrando que la variable cogniciones negativas sobre uno mismo parece tener un efecto indirecto en la relación entre las variables de la experiencia traumática

177 177 (influencia del hecho traumático, número de acontecimientos traumáticos y origen del evento traumático) y la variable depresión (ver tabla 3.21). Para tener una mayor claridad visual, los resultados de las mediaciones se han presentado a través de figuras. Cogniciones negativas sobre el Yo 0,20 * Influencia del trauma ( 0,017 ns) 0,055 ns 0,597** Depresión Cogniciones negativas sobre el Yo 0,30*** Nº de traumas ( 0,199 ns) 0,131 ns 0,597** Depresión 0,28** Origen del trauma Cogniciones negativas sobre el Yo ( 0,085 ns) 0,002 ns 0,597** Depresión Figura 3.6 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables influencia, número y origen de los acontecimientos traumáticos y la variable depresión. Los resultados del test de Sobel mostraron que el efecto sobre la variable depresión de las variables influencia del trauma (z=2.88; p<0,01), número de acontecimientos traumáticos (z=4,27; p<0,001), origen de la experiencia traumática (z = 3,74; p< 0,001), se transmitió a través de las cogniciones negativas sobre el Yo. En el caso de la edad de comienzo del evento traumático (z=0,85; p=0,39), duración del trauma (z=1,30; p= 0,19), los resultados no fueron significativos.

178 178 Ni las cogniciones postraumáticas sobre el mundo (β=0,02; p>0,05), ni la culpa (β=0,13; p>0,05), ni la centralidad de los eventos (β=0,12; p>0,05), actuaron como mediadores en este proceso. En la tabla 3.21 y en la figura 3.6, se observa que las cogniciones negativas sobre el Yo parecen tener un efecto indirecto entre la variable influencia de la experiencia traumática y la variable depresión, cumpliéndose la siguientes condiciones: primero, la variable influencia de la experiencia traumática influye significativamente en las cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,20; p<0,001). Segundo se observa una relación significativa entre las cogniciones negativas sobre el Yo y la variable depresión (β=0,597; p<0,001). Tercero, no se observa una relación significativa entre la variable influencia de la experiencia traumática y la variable depresión (β=0,017; p=0,890). Finalmente, el test de Sobel permite confirmar que el efecto indirecto de la variable influencia del trauma a través de la variable mediadora cogniciones negativas del Yo, es significativo (z=2.88, p<0,01). En la misma línea, la variable de cogniciones negativas sobre el Yo parece ejercer un efecto indirecto en la relación entre el nº de acontecimientos traumáticos y la variable depresión, cumpliéndose las siguientes condiciones: primero la variable nº de acontecimientos traumáticos influye significativamente en la variable cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,30; p<0,001). Segundo se observa una relación significativa entre cogniciones negativas sobre el Yo y la variable depresión (β=0,597; p<0,001). Tercero, no se observa una relación significativa entre la variable nº de acontecimientos traumáticos y la variable depresión (β=0,199; p=0,125). Finalmente, el test de Sobel permite confirmar que el efecto indirecto de la variable número de acontecimientos traumáticos a través de la variable mediadora cogniciones negativas del Yo, es significativo (z=4,88; p<0,001). Finalmente, se observa que la variable de cogniciones negativas sobre el Yo parece desempeñar un efecto indirecto en la relación entre la variable origen del trauma y la variable depresión, cumpliéndose las

179 179 siguientes condiciones: primero la variable origen del acontecimiento traumático influye significativamente en la variable cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,28; p<0,001). Segundo se observa una relación significativa entre cogniciones negativas sobre el Yo y la variable depresión (β=0,597; p<0,001). Tercero, no se observa una relación significativa entre la variable origen del acontecimiento traumático y la variable depresión (β=0,085; p=0,508). Finalmente, el test de Sobel permite confirmar que el efecto indirecto de la variable nº de acontecimientos traumáticos a través de la variable mediadora cogniciones negativas del Yo, es significativo (z=3,74; p<0,001) Análisis mediador sobre la reexperimentación En el análisis de regresión considerando como variable criterio la sintomatología postraumática de reexeprimentación no resultaron ser significativas ninguna de las variables introducidas en los dos primeros pasos. Al introducir el bloque de las variables cognitivas postraumáticas en el tercer paso, resultan significativas variables de cogniciones postraumáticas acerca del Yo (β=0,756, p<0,001) y culpa (β=0,261, p<0,05). Tabla 3.22 Análisis de regresión, tomando com o variable criterio la reexperimentación. Reexperimentación (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Tratamiento farmacológico Situación laboral Número total de traumas Origen del trauma Edad de comienzo trauma Duración del trauma Influencia del trauma Centralidad del trauma 0,155 0,184 0,134 0,167 0,165 0,020 0,183 0,035 0,021 0,042 0,066 0,128 0,106 0,126 0,110 0,017 0,171 Cogniciones neg. sobre el Yo Cogniciones neg. mundo Culpa 0,756*** 0,039 0,261* F F 2,976 2,976 1,703 1,180 5,166*** 9,841*** R 2 R 2 0,045 0,068 0,056 0,067 Variable criterio: subescala de reexperimentación del DTS * p<0,05; **p<0,01; *** p<0,001 0,356 0,306

180 180 Los resultados del test de Sobel mostraron que el efecto sobre la variable reexperimentación de la variable origen trauma (z= 5,32; p<0,001), y edad de comienzo de la experiencia traumática (z=2,13; p<0,05) se transmitieron a través de la variable de cogniciones negativas sobre el Yo. En el caso del número de acontecimientos traumáticos (z=1,48; p=0,13), influencia del trauma (z=0,34; p=0,72), duración del trauma (z=1,30; p=0,19), los resultados no fueron significativos. Cogniciones negativas sobre el Yo 0,28*** Origen del trauma (0,020 ns) 0,106 ns 0,756*** Reexperimentación Cogniciones negativas sobre el Yo 0,20* Edad de comienzo del trauma (0,183 ns) 0,126 ns 0,756*** Reexperimentación Figura 3.7 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables origen y edad de comienzo de los acontecimientos traumáticos y la variable reexperimentación. Igualmente, los resultados del test de Sobel mostraron que el efecto sobre la reexperimentación de la variable número de acontecimientos traumáticos (z=2,26; p< 0,05), el origen del evento traumático (z=2.16, 0<0,05) y la duración de la experiencia traumática (z=2,10; p<0,05), se transmitieron a través de las cogniciones de culpa.

181 181 En el caso de edad de comienzo del evento traumático (z=0,91; p=,36), influencia del trauma (z=0,19; p=0,84), los resultados no fueron significativos. Ni las cogniciones postraumáticas sobre el mundo (β=0,03; p>0,05), ni la centralidad de los eventos (β=0,17; p>0,05), actuaron como mediadores en este proceso. Cogniciones de culpa 0,25** Número de traumas (0,265ns ) 0,128ns 0,261* Reexperimentación 0,19* Origen del trauma Cogniciones de culpa (0,020ns ) 0,106ns 0261* Reexperimentación 0,20* Duración del trauma Cogniciones de culpa (0,035ns) 0,110ns 0,261* Reexperimentación Figura 3.8 Representación del efecto indirecto de las cogniciones de culpa entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable reexperimentación Análisis mediador sobre la evitación En el primer paso del análisis de regresión considerando como variable criterio la sintomatología postraumática de evitación, resulta significativa la variable situación laboral (β=0,359; p<0,01). Al introducir el

182 182 bloque de los factores relativos a la experiencia traumática, resulta significativa nuevamente la variable situación laboral (β=0,314; p<0,01) y aparece una nueva variable significativa: número de acontecimientos traumáticos (β=0,292; p<0,05). Finalmente, al introducir el bloque de las variables cognitivas postraumáticas en el tercer paso, resultan significativas nuevamente las dos variables anteriores, situación laboral (β=0,238; p<0,05) y número de acontecimientos traumáticos (β=0,247; p<0,05), y aparece una nueva variable: cogniciones postraumáticas acerca del Yo (β=0,492; p<0,01). Tabla 3.23 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la evitación. Evitación (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Tratamiento farmacológico Situación laboral Número total de traumas Origen del trauma Edad de comienzo trauma Duración del trauma Influencia del trauma Centralidad del trauma Cogniciones neg. sobre el Yo Cogniciones neg. mundo Culpa 0,050 0,359** 0,025 0,314** 0,292* 0,040 0,176 0,049 0,130 0,027 0,238* 0,247* 0,122 0,143 0,031 0,126 0,027 0,492** 0,052 0,165 F F R 2 R 2 6,480** 6,480 0,138 0,138 Variable criterio: subescala de evitación del DTS * p<0,05; **p<0,01; *** p<0,001 4,582*** 3,43 0,297 0,159 5,233*** 4,77 0,444 0,147 Los resultados del test de Sobel mostraron que el efecto sobre los síntomas postraumáticos de evitación de la variable números de acontecimientos traumáticos (z=3,57; p<0,001), origen del trauma (z=3,38; p<0,001), duración del trauma (z=3,56; p<0,001), se transmitió a través de las cogniciones negativas sobre el Yo. En el caso de edad comienzo trauma (z = 0.96, p=.33), influencia del trauma (z = 0.34; p=0,73), los resultados no fueron significativos.

183 183 Ni las cogniciones postraumáticas sobre el mundo (β=0,05; p>0,05), ni la culpa (β=0,16; p>0,05), ni la centralidad de los eventos (β=0,02; p>0,05), actuaron como mediadores en este proceso. Cogniciones negativas sobre el Yo 0,30 *** Número de traumas (0,292*) 0,247* 0,492** Evitación 0,28 *** Origen del trauma Cogniciones negativas sobre el Yo (0,040 ns) 0,122 ns 0,492** Evitación 0,25** Duración del trauma Cogniciones negativas sobre el Yo (0,049 ns) 0,031 ns 0,492** Evitación Figura 3.9 Representación del efecto mediador de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable evitación. En la tabla 3.23 y en la figura 3.9, se observa que las cogniciones negativas sobre el Yo parecen tener un papel mediador entre la variable número de acontecimientos traumáticos y la variable evitación, cumpliéndose la siguientes condiciones: primero, la variable número de acontecimientos traumáticos influye significativamente en las cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,30; p<0,01). Segundo se observa una relación significativa entre las cogniciones negativas sobre el Yo y la variable evitación (β=0,492; p<0,01). Tercero, se observa una relación significativa entre la variable número de eventos traumáticos y la variable evitación (β=0,292; p<0,05), que se reduce cuando se introduce la variable de

184 184 cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,247; p<0,05), siendo por tanto una mediación parcial. Finalmente, el test de Sobel permite confirmar que el efecto indirecto de la variable número de eventos traumáticos a través de la variable mediadora cogniciones negativas sobre el Yo, es significativo (z=3,57; p<0,001). Por su parte, la variable de cogniciones negativas sobre el Yo parece ejercer un efecto indirecto en la relación entre el origen del evento traumático y la variable evitación, cumpliéndose las siguientes condiciones: primero la variable origen del evento traumático influye significativamente en la variable cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,28; p<0,001). Segundo se observa una relación significativa entre cogniciones negativas sobre el Yo y la variable evitación (β=0,492; p<0,01). Tercero, no se observa una relación significativa entre la variable origen del evento traumático y la variable evitación (β=0,122; p=0,282). Finalmente, el test de Sobel permite confirmar que el efecto indirecto de la variable origen del evento traumático a través de la variable mediadora cogniciones negativas sobre el Yo, es significativo (z=3,38; p<0,001). Por último, se observa que la variable de cogniciones negativas sobre el Yo parece desempeñar un efecto indirecto en la relación entre la variable duración del trauma y la variable evitación, cumpliéndose las siguientes condiciones: primero la variable duración del acontecimiento traumático influye significativamente en la variable cogniciones negativas sobre el Yo (β=0,25; p<0,001). Segundo se observa una relación significativa entre cogniciones negativas sobre el Yo y la variable evitación (β=0,492; p<0,01). Tercero, no se observa una relación significativa entre la variable duración del acontecimiento traumático y la variable depresión (β=0,031; p=0,760). Finalmente, el test de Sobel permite confirmar que el efecto indirecto de la variable número de acontecimientos traumáticos a través de la variable mediadora cogniciones negativas sobre el Yo, es significativo trauma (z=3,56; p<0,001).

185 Análisis mediador sobre el embotamiento En el análisis de regresión considerando como variable criterio la sintomatología postraumática de embotamiento no resultaron ser significativas ninguna de las variables introducidas en los dos primeros pasos. Al introducir el bloque de las variables cognitivas postraumáticas en el tercer paso, resultó significativa la variable de cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,732, p<0,001). Tabla 3.24 Análisis de regresión, tomando com o variable criterio embotamiento. Embotamiento (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Tratamiento farmacológico Situación laboral Número total de traumas Origen del trauma Edad de comienzo trauma Duración del trauma Influencia del trauma Centralidad del trauma Cogniciones neg. sobre el Yo Cogniciones neg. mundo Culpa 0,119 0,184 0,099 0,159 0,203 0,009 0,089 0,118 0,085 0,015 0,052 0,141 0,106 0,040 0,009 0,074 0,070 0,732*** 0,013 0,195 F F 2,419 2,419 2,007 1,795 5,563*** 10,102*** R 2 R 2 0,033 0,056 Variable criterio: subescala de embotamiento del DTS * p<0,05; **p<0,01; *** p<0,001 0,078 0,100 0,377 0,303 Los resultados del test de Sobel mostraron que el efecto el embotamiento de la variable número de acontecimientos traumáticos (z=5,18; p< 0,001), origen del evento traumático (z=5,21; p<0,001), duración del evento traumático (z=2,41; p<0,05) se transmitieron a través de las cogniciones negativas sobre el Yo. En el caso de la edad de comienzo de la experiencia traumática (z=0,32; p=0,74), influencia del acontecimiento traumático (z=0,88; p=0,37), los resultados no fueron significativos.

186 186 Finalmente, ni las cogniciones postraumáticas sobre el mundo (β=0,01; p>0,05), ni la culpa (β=0,19; p>0,05), ni la centralidad de los eventos (β=0,07; p>0,05), actuaron como mediadores en este proceso. Cogniciones negativas sobre el Yo 0,30 *** Número de traumas (0,203 ns ) 0,141 ns 0,732*** Embotamiento Cogniciones negativas sobre el Yo 0,28** Origen del trauma (0,009 ns ) 0,106 ns 0,732*** Embotamiento Cognicione negativas sobre el Yo 0,25** Duración del trauma (0,118 ns ) 0,009 ns 0,732*** Embotamiento Figura 3.10 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable embotamiento Análisis mediador sobre la hiperactivación En el análisis de regresión considerando como variable criterio la sintomatología postraumática de hiperactivación no resultaron ser significativas ninguna de las variables introducidas en los dos primeros pasos. Una vez más, al introducir el bloque de las variables cognitivas postraumáticas en el tercer paso, resultó significativa la variable de cogniciones postraumáticas acerca del Yo (β=0,722, p<0,001).

187 187 Tabla 3.25 Análisis de regresión, tomando como variable criterio hiperactivación. Hiperactivación (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Tratamiento farmacológico Situación laboral Número total de traumas Origen del trauma Edad de comienzo trauma Duración del trauma Influencia del trauma Centralidad del trauma Cogniciones neg. sobre el Yo Cogniciones neg. mundo Culpa 0,213 0,108 0,201 0,076 0,122-0,077 0,131 0,203 0,079 0,116 0,001 0,143 0,180 0,111 0,098 0,077 0,046 0,722*** 0,179 0,228 F F 2,846 2,846 2,102 1,752 3,976*** 6,240*** R 2 R 2 0,043 0,066 Variable criterio: subescala de Hiperactivación del DTS * p<0,05; **p<0,01; *** p<0,001 0,085 0,097 0,283 0,216 Cogniciones negativas sobre el Yo 0,30*** Nº de traumas (0,122 ns ) 0,143 ns 0, 722*** Hiperactivación 0,28*** Origen del trauma Cogniciones negativas sobre el Yo (- 0,077 ns ) 0,180 ns 0,722*** Hiperactivación 0,25 *** Duración del trauma Cogniciones negativas sobre el Yo (0,203 ns) 0,098 ns 0,722** * Hiperactivación Figura 3.11 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable hiperactivación.

188 188 Los resultados del test de Sobel mostraron que el efecto sobre la hiperactivación de las variables número de acontecimientos traumáticos (z=5,29; p<0,001), origen del evento traumático (z=4,08; p< 0,001), duración del evento traumático (z = 3.80, p< 0,001) se transmitió a través de las cogniciones negativas sobre el Yo. En el caso de la edad de comienzo de la experiencia traumática (z=0,24; p=0,80), influencia del acontecimiento traumático (z=0,35; p=0,71), los resultados no fueron significativos. Ni las cogniciones postraumáticas sobre el mundo (β=0,17; p>0,05), ni la culpa (β=0,22; p>0,05), ni la centralidad de los eventos (β=0,04; p>0,05), actuaron como mediadores en este proceso. 3.6 Análisis de moderación Se realizaron diversos análisis de regresión múltiple jerárquica, siguiendo el procedimiento recomendado por Cohen, Cohen, West y Aiken (2003). Se realizaron todos los análisis de regresión con las variables independientes estandarizadas. Las variables independientes entraron en la ecuación de regresión en cuatro pasos sucesivos. En primer lugar, como control, se introdujeron las variables situación laboral y tratamiento farmacológico. En un segundo paso, se introdujeron las variables relativas a las cogniciones postraumáticas que resultaron significativas en el análisis de mediación (cogniciones negativas sobre el Yo y culpa). En un tercer paso, se introdujeron las variables individuales que podrían tener un efecto moderador (optimismo, comprensibilidad, solución activa de los problemas, y afrontamiento improductivo). Finalmente, en último paso se introdujeron conjuntamente las interacciones entre las variables mencionadas. Para asegurar la validez del procedimiento se analizaron los supuestos del modelo estadístico. Una vez efectuados los análisis se

189 VARIABLES INDEPENDIENTES 189 observó que los residuos eran independientes, ya que el valor del estadístico Durbin-Watson (1,8) se encontraba dentro del rango recomendado (1,5-2,5) para considerar independientes las observaciones (Durbin y Watson, 1971). Por otra parte, los valores del factor de inflación de la varianza (FIV) se encontraban por debajo de 10 y los índices de tolerancia eran mayores de 0,10. Estos datos permitieron descartar la existencia de colinealidad entre las variables independientes (Kleinbaum, Kupper y Muller, 1988) (figura 3.12). 1. Variables sociodemográficas: Situación laboral Tratamiento. farmacológico 2. Cogniciones postraumáticas: Cogniciones negativas del Yo Autoculpa 3. Variables de resistencia personal: Optimismo Comprensibilidad Afrontamiento activo Afrontamiento improductivo VARIABLES DEPENDIENTES Sintomatología: Depresión Reexperimentación Evitación Embotamiento Hiperactivación 4. Interacción entre las variables: C. negativas del Yo x Optimismo C. negativas del Yo x Comprensibilidad C. negativas del Yo x A. activo C. negativas del Yo x A. improductivo Autoculpa x Optimismo Autoculpa x Comprensibilidad Autoculpa x A. activo Autoculpa x A. improductivo Figura 3.12 Esquema del análisis de regresión. Para la interpretación de los resultados se ha representado gráficamente las interacciones, de tal manera que el valor alto o bajo en una variable corresponde a puntuaciones que están una desviación típica por encima o por debajo de la media (Cohen et al., 2003). Complementariamente, se realizaron los análisis de pendiente para

190 190 examinar en profundidad el patrón de la interacción (Preacher, Curran & Bauer, 2006). La inclusión de las interacciones produjo un incremento significativo de la varianza en todas las ecuaciones de al menos un 2%. Según Cohen (1992), los incrementos de varianza a partir de 0,02 indican un buen efecto en los análisis de interacción Análisis de moderación sobre la depresión Como se observa en la tabla 3.26, en el primer paso se han introducido la situación laboral y el estar siguiendo un tratamiento con psicofármacos, en este primer paso, solo resulta significativo la variable tratamiento farmacológico (β=0,286; p<0,01). Al introducir el bloque de los factores relativos al impacto cognitivo de la victimización, resulta significativa nuevamente la variable tratamiento farmacológico (β=0,196; p<0,05) y aparece una nueva variable significativa: cogniciones postraumáticas acerca del Yo con beta positiva y altamente significativa (β=0,654; p<0,001). En el tercer paso, al introducir las variables de resistencia personal, resulta significativa nuevamente la variable de cogniciones postraumáticas acerca del Yo (β=0,373; p<0,001), desaparece el tratamiento farmacológico, pero aparecen dos nuevas variables significativas, ambas con beta negativo: optimismo (β=-0,255; p<0,05) y la dimensión de comprensibilidad del sentido de coherencia (β=- 0,440; p<0,001). En el paso final siguen siendo significativas las variables anteriores cogniciones postraumáticas sobre el Yo, optimismo y comprensibilidad. Con respecto a la interacción de las variables, resultan significativas con coeficiente negativo la interacción entre cogniciones postraumáticas sobre el Yo y comprensibilidad (β=-0,294; p<0,05), la interacción entre culpa y optimismo (β=-0,242; p<0,05), y la interacción entre culpa y comprensibilidad (β=-0,339; p<0,001).

191 Depresión 191 Tabla 3.26 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la depresión. Depresión (BDI) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Situación laboral Tto. farmacológico Cog. neg. sobre el Yo Culpa Optimismo OLQ Comprensibilidad Afrontamiento activo Afront. improductivo Cog. Yo x Optimismo Cog. Yo x Comprensibil. Cog. Yo x A. activo Cog. Yo x A. improduct. Culpa x Optimismo Culpa x Comprensibil. Culpa x A. activo Culpa x A. improductivo 0,034 0,286*** -0,049 0,196* 0,654*** -0,096 0,000 0,121 0,327** 0,000-0,192* -0,420*** -0,007-0,077 0,010 0,110 0,373** 0,026-0,255* -0,440*** -0,004-0,156-0,045-0,294* 0,004-0,154-0,242* -0,339** -0,009 0,089 F F 4,564* 4,564* 17,468*** 27,822* 17,716*** 10,730*** 11,782*** 2,883*** R 2 R 2 0,068 0,087 Variable criterio: BDI * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 0,402 0,340 0,577 0,185 0,638 0, ,5 1 Altos niveles de comprensibilidad 0,5 Bajos niveles de comprensibilidad 0-0,5-1 D.T. +1 D.T. Cogniciones Negativas sobre el Yo Figura 3.13 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones negativas sobre el Yo sobre la variable depresión.

192 Depresión 192 Como se observa en la figura 3.13, la pendiente resultó significativa a niveles -1 D.T. de comprensibilidad (γ = 0.30, SE = 0.06, t = 4.82, p <.001), y no así a niveles +1 D.T. de comprensibilidad (γ = 0.04, SE = 0.06, t = 0.64, p= 0.64). Estos resultados sugieren que las cogniciones negativas sobre el Yo se relacionan positivamente con la depresión; especialmente para aquellos con bajos niveles de comprensibilidad. 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1-0,1-0,3-0,5-1 D.T. +1 D.T. Cogniciones de culpa Altos niveles de optimismo Bajos niveles de optimismo Figura 3.14 Interacción entre optimismo y cogniciones de culpa sobre la variable depresión. Como se observa en la figura 3.14, la pendiente resultó significativa a niveles -1 D.T. de optimismo (γ = 0.20, SE = 0.07, t = 2.01, p <.05), y no así a niveles +1 D.T. de optimismo (γ = -0.06, SE = 0.07, t = -0.82, p= 0.41). Estos resultados sugieren que las cogniciones de culpa se relacionan positivamente con la depresión; especialmente para aquellos con bajos niveles de optimismo. Como se observa en la figura 3.15, la pendiente resultó significativa a niveles -1 D.T. de comprensibilidad (γ = 0.19, SE = 0.07, t = 2.53, p <.01), y no así a niveles +1 D.T. de comprensibilidad (γ = -0.11, SE = 0.07, t = -1.49, p= 0.13). Estos resultados sugieren que las cogniciones de culpa se relacionan positivamente con la depresión; especialmente para aquellos con bajos niveles de comprensibilidad.

193 Depresión 193 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1-0,1-0,3-0,5-1 D.T. -1 D.T. Altos niveles de comprensibilidad Bajos niveles de comprensibilidad Cogniciones de culpa Figura 3.15 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones de culpa sobre la variable depresión Análisis de moderación sobre la reexperimentación En el análisis de regresión considerando como variable criterio síntomas postraumáticos de reexperimentación, se han introducido en el primer paso nuevamente la situación laboral y el estar siguiendo un tratamiento con psicofármacos, solo resultando significativa la variable tratamiento farmacológico (β=0,207; p<0,05). Al introducir el bloque de los factores relativos al impacto cognitivo de la victimización, desaparece la variable tratamiento farmacológico y aparece como variable significativa cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,639; p<0,001). En el tercer paso, al introducir las variables de resistencia personal, resulta significativa nuevamente la variable de cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,554; p<0,001), y aparece la dimensión de comprensibilidad del sentido de coherencia como nueva variable significativa (β=-0,231; p<0,05). En el paso final sigue siendo significativa la variable de cogniciones postraumáticas sobre el Yo, pero desaparece comprensibilidad. Con

194 Reexperimentación 194 respecto a la interacción de las variables, resulta significativa la interacción entre culpa y optimismo (β=-0,239; p<0,05). Tabla 3.27 Análisis de regresión, tomando com o variable criterio la reexperimentación. Reexperimentación (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Situación laboral Tto. farmacológico Cog. neg. sobre el Yo Culpa Optimismo OLQ Comprensibilidad Afrontamiento activo Afront. improductivo Cog. Yo x Optimismo Cog. Yo x Comprensibil. Cog. Yo x A. activo Cog. Yo x A. improduct. Culpa x Optimismo Culpa x Comprensibil. Culpa x A. activo Culpa x A. improductivo 0,161 0,207* 0,082 0,122 0,639*** -0,137 0,101 0,108 0,554** 0,120-0,064-0,231* 0,091-0,120 0,101 0,104 0,532** 0,086-0,167-0,214 0,092-0,147-0,082 0,051 0,002-0,094-0,239* 0,083-0,035-0,022 F F R 2 R 2 4,332* 4,332* 0,064 0,083 Variable criterio: DTS Reexperimentación * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 14,583*** 22,861*** 0,357 0,300 8,825*** 2,276*** 0,390 0,057 4,587*** 0,635*** 0,369 0,033 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1-0,1-0,3-0,5-1 D.T. +1 D.T. Altos niveles de optimismo Bajos niveles de optimismo Cogniciones de culpa Figura 3.16 Interacción entre optimismo y cogniciones de culpa sobre la variable reexperimentación. Como se observa en la figura 3.16, la pendiente resultó significativa a niveles -1 D.T. de optimismo (γ = 0.28, SE = 0.13, t = 1.98, p <.05), y no

195 195 así a niveles +1 D.T. de optimismo (γ = -0.12, SE = 0.13, t = -0.93, p= 0.35). Estos resultados sugieren que las cogniciones de culpa se relacionan positivamente con la reexperimentación; especialmente para aquellos con bajos niveles de optimismo Análisis de moderación sobre la evitación En el análisis de regresión considerando como variable criterio síntomas postraumáticos de evitación, se obtiene como variable significativa, desde el primer paso hasta el último, la situación laboral, con coeficiente positivo. Al introducir el bloque de los factores relativos al impacto cognitivo de la victimización, aparece como variable significativa cogniciones postraumáticas sobre el Yo, que se mantiene en los siguientes pasos con coeficiente positivo. Tabla 3.28 Análisis de regresión, tomando com o variable criterio la evitación. Evitación (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Situación laboral Tto. farmacológico Cog. neg. sobre el Yo Culpa Optimismo OLQ Comprensibilidad Afrontamiento activo Afront. improductivo Cog. Yo x Optimismo Cog. Yo x Comprensibil. Cog. Yo x A. activo Cog. Yo x A. improduct. Culpa x Optimismo Culpa x Comprensibil. Culpa x A. activo Culpa x A. improductivo 0,235*** 0,091 0,269** 0,029 0,396*** 0,093 0,271** 0,027 0,331** 0,099-0,128-0,121 0,142-0,091 0,263 ** 0,046 0,385** 0,107-0,154-0,118 0,138-0,088 0,106-0,101 0,095-0,062-0,193 0,034-0,065-0,069 F F 6,936** 6,936** 11,525*** 14,205*** 6,756*** 1,663*** 3,345*** 0,334*** R 2 R 2 0,108 0,126 Variable criterio: DTS Evitación * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 0,300 0,203 0,320 0,046 0,277 0,020 En el tercer paso, no aparecen como significativas ninguna de las variables de resistencia personal. Por último, en el cuarto paso, tampoco

196 196 aparecen como significativas ninguna de las variables relativas a las interacciones entre las variables del impacto cognitivo de la victimización y las variables de resistencia personal Análisis de moderación sobre el embotamiento En el análisis de regresión considerando como variable criterio síntomas postraumáticos de embotamiento, se han introducido en el primer paso nuevamente la situación laboral y el estar siguiendo un tratamiento con psicofármacos, sin que ninguna de las dos variables resulten significativas. Tabla 3.29 Análisis de regresión, tomando como variable criterio el embotamiento. Embotamiento (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Situación laboral Tto. farmacológico Cog. neg. sobre el Yo Culpa Optimismo OLQ Comprensibilidad Afrontamiento activo Afront. improductivo Cog. Yo x Optimismo Cog. Yo x Comprensibil. Cog. Yo x A. activo Cog. Yo x A. improduct. Culpa x Optimismo Culpa x Comprensibil. Culpa x A. activo Culpa x A. improductivo 0,147 0,114 0,061 0,021 0,685*** 0,116 0,093-0,020 0,450*** 0,046-0,229* -0,298** 0,042-0,141 0,119-0,007 0,455*** 0,013-0,251* -0,315** 0,028-0,173 0,022-0,182 0,173-0,139-0,209-0,293* -0,143 0,159 F F R 2 R 2 2,082 2,082 0,022 0,042 Variable criterio: DTS Embotamiento * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 15,968*** 28,654*** 0,379 0,363 12,652*** 5,963*** 0,487 0,125 7,176*** 1,329*** 0,502 0,054 Al introducir el bloque de los factores relativos al impacto cognitivo de la victimización, aparece como variable significativa cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,685; p<0,001). En el tercer paso, al introducir las variables de resistencia personal, resulta significativa nuevamente la variable de cogniciones postraumáticas sobre el Yo

197 Embotamiento 197 (β=0,450; p<0,001), y aparecen dos nuevas variables significativas, ambas con coeficiente negativo: optimismo (β=-0,229; p<0,05) y comprensibilidad (β=-0,298; p<0,005). En el paso final sigue siendo significativa las tres variables anteriores. Con respecto a la interacción de las variables, resulta significativa la interacción entre culpa y comprensibilidad (β=-0,293; p<0,05). 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1-0,1-0,3-0,5-1 D.T. +1 D.T. Altos niveles de comprensibilidad Bajos niveles de comprensibilidad Cogniciones de culpa Figura 3.17 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones de culpa sobre la variable embotamiento. Como se observa en la figura 3.17, la pendiente resultó significativa a niveles -1 D.T. de comprensibilidad (γ = 0.26, SE = 0.13, t = 2.05, p <.05), y no así a niveles +1 D.T. de comprensibilidad (γ = -0.22, SE = 0.13, t = -1.74, p= 0.08). Estos resultados sugieren que las cogniciones de culpa se relacionan positivamente con el embotamiento; especialmente para aquellos con bajos niveles de comprensibilidad Análisis de moderación sobre la hiperactivación Por último, se llevó a cabo el análisis de regresión considerando como variable criterio síntomas postraumáticos de hiperactivación. Se han

198 198 introducido en el primer paso nuevamente la situación laboral y el estar siguiendo un tratamiento con psicofármacos, solo resultando significativa la variable tratamiento farmacológico (β=0,248; p<0,05). Al introducir el bloque de los factores relativos al impacto cognitivo de la victimización, desaparece la variable tratamiento farmacológico y aparece como variable significativa cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,565; p<0,001). En el tercer paso, al introducir las variables de resistencia personal, resulta significativa nuevamente la variable de cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,412; p<0,005), pero no aparecen como significativas ninguna de las variables de resistencia personal. Tabla 3.30 Análisis de regresión, tomando com o variable criterio la hiperactivación. Hiperactivación (DTS) Variables Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Situación laboral Tto. farmacológico Cog. neg. sobre el Yo Culpa Optimismo OLQ Comprensibilidad Afrontamiento activo Afront. improductivo Cog. Yo x Optimismo Cog. Yo x Comprensibil. Cog. Yo x A. activo Cog. Yo x A. improduct. Culpa x Optimismo Culpa x Comprensibil. Culpa x A. activo Culpa x A. improductivo 0,073 0,248* 0,004 0,174 0,565*** -0,137 0,006 0,151 0,412** 0,098-0,210-0,067 0,063-0,009-0,021 0,199* 0,533*** 0,112-0,211-0,063 0,002-0,009-0,219-0,112 0,067-0,331* -0,012-0,062 0,152 0,148 F F R 2 R 2 3,867* 3,867* 0,055 0,075 Variable criterio: DTS Hiperactivación * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 10,198*** 15,372*** 0,273 0,228 5,917*** 1,444*** 0,286 0,042 4,077*** 1,810*** 0,334 0,098 En el paso final aparecen como variables significativas nuevamente las cogniciones postraumáticas sobre el Yo (β=0,533; p<0,001), y el tratamiento farmacológico (β=0,199; p<0,05). Con respecto a la interacción de las variables, resulta significativa la interacción entre la variable cogniciones postraumáticas sobre el Yo y optimismo (β=-0,331; p<0,05).

199 Hiperactivación 199 Como se observa en la figura 3.18, la pendiente resultó significativa a niveles +1 D.T. de improductividad (γ = 0.70, SE = 0.14, t = 4.96, p <.001), y no así a niveles -1 D.T. de improductividad (γ = 0.23, SE = 0.14, t = 1.68, p= 0.09). Estos resultados sugieren que las cogniciones de negativas sobre el yo se relacionan positivamente con la hiperactivación; especialmente para aquellos con altos niveles de comprensibilidad. 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1-0,1-0,3-0,5-1 D.T. +1 D.T. Cogniciones Negativas sobre el yo Altos niveles de improductividad Bajos niveles de improductividad Figura 3.18 Interacción entre afrontamiento improductivo y cogniciones negativas sobre el Yo sobre la variable hiperactivación. 3.7 Análisis del crecimiento postraumático Para estudiar el crecimiento postraumático se dividió la muestra en función de las puntuaciones en el PGI. Se dividió el grupo en dos: alto crecimiento postraumático y bajo crecimiento postraumático, en función del percentil 25 y 75 de la muestra. De este modo, el grupo de bajo crecimiento postraumático incluyó a los sujetos con puntuaciones de 0 hasta 1,54; y el grupo de alto crecimiento postraumático está compuesto por los sujetos con puntuaciones de 2,80 hasta 5.

200 200 PGI: >2,80 Alto CPT Bajo CPT PGI: <1,54 Figura 3.19 Distribución de la muestra en tres subgrupos en función del crecimiento postraumático Análisis del crecimiento postraumático y las características del acontecimiento traumático Se analizaron las diferencias en cuanto a las características de los acontecimientos traumáticos entre los dos grupos de alto y bajo crecimiento postraumático mediante el estadístico no paramétrico de wilcoxon. El análisis estadístico no mostró diferencias significativas entre los dos grupos estudiados con respecto a ninguno de los parámetros incluidos acerca de las características de la experiencia traumática (número, origen, edad de comienzo, duración e influencia de los acontecimientos traumáticos). Tabla 3.31 Características del acontecimiento traumático en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. Número Origen Edad de comienzo Duración Influencia CPT N Media Desviación típica Bajo 25 2,80 1,73 Alto 28 2,42 1,45 Bajo 20 1,55 0,51 Alto 25 1,32 0,47 Bajo 25 25,29 13,42 Alto 28 24,31 9,60 Bajo 25 1,92 0,27 Alto 28 1,89 0,31 Bajo 25 3,40 0,57 Alto 28 3,46 0,69 Z (p) Sig. -0,782 0,434-1,535 0,135-1,151 0,880-0,334 0,738-0,619 0,536

201 201 3,5 3 2,5 2 1,5 Bajo CPT Alto CPT 1 0,5 0 Nº Origen Duración Influencia Figura 3.20 Características del acontecimiento traumático en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Análisis del crecimiento postraumático y las variables del impacto cognitivo de la victimización Se procedió del mimo modo para estudiar posibles diferencias en cuanto a las variables del impacto cognitivo de la victimización (cogniciones postraumáticas y centralidad de la experiencia traumática) entre los dos grupos de alto y bajo crecimiento postraumático. El análisis de de wilcoxon mostró diferencias significativas únicamente en las cogniciones postraumáticas sobre el Yo (Z=-2,210; p<0,05). Tabla 3.32 Cogniciones postraumáticas y centralidad del evento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. Cogniciones negativas sobre el Yo Cogniciones negativas del mundo Culpa Centralidad del evento CPT N Media Desviación típica Bajo 25 3,71 1,13 Alto 28 2,95 1,47 Bajo 20 4,83 1,42 Alto 25 4,24 1,73 Bajo 25 3,92 1,59 Alto 28 3,29 1,71 Bajo 25 3,58 0,75 Alto 28 3,56 0,77 Z (p) Sig. -2,210 0,027-1,151 0,250-1,481 0,139-0,214 0,831

202 ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Yo Mundo Culpa Centralidad Bajo CPT Alto CPT Figura 3.21 Cogniciones postraumáticas y centralidad del evento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático Análisis del crecimiento postraumático y las variables de resistencia personal Una vez más, se llevó a cabo el mismo procedimiento para estudiar posibles diferencias en cuanto a las variables de resistencia personal (sentido de coherencia, optimismo y estilos de afrontamiento) entre los dos grupos de alto y bajo crecimiento postraumático. Tabla 3.33 Sentido de coherencia, optimismo y afrontamiento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. Estilos de afrontamiento SOC Comprensibilidad Optimismo Afrontamiento activo Centrado en las emociones Búsqueda de apoyo social Improductivo CPT N Media Desviación típica Bajo 25 3,12 0,87 Alto 28 3,86 0,94 Bajo 25 1,53 0,68 Alto 28 2,23 0,70 Bajo 25 4,28 0,99 Alto 28 4,55 0,90 Bajo 20 5,06 0,97 Alto 25 5,43 1,03 Bajo 25 2,34 0,67 Alto 28 2,73 0,72 Bajo 25 3,01 1,02 Alto 28 2,98 1,14 Z (p) Sig. -2,774 0,006-3,545 0,000-1,378 0,168-1,461 0,144-2,118 0,034-0,402 0,688

203 Bajo CPT Alto CPT Activo Emociones A. social Improductivo Figura 3.22 Estilos de afrontamiento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. El análisis de wilcoxon mostró diferencias significativas tanto en la dimensión de comprensibilidad de la variable sentido de coherencia (Z=- 2,774; p<0,01) como en la variable optimismo (Z=-3,545; p<0,001). En cuanto al afrontamiento, el único estilo en el que se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos de bajo y alto crecimiento postraumático fue el de la búsqueda de apoyo social (Z=-2,118; p<0,05) Análisis del crecimiento postraumático y la respuesta psicopatológica Por último, se estudiaron posibles diferencias en cuanto a las variables psicopatológicas (sintomatología depresiva y postraumática) entre los dos grupos de alto y bajo crecimiento postraumático. Las puntuaciones en todas las dimensiones psicopatológicas fueron más elevadas en el subgrupo de bajo crecimiento postraumático, pero el análisis de de wilcoxon sólo mostró diferencias significativas en las dimensiones de depresión (Z=-

204 204 0,372; p<0,05) y, especialmente, en la de embotamiento (Z=-3,421; p<0,001). Tabla 3.34 Estado depresivo y síntomas postraumáticos en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. Síntomas postraumáticos Depresión Reexperimentación Evitación Embotamiento Hiperactivación CPT N Media Desviación típica Bajo 25 1,13 0,47 Alto 28 0,81 0,53 Bajo 25 2,21 0,99 Alto 28 1,74 0,83 Bajo 20 1,77 1,07 Alto 25 1,57 0,88 Bajo 25 2,21 0,99 Alto 28 1,28 0,72 Bajo 25 2,16 1,02 Alto 28 1,72 0,85 Z (p) Sig. -0,372 0,018-1,867 0,062-0,634 0,526-3,421 0,001-1,740 0,82 2,5 2 1,5 Bajo CPT 1 Alto CPT 0,5 0 Depresión Reexperim. Evitación Embotam. Hiperactiv. Figura 3.23 Estado depresivo y síntomas postraumáticos en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático.

205 205 DISCUSIÓN

206 206

207 DÍSCUSÍO N El objetivo fundamental de la presente tesis doctoral consistía en incrementar el conocimiento sobre el proceso de respuesta postraumática en población clínica que ha vivido acontecimientos traumáticos. Partiendo de las consideraciones expuestas en el apartado de los objetivos de la presente investigación y, por tanto, tratando de ser exhaustivos y sistemáticos, procederemos a la discusión de todos los datos obtenidos estableciendo el siguiente orden: 1) análisis descriptivos, 2) influencia de variables sociodemográficas en la sintomatología postraumática, 3) el papel las variables del impacto cognitivo de trauma sobre la respuesta psicopatológica, 4) el efecto modulador de las variables personales de resistencia sobre la clínica postraumática, 5) experiencia de acontecimientos traumáticos y crecimiento postraumático, 6) limitaciones del estudio presentado, y por último 7) implicaciones prácticas. Por tanto, vamos a proceder a la discusión de los resultados obtenidos siguiendo la estructura de las hipótesis planteadas al respecto. 4.1 Análisis descriptivos Tal y como se estableció en las hipótesis planteadas inicialmente, la cifra de eventos traumáticos encontrada en la muestra clínica utilizada en el presente estudio (el 84,41% de la muestra había estado expuesta a uno o más acontecimientos traumáticos) es más elevada a la que la literatura describe en población general. Aunque la prevalencia de exposición a sucesos traumáticos puede variar en función del estudio de referencia, la cifra obtenida en el presente trabajo está muy por encima del rango habitual. Por ejemplo, Yasan et al. (2009) sitúan entre el 53%-60% en hombres y en torno al 44%-50% en mujeres la probabilidad de exposición al menos a un evento traumático a lo largo de la vida. Algunos autores (por ejemplo; Bobes et al., 2000) han propuesto que la probabilidad de exposición a acontecimientos traumáticos puede estar relacionada con

208 208 determinados factores de riesgo que faciliten esta situación, entre los que incluyen la existencia de antecedentes personales psicológicos y psiquiátricos. Otra explicación es que sean las experiencias traumáticas las que contribuyen a incrementar la vulnerabilidad al desarrollo de problemas de salud mental (Pérez Benitez et al., 2009). En base a los estudios descriptivos, el acontecimiento traumático más frecuente fue la enfermedad grave potencialmente mortal de un familiar, seguido por la muerte inesperada de un ser querido, sufrir un accidente de tráfico o laboral con peligro para la vida, ser objeto de agresión física y ser víctima de violencia doméstica. En general, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el género y los eventos traumáticos estudiados. En una única variable, la presencia de enfermedades graves en personas cercanas (precisamente el acontecimiento traumático más prevalente en la muestra), la frecuencia en la muestra de mujeres fue superior a la de hombres. Estos datos son similares a los recogidos en la literatura donde, a nivel general, los estudios encuentran que los acontecimientos traumáticos que se presentan como más prevalentes son: muerte inesperada de un ser querido, ser objeto de una agresión física, vivir un accidente con riesgo para la vida y sufrir una catástrofe natural (Darves-Bornoz et al., 2008; Frazier et al., 2011; Pérez Benítez et al., 2009). Que la presencia de enfermedades graves en personas cercanas no figure entre los hechos traumáticos más prevalentes en la mayoría de los estudios es debido a que la mayoría de ellos emplean una definición de evento traumático compatible con los criterios DSM-III-R (APA, 1987) donde se considera como hecho traumático a un acontecimiento que se encuentra fuera del marco habitual de las experiencias humanas y que sería marcadamente angustiante para casi todo el mundo. Sin embargo, una de las principales novedades que supuso el DSM-IV (APA, 1996) y el DSM-IV- TR (APA, 2002) fue la de incluir una medida de respuesta subjetiva del individuo al acontecimiento, de la angustia emocional y de la percepción de desamparo. De este modo, es posible considerar como potencial

209 209 acontecimiento traumático la presencia de una enfermedad que suponga la amenaza para la vida de un ser querido siempre que se responda con un intenso temor o desesperanza. La inclusión de este evento traumático en el presente estudio partía, por tanto, de una concepción de la experiencia traumática a partir de la respuesta subjetiva de la persona y no tanto por tratarse de un acontecimiento que se encuentre fuera del marco habitual de las experiencias humanas. Esta definición tiene la ventaja evidente de facilitar la comprensión de la experiencia traumática incorporando la dimensión subjetiva de la persona pero añade la dificultad de ampliar el abanico de acontecimientos traumáticos, dando lugar a la posibilidad de encontrar a personas diagnosticadas de TEPT a partir de acontecimientos absolutamente dispares como puede ser un superviviente de un atentado terrorista y un cuidador de un familiar con una enfermedad grave. De este modo, el propio DSM-5 (APA, 2013) ha vuelto a reconceptualizar el hecho traumático al suprimir de su definición lo relativo a la reacción de la persona a este suceso y explicita que en los casos de muerte o amenaza de muerte de un ser querido, el evento debe haber sido violento o accidental. Aunque algunos autores han señalado que este cambio en la definición de hecho traumático del DSM-5 no afecta significativamente a las cifras de prevalencia de TEPT (Kilpatrick et al., 2013), esta modificación puede contemplarse como una regresión hacia una conceptualización del trauma que subordina el componente subjetivo y psicológico de la respuesta traumática a las propias características del acontecimiento, lo que puede unirse a las numerosas críticas existentes al DSM-5 por suponer una evolución hacia una visión aún más biologicista de los problemas de salud mental (creación de nuevos trastornos subumbrales como el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y el síndrome de psicosis atenuada, supresión del duelo como criterio de exclusión para el diagnóstico de la depresión mayor, eliminación de diagnósticos con un componente psicosocial clave como el trastorno psicótico compartido, etc.) (Reed, Anaya y Evans, 2012).

210 210 Respecto a las diferencias en los eventos traumáticos en función del género, los hallazgos en la literatura son contradictorios. En muchos estudios se ha encontrado que los hombres experimentan más eventos traumáticos pero son las mujeres las que son más diagnosticadas de TEPT (Breslau, 2009; Kessler et al., 2005; Yasan et al., 2009). Los datos proporcionados por estos trabajos mostraron que, en las muestras estudiadas, las mujeres experimentaban más agresiones sexuales y abuso sexual en la infancia, pero eran menos propensas que los hombres a experimentar accidentes, agresiones no sexuales, ser testigo de asesinatos o agresiones físicas, ser víctimas de catástrofes naturales o incendios, y tomar parte en combate o conflictos bélicos. Además, entre las víctimas de experiencias traumáticas específicas (excluyendo la agresión o abuso sexual), la prevalencia de TEPT fue significativamente superior entre las mujeres. Sin embargo, no todos los datos van en esta dirección ya que, al igual que el presente estudio, otras investigaciones no observaron diferencias estadísticamente significativas entre el género y los sucesos traumáticos estudiados (Darve-Bornoz et al., 2008; Tolin et al., 2006). La relación entre el género y los sucesos traumáticos resulta muy relevante para poder explicar los datos de prevalencia del TEPT. La mayoría de los estudios epidemiológicos han sugerido que el TEPT puede ser más frecuente entre las mujeres y las niñas que entre los hombres y los niños (Breslau, 2009; Kessler et al., 1995; Kessler et al., 2005). Algunos autores (por ejemplo; Cuffe et al., 1998) han propuesto que una posible explicación es que las mujeres pueden ser más propensas que los hombres a experimentar eventos potencialmente traumáticos, en cuyo caso el mayor riesgo de TEPT podría ser una consecuencia de un mayor riesgo de experimentar sucesos traumáticos. Otra explicación alternativa es que las mujeres tienden a experimentar diferentes tipos de eventos traumáticos (tal vez más graves) que los hombres (por ejemplo, más agresiones sexuales y abusos sexuales en la infancia) (Kessler et al., 2005). Sin embargo, en el presente estudio, al igual que en otros trabajos epidemiológicos (Darve-Bornoz et al., 2008; Tolin et al., 2006), no resultan tan evidentes las diferencias entre los distintos sucesos traumáticos

211 211 estudiados en función del género. El riesgo relativo observado de la exposición a acontecimientos traumáticos en los hombres y mujeres que configuran la muestra del presente trabajo sugieren que el mayor de riesgo de TEPT para las mujeres descrito en la literatura no se debe a un aumento del riesgo global del trauma o de un determinado tipo de evento traumático. Estas discrepancias entre unos estudios y otros respecto a los hallazgos acerca de la experiencia de hechos traumáticos en función del género puede estar relacionada con diferencias relativas a la metodología empleada. Uno de esos factores es la edad de los participantes. Es potencialmente significativo que los estudios con población infanto-juvenil o de adolescentes (Cuffe et al., 1998) parecen mostrar un mayor riesgo de la experiencia traumática entre los participantes femeninos, mientras que en los estudios con población adulta (Tolin et al., 2006) encuentran lo opuesto o la ausencia de diferencias importantes. Otro factor potencialmente relevante es si un determinado estudio se llevó a cabo utilizando una muestra clínica o con determinados tipos de población, como en los trabajos realizados con estudiantes universitarios. Una preocupación potencial es que las muestras incidentales podrían estar sesgadas de forma que influyan en las diferencias sexuales observadas en los eventos traumáticos. Un ejemplo de esta posibilidad podemos encontrarlo en un estudio llevado a cabo por Duncan (2000), donde encontró que las víctimas de abuso infantil son más propensas a abandonar la universidad. De este modo, las muestras de estudiantes universitarios podrían subestimar el número real de mujeres universitarias que habrían sido víctimas de abusos. Otro ejemplo es el trabajo de Ehlers, Mayou, y Bryant (1998), en el que encontraron que los hombres víctimas de accidentes de tráfico que acudían a urgencias estaban más gravemente heridos que las víctimas que eran mujeres, lo que según estos autores podría sugerir que los hombres son menos propensos a buscar atención médica a menos que sufran lesiones muy graves. La forma de medición es otra variable potencialmente importante. Muchos estudios evaluaron las experiencias traumáticas y el TEPT mediante

212 212 algún tipo de entrevista semiestructurada, mientras que muchos otros emplean cuestionarios de auto-informe para el mismo propósito. Se ha hipotetizado que es posible que los hombres sean menos propensos a describir vivencias de eventos traumáticos (especialmente de algunos como las agresiones sexuales), así como la angustia y desesperanza en entrevistas, donde las características de la demanda social son probablemente mayores que en los autoinformes anónimos por escrito (Fergusson, Swain-Campbell y Horwood, 2002). En el presente estudio, el único evento traumático para el que se observaron diferencias estadísticamente significativas en función del género fue la presencia de enfermedades graves en personas cercanas, donde la frecuencia en la muestra de mujeres fue superior a la de hombres. Ya se ha comentado como la categorización de este acontecimiento vital estresante como traumático puede diferir de unos trabajos a otros a partir de las modificaciones que ha sufrido la definición de evento traumático a lo largo de las distintas ediciones del DSM. Pero las diferencias en este evento traumático específico en función del género sigue siendo poco clara. Una posibilidad es la existencia de una tendencia hacia diferentes formas de implicación en el proceso de enfermedad de una persona cercana en función del género. Aunque hombres y mujeres puedan experimentar igualmente problemas de salud graves en seres queridos, pueden existir diferencias en su respuesta de angustia y desamparo y en consecuencia experiencias subjetivas muy diferentes que contribuyan a la aparición de diferencias a la hora de considerar si un determinado suceso vital requiere o no la calificación de traumático (Craske, 2003). Por otro lado, en relación a los diagnósticos, las categorías de trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, y trastornos adaptativos conjuntamente suponen más del 80% de la muestra. En concreto, los resultados indican que el grupo diagnóstico más frecuente ha sido el de los trastornos de ansiedad. En esta categoría, el diagnóstico específico más frecuente fue de TEPT, seguido del trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social. Respecto a la muestra total, estas cifras suponen que el 21,4%

213 213 de las personas que han experimentado un evento traumático son diagnosticados de TEPT. La heterogeneidad en cuanto al diagnóstico que reciben las personas que han experimentado un acontecimiento traumático supone una gran dificultad respecto a la conceptualización de la respuesta postraumática, ya que puede ser el proceso base en cuadros clínicos muy variados. Así, disminución del interés en las actividades, afectividad restringida, dificultad para dormir y para concentrarse, son síntomas de TEPT y depresión que se solapan. Asimismo, la irritabilidad, la hipervigilancia y un aumento del estado de alerta son síntomas que se solapan con los del trastorno de ansiedad generalizada. Del mismo modo, cuando los pacientes con este trastorno son expuestos a una situación que les recuerda el acontecimiento traumático experimentado, la reacción fisiológica que se produce puede confundirse con un ataque de pánico (García-Vera et al., 2010). Entre las razones alegadas por diferentes autores para este hecho está el solapamiento entre síntomas y criterios diagnósticos, la existencia de factores genéticos comunes, o el hecho de que los otros diagnósticos puedan surgir como consecuencia del TEPT (Brady, 1997). De este modo, llama la atención que ante la elevada cifra de eventos traumáticos encontrada en el presente estudio, por el contrario la incidencia de casos de TEPT es relativamente baja, sobre todo si se compara con los datos procedentes de estudios en poblaciones expuestas a acontecimientos traumáticos y que manejan cifras en las que desde el 25 al 100% de los sujetos presentan este diagnóstico (Bobes et al., 2000). Una posible explicación a este hecho es que el TEPT podría encontrarse infradiagnósticado por los profesionales, posiblemente por la elevada comorbilidad que presenta este trastorno. Algunos autores han destacado que la imprecisión de los límites de este cuadro clínico con otras entidades nosológicas es muy alta (Davidson y Foa, 1991). Respecto a las relaciones fronterizas con otros cuadros clínicos, el TEPT puede tener unos límites poco precisos y estar relacionado con otras categorías psicopatológicas: la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno de angustia y el trastorno obsesivo-compulsivo. Ante esta

214 214 situación algunos clínicos podrían recoger en la historia del paciente cualquiera de estos cuadros como diagnóstico principal y obviar el de TEPT. Sin embargo, una explicación alternativa a la anterior podría consistir en considerar que las personas pueden responder de manera muy diferente ante los hechos traumáticos y el conjunto de síntomas que se agrupa como TEPT es sólo uno de esos posibles patrones de respuesta. El denominado TEPT es sólo una de las respuestas posibles al trauma que son igualmente importantes la ansiedad, la depresión y los duelos no resueltos, los síntomas somáticos, los problemas de relación interpersonal y sus consecuencias de retroalimentación de síntomas, el uso excesivo de servicios sanitarios, etc. El TEPT como problema de salud mental sería un concepto excesivamente estrecho como para ser el objeto central y resumen de la clínica de los supervivientes de hechos traumáticos. Evento traumático Ausencia de síntomas TEPT Depresión Ansiedad Etc. Figura 4.1 Respuestas alternativas ante la experiencia de un hecho traumático. Algunos trabajos han sugerido que aproximadamente el 60% de todas la personas que han sufrido una experiencia traumática tienen una respuesta aguda de estrés normal y no desarrollarán ninguna secuela psicológica de importancia (Ballenguer et al., 2000). Del mismo modo, trabajos epidemiológicos efectuados a gran escala, en la población normal, han comprobado que en el curso de sus vidas un 60% de los hombres y un 50% de las mujeres han experimentado o presenciado en directo algún suceso potencialmente traumático como accidentes, agresiones, violaciones, catástrofes naturales, etc. (Kessler et al., 2005). Sin embargo, en conjunto, se estima que la prevalencia del TEPT es del 1%-3% de la población,

215 215 aunque si se incluyen formas menos graves del trastorno puede llegar al 5-15% (Bobes et al., 2000) lo que, por cierto, lo convertiría en uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en población general pero en modo alguno un resultado necesario tras experimentar un suceso traumático. De hecho, en el presente trabajo, el TEPT representa más de una quinta parte de la población que ha experimentado acontecimientos traumáticos. Por otro lado, una vez más no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el género y los grupos diagnósticos. Aunque la muestra es incidental, la falta de representatividad de hombres (únicamente un 19,4% de la muestra de personas que han sufrido alguna experiencia traumática y acuden a la consulta de Psicología clínica de Salud Mental), puede justificar la ausencia de significación estadística en las diferencias con relación al género en el diagnóstico de estrés postraumático. Además existen otros trabajos donde las diferencias entre sexos no resultan estadísticamente significativas. Por ejemplo, en el estudio ESEMeD/MHEDEA, aunque la muestra de pacientes estaba compuesta por mujeres en un 69%, la diferencia en cuanto al diagnóstico de estrés postraumático entre sexos no resultaba estadísticamente significativa (Darve-Bornoz et al., 2008). Además de las limitaciones de la muestra, otra posible explicación para que las diferencias entre sexos sean más o menos significativas en distintos estudios, es la existencia de factores de moderación (edad en el momento del acontecimiento traumático, falta de educación, baja inteligencia, historia previa de psicopatología, abusos en la infancia, acontecimientos previos vividos, historia familiar con antecedentes psicopatológicos, gravedad del acontecimiento, apoyo social y presencia de disociación) que podrían interactuar con el factor sexo para aumentar del riesgo en mujeres. Todas estas variables han sido enmarcadas dentro de los factores de riesgo o protección para el desarrollo del TEPT en diversos meta-análisis (Ozer et al., 2003; Trickey et al., 2012). De todas ellas parece que las que han mostrado mayor impacto en la persona hacen referencia por un lado, a la vivencia del suceso y la sintomatología referida a disociación, y por otro lado a factores peritraumáticos, entre los que

216 216 destacan el estrés vital de la persona y la falta de apoyo social, todas ellas variables muy difíciles de estudiar a través de la medidas transversales que emplean la mayor parte de los estudios. En relación con las variables sobre las respuestas psicopatológicas, respecto a la sintomatología postraumática, los resultados indican que las puntuaciones más altas han sido en la dimensión de reexperimentación, seguida de la dimensión de hiperactivación, y de embotamiento. La dimensión de evitación representa la puntuación más baja. Un análisis más detallado de los síntomas de TEPT constata que los valores de las medias superan los puntos de corte para la escala de reexperimentación. Esto apoya considerar la sintomatología intrusiva como un bloque fundamental de la clínica del TEPT (Yufik y Simms, 2010). Al comparar los resultados obtenidos con los de los estudios de Davidson, Tahrwani y Connor (2002) con 630 sujetos; y el de Villafañe et al. (2003), con 277 individuos, en que se usó la misma escala para evaluar TEPT, las frecuencias de los síntomas son más altas, pero los síntomas más frecuentes son prácticamente los mismos. La otra variable psicopatológica fue el estado depresivo. La depresión afecta al 51,5% de los participantes, distribuyéndose el 19,8% entre las categorías de depresión moderada y grave. El TEPT se ha asociado a menudo con la depresión y particularmente con una sintomatología más grave y crónica. Algunos estudios han sugerido que el TEPT puede constituir un factor de riesgo para la aparición posterior de la depresión (Stander et al., 2014). 4.2 La influencia de las variables sociodemográficas Sobre el papel que desempeñan las distintas variables sociodemográficas analizadas (sexo, edad, estado civil, situación laboral, estudios, ocupación), así como el empleo de tratamiento farmacológico, los análisis multivariados muestran que la mayoría de estas variables no

217 217 muestran ningún tipo de influencia en la respuesta psicopatológica. Tan sólo se encuentran diferencias significativas en las variables de situación laboral y tratamiento farmacológico. En cuanto a la situación laboral, la contrastación univariada indica que aquellos sujetos que tienen una situación laboral activa tienen menor nivel de síntomas de reexperiementación, evitación y embotamiento. Sin embargo, está influencia negativa del estatus laboral sobre la sintomatología no apareció en el caso de la clínica de hiperactivación ni depresiva. Por otro lado, respecto al empleo de tratamiento farmacológico, se ha encontrado que el tratamiento farmacológico está asociado a mayores niveles de depresión y síntomas de hiperactivación pero, al contrario precisamente de lo que sucedía en el caso de la actividad laboral, esta asociación no aparece con las variables postraumáticas de reexperimentación, evitación y embotamiento. Que las únicas variables en las que se encuentran diferencias significativas sean la situación laboral y tratamiento farmacológico tiene un especial interés si tenemos en cuenta que hacen referencia directa a las dos principales medidas terapéuticas con las que cuenta la Atención Primaria en la intervención sobre los problemas de salud mental: las incapacidades laborales y la prescripción de tratamientos farmacológicos (Retolaza, 2013). Es razonable pensar que una situación clínica con importantes síntomas intrusivos, evitativos y embotamiento supone una importante interferencia en el funcionamiento cotidiano del sujeto, ante la que el médico de cabecera puede considerar imprescindible optar por la incapacidad transitoria con el objetivo de proteger al paciente. Pero esta medida terapéutica por sí sola, no garantiza la evolución favorable de la sintomatología y sí puede contribuir, iatrogénicamente, a la cronificación de la clínica del paciente. Estudios previos han señalado que el manejo de las incapacidades laborales de los servicios públicos de salud pueden desempeñar un papel clave de la evolución de los procesos terapéuticos de problemas de salud mental (Elices y Sanz, 2013).

218 218 Respecto a la asociación entre la variable presencia de tratamiento farmacológico y los síntomas de hiperactivación y depresivos, cabe pensar que guarda una relación directa con la elevada prescripción de tratamientos farmacológicos antidepresivos y benzodiacepinas que se realiza como intervención de primera línea ante las demandas en Atención Primaria del paciente con síntomas del espectro ansioso-depresivo. Lo cierto es que el abordaje farmacológico puede ser muy útil con una prescripción bien controlada en tiempo y dosis para el tratamiento de los síntomas afectivos y ansiosos, pero también pueden generar importantes efectos adversos potencialmente iatrogénicos. Todos estos elementos nos tienen que hacer reflexionar sobre la prodigalidad con la que se prescriben los antidepresivos y los ansiolíticos, muchas veces de forma cuestionable teniendo en cuenta la limitada eficacia respecto al placebo en los episodios depresivos leves y moderados en el caso de los antidepresivos (Kirsch, 2011; Fournier et al., 2010; Barbui, Cipriani, Patel, Ayuso-Mateos y Van Ommeren, 2011), y los problemas de dependencia en un grupo de pacientes que tiendan al consumo crónico y en dosis cada vez más elevadas en el caso de las benzodiacepinas (De la Mata, 2009; Ortiz Lobo, 2013). Los psicofármacos son una herramienta más en la atención a los problemas de salud mental derivados de las experiencias traumáticas, para algunos casos, fundamental, pero no la única ni siempre la mejor. Por otro lado, contraria a nuestra hipótesis inicial, el factor género no ha sido una variable sociodemográfica fundamental en las respuestas psicopatológicas. Dentro de este tipo de variables, el género resulta sin duda la más estudiada. Algunos estudios sugieren que las mujeres experimentan más síntomas postraumáticos que los hombres, pero los datos son inconsistentes (Tolin et al., 2006). No obstante, la falta de representatividad de hombres en la muestra del presente estudio puede justificar la ausencia de significación estadísticas con relación al género. Que no aparezcan diferencias significativas en las demás variables sociodemográficas contempladas en el estudio (edad, estudios, estado civil y ocupación) encaja en los datos que proporciona la literatura, distintos

219 219 estudios empíricos muestran resultados contradictorios, y cuando existen diferencias, los mecanismos causales de estas relaciones no están claros, por lo que una explicación plausible es que podrían estar confundidos con otras variables psicosociales que tuvieran una relación más clara con la psicopatología (Breslau, 2009). 4.3 El papel mediador del impacto cognitivo de la traumatización Una de las hipótesis planteadas fue que la relación entre las características de la experiencia traumática y la respuesta psicopatológica estaría mediada por el impacto cognitivo que el trauma ejerce en la forma de ver el mundo y a sí mismo por parte del sujeto. Desde un modelo cognitivo mediacional, nos parecía coherente pensar que los cambios en las creencias sobre sí mismo y el mundo que experimenta el individuo tras vivir un acontecimiento traumático se podrían ver reflejados en los problemas de salud mental por los que acude a consulta (Foa et al., 2005; Janoff-Bulman, 1992). Debido a que nuestro estudio fue transversal y que no contábamos con las posibilidades que en este sentido podría brindar un estudio longitudinal, se decidieron llevar a cabo análisis de mediación, que aunque no nos pueden confirmar que los cambios cognitivos aparecen antes que los síntomas, si nos permiten conocer si algunas variables (en este caso las características de la experiencia traumática, como la duración, el origen intencional o no del evento, el número de acontecimientos o la edad a los que se experimentan) influyen en la aparición de ciertos síntomas a través de variables cognitivas postraumáticas (variables mediadoras), es decir, si las características del evento traumático influyen de forma indirecta en los síntomas a través de las variables mediadoras. Los análisis de mediación llevados a cabo confirmaron el planteamiento anterior; específicamente, se encontró que de todas las variables cognitivas estudiadas, las únicas que ejercían un papel mediador entre algunas de las características del evento traumático y los síntomas

220 Ejecución humana intencional Inesperados y fortuitos Aislados Crónicos 220 fueron las cogniciones postraumáticas de culpa postraumática y, especialmente, las cogniciones negativas sobre el Yo (figura 4.2). Psicopatología - Depresión - Síntomas postraumáticos Acontecimientos traumáticos Impacto cognitivo de la victimización - Cogniciones postraumáticas - Centralidad del evento Figura 4.2 Papel medidador del impacto cognitivo del trauma entre las características del evento y la respuesta psicopatológica. Se observó que la variable culpa postraumática tenía un papel mediador entre las características del evento traumático (origen, duración y el número de acontecimientos traumáticos), y los síntomas de reexperimentación. La culpa ha demostrado ser un mediador relevante algunos trabajos. Por ejemplo, Calvete, Estévez y Corral (2007), encontraron que los esquemas de Imperfección/Culpa mediaron entre la violencia y los síntomas de estrés postraumáticos en una muestra de 114 mujeres maltratadas, utilizando como marco de referencia el modelo de Terapia centrada en los Esquemas (Young, 1999). El esquema de

221 221 Imperfección/Culpa incluye contenidos muy cercanos a las cogniciones de culpa postraumática del modelo de Foa utilizado en el presente trabajo. La culpa postraumática resultó ejercer un papel mediador sobre los síntomas de reexperimentación pero no sobre otros síntomas postraumáticos. Una posible explicación es conceptualizar la culpa como un intento infructuoso de la mente por buscar una lógica a los hechos traumáticos e integrar las experiencias en los esquemas del mundo preexistentes. El individuo busca pensamientos que estructuren el caos. El fracaso en la búsqueda de lógica de los hechos traumáticos a través de la rumiaciones de contenido culposo contribuiría a perpetuar los síntomas de reexperimentación porque por lo general se trata de pensamientos que no tienen solución posible (rumiaciones que tienen que ver con preguntas del tipo, qué hubiera pasado si yo?, Qué habría pasado si?, Por qué no se me ocurrió? ). Se trata de preguntas que van contra las evidencias de los hechos y buscan cambiar el final de la historia e imaginar un desenlace distinto, mejor y menos doloroso (Perez-Sales, 2006). Además del papel de la culpa en la clínica intrusiva, uno de los resultados más llamativos del presente estudio ha sido el papel que desempeñan las cogniciones negativas del Yo en el proceso de respuesta postraumática. En concreto, se encontró que la variable cogniciones negativas sobre el Yo ejercía un papel mediador entre las características de la experiencia traumática, y todas las dimensiones psicopatológicas contempladas en el estudio (depresión, reexperimentación, evitación, embotamiento e hiperactivación). Estos resultados coinciden con los estudios previos de mediación entre los que se incluyen variables similares (Calvete et al., 2007; Kubany, Hill y Owens, 2003). Específicamente, Calvete et al. (2007) encontraron que varios esquemas disfuncionales actuaban como mediadores entre situaciones traumáticas de violencia por parte de la pareja y los síntomas depresivos. Estos esquemas pertenecían al dominio de Autonomía deteriorada del modelo de Terapia centrada en los Esquemas (Young, 1999). No obstante, aunque resultados como los anteriores apoyan la evidencia de que las cogniciones juegan un papel importante en el mantenimiento del TEPT, es necesario seguir

222 222 profundizando acerca de qué cogniciones específicas podrían estar involucradas en las distintas manifestaciones de los síntomas postraumáticos (Miguel-Tobal, González y López, 2000). Por ello, los resultados del presente trabajo proporcionan datos relevantes en la comprensión de la relación entre síntomas postraumáticos y cogniciones postraumáticas en personas que han sufrido experiencias traumáticas. Los datos indican que no existían efectos directos entre las características del evento traumático y la sintomatología, subrayando el papel fundamental de las interpretaciones de las experiencias traumáticas en la génesis de la respuesta psicopatológica. La literatura señala que el impacto de los eventos traumáticos es limitado y, además, ni todos los sucesos vitales modifican las creencias ni cuando lo hacen, este efecto es total; es decir, afectaría sólo sobre algunas de estas creencias básicas (Foa et al., 2004). En distintos estudios se ha encontrado que sólo la mitad de los hechos traumáticos tuvieron un efecto y siempre sobre una parte de las creencias, no sobre todas (Janoff-Bulman, 1992). Estos datos sugieren que una posible explicación a que no todas las personas que experimentan hechos traumáticos presentan síntomas postraumáticos, es por el papel mediador que ejercen las cogniciones sobre el sistema de creencias básicas del individuo. Sólo aquellos sujetos que vean alteradas sus creencias por los hechos traumáticos, acabarán presentado una respuesta psicopatológica significativa. Otro hallazgo interesante es que la variable de cogniciones negativas sobre el Yo ejercía un papel mediador de forma específica entre determinadas características de la experiencia traumática y dimensiones psicopatológicas específicas (figura 4.3). De todas las características del evento traumático estudiadas, la única que resultó tener efectos indirectos sobre todas las dimensiones psicopatológicas a través de la variable mediadora de los pensamientos negativos postraumáticos sobre el Yo es el origen intencional del evento traumático.

223 223 Acontecimientos traumáticos - Origen intencional Impacto cognitivo de la victimización - Pensamientos postraumáticos acerca de sí mismo Psicopatología - Depresión - Reexperimentación - Embotamiento - Hiperactivación - Evitación Acontecimientos traumáticos - Número de eventos traumáticos Impacto cognitivo de la victimización - Pensamientos postraumáticos acerca de sí mismo Psicopatología - Depresión - Embotamiento - Hiperactivación - Evitación Acontecimientos traumáticos - Duración de la experiencia traumática Impacto cognitivo de la victimización - Pensamientos postraumáticos acerca de sí mismo Psicopatología - Embotamiento - Hiperactivación Acontecimientos traumáticos - Edad a la que se experimentó el evento Impacto cognitivo de la victimización - Pensamientos postraumáticos acerca de sí mismo Psicopatología - Reexperimentación Figura 4.3 Mediación de las cogniciones negativas postraumáticas acerca de sí mismo entre las características de la experiencia traumática y las dimensiones psicopatológicas.

224 224 Este dato es congruente con los hallazgos clásicos en el campo del trauma que consideran que la principal característica del acontecimiento facilitadora para el inicio del TEPT es que el agente causal del acontecimiento sea el ser humano (Foa, Zinbarg y Rothbaum, 1992). En general, el trastorno tiende a ser más grave o duradero cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales ya que la percepción de incontrolabilidad es mucho mayor en estos casos (Echeburúa et al., 2011). Pero en el presente estudio esta relación sólo aparece a través de la mediación de los pensamientos negativos sobre el Yo. Este dato sugiere que el hecho de que los acontecimientos traumáticos sean producto de la ejecución humana intencionada (atentado terrorista, violación, agresión, etc.) es una característica del suceso traumático que pone en duda las creencias básicas del sujeto de sí mismo y de su propia naturaleza humana y que contribuye a la aparición de la respuesta psicopatológica general (incluyendo tanto síntomas afectivos como las distintas manifestaciones de los síntomas propios del TEPT) (Janoff Bullman, 2006). Por el contrario, el carácter no intencional de los acontecimientos traumáticos porque éstos sean consecuencia de desastres naturales o del azar (incendios, inundaciones, accidentes de tráfico, etc.) es una característica del suceso traumático que pone en duda las creencias básicas del sujeto acerca del mundo y la variable de pensamientos negativos postraumáticos acerca del mundo no aparece como variable mediadora de ninguna de las respuestas psicopatológicas contempladas en el presente estudio. Una posible explicación es que la ruptura de los principios básicos sobre el Yo como individuo y como ser humano contribuye a la génesis de síntomas postraumáticos y depresivos (las variables psicopatológicas contempladas en el presente estudio) como una forma de repliegue del sujeto sobre sí mismo que contribuye a reevaluar su proyecto personal hasta lograr restituir su dignidad y una imagen consistente y positiva de sí mismo. `

225 225 Por otro lado, la ruptura de creencias básicas acerca del mundo podría contribuir a otros síntomas de naturaleza ansiosa no contemplados en este estudio (crisis de angustia, irritabilidad, alteraciones de conducta, etc.) como respuesta de protección ante una visión del mundo como un lugar amenazante. Sería interesante llevar a cabos estudios que incluyan otros instrumentos de medida para estudiar síntomas ansiosos, además de los propios del TEPT, para poner a prueba esta hipótesis. Algunos estudios han sugerido que tras la experiencia de estrés postraumático frecuentemente aparecen otros trastornos de ansiedad diferentes a los del estrés postraumático (García-Vera et al., 2010) pero no se ha estudiado en profundidad que mecanismos cognitivos están podrían contribuir al desarrollo específico de las distintas manifestaciones psicopatológicas. En segundo lugar, el número de acontecimientos traumáticos experimentados por el sujeto resultó tener efectos indirectos sobre todas las dimensiones psicopatológicas excepto la variable de síntomas postraumáticos de reexperimentación a través de la variable mediadora de los pensamientos negativos postraumáticos sobre el Yo, mientras que la edad a la que se experimentó el evento traumático por el sujeto mostró tener efectos indirectos exclusivamente sobre la dimensión de reexperimentación (figura 4.3). Estos resultados pueden interpretarse tomando como referencia la teoría del procesamiento dual de Brewin (2007, 2014) que avanza en la explicación de posibles diferencias individuales en los patones de respuestas postraumáticas. Dicha teoría propone que durante el acontecimiento traumático se codifican dos tipos de memoria en paralelo: la memoria accesible verbalmente (VAM) en la que se almacena la información sobre la experiencia consciente que la persona tiene del acontecimiento traumático y que se relaciona más directamente con memorias intrusivas y recuerdos selectivos sobre el acontecimiento traumático, y la memoria accesible situacionalmente (SAM) que incluye recuerdos globales del acontecimiento vivido a la que se puede acceder cuando la persona está en un contexto con un significado similar al del acontecimiento traumático y que se relaciona

226 226 con síntomas intrusivos como flashbacks, pesadillas y emociones asociadas al trauma. De este modo, la experiencia de un mayor número de acontecimientos traumáticos podría contribuir a que la persona otorgue un valor amenazante relacionado con otros sucesos vividos con anterioridad promoviendo una inhibición prematura del procesamiento, en la que aun habiendo grandes discrepancias entre los esquemas previos de la persona y la información relacionada con la experiencia traumática, no se evidencie la sintomatología de reexperimentación porque se ha evitado la activación de los sistemas SAM y VAM, pero la persona puede experimentar otro tipo de sintomatología como conductas fóbicas, hiperactivación, embotamiento o síntomas afectivos (Ehring et al., 2008). Otro patrón de respuesta distinto lo manifestarían sujetos cuya vivencia del evento traumático a temprana edad facilitaría el almacenamiento de la información mediante la memoria accesible situacionalmente, posibilitando la presencia de síntomas de reexperimentación como pesadillas y flashbacks y la existencia de discrepancias entre los esquemas previos de la persona y la información traumática. Esta hipótesis es congruente con la investigación psicológica que indica que existe poca evidencia de recuerdos accesibles verbalmente en la primera infancia, y que la mayoría de los recuerdos narrativos de la segunda infancia están exclusivamente implicados en experiencias familiares significativas (Vogt, King, y King, 2007). Diversos trabajos han proporcionado datos que sugieren que la edad a la que se experimenta el suceso traumático constituye un factor de riesgo importante en relación con el desarrollo de sintomatología postraumática (Martín et al., 2004). Finalmente, la duración del evento traumático reveló tener efectos indirectos sobre todas las dimensiones postraumáticas de embotamiento e hiperactivación a través de la variable mediadora de los pensamientos negativos postraumáticos acerca de sí mismo (figura 4.3). Estos resultados pueden interpretarse tomando como referencia otro de los modelos cognitivos basados en diversos modelos de representación como es la teoría

227 227 de los sistemas representacionales esquemático, proposicional, asociativo y analógico (SPAARS) de Dalgleish (2004). Esta propuesta teórica plantea que las emociones son las responsables durante los acontecimientos de activar determinados cambios cognitivos que nos preparan con los recursos necesarios para ese momento. Así, la puesta en marcha de respuestas de hiperactivación y embotamiento ante un acontecimiento traumático, nos facilitará recursos cognitivos para hacer frente a esta situación. Según este autor, existe un nivel de representaciones asociativas que supone la generación de las emociones automáticas que proceden de la asociación entre acontecimientos y emociones, y un nivel de representación de modelos esquemáticos que permite dar un sentido de sí mismo al individuo y también de su realidad y su significado. De este modo, la exposición prolongada y crónica a experiencias traumáticas contribuiría a la activación continúa del módulo del miedo que dirige a la persona hacia un estado de sobresalto permanente y que experimente síntomas de hiperactivación. Además, como los recursos cognitivos están siendo empleados mayoritariamente en integrar la información traumática en los modelos esquemáticos, no se pueden utilizar para la mediación con otras emociones y esto puede provocar el embotamiento de ciertas percepciones, con anestesia parcial o pérdida de sensaciones determinadas (Dalglesih y Power, 2004). En suma, los hallazgos del presente trabajo sugieren que el efecto mediador de las cogniciones postraumáticas recae fundamentalmente en la visión del sujeto de sí mismo. Aunque otros estudios previos señalan la importancia de las cogniciones negativas sobre el Yo en las respuestas postraumáticas (Foa et al., 1999; Blanco et al., 2010), resulta llamativo que ni las cogniciones negativas sobre el mundo ni la centralidad del evento traumático demostraran desempeñar un papel mediador en este proceso, lo que permite avanzar en el análisis del impacto cognitivo de la victimización y la relación de las características del evento traumático con la respuesta psicopatológica.

228 228 Como se ha señalado a propósito del carácter intencional o no de la experiencia traumática, la ruptura de creencias básicas acerca del mundo podría contribuir a otros síntomas de naturaleza ansiosa no contemplados en este estudio (crisis de angustia, irritabilidad, alteraciones de conducta, etc.) como respuesta de protección ante una visión del mundo como un lugar amenazante (García-Vera et al., 2010). Mientras que la ruptura de las principios básicos sobre el Yo como individuo y como ser humano contribuye a la génesis de síntomas postraumáticos y depresivos como una forma de repliegue del sujeto sobre sí mismo que contribuye a reevaluar su proyecto personal hasta lograr restituir su dignidad y una imagen consistente y positiva de sí mismo (Páez et al., 2008). ` Acontecimientos traumáticos de ejecución humana intencional Impacto cognitivo en la creencias básicas positivas sobre uno mismo y ser humano Psicopatología - Depresión - Síntomas postraumáticos Acontecimientos traumáticos inesperados y fortuitos Impacto cognitivo en la creencias básicas positivas sobre el mundo Psicopatología - Crisis de angustia - Alteraciones de conducta Figura 4.4 Respuestas psicopatológicas e impacto cognitivo en las creencias básicas de la persona en función del carácter intencional de la experiencia traumática. Por otro lado, la centralidad del evento pretende ser una medida de cómo la persona se refiere a un acontecimiento traumático como un punto

229 229 de inflexión en la vida de uno. Este constructo proporciona una hipótesis alternativa sobre cómo el impacto cognitivo de la victimización contribuye a la aparición de los síntomas postraumáticos. En contraste, con los enfoques cognitivos basados en varios modelos de representación como el de Brewin (2007) o Dalgleish (2004) que postulan que los síntomas postraumáticos están relacionados con las dificultades del sujeto en la integración de las memorias traumáticas en su sistema de creencias y su identidad, Berntsen y Rubin (2007) sugieren que los síntomas postraumáticos se incrementan cuando los recuerdos de los eventos traumáticos se convierten en un punto central de la narrativa que configura la identidad de la persona. Estos autores argumentan que situar el evento traumático como el elemento central de su identidad aumenta la accesibilidad y la intensidad de las memorias traumáticas, contribuyendo al aumento de la gravedad de los síntomas postraumáticos (Rubin, Berntsen y Bohni, 2008). Sin embargo, en el presente trabajo, a pesar de que los resultados de la escala de centralidad del evento en la muestra correlacionaron de forma positiva y significativa con todas las dimensiones de sintomatología postraumática y con todas las escalas del inventario de cogniciones postraumáticas (especialmente con la dimensión de cogniciones negativas postraumáticas sobre el Yo), la centralidad del hecho traumático no ejerció un papel mediador entre las características del evento traumático y los síntomas. A la vista de estos datos, la variable de la centralidad del hecho traumático nos puede proporcionar una medida de la intensidad de los cambios en la identidad experimentados tras la experiencia traumática, pero no parece mediar la relación entre las características del hecho traumático y los síntomas estudiados. Esto nos lleva a hipotetizar que la génesis de los síntomas postraumáticos está más relacionada con las dificultades del sujeto en la integración de la experiencia traumática en su sistema de creencias previo, que en cómo los recuerdos de los sucesos traumáticos se convierten en un punto central de su identidad.

230 Ejecución humana intencional Inesperados y fortuitos Aislados Crónicos El efecto moderador de las variables personales de resistencia Otro de los hallazgos de esta tesis doctoral es que diversas variables de personalidad moderan la relación entre las variables cognitivas y la respuesta psicopatológica a la experiencia traumática. Psicopatología - Depresión - Síntomas postraumáticos Acontecimientos traumáticos Impacto cognitivo de la victimización - Cogniciones postraumáticas - Centralidad del evento FACTORES DE RESISTENCIA PERSONAL - Sentido de coherencia - Optimismo - Estilos de afrontamiento Figura 4.5 Efecto modulador de las variables de resistencia sobre la respuesta psicopatológica postraumática. En primer lugar, se halló que el optimismo amortiguaba la relación entre el impacto cognitivo del evento traumático y la sintomatología. En concreto, se halló que entre los sujetos que experimentaban más pensamientos postraumáticos de culpa tras el evento, aquellos con bajos niveles de optimismo obtuvieron puntuaciones más altas en el inventario de síntomas depresivos y en la dimensión de síntomas postraumáticos de reexperimentación. Estos datos concuerdan con la literatura previa, donde existe numerosa bibliografía que señala el papel moderador que ejerce el optimismo disposicional sobre la clínica depresiva (Márquez-González,

231 231 Losada, Peñacoba y Romero-Moreno, 2009). También se ha observado que el optimismo moderaba la respuesta psicopatológica en distintas muestras expuestas a experiencias traumáticas, como atentados terroristas (Ai et al., 2006), desarraigo forzado (Ben-Zur, 2008), desastres naturales (Vertefeuille, Dowell, Domercant y Tappero, 2013), o enfermedades graves (Rajandram et al., 2011; Symister y Friend, 2003). En el caso de los síntomas postraumáticos, en el presente estudio este efecto moderador sólo se encuentra sobre los síntomas de reexperimentación. Ello equivale a afirmar que el optimismo disposicional debilita las habituales respuestas psicopatológicas de reexperimentación y estado depresivo que aparecen en aquellas personas con importantes pensamientos de culpa postraumática. Como se ha hipotetizado, la culpa postraumática ejercería un papel mediador sobre los síntomas de reexperimentación y depresivos al suponer un intento infructuoso de la mente por buscar una lógica a los hechos traumáticos, elaborar la pérdida de creencias básicas del individuo e integrar sus experiencias en los esquemas del mundo preexistentes. La presencia de menos síntomas depresivos y de reexperimentación de los sujetos con altos niveles de optimismo se podría fundamentar en la utilización de expectativas positivas generalizadas de resultado que contribuirían a vencer la apatía y el desencanto y a restaurar la sensación de control a partir de la creencia de que el futuro depara más éxitos que fracasos (Carver y Scheier, 2001), pudiéndose explicar el menor número de síntomas de los optimistas por su mayor facilidad para rehacer sus creencias básicas positivas a partir de sus expectativas positivas. Aunque quienes enfrentan sucesos traumáticos, en comparación con personas que no los han vivido, suelen tener una visión menos benevolente del mundo y mayor desconfianza hacia el futuro (Janoff Bulman, 1999; Harris et al., 2002; Bilbao 2008), a aquellos que mantienen un optimismo disposicional más elevado les sería más fácil la reconstrucción del sistema de creencias previo a la experiencia traumática al poseer expectativas que suponen que ocurren más cosas positivas que negativas en la vida. Por lo tanto, el optimismo disposicional contribuiría a una mayor sensación de invulnerabilidad y tendencia a predecir un futuro positivo, en el que la persona viviría menos probabilidades de sufrir nuevas

232 232 desgracias y más probabilidades de que ocurran hechos positivos (Weinstein, 2003), y amortiguaría el impacto de la clínica depresiva y de reexperimentación. En segundo lugar, respecto al sentido de coherencia, se ha observado que el componente de comprensibilidad moderaba la relación entre el impacto cognitivo del evento traumático y la sintomatología. De las tres dimensiones que integran el sentido de coherencia, se escogió la de comprensibilidad por tratarse de la medida cognitiva del sentido de coherencia (mientras que la significatividad es la dimensión emocional y la manejabilidad el componente conductual). La comprensibilidad es la medida en que la estimulación ambiental da una sensación cognitiva de ordenada, consistente y clara, en vez de caótica y azarosa. En este caso, se encontró que entre los sujetos que experimentaban más pensamientos postraumáticos de culpa tras el evento, aquellos con bajos niveles de comprensibilidad obtuvieron puntuaciones más altas en el inventario de síntomas depresivos y en la dimensión de síntomas postraumáticos de embotamiento. Una posible explicación es que los bajos niveles de comprensibilidad contribuyen a mantener una visión del mundo como un lugar caótico y azaroso que favorece la aparición de la culpa postraumática como un intento de buscar una lógica a un mundo caótico (Pérez-Sales, 2006). Asimismo, se halló que entre los sujetos que experimentaban más cogniciones negativas de sí mismos tras la experiencia traumática, aquellos con bajos niveles de comprensibilidad también obtuvieron puntuaciones más altas en el inventario de síntomas depresivos. En este caso, los bajos niveles comprensibilidad hacen que el individuo no encuentre sentido a su mundo, ni sepa qué sentir ni cómo comportarse, lo contribuiría a la cristalización de síntomas depresivos y de embotamiento. El sentimiento generalizado de pérdida de la lógica del mundo, de los valores de la persona, de su proyecto vital, de sus rutinas anteriores, etc. contribuiría al mantenimiento de síntomas de embotamiento y de actitudes de distanciamiento e indiferencia hacia los otros que protegerían a la persona

233 233 de un ambiente caótico y hostil pero a costa de la renuncia de poder dar y recibir afecto de los otros (Herman, 2007). En apoyo de estos resultados, diferentes estudios han mostrado la incidencia positiva del sentido de coherencia sobre la salud mental del sujeto. Sairenchi et al. (2011) han encontrado que puntuaciones más altas en sentido de coherencia estaban prospectivamente relacionadas con síntomas depresivos. Otros estudios han mostrado resultados semejantes con síntomas postraumáticos (Kaźmierczak, Strelau y Zawadzki, 2012). Complementariamente, se ha observado que el único de los estilos de afrontamiento que mostró un efecto moderador en la relación entre el impacto cognitivo de la experiencia traumática y la clínica fue el afrontamiento improductivo. En concreto, entre los individuos que experimentaban más cogniciones negativas de sí mismos tras el evento traumático, aquellos con altos niveles de afrontamiento improductivo obtuvieron puntuaciones más altas en la dimensión de síntomas postraumáticos de hiperactivación. Otros estudios de moderación han encontrado que las respuestas de afrontamiento no moderan el impacto de la experiencia traumática en los síntomas de ansiedad y depresión (Calvete, Corral y Estévez, 2008). Una posible explicación a esta divergencia entre los hallazgos de unos trabajos y otros es la diferencia existente en cuanto a los estilos de afrontamiento que incluye cada estudio. En general, existe un gran cúmulo de evidencia que muestra la influencia de las estrategias de afrontamiento improductivo y evitativo en la aparición del TEPT (Gil, 2005). Concretamente, se ha constatado que la negación y la evitación contribuyen al mantenimiento de la clínica postraumática e impiden el cese de los síntomas bien porque conllevan la búsqueda tardía de atención profesional (Somer, Ruvio, Soref y Sever, 2005), bien porque impiden el empleo de estrategias eficaces para reducir el estado de alerta del individuo y conducen a la elicitación y larga perduración de estados emocionales negativos considerados de riesgo para la evolución de la respuesta postraumática (Rafnsson, Jonsson y Windle, 2006).

234 234 Una vez más, tomando como referencia la teoría de los sistemas representacionales esquemático, proposicional, asociativo y analógico (SPAARS) de Dalgleish (2004) sería posible postular que el empleo de estrategias improductivas y de evitación contribuiría a la activación continúa del módulo del miedo que dirige a la persona hacia un estado de sobresalto permanente y que experimente síntomas de hiperactivación. Mientras que aquellos sujetos con bajas puntuaciones en la escala de afrontamiento improductivo, por el contrario, contarían con otro tipo de estrategias de afrontamiento (basado en focalizarse en las emociones, búsqueda de apoyo social o afrontamiento activo centrado en el problema) que resultarían más efectivas en la reducción de las discrepancias entre los esquemas previos de la persona y los pensamientos negativos postraumáticos sobre el Yo, provocando una menor activación del módulo del miedo y reduciendo, en consecuencia, la sintomatología de hiperactivación. En resumen, el afrontamiento improductivo exacerbaba el proceso de respuesta postraumática psicopatológica, mientras que el optimismo y el sentido de coherencia lo amortiguaban. Sin embargo, estos efectos moderadores resultaron ser específicos para cada dimensión psicopatológica tal y como proponen los modelos cognitivos basados en diversos modelos de representación (Brewin, 2007; Dalgleish, 2004). 4.5 Experiencia de acontecimientos traumáticos y crecimiento postraumático Otro de los apartados de esta tesis doctoral se dedicó a estudiar las relaciones entre el crecimiento postraumático y las características de las experiencias traumáticas y variables cognitivas personales contempladas en el estudio. Algunos investigadores y expertos en el campo de la Psicología Positiva afirman que la sintomatología postraumática y el crecimiento postraumático son variables independientes, pero la relación entre ambas dimensiones y con otros factores personales aún no está clara y existen datos contradictorios al respecto (Vázquez et al., 2009).

235 235 En primer lugar, respecto a las características del evento traumático, ninguno de los parámetros estudiados reflejó diferencias significativas en cuanto al crecimiento postraumático. De acuerdo con lo esperado a partir de la revisión en la literatura previa (Briere et al., 2000), en el presente estudio no se hallaron diferencias entre el subgrupo de alto crecimiento postraumático y el subgrupo de bajo crecimiento postraumático, en cuanto al número de eventos traumáticos, su origen, edad de comienzo o duración. Por lo tanto, parece ser que es más probable que las diferencias en crecimiento postraumático dependan más de la experiencia subjetiva del suceso que del suceso en sí. Sin embargo, llama la atención que tampoco se encontraron diferencias entre los subgrupos de alto y bajo crecimiento postraumático en cuanto a la influencia de la experiencia traumática. Autores como Maercker et al. (2004) han sugerido la existencia de una relación lineal positiva consistente entre el grado de trauma y el crecimiento, mientras que otros investigadores han descrito una relación curvilínea entre los beneficios psicológicos y la exposición al trauma, siendo menores dichos beneficios cuanto más altos o más bajos sean los niveles de exposición (Kleim et al., 2009). La ausencia de diferencias en el presente estudio es coherente con los datos existentes en la literatura que critican la afirmación de que sólo experiencias traumáticas de gran intensidad posibilitan el crecimiento postraumático y sugiere que, más que la intensidad de la experiencia, lo fundamental es que el evento ponga en cuestión los esquemas básicos del individuo. En este sentido, resulta especialmente interesante el análisis de las relaciones existentes entre el crecimiento postraumático y las variables del impacto cognitivo de la victimización puesto que contribuye a poner luz sobre qué esquemas y creencias básicas de la persona resultan más relevantes en este proceso. De todas las variables estudiadas, sólo se mostraron diferencias significativas en las cogniciones postraumáticas sobre el Yo. Si conceptualizamos el crecimiento postraumático como un cambio en el que el individuo se percibe como más fuerte, reafirmado y capaz de hacer frente a adversidades futuras, la presencia de cogniciones postraumáticas

236 236 sobre el Yo podría suponer un obstáculo substancial para alcanzar el resultado del crecimiento postraumático. Desafortunadamente, al tratarse este trabajo de un estudio transversal, no se posible valorar si lo que inicialmente podría ser un obstáculo en el proceso de integrar la experiencia traumática en los esquemas personales del individuo, posteriormente podría contribuir a cambiar aspectos claves de la visión del individuo sobre sí mismo y promocionar el crecimiento postraumático. Persona Pretrauma Evento traumático DESAFÍOS Autorregulación del malestar emocional Creencias y metas Narrativa Rumiaciones (automáticas e intrusivas en su mayor parte) Autorrevelaciones (escribir, hablar) Reducción del malestar emocional Manejo de las rumiaciones automáticas Retirada de metas Rumiaciones (más deliberadas) Cambios en el sistema de creencias Desarrollo de narrativas alternativas Contexto socio-cultural Próximo (por ejemplo, modelos de esquemas de crecimiento postraumático) Distal (por ejemplo, temas sociales) Malestar Crecimiento postraumático Narrativa y sabiduría Figura 4.6 Modelo revisado de crecimiento postraumático de Calhoun et al. (2006) Algo muy parecido plantea el modelo revisado de crecimiento postraumático de Calhoun et al. (2006). Según estos autores, el proceso de crecimiento postraumático es conceptualizado de la siguiente forma: un