ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) 1. Epidemiología: Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad durante el embarazo y puerperio.

Transcripción

1 Profilaxis y tratamiento de la Enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y puerperio Dra. Indalecia Medina UGC TOCOGINECOLOGIA A.G.S. NORTE de ALMERIA HUERCAL-OVERA, 7 de Marzo del 2012

2 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) 1. Epidemiología: Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad durante el embarazo y puerperio. El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en una mujer embarazada es 5-6 veces superior al de una mujer no embarazada. La incidencia de TVP anteparto es de 0,6/1000 mujeres < de 35 años y de 1,2/1000 mujeres > de 35 años. La incidencia de TVP en postparto es de 0,3/1000 mujeres < de 35 años y de 0,7/1000 en > de 35 años. Sin embargo la incidencia relativa de TVP en el puerperio es mayor, (el riesgo diario de padecer una ETEV es 4 veces más alto en el periodo posparto).

3 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) - EPIDEMIOLOGÍA Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad durante el embarazo y puerperio. El embarazo supone un RR de ETEV = 5-6. Incidencia de TVP (RR edad > 35 2) Anteparto en < 35 años = 0,6 Anteparto en > 35 años = 1,2 Postparto en < 35 años = 0,3 Postparto en > 35 años = 0,7 Sin embargo, RR de TVP/d en puerperio = 4.

4 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) 1. Epidemiología: Si no se realiza un diagnóstico y tratamiento adecuado, una de cada cuatro TVP se complicará con un TEP, con una mortalidad del 15%. Si el tto es adecuado, solo un 5% presentarán un TEP, y se reducirá la mortalidad a menos del 1%. El 80-90% de las TVP se van a producir en la extremidad izquierda, por la compresión de la vena ilíaca de ese lado. Presentación más frecuente a nivel iliofemoral (>40%). Mayor riesgo de recurrencia trombótica en mujeres con ETEV previa. La ETEV asociada al embarazo puede constituir la primera manifestación de un estado trombofílico (50%).

5 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) 2. Fisiopatología: CAMBIOS HEMOSTÁTICOS Y HEMODINÁMICOS: TRÍADA DE VIRCHOW Estado de hipercoagulabilidad: Elevación de factores de la coagulación (FVIII, F von Willebrand, FV, fibrinógeno, resistencia a la proteína C activada). Disminución de inhibidores fisiológicos de la hemostasia (proteína S). Inhibición de los mecanismos de la fibrinolisis (aumento de PAI1 y PAI2). Estasis venosa: Dilatación venosa secundaria a los cambios hormonales. Crecimiento progresivo uterino (dificulta el retorno venoso de las venas femorales). Daño endotelial de los vasos pélvicos (parto vaginal, cesárea). Los cambios hemostáticos y hemodinámicos observados no se corrigen habitualmente hasta pasadas las 6 semanas posparto

6 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA DURANTE LA GESTACIÓN Factores de riesgo trombótico ESTADO PROTROMBÓTICO HEMOSTASIA ADECUADA TROMBOSIS

7 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) 3. Factores de riesgo de ETEV durante el embarazo y puerperio: Preexistentes Transitorios o de nueva aparición ETEV previa Trombofilia congénita Trombofilia adquirida Edad > 35 años Obesidad (IMC > 30 kg/m2) antes o al inicio del embarazo Paridad > 4 Grandes venas varicosas Paraplejia Drepanocitosis Enfermedades inflamatorias Algunos trastornos médicos (síndrome nefrótico, algunas cardiopatías) Síndromes mieloproliferativos (trombocitemia esencial, policitemia vera) Procedimiento quirúrgico en el embarazo o puerperio (aborto, esterilización posparto) Hiperemesis Deshidratación Síndrome de hiperestimulación ovárica Infección severa (pielonefritis) Inmovilización (> 4 días de reposo en cama) Preeclampsia Pérdida sanguínea excesiva Trabajo de parto prolongado Parto instrumental medio Inmovilización tras el parto Cesaria

8 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Clínica: : Variable, desde casos asintomáticos, hasta TEP como 1ª manifestación. Típicamente, dolor en la extremidad afecta, hinchazon, cordon venoso palpable, cambios de coloración y diferencias en su diámetro. Puede haber febrícula, y en analítica, leucocitosis. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Clínica: : Disnea, taquicardia, taquipnea, dolor pleurítico, fiebre, ansiedad, roce pleural, sudoración, cianosis y a veces hemoptisis. El signo más común es la taquicardia y los síntomas más frecuentes son la disnea y la ansiedad. Su presentación clínica puede variar desde ser asintomático hasta shock y muerte súbita, en caso de embolismo masivo.

9 DIAGNÓSTICO ETEV DURANTE LA GESTACIÓN Síntomas propios de la gestación Exposición del feto a la radiación de las pruebas diagnósticas Equilibrio diagnóstico Riesgos de la Anticoagulación. Riesgos de ETEV no diagnosticada Síntomas ETEV

10 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE TVP Examen con ultrasonidos (Doppler) US positivo US negativo Sospecha clínica leve US negativo Sospecha clínica muy sugestiva Discontinuar tto Mantener tto Considerar Tratamiento o no instaurarlo Repetir US en 7 días venografía ultrasonidos venografía positiva negativa negativa positiva Mantener tratamiento Suspender tratamiento Mantener tratamiento

11 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP Scan perfusión alterado Gammagrafía de ventilación perfusión Examen Doppler ambas piernas Gammagrafía: alta o media probabilidad de TEP Gammagrafía: baja probabilidad de TEP tratamiento tratamiento Doppler piernas positivo Gammagrafía baja probabilidad de TEP Doppler piernas negativo Sospecha clínica alta Considerar angiografía pulmonar o RM o tomografía helicoidal computarizada si la paciente es puérpera Tratamiento y repetir en una semana Gammagrafía baja probab. de TEP Doppler pierna negativo Sospecha clínica alta

12 DIAGNÓSTICO ETEV DURANTE LA GESTACIÓN Valor del dímero D en el diagnóstico de la ETEV durante la gestación Valores del dímero D pueden estar elevados Kline JA, Clin Chem mujeres en el primer trimestre 100% tenían valores de DD elevados DD no es útil en el diagnóstico de la ETEV en la gestante

13 DIAGNÓSTICO ETEV DURANTE LA GESTACIÓN Pruebas diagnósticas e irradiación fetal Prueba diagnóstica Radiación (msv) Venografía sin protección 3,14 Venografía con protección < 0,5 Arteriografía pulmonar vía femoral 2,21-3,74 Arteriografía pulmonar vía braquial < 0,5 Gammagrafía perfusión 0,10-0,200,20 Gammagrafía ventilación 0,1-0,3 0,3 TC helicoidal unidetector 0,026 TC helicoidal multidetector 0,013 1 msv = 0,1 rad Tabla adaptada de M. Nijkeuter, J Thromb Haemost 2006

14 Fármacos antitrombóticos durante el embarazo Atraviesa placenta Embriopatía TIH Osteoporosis Leche materna HNF X X X HBPM X X X Antivitamina K X X Trazas HBPM y HNF no atraviesan la placenta de elección (evidencia Ib, grado de recomendación A) En pacientes no embarazadas, el tto con HBPM es más efectivo y seguro (menor mortalidad y menor tasa de complicaciones hemorrágicas) que el tto con HNF, para el manejo de la fase aguda y a largo plazo de la ETEV. Escasos estudios en pacientes embarazadas.

15 Fármacos antitrombóticos durante el embarazo Atraviesa placenta Embriopatía TIH Osteoporosis Leche materna HNF X X X HBPM X X X Antivitamina K X X Trazas Hasta la fecha, no se ha demostrado teratogenicidad. HBPM presenta menor riesgo de fracturas óseas patológicas, osteoporosis y trombopenia inducida por heparina (TIH), que las HNF (nivel evidencia Ia, grado de recomendación A). Las HBPM son una alternativa eficaz y segura a la HNF en el tratamiento de la ETEV durante el embarazo. HNF de elección para el manejo inicial del TEP masivo.

16 Tratamiento de la ETEV en el embarazo y posparto Cuál es el tratamiento inicial de la ETEV durante el embarazo? Las HBPM deben administrarse diariamente en 1 o 2 dosis s.c. ajustadas al peso de la embarazada Enoxaparina: : 1 mgrs/kg/12 horas. Dalteparina: 100 U/Kg/12 horas. Tinzaparina: 175 U/Kg. Dosis inicial Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina* Peso en kg < > mg/12 h 60 mg/12 h 80 mg/12 h 100 mg/12 h U/12 h U/12 h U/12 h U/12 h 175 U/kg una vez al día * Ficha técnica para su uso en el embarazo. Royal College of Obstetricians and Gyneacologits: Green-top Guideline 2007; 28: 4-17

17 Tratamiento de la ETEV en el embarazo y posparto Debe monitorizarse el tratamiento con HBPM? No existe evidencia clara, ni a favor ni en contra, sobre la necesidad de realizar controles seriados de los niveles de antifactor Xa durante el embarazo o en el posparto. Se recomienda la monitorización en caso de: Pesos extremos: < 50 kg o 90 kg Insuficiencia renal ETEV recurrente Otras situaciones de riesgo Rango terapéutico: 0,6-1 UI/mL de anti-fxa Niveles a las 3-4 h de la administración de la HBPM No se recomiendan recuentos plaquetarios sistemáticos con HBPM Son recomendables si se utiliza HNF Bates S, Greer IA, Ginsberg J, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 627s-44s

18 Tratamiento de la ETEV en el embarazo y posparto Medidas adicionales En la fase inicial de la TVP se recomienda mantener elevada la pierna. Posterior movilización precoz con medias elásticas de compresión. Si TVP confirmada y TEP recurrentes a pesar de adecuada anticoagulación o en caso de contraindicación a las heparinas, Preferentemente durante el periodo anteparto Colocación de filtro en la vena cava inferior temporal. Royal College of Obstetricians and Gyneacologits: Green-top Guideline 2007; 28: 4-17

19 Tratamiento de la ETEV en el embarazo y posparto Duración del tratamiento? Dosis terapéuticas de HBPM durante todo el embarazo y se extiende a las seis primeras semanas del puerperio (grado de recomendación C). En el puerperio, la HBPM puede sustituirse por anticoagulantes orales con el fin de mantener un INR entre 2-3. (El paso se realizaría en el segundo ó tercer día del puerperio).

20 Tratamiento de la ETEV en el embarazo y posparto Actitud en la gestante en tto con HBPM durante el parto: Cuando la paciente crea iniciar el parto, suspender la heparina y acudir al hospital para valoración médica. Ante una inducción, la HBPM debe reducirse a dosis profilácticas el día antes de la inducción y mantenerse a dicho nivel durante el parto. Las dosis recomendadas son: enoxaparina 40 mgrs/sc tinzaparina 50 UI/kg dalteparina 5000 UI bemiparina 2500 UI Tras el parto: se pauta HBPM a dosis profilácticas, unas 7-8 horas después de la retirada del catéter epidural. Posteriormente, cuando baja el riesgo de sangrado, se reanuda el tto a dosis plenas, ajustado al nuevo peso de la paciente.

21 Tratamiento de la ETEV en el embarazo y posparto Actitud en la gestante en tto con HBPM durante el parto: Ante una cesaria electiva: Se debe pasar a dosis profiláctica de HBPM el día anterior. El día de la cesárea, la dosis de la mañana se suspende realizando la cesárea lo antes posible. La dosis terapéutica debe reiniciarse esa misma noche. Es aconsejable dejar drenajes en la pared (por riesgo de hematoma) y realizar sutura discontinua en piel. En pacientes con alto riesgo de sangrado utilizar durante el parto HNF en lugar de HBPM ( vida media más corta y mayor eficacia de su antídoto, sulfato de protamina).

22 Profilaxis en gestantes con antecedentes de ETV 1. Episodio aislado de TEV asociado a FR transitorio no presente en el actual embarazo (por ejemplo, inmovilización por una fractura): Observación estricta + HBPM profiláctica durante 6 semanas postparto. Alternativa: AAS a dosis bajas junto con medias elásticas de compresión durante la gestación. 2. Episodio trombótico que apareció en relación con estrógenos (uso de ACO), o que apareció de modo idiopático (sin FR asociado) o presentan FR adicionales (obesidad, edad>35 años): HBPM profiláctica antenatal + Anticoagulación posparto 6 semanas. HBPM profiláctica: Dalteparina: 5000 U sc/24 h Enoxaparina: 40 mgrs/sc/24 h Tinzaparina 3500 UI/24 h Bemiparina 2500 UI/24 h

23 Profilaxis en gestantes con antecedentes de ETV 3. Episodio aislado de TEV y trombofilia o en ausencia de la misma, con antecedentes clínicos familiares de trombosis (sin tto anticoagulante a largo plazo): Tratamiento antenatal con HBPM a dosis profilácticas o intermedias + Anticoagulantes posparto 6 semanas. Dosis intermedia HBPM( en trombofilias de mayor riesgo trombótico) : Dalteparina: 5000 U sc/12 h Enoxaparina: 40 mgrs/sc/12h Bemiparina 3500 UI/24h 4. Pacientes con dos o más episodios de TEV y/o en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante a largo plazo: Tratamiento antenatal con HBPM a dosis plenas junto con la reanudación del tratamiento previo posparto.

24 Conducta en trombofilia hereditaria sin TEV previo 1. Trombofilias que presentan un mayor riesgo trombótico durante la gestación: - déficit de antitrombina - mutaciones homozigotas del FVL o de la protrombina - mutaciones complejas (doble heterocigoto) Profilaxis activa con HBPM + anticoagulantes posparto 6 semanas. 2. Trombofilias de menor riesgo: diferentes alternativas Seguimiento clínico estricto HBPM profiláctica En todos los casos anticoagulantes durante el posparto 6 semanas.

25 Conducta en trombofilia adquirida (Sd. Antifosfolípido)

26 Conducta en mujeres sin trombofilia ni antecedentes de TEV Se incluyen las gestantes portadoras de factores de riesgo trombótico distintos de antecedentes de TEV o trombofilia. 1. Presencia de tres o más de estos FR, tanto sean previos o actuales: HBPM profiláctica antenatal días postparto. 2. Existencia de 2 factores de riesgo: HBPM profiláctica 3-5 días postparto. RCOG recomienda 7 días de profilaxis posparto

27 Profilaxis de ETEV en la cesárea 1. Bajo riesgo: Cesárea electiva en embarazo no complicado y sin otros factores de riesgo. 2. Riesgo moderado: (1 ó 2 FR) Considerar métodos mecánicos o HBPM (3 a 5 días) 3. Alto riesgo: (3 ó más FR, cirugía mayor abdominal) HBPM con o sin medias compresivas (5 días o más si no hay movilización completa) Protocolo SEGO: Complicaciones Tromboembólicas de la Gestación. Actualizado en 2006

28 Profilaxis de ETEV en la cesárea Cesárea de urgencia: Tromboprofilaxis con HBPM durante 7 días tras el parto. Cesárea programada: Tromboprofilaxis con HBPM durante 7 días tras el parto, en mujeres sometidas a una cesárea programada con 1 factor de riesgo adicional (edad >35 años, IMC>30 Kgr/m², etc) Recomendaciones de la Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)