FORMATO DE RECLAMACIÓN POR INCAPACIDAD

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Héctor Herrera Espejo
hace 7 años
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1 ACE SEGUROS, S.A. SINIESTROS Bosque de Alisos No. 47-B Primer Piso Col. Bosques de las Lomas México, DF Fax FORMATO DE RECLAMACIÓN POR INCAPACIDAD Área de Siniestros: Fecha: *Póliza No. Como resultado del accidente ocurrido el día del mes de del, el cual fue como consecuencia de: solicito el apoyo de mi póliza de seguros, para resarcir la pérdida de los ingresos comprendidos desde el día del mes del, según se soportan con las incapacidades y documentos que anexo al presente. Esta documentación servirá de base para la indemnización que corresponda. USO ASEGURADORA 1. INFORME MÉDICO ( ) 2. COPIA DE LAS INCAPACIDADES MÉDICAS. ( ) 3. COPIA DE LA INTERPRETACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS. ( ) 4. COPIA DE RECIBOS DE NOMINA Y/O HONORARIOS Y/O DECLARACIÓN FISCAL. ( ) 5. COPIA DE SU IDENTIFICACIÓN OFICIAL. ( ) 6. *COPIA DEL CERTIFICADO Y/O PÓLIZA. (En caso de requerirlo) ( ) 7. FORMATO CONCE A TU CLIENTE (ANEXO EL PRESENTE) ( ) Para el reclamo de los siguientes días de incapacidad, deberá de anexar nuevamente carta de reclamación por cada periodo que permanezca incapacitado así como el informe médico indicando la evolución, tratamiento, diagnóstico firmado por el médico tratante y con los datos generales del mismo. NOTA: No se aceptarán trámites que no reúnan toda la documentación antes señalada. INFORMACIÓN PERSONAL: Nombre: Dirección: Calle No. ext/int Col. C.P. Ciudad / Estado. Teléfono: Fax: Correo Electrónico: Firma: Breve explicación de la actividad que desempeña: *En caso de ser Asegurado de Hipotecaria Su Casita no es necesario proporcionar esta información INCAPACIDAD231206

4 CONOCE A TU CLIENTE Fecha: DATOS DEL ASEGURADO O CONTRATANTE Persona Física Persona Moral APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) O DENOMINACION O RAZON SOCIAL: En caso de ser persona física indicar número de pasaporte y calidad migratoria: No. De Pasaporte FMT (Turista) FMN (Negocios) Inmigrado FM3 FM2 DOMICILIO EN EL PAIS DE ORIGEN EN CASO DE ESTANCIA TEMPORAL EN EL PAIS (UNICAMENTE PERSONAS FISICAS): Calle No. Exterior Colonia, DOMICILIO EN TERRITORIO NACIONAL (PERSONAS MORALES Y PERSONAS FISICAS CON CALIDAD DE INMIGRADO): Calle No. Exterior Colonia, Fecha de Nacimiento o de Constitución: Día Mes Año Nacionalidad: Actividad o Giro mercantil: Teléfono(s): Correo Electrónico o Página de Internet: R.F.C.:

5 Nombre del Administrador o Administradores: DATOS DE LOS BENEFICIARIOS NOTA: En caso de ser persona moral el beneficiario, asentar la razón social. NOMBRE: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) DOMICILIO PARTICULAR: Calle: No. Exterior: Colonia: Fecha de Nacimiento: EL beneficiario es una persona políticamente Expuesta?(1): Día Mes Año Si No Definir Cargo: DATOS DEL APODERADO NOMBRE: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) DOMICILIO PARTICULAR: Calle: No. Exterior: Colonia: DOCUMENTOS ANEXOS: DEL ASEGURADO O CONTRATANTE PERSONA FISICA: Pasaporte Si No Cual?: Documento que acredite su legal estancia en el país Si No Cual?: DEL ASEGURADO O CONTRATANTE PERSONA MORAL: Acta Constitutiva Legalizada o Apostillada Si No Cual?:

6 Cédula de Identificación Fiscal: Si No Cual?: Comprobante de domicilio: Si No Cual?: DEL BENEFICIARIO: Identificación Oficial: Si No Cual?: CURP y/o RFC: Si No Cual?: Cédula de Identificación Fiscal: Si No Cual?: Comprobante de domicilio: Si No Cual?: APODERADO Identificación (2): Si No Cual?: PASAPORTE Documento que acredite su legal estancia en el país (2): Si No Cual?: FM2 (REPOSICION) Comprobante de domicilio: Si No Cual?: Documento que acredite al apoderado como representante legal debidamente legalizado o apostillado Si No Cual?: Manifiesto que la información contenida en este documento es verídica y autorizo a que pueda ser corroborada cuando la institución lo considere necesario Nombre y Firma ASEGURADO O CONTRATANTE Nombre y Firma ELABORÓ NOTA: Las copias de estos documentos deberán ser cotejados con su original por el agente (1) Políticamente Expuesto: Aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales (2) En caso de ser extranjero se requiere integrar al expediente los mismos documentos que un asegurado o contratante persona física extranjera.

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