GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA DEPARTAMENTO CIRUGÍA GENERAL

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1 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA PÀGINA 1 de 6 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA DEPARTAMENTO CIRUGÍA GENERAL Realización y Revisión de la presente guía: No 1 COORDINADOR DE CIRUGIA GENERAL GRUPO DE CIRUGIA PLASTICA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE NOMBRE FIRMA 2 DR. CARLOS A CAMACHO 3 DR. FELIPE GOMEZ 4 DR. FELIPE CABALLERO 5 DR. FELIPE VARGAS 6 DRA. ANDREA BETANCOURT 7 DR. JUAN C. AYALA 8 DR. ORLANDO VELASQUEZ 9 DR. JUAN F. MUÑOZ 10 DR. HECTOR HUGO RODRIGUEZ

2 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA PÀGINA 2 de 6 TABLA DE CONTENIDO 1. DEFINICION DIAGNOSTICO CLINICO MEDIOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO TABLA DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFIA... 6

3 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA PÀGINA 3 de 6 1. DEFINICION Inflamación pancreática ocasionada por la activación intrapancreatica de las enzimas liticas, que se produce por obstrucción biliar por cálculos o cristales de colesterol. Se presenta en pacientes con barro biliar vesicular o en vía biliar, microlitiasis, colelitiasis, coledocolitiasis residual o redivante. Se clasifica en: Leve y severa de acuerdo a los criterios de Atlanta y Santorini (Severa cuando hay más de tres criterios de Ranson al ingreso, APACHEII Mayor de 8, Necrosis mayor al 30%, PCR Mayor a 150). 2. DIAGNOSTICO CLINICO Clínicamente se manifiesta como una cuadro de colecistitis aguda, o como un dolor epigástrico intenso irradiado en banda al hemiabdomen superior y espalda, asociado o no a vomito, distensión, que en general no cede con analgésicos comunes, con antecedentes de ingesta copiosa de alimentos, grasa o alcohol. Se debe evaluar la condición general del paciente en términos de SRIS, sepsis, choque séptico o SDOM. Al examen físico tener en cuenta los signos vitales como indicadores del compromiso sistémico, anemia, ictericia y los hallazgos abdominales que sugieran un cuadro complicado como distensión severa, defensa, peritonismo, equimosis a nivel del ombligo o en flancos (signo de Turner). 3. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES IAM., neumonía, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pródromo de apendicitis, Urolitiasis, enfermedad acidopeptica, aneurisma disecante de aorta, trombosis mesenterica, etc. 4. MEDIOS DIAGNOSTICOS LABORATORIO: CH, glicemia, BUN, creatinina, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, amilasa serica, SGOT, SGPT, LDH, Na, K, Cl, Ca, proteínas totales y diferenciadas, PCR, pt, ptt, gases arteriales. Otros laboratorios y exámenes de acuerdo a la Coomorbilidad. Se considerara diagnostico de pancreatitis un valor de amilasa igual o mayor a 500 U/L o tres veces el valor normal de referencia. IMÁGENES: - Ecografía Hepatobiliar en todos los pacientes con sospecha de Pancreatitis Biliar (PB) TAC ABDOMINAL CON PANCREATOGRAFIA DINÁMICA: en los pacientes con SRIS o sepsis de cualquier grado establecida, mas de tres (3) criterios de Ranson, APACHE II igual o mayor a 8, evolución estacionaria o tórpida en el curso de la enfermedad o con tendencia al deterioro. Se tendrán en cuenta los criterios Escanograficos de Balthazar, aunque esta demostrado que no hay buena correlación clínica, imagenologica y/o pronostico. Balthazar A Normal Balthazar B: Edema Pancreático Balthazar C: Compromiso de la Grasa Peripancreatica Balthazar D :Una Colección Peripancreatica Balthazar E :Dos o más Colecciones Peripancreaticas CPRE: Se realizará en las primeras 48 horas en todos los pacientes con pancreatitis biliar severa al igual que las pancreatitis que cursen con colangitis, colestasis (teniendo en cuenta las alteraciones de las pruebas de función hepática) o cálculo enclavado en la papila. Se solicitara al gastro CPRE diagnostica, con papilotomia y extracción de cálculos o revisión del coledoco, preferiblemente en un solo tiempo o en mas de acuerdo a los hallazgos y su criterio.

4 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA PÀGINA 4 de 6 5. TRATAMIENTO POSTERIOR AL DIAGNOSTICO CLÍNICO Y BIOQUÍMICO Reanimación hidroelectrolitica y acidobase con cristaloides Drenaje nasogástrico y sonda vesical de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente Monitoreo invasivo con catéter central de acuerdo a la condición particular de cada paciente Analgesia desde analgésicos comunes hasta meperidina o Nalbufina a dosis terapéuticas Bloqueadores H2 y antieméticos siempre Antibióticos Indicados cuando hay cuatro o más criterios de Ranson o cuando se documenta bacteriológicamente la contaminación de la necrosis pancreática preferiblemente por cultivo. Imipemen Cilastatina 500mg IV c/6 a 8 horas Ciprofloxacina + Metronidazol a dosis usual Unasyn 3gr IV c/6 horas (Primera línea) Traslado a UCI quirúrgica o medica con APACHE II > a 8 o más de cuatro (4) criterios de Ranson, pacientes con sepsis o en deterioro progresivo, monitoreo invasivo a criterio grupo medico de UCI Soporte nutricional enteral idealmente y desde el ingreso, nutrición parenteral a partir del tercer día de hospitalización si el paciente persiste con actividad de la enfermedad dada por amilasemia persistentemente elevada, ileo secundario que no permite alimentación enteral. Posteriormente y de acuerdo a la evolución clínica soporte nutricional mixto o enteral o vía oral directamente con o sin suplementacion. Puncion necrosis pancreática dirigida por TAC para diagnostico bacteriológico en pacientes con evolución estacionaria o tórpida o con signos clínicos de sepsis en su evolución para definir conducta quirúrgica. Seguimiento diario con APACHEII y PCR. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Pancreatitis aguda con falla de 2 o mas sistemas sin mejoría clínica en UCI después de 72h de tratamiento Necrosis pancreática sobreinfectada u otras complicaciones sépticas como colecciones sobreinfectadas, absceso o flegmón, pseudoquiste sobreinfectado, situaciones en las cuales se puede intentar prioritariamente drenaje percutáneo por radiología si son accequibles. Duda diagnostica con respecto al cuadro de pancreatitis o abdomen agudo diferencial de etiología a establecer Colecistectomía + CIOP en la misma hospitalización por vía Laparoscópica o abierta si la CPRE ha sido fallida o si los hallazgos quirúrgicos lo ameritan; siempre después de que se haya inactivado el cuadro agudo y estabilizado el paciente. Técnica Quirúrgica: Laparostomia amplia o limitada, marsupializacion de la transcavidad de los epiplones y necrosectomia, empaquetamientos según necesidad.

5 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA PÀGINA 5 de 6 6. DESENLACE Evolución benigna hacia la mejoría. Complicaciones menores médicas como derrames, atelectasia, edemas, colecciones liquidas intraabdominales en un 30 a 50% de los casos con resolución espontánea en un 50%, otras complicaciones mayores como absceso pancreático, pseodoquiste o evolución tórpida hacia SDOM y muerte. PRONOSTICO: CLASIFICACIÓN DE RANSON AL INGRESO: A las 48 horas del ingreso: Edad mayor de 55 años Calcio serico menor de 8 mgr/dl Leucocitosis mayor de Déficit base exceso < de -4 LDH mayor de 350 U/L Secuestro de liquido > a 6 Lt SGOT mayor de 250 U/L PaO2 < de 60 mmhg Glicemia mayor a 200 mg/dl Aumento en el BUN de mas de 5 mg/dl Disminución del HTO en mas del 10% Sin criterio + mortalidad del 0% PCR < a 20U mejor pronostico Un o dos criterios + mortalidad del 1% PACHE II + Ranson, determinan severidad Tres o cuatro criterios + mortalidad del 14% manejo y pronostico. Cinco o seis criterios + mortalidad del 40% Siete o más criterios + mortalidad del 90% al 100%

6 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS BILIAR AGUDA PÀGINA 6 de 6 7. TABLA DE EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS NIVEL 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA NIVEL 2 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. GRADO A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. NIVEL 3.1 Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. GRADO B Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 3.2 Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. GRADO C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 3.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados GRADO D Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración. 8. BIBLIOGRAFIA The Acute Abdomen. The Surgical Clinics of North America. April Actualización en Cirugía del Aparato Digestivo. Enrique Moreno Gonzalez.Volumen II Surgery of the Liver and Biliary Tract. Edited by L.H. Blumgart. Second Edition. Volumen SHACKELFORD S. Surgery of the Alimentary Tract. George D. Zudeima. TIRAD EDITION. VOLUME III.1991