Universidad Nacional de Trujillo FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

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1 Universidad Nacional de Trujillo FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN CORRELACION ENTRE LOS CRITERIOS DE RANSON, EL APACHE II Y EL PRONOSTICO DE VIDA EN PANCREATITIS AGUDA AUTOR : FREDDY ALEJANDRO CUEVA REYES ASESOR : Dr. CARLOS PAZ SOLIDORO COASESOR: Dr. YAZCITK MIGUEL SANDOVAL GUEVARA TRUJILLO- PERÚ

2 DEDICATORIA A: DIOS Por su infinita misericordia, luz que ilumina y guía por el buen camino, gracias Señor. A mis queridos padres: JUANA Y GERMÁN Aún quedan cosas en la vida para los cuales no han acuñado la moneda para pagarles, como la deuda de gratitud de un hijo hacia sus padres. A mis hijos: GERMÁN Y ALEJANDRA A mi esposa: KELY Por su paciencia, apoyo y compañía en todo momento. 2

3 ÍNDICE I.... I NTRODUCCIÓN... 2 II... M ATERIAL Y MÉTODOS... 8 III.... R ESULTADOS IV.... D ISCUSIÓN V.... C ONCLUSIONES VI.... R ECOMENDACIONES VII.... R ESUMEN

4 VIII.... R EFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS IX.... A NEXOS

5 I. INTRODUCCION La Pancreatitis Aguda se define como un trastorno inflamatorio del páncreas que clínicamente se caracteriza por dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas en sangre y orina (1-8); con posible afección de los tejidos peripancreáticos o de sistemas orgánicos a distancia (3-6,9). Se caracteriza por dolor abdominal de inicio rápido y agudo con grados variables de intensidad que van desde hipersensibilidad leve hasta signos de irritación peritoneal. Sus manifestaciones clínicas suelen consistir en : náuseas, vómito, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevación de las concentraciones de amilasa en suero y orina (1-4), (6,8-10). La Pancreatitis Aguda es una entidad muy frecuente en la práctica clínica con una Incidencia Anual de aproximadamente de casos por cada habitantes la cual se ha ido incrementando en los últimos años (5-11) aunque la mayoría de los episodios son leves y autolimitados aproximadamente el 20 % se manifiesta como una forma severa llevando esta a su vez a una mortalidad de aproximadamente de % y largas estancias hospitalarias con rangos que ascienden hasta más de 30 días (1-4,9,12). Los dos factores etiológicos más importantes y responsables de la Pancreatitis Aguda (PA) son Biliar y Alcohólica, su proporción varia marcadamente en diferentes países y regiones (4-6,8-10,12,13-17). La Litiasis Biliar en Occidente es casi un 50% de las PA (12,14,17); de las cuales en nuestro país sigue teniendo alta importancia la etiología biliar(1,5,9,12,15,18); como lo demuestran estudios publicados en Lima que evalúan los aspectos epidemiológicos de la Pancreatitis Aguda Severa por un período de uno a tres años en entidades del seguro social en 5

6 donde se encuentra el Estudio de Barreda como principal etiología biliar en 64 % y alcohólica en 15 % y el Estudio de Echenique con reporte de 24 pacientes con pancreatitis aguda severa en un periodo de dos años como principal etiología, la biliar 75 % y alcohólica 13 % (1,18). Entre otras etiologías tenemos hipertrigliceridemia, post quirúrgica, post PCRE, obstrucción de conducto pancreático, obstrucción duodenal, post esfinterotomia, hipercalcemia, herencia, traumatismo, infecciones (virus, bacterias, hongos, parásitos), fármacos y en aproximadamente 20 % la causa no está definida; idiopática (3,4,6,8-10,12,16,17). Los Ataques Leves se comportan como enfermedades muy benignas (7, 19-21), cuyo perfil clínico es el siguiente: Duración menor de 2 semanas. Poca o nula respuesta inflamatoria sistémica. Sin fallas orgánicas. Generalmente indica ausencia de infección y/o necrosis pancreática. Resolución espontánea y libre de complicaciones Corresponden del 70 al 95% de los casos. De otro lado, los Ataques Graves ponen en peligro la vida de los enfermos (7, 19-22) y se caracterizan por un cuadro clínico diametralmente opuesto a los Episodios Leves, así: Duración mayor de 2 semanas. Importante respuesta inflamatoria sistémica. Presencia de fallas orgánicas. 6

7 Casi siempre indican presencia de infección y/o necrosis pancreática. Corresponden del 5 al 30% de los casos. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad que puede tener una evolución benigna en el 90% de los casos aproximadamente y el 10% restante evolucionar con una muy alta morbimortalidad, pareciendo dos entidades diferentes (7,19,20). Por ello el médico tiene el reto de prioritariamente clasificar en Leve o en Grave, para así plantear su tratamiento, infiriéndose que los ataques graves son de peor pronóstico; mortalidad entre 15-20% (1, 3, 4, 6, 22). En la actualidad más del 80% de las muertes en Pancreatitis Aguda son debidas a complicaciones sépticas consecuentes a infección bacteriana (3, 4, 11, 22). En esta época tanto los internistas como los cirujanos consideran que el tratamiento inicial debe ser conservador a menos que se presente indicación de intervención quirúrgica (1, 3, 4, 9, 11, 21, 22). Es preocupación permanente poder cuantificar la severidad y el pronóstico de los episodios de Pancreatitis Aguda. En este afán se han desarrollado múltiples clasificaciones para evaluar la severidad de la Pancreatitis Aguda; así tenemos los Criterios De Imrie, Osborne, Fan, Bank Y Wise, Agarwall, MOSF (Falla Orgánica Múltiple), Morfológicos Intraoperatorios de Vankemmel, Rabeneck (3, 4, 9, 10, 15). Sin embargo dentro de los mas usados en la practica hospitalaria tenemos: al pionero que en 1974, Ranson et al publicaron una serie de parámetros obtenidos al ingreso al hospital y durante las primeras 48 horas de la hospitalización, con lo que se podía discriminar con razonable certeza a los enfermos con pancreatitis aguda grave. Los Criterios de Ranson han sido ampliamente utilizados y han 7

8 proporcionado información muy útil, La presencia de 3 ó más de estas 11 variables es indicativo de pobre pronóstico (1, 3, 4, 6, 9, 22, 23). Balthazar, radiólogo del New York University Medical Center, en 1985 correlacionó la severidad y el pronóstico de los ataques de pancreatitis aguda con las alteraciones inflamatorias de la glándula vistas en la TAC (1, 4, 6, 9, 22, 23). Si aceptamos que la mayoría de episodios de Pancreatitis Aguda son leves y autolimitado, sería un derroche económico y de recursos logísticos, practicar tomografías computadorizadas a todos los pacientes, debido a que en un altísimo porcentaje no juegan ningún papel en la toma de decisiones. Por lo que debería reservarse para pacientes que no evolucionan bien y en quienes se sospecha la presencia de complicaciones (24) Otro modelo en base a criterios clínicos que vio a la luz de la publicación médica fue el propuesto por William Knaus en 1981, que consistió en un conjunto de modelos a los cuales se le denominó de forma genérica Acute Physiology and Chronic Health Evaluation conocido por las siglas APACHE, el cual viene siendo diseñado y actualizado por Knaus y otros desde finales de la década de los 70(1, 6, 9, 25-27). Knaus propuso esta metodología para: 1. E stadificar el pronóstico de pacientes críticamente enfermos. 8

9 2. A yudar a los investigadores clínicos y médicos tratantes a comparar el éxito de diferentes formas de terapia. 3. C omparar la eficacia del cuidado intensivo en diferentes hospitales. 4. E valuar el uso del recurso hospitalario. En 1989, M. Larvin y Mcmahom, mostraron las ventajas del APACHE II sobre los Sistemas de Ranson para estadificar la severidad y predecir el resultado de 290 episodios de pancreatitis aguda (2, 19, 25, 27). Además, el APACHE II se puede realizar cuantas veces sea necesario y las variables son fáciles de obtener debido a que la mayoría son mediciones clínicas necesarias para el cuidado cotidiano del paciente (1, 4, 9, 14, 19, 25, 26). Se ha visto que la sensibilidad de los criterios clínicos para predecir la evolución tórpida de la enfermedad ronda el 44%; entre 34 y 64% (19, 21). Por lo tanto los criterios subjetivos son pobres para predecir la evolución (1-4,9). Ranson en 1976 estableció los criterios de evaluación mediante índices clínicos, bioquímicos y hematimétricos, que permiten predecir la probable mala evolución, empleando criterios analíticos (1-4, 6, 9, 23). Lo mismo ocurre con la Escala de Glasgow, una modificación de los anteriores y con el Sistema APACHE (19). El Sistema APACHE-II es un sistema multivariante que tiene en cuenta la edad y el estado previo del paciente. Se basa en signos vitales y analíticos y puede realizarse al 9

10 ingreso y de manera secuencial, lo que proporciona un pronóstico actualizado (4,7,9,25-27). Existen innumerables trabajos que correlacionan los Scores de Severidad y el pronóstico de vida en Pancreatitis Aguda, ya que en el Hospital III EsSalud Chimbote, no cuenta aun con un protocolo definido, como instrumento de rutina para el manejo de pacientes con Pancreatitis Aguda. Se propuso realizar un estudio que correlacione el sistema APACHE II y los Criterios de Ranson como predictores que sirvan como guía en el manejo de pacientes con pancreatitis aguda; y siendo muy pocos los trabajos sujetos a nuestra realidad,es que decidí realizar este trabajo, con el siguiente problema de investigación. 1.2 Enunciado del Problema: Cuál es la correlación entre los Criterios de Ranson, el APACHE II y el Pronóstico de Vida en Pancreatitis Aguda en el Hospital III EsSalud Chimbote, entre Enero del 2004 a Marzo del 2008? Objetivos: Determinar la Sensibilidad y Especificidad del Sistema APACHE II en pacientes con Pancreatitis Aguda. Determinar la Sensibilidad y Especificidad de los Criterios de Ranson en pacientes con Pancreatitis Aguda. Determinar la correlación de ambos scores y la probabilidad de morir en pacientes con Pancreatitis Aguda. 10

11 II. MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 Material Definición de la Población Objetivo: La población objetivo estuvo constituida por todos los pacientes adultos (mayores de 15 años), de ambos sexos, con diagnóstico de pancreatitis aguda, confirmado por clínica, laboratorio, métodos de imágenes y/o quirúrgicas, en el Hospital III EsSalud, entre Enero del 2004 y Marzo del Criterios de Inclusión: - Pacientes mayores de 15 años, con clínica sugestiva de pancreatitis aguda, amilasemia superior a dos veces el valor normal establecido por el laboratorio del Hospital. - Pacientes con clínica sugestiva de pancreatitis aguda, amilasemia normal o menor, y TAC abdominal positiva. - Pacientes que incluyan en su registro los doce Variables Fisiológicas del APACHE II (24 horas). - Pacientes que incluyan en su registro los once Criterios de Ranson a las 24 y 48 horas respectivamente. Criterios de Exclusión: - Pacientes con recuperación rápida de su dolor fantasma. - Pacientes con amilasemia normal, con TAC normal. - Pacientes con registro incompleto de datos. 11

12 Población y Muestra de Estudio: - Unidad de Análisis Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, que cumplieron los Criterios para evaluación de APACHE II y los Criterios de Ranson. - Tamaño Muestral Para obtener el tamaño muestral se usó la fórmula para proporciones poblacionales, para un solo grupo (21,28-32). 2 Z xpxq d n = 2 Donde: Z = Límite de confiabilidad de la media poblacional = p = Proporción de pacientes con pancreatitis aguda, todos los cuadros de dolor abdominal agudo (5, 11) : q = 1 p = d = Error absoluto = 0.05 (5%) Para un Nivel de Confianza de 95% (Z = 1.96), el Tamaño de la Muestra será de 37 pacientes para el grupo en estudio Métodos y Técnicas Tipo de Estudio La presente investigación es un estudio descriptivo correlacional, retrospectiva, de corte transversal, con régimen de investigación libre. 12

13 Especificación de Variables y Escala de Medición Variable Tipo Escala de Medición Evolución final del paciente con Numérica Ordinal pancreatitis aguda Valor de los predictores de severidad en pancreatitis aguda Categórica Nominal Procedimiento de Recolección de Datos Los datos fueron recolectados de las historias clínicas registradas en el archivo de estadística del Hospital III EsSalud Chimbote en donde se especifica el diagnóstico final de Pancreatitis Aguda, siguiendo un protocolo que incluyo: edad, sexo, antecedentes, evaluación clínica, estudios de laboratorio, evaluación ecográfica, criterios pronósticos empleados, tiempo de hospitalización, complicaciones, hallazgos operatorios y evolución(anexo 1). De los casos estudiados se verificó si fueron aplicados los Criterios de Ranson y APACHE II; Anexo 2 y Anexo 3, (1, 6, 9, 23, 25) según la medición de las 11 y doce variables fisiológicas, al ingreso o 24 horas, y a las 48 horas respectivamente. Para evaluar el pronóstico de acuerdo a la interpretación del Score (% mortalidad) según los resultados; Anexo 4 (1, 4, 6, 22, 25), los Criterios del Simposium de Atlanta de 1992; Anexo 5. La evolución final del paciente será distribuido como Variable Dicotómica (vivomuerto). 13

14 Definiciones Operacionales - APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluatión) : sistema utilizado para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico, pudiendo predecir su evolución de los pacientes mediante una cifra objetiva(1,25-27). - Pancreatitis Grave según APACHE II: cuando el Score es mayor-igual de 8 (1, 2, 6, 8, 9, 22, 23). - Pancreatitis Grave según Ranson : cuando el Score es mayor de 3 (1, 3, 6, 8, 9, 22, 23) - Sensibilidad: Es la capacidad del factor pronóstico para detectar a los pacientes que realmente tengan alta probabilidad de morir por pancreatitis aguda. Se utilizará la fórmula siguiente (29, 30, 32, 34): VP Sensibilidad = VP FN Donde: VP: Pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda grave con factor pronostico presente. FN: Pacientes sanos. - Especificidad: Es la capacidad del factor pronóstico para detectar a los pacientes que generalmente no tengan pancreatitis grave. Se utilizará la fórmula siguiente(29, 31, 32, 34): VN Especifici dad: VN FP VN : Verdadero Negativo. FP : Falsos Positivos. 14

15 Análisis e Interpretación de las Variables de la Información Serán presentados adecuadamente en cuadros estadísticos de doble entrada de 2 x 2. Se obtendrá la Sensibilidad y Especificidad de los Criterios de RANSON y APACHE II comparándolos con los Criterios Clínicos del Simposio de Atlanta de 1992 para Pancreatitis Aguda. Para determinar si existe relación estadísticamente significativa entre las dos variables expresadas, la dependiente dicotómica y la variable independiente continua (factor pronostico) se usara la prueba Chi- Cuadrado, y se aceptara un p < 0.05 como diferencia significativa. 15

16 III. RESULTADOS TABLA Nº 01 Correlación entre los Criterios De Ranson, el APACHE II y el Pronóstico de Vida en Pancreatitis Aguda Distribución de las Características de la Población en Estudio CARACTERÍSTICAS EDAD < SEXO Masculino Femenino ANTECEDENTES Litiasis Vesicular Alcohólica Idiopática SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor Abdominal Náuseas y Vómitos Anorexia Ictericia Fiebre Ileo Masa Abdominal Nº CASOS PORCENTAJE (N) (%) *Edad promedio *Desviación estándar : años : años 16

17 *Rango : años TABLA Nº 02 Distribución de casos entre los Criterios del Simposium de Atlanta y los Criterios de Ranson en Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda y Criterios de Ranson Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda Grave A C P. A. x Criterios Simposium de Atlanta en 1992 TOTAL Grave 22 0 B Leve TOTAL Sensibilidad = Especificidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo D 4 11 en P.A. Leve en P.A. Leve

18 TABLA Nº 03 Distribución de casos entre los Criterios del Simposium Atlanta y los Criterios de Ranson en Pancreatitis Aguda Grave Pancreatitis Aguda y Criterios de Ranson Pancreatitis Aguda Grave Pancreatitis Aguda Leve P. A. x Criterios del Simposium de Atlanta de 1992 TOTAL A C Grave 11 4 B Leve TOTAL Sensibilidad = Especificidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo D 0 22 en P.A. Grave en P.A. Grave

19 TABLA Nº 04 Distribución de casos entre los Criterios del Simposium de Atlanta y el Score APACHE II en Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda por Score APACHE II Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda Grave A C P. A. x Criterios del Simposium Atlanta de 1992 TOTAL Grave 20 2 B Leve TOTAL Sensibilidad = Especificidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo D 2 13 en P.A. Leve en P.A. Leve

20 TABLA Nº 05 Distribución de casos entre los Criterios del Simposium de Atlanta y el Score APACHE II en Pancreatitis Aguda Grave Pancreatitis Aguda por Score APACHE II Pancreatitis Aguda Grave Pancreatitis Aguda Leve A C P. A. x Criterios del Simposium de Atlanta de 1992 TOTAL Grave 13 2 B Leve TOTAL Sensibilidad = Especificidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo D 2 20 en P.A. Grave en P.A. Grave

21 TABLA Nº 06 Distribución de los Criterios de Ranson y el Pronóstico de Vida en Pacientes con Pancreatitis Aguda. Pancreatitis Aguda por Criterios de Ranson Pancreatitis Aguda Leve (<3) Pancreatitis Aguda Grave ( 3) Vivos (+) Muertos (-) Total TOTAL HIPÓTESIS: Ho: No existe Correlación entre los Criterios de Ranson y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. Hi: Existe Correlación entre los Criterios de Ranson y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. Grados de Libertad : 1 Nivel de Significancia α = 0.05 Probabilidad (Tabla Chi Cuadrado): p = ; p < 0.01 Conclusión: La Ho se rechaza, por lo tanto; existe Correlación entre los Criterios de Ranson y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. 21

22 TABLA Nº 07 Distribución del Score APACHE II y el Pronóstico de Vida en Pacientes con Pancreatitis Aguda por Score APACHE II Pancreatitis Aguda Leve (<8) Pancreatitis Aguda Grave ( 8) Vivos (+) Pancreatitis Aguda. Muertos (-) Total TOTAL HIPÓTESIS: Ho: No existe Correlación entre el Score APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. Hi: Existe Correlación entre los Criterios el Score APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. Grados de Libertad : 1 Nivel de Significancia : α = 0.05 Probabilidad (Tabla Chi Cuadrado): p = ; p < 0.05 Conclusión: 22

23 La Ho se rechaza, por lo tanto; existe Correlación entre el Score APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. IV. DISCUSIÓN La Pancreatitis Aguda, se define como un trastorno inflamatorio del páncreas, que clínicamente, se caracteriza por dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas en sangre y orina (1-8); con posible afección de los tejidos peripancreáticos o de sistemas orgánicos a distancia (3-6,9). Se revisaron 49 historias clínicas, se descartaron 12, 4 no se encontraron y 8 fueron incompletas; la muestra calculada es de 37 casos. La Edad de presentación está alrededor de los 55 años, siendo más frecuente entre los años (33,34). En la Tabla 01, en el presente estudio la edad fue de 54,45 años, con una desviación estándar de 16,79 años, similar a trabajos previos, cuyo valor está entre años (5,12,15,20,33-39). Siendo los grupos etáreos desde años (70.27%), los más frecuentes. En cuanto al Sexo: el femenino fue mayor 26 (70,27%) y el masculino 11 (29,73%) similar a la mayoría de la bibliografía consultada cuyo valor esta entre 57-82% (5,12,15,20,34-35,37-39) y el sexo femenino entre 43-50%, en las series (22,36,40-41). La variación constatada en la distribución por sexos, estaría en función según sea el alcoholismo o la litiasis biliar, la etiología más frecuente (34,40). En cuanto a los Antecedentes: se conoce que las dos etiologías más importantes y responsables de la Pancreatitis Aguda (P.A.) son biliar y alcohólica, 23

24 su proporción varía marcadamente en diferentes países y regiones (4-6, 8-10, 13-17). En el presente trabajo se encontró Litiasis Vesicular 31 (83.78%), Alcohólica 3 (8.11%), Idiopática 3 (8.11%), lo cual es similar a los estudios reportados, donde la Etiología Biliar esta entre 57-85% (5,12,15,20,22,23,37-42).Así en EE.UU, los países del Norte de Europa y Japón suele dominar el alcoholismo; en Francia y Reino Unido se observa un ligero predominio de la Litiasis Biliar, mientras que en España y sobre todo en Latinoamérica la Litiasis por mucho es la más frecuente. La cual en nuestro país sigue teniendo alta importancia (5,40). Los Signos y Síntomas más frecuentes se encuentra dolor abdominal (85-100%), náuseas y vómitos (54-92%), anorexia (60-80%), ileo (20-80%), fiebre (12-80%), y masa abdominal (6-20%), (40). En el presente trabajo encontramos en la totalidad de pacientes dolor abdominal 37 (100.00%), náuseas y vómitos 33 (89.19%) y anorexia 24 (64.87%), ictericia 7 (18.92%), fiebre 6 (16.22%), ileo 2 (5.41%) y masa abdominal 1 (2.70%), lo cual es similar a los estudios reportados, donde dolor abdominal, es el más frecuente con el valor de 100%, seguido de náuseas y vómitos con valores de 68-93% (34,37-38,40). En la Tabla 02, en la Distribución de casos entre los Criterios del Simposio de Atlanta y los Criterios de Ranson para Pancreatitis Aguda Leve, en el presente trabajo encontramos una Sensibilidad del % y una Especificidad del 73.33%, con un Valor Predictivo Positivo del 84.62% y un Valor Predictivo Negativo del %. En la Tabla 03, en la Distribución de casos entre los Criterios del Simposio de Atlanta y los Criterios de Ranson para Pancreatitis Aguda Grave, hallamos una Sensibilidad del 73.33% y una Especificidad del %, con un Valor 24

25 Predictivo Positivo del % y un Valor Predictivo Negativo del 84.62%. Como podemos ver en nuestro estudio los Criterios De Ranson tienen mayor Sensibilidad para casos de Pancreatitis Aguda Leve que para Pancreatitis Aguda Grave y mayor Especificidad en Pancreatitis Aguda Grave que en Pancreatitis Aguda Leve. En la Tabla 04, en la Distribución de casos entre los Criterios del Simposio de Atlanta y el Score APACHE II en Pancreatitis Aguda Leve, en el presente trabajo encontramos una Sensibilidad del 90.91% y una Especificidad del 86.67% con un Valor Predictivo Positivo del 90.91% y un Valor Predictivo Negativo del 86.67%. En la Tabla 05, en la Distribución de casos entre los Criterios del Simposio de Atlanta y el Score APACHE II en Pancreatitis Aguda Grave, hallamos una Sensibbilidad del 86.67% y una Especificidad del 90.91%, con un Valor Predictivo Positivo del 86.67% y un Valor Predictivo Negativo del 90.91%. Valores ligeramente superiores a lo reportado por Poves Prim et al (42), En nuestro estudio podemos ver que tanto la Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo son altos, muy similares tanto para Pancreatitis Aguda Leve como para Pancreatitis Aguda Grave, esto en cuanto al Score APACHE II. Además la Sensibilidad del Score APACHE II tanto para Pancreatitis Aguda Leve como para Pancreatitis Aguda Grave es mayor que para Pancreatitis Aguda Grave con los Criterios De Ranson, pero la Especificidad menor; esto último probablemente debido a la importancia del alto puntaje que se otorga a la edad en el APACHE II, y que en nuestra serie la Edad promedio es de 55 años, siendo el grupo etáreo más frecuente el de años 15 (40.54%). Debe 25

26 reconocerse la ventaja de poder usarlo desde el ingreso, ayudando a monitorear el curso de la enfermedad (complicaciones y mortalidad), aunque las variables fueran más fáciles de obtener si estuvieran computarizados los datos y así no limitaría su uso; además, se ha demostrado que las predicciones sobre pacientes en las 24 h. de ingreso con el Score APACHE II presenta mejores valores que las realizadas a las 48 h. donde su poder predictivo disminuye (40). Los Criterios de Ranson son los más usados (36,37,40); pero presenta algunas limitaciones ya que requiere 48 h. para completar su realización, debido a que 6 de las 11 variables, se miden después de dicho período. Además se puede hacer una vez, luego no sirve para seguimiento, limitada en casos de Pancreatitis Aguda que evoluciona durante varias semanas. En la Tabla 06, en la Distribución de los Criterios de Ranson, la Pancreatitis Aguda Leve (<3) fue 26 (70.27%) y la Pancreatitis Aguda Grave ( 3) fue 11 (29.73%),esto en cuanto a frecuencia ; similar a lo reportado, cuyos valores del Pancreatitis Aguda Leve están entre 61-76% (23,37,38,40). En la Distribución de los Criterios de Ranson y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda, hallamos: Pancreatitis Aguda Leve 26 (100.00%) vivos y en Pancreatitis Aguda Grave 8 (72.7%) vivos y 3 (27.3%) muertos, con un Nivel de Significancia: α = 0.05 y un p < 0.01; donde se concluye la hipótesis que si existe Correlación entre los Criterios de Ranson y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancretitis Aguda, similar a lo reportado por Ribeiro y Col (22). También es un importante predictor de severidad (40) y complicaciones (23,38). En la Tabla 07, en la Distribución del Score APACHE II, la Pancreatitis Aguda Leve (<8) fue de 22 (59.46%) y la Pancreatitis Aguda Grave ( 8) fue 15 26

27 (40.54%), esto en cuanto a frecuencia; ligeramente superior la Pancreatitis Aguda Grave a lo reportado en la bibliografía (34,37,38,40), probablemente debido a la muestra,donde la edad promedio fue de 55 años en nuestro estudio. En la Distribución del Score APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda, hallamos: Pancreatitis Aguda Leve 22 (100.00) vivos, en Pancreatitis Aguda Grave: 12 (80.00%) vivos y 3 (20.00%) muertos. Con un Nivel de Significancia: α = 0.05, Nivel de Confianza del 95% y un p < 0.05; donde se concluye la hipótesis que si existe Correlación entre el Score APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda, similar a lo reportado por Pérez Reyes y Col (38). También es un importante predictor de severidad (40) y complicaciones (38). La Mortalidad Global fue de 3 casos (8.11%), similar a lo hallado en la bibliografía, cuyos valores fluctúan entre 0-14% (5,15,20,23,33-40,42-43). En la Revista Annals de Chirurgie en el 2000, trabajo prospectivo en Francia se compararon diferentes Scores Pronósticos Específicos (incluidos Ranson, APACHE II) concluyendo que cualquiera de estas puntuaciones tienen el mismo Valor Predictivo en las primeras h. Para la Pancreatitis Aguda Grave, siendo más específica para la determinación de complicaciones y para el seguimiento diario más allá de las 48 h. la puntuación del APACHE II (37). En estos casos podemos apreciar que tanto en los Criterios de Ranson, como en el Score APACHE II, existe una Correlación con el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda. Por lo tanto nos permite proponerlos como útiles para predecir mortalidad y estadificarla según severidad. 27

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29 V. CONCLUSIONES 1. En el presente trabajo, en cuanto a las características de la población de estudio: el grupo etáreo más frecuente fue de años: 15 (40.54%) con una Edad Promedio para datos agrupados de años. El Sexo Femenino predominó con 26 (70.27%) de los pacientes. El Antecedente más frecuente fue Litiasis Vesicular 31 (83.78%).El Síntoma más frecuente fue Dolor Abdominal 37(100.00%),seguido por el Signo de Náuseas y Vómitos 33 (89.19%) en el Hospital III EsSalud-Chimbote. 2. La Sensibilidad es mayor usando el Score de APACHE II, en Pancreatitis Aguda Leve (90.91%) y Pancreatitis Aguda Grave (86.67%) que con los Criterios de Ranson para Pancreatitis Aguda Grave (73.33%), pero menor para Pancreatitis Aguda Leve (100.00%). 3. La Especificidad es mayor con los Criterios de Ranson para Pancreatitis Aguda Grave (100.00%) que con el Score de APACHE II en Pancreatitis Aguda Leve (86.67%) y Pancreatitis Aguda Grave (90.91%), pero menor que para Pancreatitis Aguda Leve (73.33%) por Criterios de Ranson. 4. La Mortalidad Global fue de 3 casos (8.11%) 5. Si existe Correlación entre los Criterios de Ranson, el APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda (p < 0.05). 29

30 VI. RECOMENDACIONES 1. Se recomienda el manejo oportuno, basado en el diagnóstico precoz de los casos de Pancreatitis Aguda. 2. El empleo de las puntuaciones pronosticas servirá para estratificar adecuadamente a los pacientes e ir planteando las medidas correspondientes, así como preparar el entorno familiar, en cuanto a sus expectativas con relación directa a la morbi-mortalidad de estos casos. 3. En la casuística nuestra si bien reducida, se observó que una de las limitaciones para completar los Criterios de Ranson y el APACHE II, es no contar con los reactivos básicos necesarios, por ello es recomendable mantener la disponibilidad de estos reactivos. 4. La capacitación continua en su diagnóstico clínico de la Pancreatitis Aguda ya que en este estudio ha demostrado su gran utilidad en pacientes y asi disminuir costos en practicar estudios tomográficos solamente necesarios. 30

31 VII. RESUMEN La Pancreatitis Aguda, se define como un trastorno inflamatorio del páncreas que clínicamente se caracteriza por dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas en sangre y orina; con posible afección de los tejidos peripancreáticos o de sistemas orgánicos a distancia. Los objetivos de estudio fueron: determinar sensibilidad y especificidad de los Criterios de Ranson y APACHE II; y si existe correlación de ambos scores con la probabilidad de morir en pacientes con Pancreatitis Aguda Se realizó un estudio descriptivoretrospectivo en 37 pacientes admitidos en el Hospital III EsSalud-Chimbote de enero del 2004 a marzo del El Grupo etáreo más frecuente fue con 40.54%. La Edad promedio de años. El Sexo femenino de 70.27%. El Antecedente más frecuente de Litiasis Vesicular con 83.78%. El Síntoma predominante Dolor Abdominal %. La Sensibilidad es mayor usando el Score de APACHE II en Pancreatitis Aguda Leve (90.91%) y Pancreatitis Aguda Grave (86.87%) que con los Criterios de Ranson para Pancreatitis Aguda Grave (73.33%). La Especificidad es mayor con los Criterios de Ranson para Pancreatitis Aguda Grave (100.00%) que con el Score de APACHE II en Pancreatitis Aguda Leve (86.67%) y Pancreatitis Aguda Grave (90.91%). La Mortalidad Global fue de 8.1%. Se concluye: que ambos criterios tienen alta Sensibilidad y Especificidad para estadificar y que si existe Correlación entre los Criterios de Ranson,el APACHE II y el Pronóstico de Vida en pacientes con Pancreatitis Aguda (p < 0.05), siendo muy útiles su uso. 31

32 Palabra clave: Pancreatitis Aguda, Sensibilidad y Especificidad, Pronóstico de Vida, Criterios de Ranson, Score APACHE II. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ruiz Ch, Ricardo. Pancreatitis Aguda. Rev Gastroenterológica Perú (18) Sup (1): s99-s Banks, Peter. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 1997;3 (2): ; Sabiston. Tratado de Cirugía. 16a. Ed. Edit. Mc Graw Hill Interamericana. México. 2003; pp: Schwartz, Seymour. Principios de Cirugía. 7a. Ed. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 2005; pp: Cornejo Menéndez, Milagros. Epidemiología de la Pancreatitis Aguda Severa en el HNDAC desde Junio 2001 a Junio Tesis UNMSM. Lima Calabrese Sánchez S, Laguna del Estal P. Pancreatitis Aguda. Rev Medicine. 2000; 8(14): Bradley. Clasificaciones, Criterios Diagnósticos y Pronósticos y Estratificación de la Gravedad en Pacientes Críticos. Arch Surg 1993; 128: Pancreatitis Aguda 02. Actualizada Romero Torres, Raúl. Tratado de Cirugía. 3a. Edición Edit. Panamericana. Lima. 2000; pp:

33 10. Traverso W, Mc Kay CJ. Pancreatitis Aguda y Crónica. Etiología de la Pancreatitis Aguda. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica (v.04): De La Torre Prado MV, Garcia Alcantara A, et al. Pancreatitis Aguda en la Perspectiva de la Medicina Intensiva y Crítica. Rev Medicina Intensiva. 2003; 27: Reyes Lopez A, Miño Fugarolas, et al. Valor del Sondaje Duodenal en el Diagnóstico Etiológico de la Pancreatitis Aguda. Rev Esp Enfermedades Digestivas. 1993; 83 (5): Cevasco B, Rodriguez C, et al. Tratamiento Quirúrgico de la Necrosis Pancreática en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Revista Gastroenterológica Perú. 2002; 22 (2): Patiño Restrepo, Jose. Pancreatitis Aguda. Rev Colombiana de Cirugía (11): Chávez Rossell, Miguel. Pancreatitis Aguda: Aplicación de un Nuevo Sistema de Estadiaje Pronóstico. Tesis UNMSM Guillaumes S, Blanco I, et al. Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda. Gastroenterología y Hepatología. 1996; 19 (4): Nieto JA. Fisiopatología de la Pancreatitis Aguda. Rev Colombiana de Cirugía, 1992; 7: Barreda LC, Targarona JM. Tratamiento Quirúrgico de la Necrosis Pancreática HN Edgardo Rebagliati Martins. Rev Gastroenterológica Perú. 2002; 22:

34 19. Marulanda S, Caicedo JC, Agudelo J, Martinez O. APACHE II como Predictor de Muerte en Pancreatitis Aguda. Rev Colombiana de Cirugía 2000; 15(4): Martínez Sempere J, Sánchez Paya J, et al. Valor de La Edad Como Factor Pronóstico de Gravedad en la Pancreatitis Aguda. Gastroenterología y Hepatología. 1997; 20 (2): Kingsnorth Andrew, O Reilly Derek. Acute Pancreatitis. Clinical Review. Rev British Medical Journal. 2006; 332: Dinis Ribeiro M, Paiva JA, et al. Los Pacientes con Pancreatitis Aguda Grave deberían ser tratados más a menudo en un Servicio de Cuidados Intensivos. Rev Esp Enfermedades Digestivas. 2002; 94 (9): Basterra G, Álvarez M, et al. Pancreatitis Aguda: Valoración de los Criterios Pronósticos de la última Clasificación Tomográfica de Balthazar. Rev Esp Enfermedades Digestivas. 1999; 91 (6): Paulson E,Vitellas K,Keogan M. Acute Pancreatitis Complicated by Gland Necrosis Spectrum of finding on Contrast Enhanced CT. Am Journal Radiol 1999; 172: Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE II. Actualizado Knaus WA, Draper ED, Wagner DP, et al. APACHE II: A Severity of Disease Classification System. Critical Care Medicine. 1985; 13: [Medline]. 34

35 27. Vizcaíno A, Doxastakis G, Vautier S, Valenzuela J, Stray E. Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Agudas en un Hospital de Mediana Complejidad. Rev Posgrado VI Cátedra Med 2002; 115: Steinberg WM, Goldstein SS, et al. Predictors of Severity of Acute Pancreatitis. Gastroenterol Clin North America 1990; 19: Rodríguez S, Herranz T. Estadística en la Práctica Clínica. Medicine 1998;l 7: Marrugat J, Vila J, Pavesi M, Sanz F. Estimación del Tamaño de la Muestra en la Investigación Clínica y Epidemiológica. Medicina Clínica 1998; 111: Gómez de la Cámara A. Caracterización de las Pruebas Diagnósticas. Medicine 1998; 7: Dawson Beth. Bioestadística Médica. 4a Edición. Edit Manual Moderno. México. 2005; pp: 61-85, Huaman Sanchez, Jhonni. Valor Pronóstico de la TAC Helicoidal en la Pancreatitis Aguda. Tesis UNMSM. Lima Paredes Chirinos, Héctor. Correlación entre el APACHE II y el Pronóstico de Vida en Pancreatitis Aguda. Tesis UNT. Trujillo Vilchez Zaldivar, Eduardo. Revisión de la Pancreatitis Aguda por TAC en el HCFAP: Valor Pronóstico. Tesis UNMSM. Lima Puerta Magallanes C, Orellano Navarrete V, Et al. Pancreatitis Aguda TC y Criterios de Balthazar. Tesis UNMSM. Lima

36 37. La Torre Chambi, Ricardo. Perfil Clínico del Paciente con Pancreatitis Aguda atendido en el HNDAC en el Callao y su Asociación en la representación de complicaciones y muerte durante el período Tesis UNMSM. Lima Pérez Reyes R, Rodríguez J, Et al. Evaluación de Factores Pronósticos y Evolución en la Pancreatitis Aguda. Rev Cubana Medicina Militar. 2006; 35 (1) 39. Chávez Miguel, Nagoa Augusto. Pancreatitis Aguda: Aplicación de un Nuevo Sistema de Estadiaje Pronóstico. Rev Gastroenterológica Perú. 1996; 16: Magallanes Quispe, Jesús. Estudio comparativo entre Criterios Clínicos y Tomografías del HCPNP y sus valores predictivos de seguridad en Pancreatitis Aguda. Tesis UNMSM Poves Prim I, Fabregat Prous J, Et al. Resultados en el tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave. Rev Esp Enfermedades Digestivas. 2000; 92(9): Poves Prim I, Fabregat Prous J, Et al. El Fracaso Orgánico Precoz como mejor factor predictivo en la Pancreatitis Aguda. Rev Esp Enfermedades Digestivas. 2004; 96(10): Ruiz Ch Ricardo, Et al. Factores pronósticos precoces de riesgo en Pancreatitis Aguda: Estudio de una población representativa del Perú. Rev Gastroenterológica Perú.1992; 12:

37 37

38 ANEXO N 01 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Correlación entre Los Criterios de Ranson, el Apache II con el Pronóstico de Vida en Pancreatitis Aguda FILIACIÓN Nombre:... Hist. Clín.:... Edad:... Sexo:... Fecha de Admisión:...Fecha de Alta :.... Transferido de otro Centro de Salud (especificar).... ANAMNESIS: Factores de Riesgo :. Dolor Epigástrico:... Náuseas: Si ( ) No ( ) Vómitos: Si ( ) No ( ):Tipo:alimentario,bilioso,acido Fiebre: Si ( ) No ( ): Cuantifica:... Otras molestias:... EXAMEN FISICO: T =... P =... P.A. =...FR =... Escleras: Ictericia: Si ( ) No ( ) Abdomen: 2.1. Dolor a la palpación en: CSD ( ), CSI ( ), Difuso ( ), Generalizado ( ) 2.2. Defensa Muscular: Si ( ) No ( ) 2.3. Rebote: (+) (-) 2.4. Distensión: CSD ( ), CSI ( ), difuso ( ), generalizado ( ) 2.5. Ruidos hidroaéreos: Masa abodominal Ileo.. PRUEBAS DE LABORATORIO : - Glicemia (mg/dl) :. 24 h. Pto:.. - Leucocitosis (mm3) 24 h. Pto :.. - LDH(U/L)..24 h. Pto:... - TGO Sérica (U/L)..24 h Pto:.. 38

39 - Hematocrito (%)...48 h Pto :... - Uremia (mg/dl)...48 h Pto :... - PaO2 (mmhg)...48 h Pto :... - Déficit de Bases (meq/lt):...48 h Pto :... - Secuestro de liquido (Lt)...48 h Pto :... - Calcemia(mg/dl)...48 h Pto :... - Fosfatasa Alcalina (N: hasta 60u/L) - Bilirrubina Total (N: mg/dl) - Amilasa Pancreática: ULTRASONOGRAFIA: Fecha:... Hallazgos positivos: Diagnóstico:... TAC Abdominal:... Puntuación de APACHE II :según Anexo 3 y 4... Puntuación de Ranson según Anexo 2 :... EVOLUCION : Mortalidad : Si ( ) No ( ) Tiempo (horas) : Morbilidad : Si ( ) No ( ) 39

40 ANEXO Nº 02 CRITERIOS DE RANSON Admisión: BILIAR ALCOHOLICA Edad: Mayor de 70 años Mayor de 55 años Leucocitos: > / mm 3 >16.000/mm 3 Glicema: > 220 mg/dl. > 200 mg/dl. LDH: > 400 U/L > 350 U/L AST: > 440 U/L > 250 U/L A las 48 horas: BILIAR ALCOHOLICA BUN (aumento): > 2mg/dl. >5mg/dl. PaO2 (arterial): < 60 mmhg. < 60 mmhg. Déficit de Base: > 5 meq > 4 meq Hematocrito: disminución > 10% > 10% Calcio: < 8 mg/dl. < 8 mg/dl. Secuestro de Líquidos: > 4 lt. > 6 lt. CRITERIOS DE RANSON MORTALIDAD % 0-2 SIGNOS NINGUNA 3-4 SIGNOS % 5 ó + SIGNOS % 40

41 ANEXO N 03 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD APACHE II Variables fisiológicas Rango elevado Rango bajo Temperatura 38, rectal (Axilar + 41ºC 38,9 40,9ºC 38,4ºC 35,9ºC 33,9ºC 31,9ºC 29,9ºC 0,5) ºC Presión arterial media (mmhg) Frecuencia cardiaca (respuesta ventricular) Frecuencia respiratoria (ventilado o no ventilado) Oxigenación elegir a o b a. si FiO 2 es 0, anotar PAaO < < 55 b. si FiO2 es anotar PaO2 PH arterial 7,6 7,5 7,33 7,25 7,15 7,7 < 7,15 (preferido) 7,59 7,59 7,59 7,32 7,24 (Ver anexo 3) HCO3 (venoso < 15 meq/l) 51,9 40,9 31,9 21,9 17,9 Sodio sérico (meq/l) Potasio sérico 5,5 3,5 2, ,9 3 3,4 (meq/l) 5,9 5,4 2,9 < 2,5 Creatinina 1,5 0,6 3,5 2 3,4 sérica (mg/dl) 1,9 1,4 < 0,6 Hematocrito (%) 59,9 49,9 45,9 29,9 <20 Leucocitos Total (mm3 en 40 39,9 19,9 14,9 miles) 1 2,9 <1 Escala de Glasgow Puntuación = 15 glasgow actual A. APS( Acute Physiology Score) Total: suma de las doce variables B. Puntuación por edad ( 44 = 0 puntos; = 2 puntos; 55 64= 3 puntos; 65 74= 5 puntos; > 75 = 6 puntos C. Puntuación por enfermedad crónica 41

42 Puntuación de APACHE II 42

43 ANEXO N 04 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD APACHE II Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva. Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: Hígado:Cirrosis(con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma. Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmhg), o dependencia respiratoria. Renal: Hemodializados. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma. SIDA) 43

44 INTERPRETACIÓN DE SCORE 44

45 ANEXO Nº 05 Los criterios utilizados para definir una Pancreatitis Aguda Grave han variado notablemente en los últimos años. En la actualidad se acepta la definición de Gravedad Propuesta en el Simposio de Atlanta de 1992 que identifica como grave a la Pancreatitis que se asocia a una o más de las siguientes características: Insuficiencia Respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg), Hipotensión Arterial (Presión Sistólica <90mmHg y uso de vasopresores), Insuficiencia Renal (Creatinina >2mg/100ml, después de hidratacián), Hemorragia del Tubo Digestivo ( >500ml/24h ), la cual puede cursar o no con complicaciones locales como: necrosis, pseudoquistes o abscesos.). Criterios del Simposio de Atlanta (1992): I. Insuficiencia Respiratoria: PaO2 < 60 mmhg: Uso de Ventilador Mecánico. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Uso de Músculos Accesorios de la Respiración. Derrame Pleural. Neumonía. II. III. IV. Hipotensión Arterial: < 90 mmhg P.Sistólica: Requiere administración de volumen (líquidos expansores de volumen). Uso de vasopresores (Dopamina > 5 mg/kg/min) Insuficiencia Renal: Creatinina > 2 mg, después de hidratación. Después de TFG. Oligoanuria. Uso de Dopamina, dosis renal. Hemorragia Digestiva Alta: 500 ml en 24 horas. Melena. Hematemesis. V. Estancia en UCI (total día). VI. Requiere Desbridamiento Quirúrgico según criterio del Cirujano. VII. Discrasia Sanguínea (Hematológico): Plaquetas: < x mm 3 Leucocitos: < x mm 3 VIII. Datos por Ultrasonido: Ascitis. Masas o Pseudoquistes. Otros. 45