Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema PÁNCREAS

Transcripción

1 21. PÁNCREAS Contenido Temático Anatomía. Fisiología. Pancreatitis. Seudoquistes. Tumores del páncreas. Traumatismos. Anatomía ** Se divide en: - Cabeza con el proceso uncinado. - Cuello. - Cuerpo. - Cola. Órgano retroperitoneal cuya circulación proviene básicamente del tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. * La vena porta se forma por la confluencia de la vena mesentérica superior y esplénica. ** El conducto pancreático principal es el de Wirsung. El conducto accesorio es el Santorini. La malformación congénita de páncreas más frecuente es el páncreas anular. * Fisiología Función exócrina: - El páncreas secreta 1 a 2 L/día de un jugo alcalino (Ph 8 8.3) acuoso, claro con más de 20 enzimas digestivas. * - Principales cationes: Na y K. - Las enzimas pancreáticas son proteolíticas y amilolíticas. Función endócrina: - Insulina: se produce en las células Beta que corresponden al 60 80% de la población de células pancreáticas. Disminuye los niveles de glucosa en sangre. - Glucagon: se produce en las células Alfa que corresponden al 15 20% de la población de células pancreáticas. Se libera Glucagon cuando hay hipoglucemia. - Somatostatina: se produce en las células Delta que corresponden al 5-10% de la población de células pancreáticas. Los nutrientes estimulan su secreción. Inhibe la liberación de Insulina, Gastrina, Secretina, PP, ácido gástrico, Pepsina, enzimas pancreáticas y Glucagon. - Polipéptido pancreático (PP): corresponde al 15-20% de la población de células pancreáticas. Las proteínas, estimulación Adrenérgica vagal y la hipoglucemia estimulan la secreción de PP. Pancreatitis Aguda Es una inflamación no bacteriana del páncreas causada por activación, liberación intersticial y digestión de la glándula por sus enzimas. Se presenta en una edad media hacia el final del 5to decenio y es más frecuente en mujeres. Principales causas: - Enfermedad de vías biliares (colédocolitiasis): es la más frecuente (40% del total de las pancreatitis y 90% de las pancreatitis agudas). ** - Alcohol: 40% del total de las pancreatitis. - Obstrucción del conducto pancreático. - Drogas. - Traumatismo. - Hiperparatiroidismo. - Desnutrición. - Hiperlipidemia. - Obstrucción duodenal. - Infección. - Isquemia. - Hereditaria. - Veneno de escorpión. Su patogenia no está bien establecida pero hay varias teorías: ** - Obstrucción y secreción. - Teoría del conducto común. - Reflujo duodenal. - Autoactivación de enzimas. - Aumento de la permeabilidad del conducto pancreático. 100

2 * - Dolor en epigastrio o abdomen alto, intenso y se irradia a la espalda. * - El dolor se presenta después de una gran comida. - Náuseas. - Vómitos. * - Arqueos persistentes. * - Derrame pleural izquierdo. * - Hipersensibilidad abdominal (Irritación peritoneal). * - Hipertermia menor de 38.3 C. * - Ruidos intestinales disminuidos. - Ascitis en casos graves. - Deshidratación grave, taquicardia e hipotensión. - Signo de Cullen: color azuloso alrededor del ombligo (1%). - Signo de Grey-Turner: color azuloso en los flancos. - Laboratorio: + Biometría hemática. * + Pruebas de funcionamiento hepático. + Dosificación de amilasa sérica. (Hiperamilasemia). * + Isoenzima específica del páncreas. + Relación amilasa/depuración de Creatinina. * + Amilasa urinaria. + Lipasa sérica: para confirmar. + Tripsina y Elastasa. Métodos de imagen: - Tele de tórax. - Simple de abdomen. - Ecografía de abdomen superior.* - Tomografía computarizada. - Serie gastroduodenal. Criterios pronósticos de Ranson: * - Existen al ingresar: - Se presentan durante las 1ras 48 hrs: + Edad > 55 años. * + Disminución del hematocrito > 10%. + Leucocitosis > 16,000/microlitro. * + Aumento de BUN > 8 mg/dl. + Glicemia > 200 mg/dl. * + Ca ++ sérico < 8 mg/dl. + Deshidrogenasa láctica sérica >350 UI/L. * + PO 2 arterial < 60 mmhg. + TGO > 250 UI/dl. * + Déficit de bases < 4 meq/l. + Secuestro estimado de líquido > 600 ml. Los índices de morbilidad y mortalidad se correlacionan con el número de criterios que existen: mortalidad 2% mortalidad 15% mortalidad 40% mortalidad 100%. Tratamiento Médico: * - Dieta absoluta. * - Restablecer el equilibrio de líquidos y electrolitos. * - Sonda nasogástrica. - Oxígeno con máscara. - Nutrición. - Lavado peritoneal. - En caso de cálculos biliares puede hacerse una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y esfinterectomía endoscópica. Se prefiere el Tx médico. - En la pancreatitis aguda no complicada está contraindicada la cirugía. - En caso de cálculos biliares se hace una Colecistectomía. Tratamiento Quirúrgico: (condiciones de mal pronóstico). Se indica tratamiento quirúrgico cuando... * - Existe duda en un paciente con dolor abdominal intenso (diagnóstico diferencial). * - Pancreatitis biliar persistente. - Ascitis pancreática. * - Evidencia de necrosis pancreática infectada. * - Pancreatitis hemorrágica. * - Hipocalcemia. * - Paciente con más de 3 criterios de Ranson. * - Absceso pancreático. * Complicaciones: - Complicaciones sistémicas: + Insuficiencia respiratoria. * + Insuficiencia renal. * + Depresión de la función del miocardio. - Complicaciones locales: + Infección pancreática. + Infección peripancreática. + Formación de seudoquistes pancreáticos. * + Hemorragia intraperitoneal. * - Complicaciones sépticas: + Necrosis pancreática. + Abscesos del páncreas. * 101

3 Absceso Pancreático * * - Dolor epigástrico. * - Hiperestesia. * - Masa palpable y doloroso. * - Fiebre. * - Derrame pleural. * - Paresia diafragmática. * Laboratorio: * - Leucocitosis. * - Disminución de la albúmina plasmática. * - Aumento de fosfatada alcalina. * Tratamiento Quirúrgico: Todo absceso se drena. * Pancreatitis Crónica Se caracteriza por episodios agudos, recurrentes, de dolor abdominal. Se presentan 2 ó 3 veces al año. La causa más común de pancreatitis crónica es el alcoholismo *(40% del total de las pancreatitis y 75% de las pancreatitis crónicas). * Las alteraciones morfológicas del páncreas son irreversibles y progresivas. * - Dolor abdominal * en el epigastrio, tipo cólico, constante, en ocasiones con irradiación a la espalda. - El dolor se alivia en posición fetal. - Pérdida de peso por disminución en la ingestión de alimentos voluntariamente. - Ictericia. - Diabetes mellitus. * - Hipersensibilidad epigástrica. - Depresión y ansiedad. Posibles causas de dolor en la pancreatitis crónica: - Hipertensión en conductos pancreáticos. - Inflamación de los nervios intrapancreáticos. - Pérdida de la vaina perineural protectora de los nervios pancreáticos. - Isquemia pancreática. * - Seudoquistes. * - Infección pancreática y peripancreática. - Obstrucción biliar. * - Colangitis. - Obstrucción duodenal. * - Aumentos leves de las concentraciones séricas de Bilirrubina, Fosfatasa alcalina y Transaminasa Glutámica Pirúvica. - Depresión leve de la albúmina sérica. - Simple de abdomen: calcificaciones pancreáticas visibles en 50% de los pacientes. * - Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. - Tomografía computarizada. Complicaciones: * - Formación deseudoquiste. - Diabetes mellitus. * - Desnutrición. * - Trombosis de la vena esplénica. * - Esteatorrea por insuficiencia exócrina. * Tratamiento Médico: - Analgésicos. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico: - Dolor: la indicación más común. * - Pérdida de peso y estado nutricional deficiente. - Hospitalizaciones frecuentes. - Imposibilidad para conservar el empleo. - Manifestaciones psiquiátricas. - Deterioro de vida familiar. - Narcomanía. Tratamiento Quirúrgico: - Pancreatoyeyunostomía. - Pancreatoduodenectomía de Whipple. - Pancreatectomía distal o total. - Transplante pancreático. 102

4 Pancreatectomía Distal División y Sutura de la Cabeza del Páncreas. Pancreatectomía del 95% Distal del Páncreas: - Disección de las venas porta y mesentérica superior. - Inserción del catéter. - División del Páncreas. Procedimiento de Puestow Apertura del Conducto Pancreático. Pancreatoyeyunostomía Latero-lateral. Seudoquistes ** La mayor parte se encuentran en la trascavidad de los epiplones detrás del estómago. * Colección de líquido alto en enzimas pancreáticas. Son complicaciones de pancreatitis aguda, traumas pancreáticos (es decir se presentan posterior a una pancreatitis aguda), aunque algunos se presentan después de traumatismos. ** Se presentan múltiples en un 20%. * - Persistencia o recurrencia de síntomas de pancreatitis aguda. - Hiporrexia. - Náuseas y vómitos. - Dolor abdominal. - Ictericia. - Masa palpable. - Sospecha Clínica. - Ultrasonido. - Colangiopancreatografía retrógrada. Complicaciones: ** - Hemorragia 6%. - Ruptura 7%. - Infección 14%. Más frecuente ** No es probable que se resuelvan de manera espontánea. 40% desaparecerán cuando la pancreatitis se resuelva. * - Observación: + Paciente asintomático. + Diámetro de la lesión 5 cm: Ejemplo: Mayor de 5 cm c/más de 12 semanas de evolución requiere drenaje interno quirúrgico. * + Estabilidad en el crecimiento. - Cirugía: (4-6 semanas post-evento): + Resección: método terapéutico de elección, pero solo es posible en quistes de cola del páncreas si la cabeza y el cuerpo son normales. * + Drenaje interno. * + Drenaje externo. * + Drenaje percutáneo. * - Pronóstico: + Recurrencia en el 10%. - Drenaje de un Pseudoquiste Pancreático: + Con una Y de Roux. + Cistoyeyunostomía Latero-lateral. - Drenaje de un Pseudoquiste al Estómago: + Aspiración del Jugo Pancreático. + Sutura. 103

5 TUMORES Adenocarcinoma de páncreas ** 4a. Causa de muerte por cáncer en E.U. 90% carcinoma del páncreas exócrino. 75% localización en la cabeza del páncreas (más frecuente). ** Con mayor frecuencia en fumadores y mujeres con diabetes. * Extensión de la enfermedad al diagnóstico: - 10% confinado al páncreas. - 40% localmente avanzado. - 50% metástasis a distancia. ** - Ictericia obstructiva. * - Dolor abdominal y/o dorsal. * 75%. ** - Pérdida de peso. * - Hepatomegalia. 65%. - Signo de Courvoisier. * 25%. ** Vesícula biliar distendida y palpable en un px ictérico, * sugiere obstrucción maligna. ** - Diabetes mellitus. 20%. - Colangitis. 10%. - Masa abdominal palpable. 10%. - Ascitis. 5%. - Determinación de Amilasa y Bilirrubina séricas. - Determinación CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario. - Ultrasonograma. - Colangiopancreatografía por endoscopía. - Citología por aspiración con aguja fina. - Laparoscopía estadificadora. Tratamiento Quirúrgico Curativo: - Confirmación diagnóstica (biopsia transduodenal). - Pancreatoduodenectomía (operación de Whipple). * - Pancreatectomía distal. - Pancreatectomía total. Sobrevida: - 5 años sin afección ganglionar 35%. - 5 años con afección ganglionar 10%. Criterios de Resecabilidad: - No evidencia de metástasis a distancia. - No evidencia de metástasis locorregionales. - No evidencia de invasión vascular: + Venas y arteria mesentérica superior. + Vena cava y porta. + Arteria hepática. Tratamiento Quirúrgico Paliativo: - Obstrucción biliar: + Colecistoyeyunostomía. + Coledocoyeyunostomía. + Cateterización biliar. - Obstrucción gástrica: + Gastroyeyunostomía. - Dolor: + Bloqueo químico del plexo celíaco. Procedimiento de Whipple ** División del Conducto Hepático Común. División del proceso uncinado. Hepáticoyeyuno anastomosis. Kocherización del duodeno. Invaginación del Páncreas en el Duodeno. Duodeno Anastomosado al Yeyuno. Tumores Quísticos Cistadenocarcinoma. Cistadenomas papilar y seroso. - Hiporrexia. - Astenia. - Pérdida de peso. - Malestar abdominal. - Ictericia. - Masa palpable. - Radiografías. - Ultrasonido. - TAC de abdomen. - Resección quirúrgica. 104

6 Carcinoma del Ámpula de Vater ** 5-10% de los tumores son periampulares. ** - Ictericia obstructiva. - Pérdida de peso. - Dolor abdominal. - Sangrado gastrointestinal alto. - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. - Pancreatoduodenectomía. (Whipple). * Pronóstico: - Sobrevida a 5 años en Ámpula de Vater: 35 40%. mejor pronóstico. ** - Sobrevida a 5 años en páncreas: 10%. - Sobrevida a 5 años en duodeno: 30%. - Sobrevida a 5 años en colédoco: 15%. Insulinoma * Se origina de las Células Beta de los islotes pancreáticos. 80% son únicos y benignos. * 4% se asocian al Síndrome de Adenomatosis Endócrina Múltiple. - Triada de Whipple: 1. Síntomas de hipoglicemia por ayuno. 2. Glicemia menor de 50 mg/dl durante episodios sintomáticos. 3. Alivio de los síntomas durante la administración intravenosa de glucosa. - Angiografía selectiva. Resección quirúrgica. Glucagonoma Se origina de las Células Alfa 2 de los islotes pancreáticos. 75% de los casos son malignos. - Ataque al estado general. - Pérdida de peso. - Anemia. - Hiperglicemia. - Dermatitis necrótica migratoria. - Elevación del Glucagon sérico. - Resección quirúrgica. Gastrinoma (Síndrome de Zollinger Ellison) * Localización: páncreas 60%, duodeno 5%. 25% se asocian al Síndrome de Adenomatosis Endócrina Múltiple. * - Hipersecreción gástrica ácida. * - Enfermedad ulceropéptica resistente a Tx. * - Enfermedad ulceropéptica múltiple o de localización atípica. - Enfermedad ulceropéptica recurrente a cirugía. * - Gastrinemia en ayuno mayor de 200 pg/ml. - Hipersecreción gástrica ácida > 15 meq/h. - Prueba estimulante con secreción positiva. - Resección quirúrgica. 105

7 Vipoma 90% se localizan en el páncreas. 50% son malignos. - Diarrea acuosa severa alta en potasio. - Acidosis metabólica, Hipokalemia, Hipocalcemia. - Elevación en los niveles séricos del polipéptido intestinal vasoactivo. - Angiografía. - Corrección hidroelectrolítica, Somatostatina. - Resección quirúrgica del tumor. Traumatismos Heridas o contusión en abdomen superior. - Dolor abdominal o dorsal. - Náuseas, vómitos, distensión abdominal. - Signos de irritación peritoneal. - Lavado peritoneal. - Desbridación y drenaje externo. - Pancreatectomía distal. - Pancreatoduodenectomía. 106