Clasificación de Atlanta 1992 de la Pancreatitis Aguda

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1 Nº 18. VOL. 1 Clasificación de Atlanta 1992 de la Pancreatitis Aguda Sesión Clínica J. Mínguez G. de la Cava. Médico Residente de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

2 CLASIFICACIÓN DE ATLANTA 1992 DE LA PANCREATITIS AGUDA

3 por qué una nueva clasificación? ió Intentos fallidos para establecer las bases de estudio y clasificación de la PA Terminología confusa y conflictiva Clasificaciones basadas en la morfología, que no es viable en el momento del diagnóstico Más de 1000 casos recogidos en 45 artículos desde ,con el título absceso pancreático: ninguno coincide en la definición

4 cómo se desarrolla? En septiembre de 1993 y durante 3 días, se reúnen 40 expertos internacionales de diferentes especialidades médicas Debido a los avances clínico-patológicos y técnicos, se puede construir una clasificación que aporte: Utilidad práctica Acceso a la información de forma fiable y segura Estudio y comparación de resultados a nivel mundial

5 Definiciones i i acordadas d Colecciones agudas de líquidos Necrosis pancreática Seudoquiste pancreático Absceso pancreático PA leve PA severa

6 Colección aguda de líquido Surgen durante las 1as fases de la PA grave hasta en un 50% de los casos Siempre carecen de pared de granulación o de tejido fibroso Suelen remitir de forma espontánea p Peri/intrapancreáticas Evolucionan a seudoquistes

7 Necrosis pancreática Zonas de tejido pancreático no viable, ya sea estéril o infectado Incluye necrosis grasa Consistencia de masa o pasta Evolucionan a seudoquistes o tejido fibroso

8 Seudoquiste Colecciones de jugo pancreático, ricas en enzimas digestivas Están rodeadas de una pared no epitelizada compuesta por tejido fibroso y de granulación Extrapancreáticos, en el epiplon menor No aparecen antes de 4-6 semanas Pueden estar colonizados por microorganismos Pueden originar: ascitis pancreática, fístula pancreático- pleural l

9 Absceso pancreático Colección abdominal circunscrita de pus próxima al páncreas Contienen poco o ningún tejido necrótico Consistencia líquida, Todo seudoquiste compuesto por pus

10 PA LEVE Representa hasta el 75% de las PA Mínima disfunción orgánica y buena recuperación Responden positivamente al aporte de fluidos, con normalización de signos físicos y de laboratorio Realce de contraste en el CT es normal Predomina el edema intersticial

11 PA SEVERA Disfunción orgánica Shock: PS < 90 mmhg I. Respiratoria: PaO2 < 60mmHg Fallo renal: creatinina > 2 mg/dl, después de rehidratación Sangrado intestinal: > 500ml/24 h CID: <100 mil plaquetas o fibrinógeno <1g/L Calcio < 7.5mg/dL Complicaciones locales: Necrosis Absceso Seudoquiste Más de 3 criterios de Ranson Más de 8 criterios de la clasificación de APACHE II

12 Deficiencias de la clasificación de Atlanta 1992 No diferencia la disfunción orgánica múltiple y persistente del fallo orgánico La nomenclatura no permite: Describir hallazgos como la necrosis pancreática sin pared Diferenciar entre necrosis estéril e infectada Combina sistemas precoces de severidad y complicaciones tardías para definir severidad necesidad de un nuevo grupo intermedio? Descripción subóptima en los cambios morfológicos de los tejidos peripancreáticos que se observan e el CT

13 Predictores CLÍNICOS en la PA JUICIO CLÍNICO: Infraestimación de la gravedad (S:39, E:93) EDAD: factor de mal pronóstico (FdMP) 15 veces más mortalidad que pacientes de 35 PA ALCOHÓLICA: Mayor riesgo de necrosis pancreática Mayor necesidad de intubación INTERVALO OSÍNTOMAS-INGRESO: S SO Si es <24 h, incremento de la severidad de la PA

14 Predictores CLÍNICOS en la PA OBESIDAD (IMC>30): 2.9 OR de PA severa 2.3 OR de complicaciones sistémicas 3.8 OR de complicaciones locales 2.1 OR de mortalidad FALLO ORGÁNICO Indicador de estancia hospitalaria y de incremento de mortalidad Primeras 72 h, se asocia hasta en un 42% con necrosis pancreática extensa Se persiste más de 48 horas, mortalidad hasta del 50%. Es un factor MUY relevante de severidad

15 Predictores ANALÍTICOS en la PA HEMOCONCENTRACIÓN: PCR: BUN: Resultado de un 3er espacio Hto normal o bajo durante las 1as 24h se asocia con un curso más leve FdMP si >150mg/L a las 48 horas >20mg/dL, incremento de la mortalidad (OR 4.6) CREATININA: >1.8mg/dL en las 1as 48hrs, asocia hasta un 93% de necrosis pancreática Si los niveles son normales... CT? PROCALCITONINA: Es el primero en elevarse, con una E:86% en PA severa

16 Predictores RX en la PA RX: RMN: CT: Derrame pleural o infiltrados pulmonares en las 1as 24 hrs se asocian con necrosis y fallo orgánico Proporciona información en la caracterización de la necrosis pancreática vista en el CT Detecta lesiones de los conductos pancreáticos Es útil para realizar drenajes no quirúrgicos Es la prueba más empleada cuando se sospecha PA severa Distingue entre edematosa y necrótica (no capta contraste) No debe realizarse en las 1as 24hrs Escala de Balthazar

17 Escala de BALTHAZAR

18 SCORING SYSTEMS Criterios de Ranson 3 o más indican un curso severo y complicado Edad d > 55 años Leucos > 16 mil Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 unidades/l GOT > 250 unidades/l Desarrollo en 48 hrs indican mal pronóstico Descenso de hto más 10% BUN > 5 mg/dl PO2 art < 60 mmhg Ca < 8 mg/dl Déficit de bases > 4 meq/l Secuestro estimado de fluidos > 6 L No es útil en el primer momento

19 SCORING SYSTEMS APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 1981: sistema para pacientes ingresados en la UCI, tras la evaluación de 34 variables fisiológicas También se valora la presencia de enfermedades crónicas y la actividad previa Probablemente estudio más fiable en la predicción de la severidad de la PA Limitaciones: Complejidad No diferencia entre intersticial y necrótica, ni entre necrosis estéril o infectada

20 SCORING SYSTEMS BISAP Beside Index of Severity in Acute Pancreatitis Aquellos con >3 tuvieron una mortalidad 5-20% BUN > 25 mg/dl Alteración del estado mental SRIS (TQC,TQP,PaCO2<32,Tª,leucos) Derrame pleural Edad > 60 años

21 cuál de los sistemas predictivos tiene una mayor validez? Wu et al, observaron que no existía diferencia estadisticamente significativa entre BISAP y APACHE II Papachristou et al, compararon BISAP, Ranson, APACHE II y Balthazar, determinando S, E, VPP y VPN. El BISAP tuvo una sensibilidad para predecir severidad, necrosis y mortalidad por debajo de los tres sistemas convencionales Entre Ranson y APACHE II no hubo grandes diferencias

22 No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. deberían incluirse más categorías en la clasificación de Atlanta? Am J GAE 2010; 105:

23 qué repercusión ha tenido la clasificación de Atlanta? Revisión del Departamento de Radiología y Cirugía del Hospital de San Antonio, Holanda: 447 artículos, 12 guías clínicas, 82 revisiones Definiciones de severidad y complicaciones locales son utilizados de forma inconstante, variando los puntos de corte y la terminología (exudado, seudoquiste inmaduro..) No ha habido grandes avances en los predictores de gravedad (siendo los más novedosos los ya comentados) La persistencia i de disfunción ió orgánica es determinante t

24 qué se podría hacer para mejorar la clasificación de Atlanta? Importancia de la persistencia del fallo orgánico como factor pronóstico en la severidad: Número de órganos afectados Duración del fallo Necesidad de diálisis, ventilación mecánica.. Separar los conceptos de necrosis pancreática y necrosis peripancreática o de la grasa Necrosis infectada como entidad aparte Importancia de la RMN y la eco-endoscopia para excluir necrosis en las colecciones.

25 qué se podría hacer para mejorar la clasificación de Atlanta?

26 PREGUNTAS??

27 MUCHAS GRACIAS!!

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