MANEJO ACTUALIZADO DE PANCREATITIS AGUDA FEDERICO SALOM MACAYA ULTRASONIDO ENDOSCOPICO Y ENDOSCOPIA TERAPEUTICA GASTROENTEROLOGIA COSTA RICA
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- María Ángeles Guzmán Sosa
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1 MANEJO ACTUALIZADO DE PANCREATITIS AGUDA FEDERICO SALOM MACAYA ULTRASONIDO ENDOSCOPICO Y ENDOSCOPIA TERAPEUTICA GASTROENTEROLOGIA COSTA RICA
2 FISIOPATOLOGIA Activación de Tripsina Perdida de inhibición Autoactivación Inflamación Intrapancreatica Citoquinas Interleucinas Quimiotaxis Compromiso extrapancreatico SIRS Shock Falla Multiorgánica
3 DIAGNOSTICO DOLOR TIPICO AUMENTO DE ENZIMAS > 3 VECES HALLAZGOS DE IMAGENES
4 Amilasa vs Lipasa Amilasa Lipasa Sin validez pronostica Sospecha de complicaciones
5 PANCREATITIS AGUDA CAUSAS Colelitiasis Barro biliar Coledocolitiasis Alcohol Obstrucción ampular Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Infección Trauma Páncreas divisum Drogas Post ERCP
6 PANCREATITIS AGUDA CAUSAS Colelitiasis Barro biliar Coledocolitiasis Alcohol Obstrucción ampular Hipertrigliceridemia 80% Hipercalcemia Infección Trauma Páncreas divisum Drogas Post CPRE
7 PANCREATITIS AGUDA CAUSAS Colelitiasis Barro biliar Coledocolitiasis Alcohol 80% Hipercalcemia Infección Trauma Páncreas divisum Drogas Post ERCP
8 CPRE Y PANCREATITIS RIESGO DE 5-15% Mujer joven Vía biliar normal Disfunción del esfinter de Oddi Precorte Canulación dificil Inyección de páncreas DISMINUIR RIESGO Escoger adecuadamente al pte Fines terapéuticos Canulación con guía Colocación de stent pancreático Indometacina profiláctica
9 ULTRASONIDO ENDOSCOPICO COLEDOCO TRES LITOS COLEDOCO LITO
10 CPRE VS EUS EUS O CPRE Menos morbilidad que CPRE (<1% vs 5-15%) EUS es la opción diagnóstica para páncreas y VB CPRE es la opción terapéutica Son complementarias Disminuye # CPRE s diagnósticas hasta en 67%(1,2) 1. Tse F et al. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholitiasis Gastrointest Endosc 2008; 65: Petrov et al. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surgery 2009; 96:
11 A QUE NOS ESTAMOS ENFRENTANDO Pancreatitis LEVE (85%) SEVERA (15%) Falla Orgánica (10%) Infectada (33%) Falla orgánica(66%)
12 CRITERIOS DE ATLANTA MARCADORES DE SEVERIDAD Carácter Definición Falla orgánica Shock (PAs < 90 mm Hg) Insuficiencia pulmonar (Pa O2 < 60 mm Hg) Insuficiencia renal (Creatinina > 2 mg/dl post fluidotx) Sangrado GI (> 500 ml/24h) Complicaciones locales Necrosis pancreática (> 30%) Absceso pancreático Pseudoquiste pancreático Signos pronósticos desfavorables Ranson 3 APACHE II 8
13 Mortalidad (5%) Intersticial (3%) Necrotizante (17%) Sin Falla Orgánica (0) Con Falla Orgánica (3%) Con Falla Multisistemica (47%) Estéril (12%) Infectada (30%)
14 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
15 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
16 EVALUACION DE SEVERIDAD ABORDAJE CLINICO Edad ( 55a) Obesidad (IMC 30) Falla Orgánica OBJETIVO AL INGRESO Definir y predecir el riesgo de severidad Derrame Pleural ó Infiltrados
17 EVALUACION DE SEVERIDAD ABORDAJE CLINICO Edad ( 55a) Obesidad (IMC 30) Falla Orgánica OBJETIVO AL INGRESO Definir y predecir el riesgo de severidad Derrame Pleural ó Infiltrados
18 OBESIDAD Y SEVERIDAD DE Meta-analisis PANCREATITIS Cuatro estudios cumplian criterios Pancreatitis severa más frecuente en obesos OR 2.6 (95% IC ) Más complicaciones locales de la pancreatitis OR 4.3 (95% IC ) Ligero aumento en la mortalidad OR 1.3 (95% IC ) Martinez J et al. Pancreatology 2004; 4: 42
19 EVALUACION DE SEVERIDAD ABORDAJE CLINICO Edad ( 55a) Obesidad (IMC 30) Nivel de Evidencia 3 Unidad Monitorizada Vigilancia Clínica Falla Orgánica Derrame Pleural ó Infiltrados
20 MORTALIDAD Y FALLA ORGANICA Mortalidad (5%) Intersticial (3%) Necrotizante (17%) Sin Falla Orgánica (0) Con Falla Orgánica (3%) Con Falla Multisistemica (47%) Estéril (12%) Infectada (30%)
21 MORTALIDAD EN EL TIEMPO MORTALIDAD PRIMEROS 15 DIAS MAS DE 15 DIAS FALLA ORGANICA MULTIPLE COMPLICACIONES INFECCIOSAS LOCALES
22 MORTALIDAD Y FALLA ORGANICA Mortalidad (5%) Intersticial (3%) Necrotizante (17%) Sin Falla Orgánica (0) Con Falla Orgánica (3%) Con Falla Multisistemica (47%) Estéril (12%) Infectada (30%)
23 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
24 EVALUACION DE SEVERIDAD PRIMERAS 48 HORAS Hematocrito 44 Correlación con Necrosis Nivel de Evidencia 3 Distinguir severidad Score APACHE II 1eras 48 hrs
25 EVALUACION DE SEVERIDAD PRIMERAS 48 HORAS Hematocrito 44 Correlación con Necrosis Nivel de Evidencia 3 Distinguir severidad Score APACHE II 1eras 48 hrs
26 HEMATOCRITO Y PANCREATITIS DISMINUCION DE HTCO EN PRIMERAS 24 H 39 PTES HTCO MAYOR A 44 AL INGRESO 28 PANCREATITIS NECROTIZANTE 11 PANCREATITIS LEVE 12 PTES NO DISMINUYERON EL HEMATOCRITO 16 DISMINUYERON EL HEMATOCRITO 11 DISMINUYERON EL HEMATOCRITO 100% ptes que no disminuyeron HTCO desarrollaron necrosis Brown A et al. Pancreatology 2002; 2: 104
27 CREATININA COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD 386 PACIENTES ESTUDIOS AL INGRESO CREATININA MAYOR 2 MG/DL AUMENTO MORTALIDAD EN 39% GLICEMIA MAYOR A 250 MG/DL AUMENTO MORTALIDAD EN 16% Blum T et al. Pancreatology 2001; 1: 237
28 EVALUACION DE SEVERIDAD PRIMERAS 48 HORAS Hematocrito 44 Correlación con Necrosis Nivel de Evidencia 3 Distinguir severidad Score APACHE II 1eras 48 hrs
29 8 pts
30 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE NECROSIS Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
31 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE NECROSIS Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
32 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
33 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
34 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA Buena especificidad y valor predictivo negativo Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
35 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA Buena especificidad y valor predictivo negativo Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
36 APACHE II A LAS 48 HORAS COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA Buena especificidad y valor predictivo negativo Khan et al. Arch Surg. 2002; 137: 1136
37 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
38 EVALUACION DE SEVERIDAD PACIENTE INTERNADO Necrosis Pancreática Falla Orgánica ES LO TRASCENDENTAL A EVALUAR EN EL PACIENTE INTERNADO DEFINE SEVERIDAD
39 EVALUACION DE SEVERIDAD TOMOGRAFIA TAC Ingreso No siempre necesaria Solo para diagnóstico diferencial 48-72hrs Diferenciar necrotizante Contrastado Según scores y evolución
40 TOMOGRAFIA Rol primario Confirmar Dx Excluir Dx alternativos Determinar severidad Identificar complicaciones Normal en 15-30% de pancreatitis leve Medio de contraste puede alterar microcirculación pancreática? Evidencia no convincente
41 PANCREATITIS AGUDA EDEMA PANCREATICO - COLECCIONES
42 PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTE PANCREATICO
43 BALTHAZAR MORTALIDAD Y COMPLICACIONES Balthazar et al. Radiology 2002; 223: 603
44 EVALUACION DE SEVERIDAD Falla Orgánica Mayor Mortalidad Monitoreo Intensivo
45 FALLA ORGANICA Y COMPLICACIONES LOCALES Johnson et al. Gut ; 53:1340
46 EVALUACION DE SEVERIDAD Admisión - Factores de riesgo (edad, obesidad, comorbilidades) - SRIS - Falla orgánica - Laboratorio (hipoxia, azotemia, hemoconcentración) - APACHE II 48 horas - APACHE II - HTCO - Juicio clínico 72 horas - TC con medio de contraste IV
47 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
48 MEDIDAS DE SOPORTE Fluidoterapia PA cc/h Hematocrito Gasto Urinario (0.5cc/kg/h) Oxigeno 1eras 48 hrs Sat O2 95% Nivel de Evidencia III SV cada 4 hrs Dolor Con narcóticos
49 MEDIDAS DE SOPORTE Fluidoterapia PA cc/h Hematocrito Gasto Urinario (0.5cc/kg/h) Nivel de Evidencia III SV cada 4 hrs
50 MEDIDAS DE SOPORTE Volemia Circulación Pancreatica Necrosis Volemia Perfusión Intestinal Isquemia Aumento permeabilidad Traslocación Bacteriana Infección
51 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
52 TRASLADO A UCI Falla Orgánica Hipoxemia sostenida IRA Estado de Shock Fluidoterapia Agresiva Dificultad Respiratoria
53 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
54 SOPORTE NUTRICIONAL Ruta Enteral es Preferida Función Barrera Intestinal Colonización gástrica Nasoyeyunal no indicada Reinstaurar VO No dolor No Analgesia No SRIS Alimentación Parenteral Intolerancia por semanas Liquidos claros vs dieta hipograsa Inhibidor de bomba de protones Enzimas luego de pancreatitis severa
55 NUTRICION ENTERAL VS PARAENTERAL: METAANALSIS Marik et al. BMJ 2004; 328: 1407
56 NUTRICION ENTERAL VS PARAENTERAL: METAANALSIS Marik et al. BMJ 2004; 328: 1407
57 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
58 PROFILAXIS ANTIBIOTICA Y NECROSIS No se recomienda Sin evidencia Estudios No concluyentes No diferencia en Infección y Mortalidad Esperable Leucocitosis Fiebre SIRS Aumento infxn por hongos
59 MORTALIDAD EN EL TIEMPO MORTALIDAD PRIMEROS 15 DIAS MAS DE 15 DIAS FALLA ORGANICA MULTIPLE COMPLICACIONES INFECCIOSAS LOCALES
60 PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN PANCREATITIS AGUDA SEVERA P= NECROSIS INFECTADA MORTALIDAD 2 0 PROFILAXIS CIP/MET PLACEBO Isenmann R et al. Gastroenterology 2004; 126: 997
61 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
62 NECROSIS INFECTADA Sospecha de Infeccion Abordaje vía TAC Cultivo y Tinción Gram EDEMA (85%) Falla Orgánica (10%) Raro Antes de 2 semanas Si punción (-) Pancreatitis NECROSIS (15%) Infectada (33%) Falla orgánica(66%) Repetir en 5 días
63 NECROSIS INFECTADA Germen x Aspiración Antibióticos Gram (-) Carbapenemicos Cefa 3era G + Metronidazol Gram (+) Vancomicina Ajustar según cultivos Tx definitivo DEBRIDACIÓN QUIRURGICA Necrosectomía Drenaje percutáneo Drenaje endoscópico
64 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
65 NECROSIS ESTERIL Hasta x 3 semanas se prefiere manejo médico Si tras 3 semanas persisten síntomas Debridación Menos Morbilidad y Mortalidad x menor exposición quirúrgica La espera Resolución de proceso retroperitoneal Organización de necrosis Mejoría de condición sistémica
66 Factores de Riesgo al Ingreso Estratificación de Riesgo en 1eras 48hrs Estratificación de Riesgo en hospitalización Medidas de Soporte Traslado a UCI Soporte Nutricional Antibióticos profilácticos en Necrosis Manejo Necrosis Infectada Manejo Necrosis Estéril CPRE y Esfinterotomía
67 CPRE Y PANCREATITIS BILIAR CPRE Resolución de coledocolitiasis en Ictericia en ascenso Colangitis ascendente Correlacionar con US endoscópico Pancreatitis Biliar 50% recurrencia Si persisten litos Esperar 6 semanas EUS
68 CPRE VS MANEJO CONSERVADOR EN PANCREATITIS BILIAR SEVERA Folsch U et al. NEJM 1997; 336: 237
69 COMPLICACIONES LOCALES DE PANCREATITIS COLECCIONES PERIPANCREATICAS COLECCION AGUDA PERIPANCREATICA NECROSIS PANCREATICA PSEUDOQUISTE DE PANCREAS ABSCESO PANCREATICO
70 COLECCION AGUDA PERIPANCREATICA 48 horas luego del inicio de la pancreatitis Se visualiza en 30% de los pacientes La mayoría resuelve de forma espontánea 10-15% desarrollan pseudoquiste de páncreas
71 PSEUDOQUISTE PANCREATICO 80% de lesiones quísticas del páncreas Unilocular, anecoica, con o sin necrosis Requiere de al menos 4 semanas para formarse Drenaje transgástrico o transduodenal en paciente con indicación. Dolor abdominal Obstrucción Infección
72 PSEUDOQUISTE PANCREATICO ULTRASONIDO ENDOSCOPICO Definir distancia entre pared gástrica y PQ (<10mm) Definir presencia de necrosis Ausencia de estructuras vasculares en sitio de punción (15% de riesgo sangrado) Drenaje en ausencia de abultamiento gástrico
73 PSEUDOQUISTE PANCREATICO
74 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO
75 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO
76 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO
77 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO
78 DRENAJE DE PSEUDOQUISTE PANCREATICO
79 NECROSECTOMIA ENDOSCOPICA
80
81
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85
86 CONCLUSIONES Obesidad y Edad son factores de mal pronóstico al abordar un paciente Los marcadores serológicos más importantes son el hematocrito y la función renal El TAC debe de realizarse idealmente horas post inicio para definir pronóstico La fluidoterapia agresiva modifica el pronóstico del paciente
87 CONCLUSIONES Iniciar alimentación de forma temprana y por vía enteral NO iniciar antibióticos de forma profiláctica e idealmente ante confirmación microbiológica CPRE solo indicado en pancreatitis biliar con colangitis ascendente o bilirrubinas en ascenso
88 MUCHAS GRACIAS
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