UnitedHealthcare Community Plan Florida Healthy Kids Manual para miembros

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1 UnitedHealthcare Community Plan Florida Healthy Kids Manual para miembros FLORIDA FHK-H-O-3/14-8/ / United HealthCare Services, Inc.

2 Información importante UnitedHealthcare of Florida, Inc. (Servicio al Cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) TDD (para personas con problemas de audición) UnitedHealthcare of Florida, Inc. en línea: Médico(s) de atención primaria de su hijo: Utilice los espacios a continuación para llevar un registro del médico de atención primaria de su hijo y su número de teléfono. Nombre del afiliado: Nombre del médico de atención primaria: Número de teléfono: Nombre del afiliado: Nombre del médico de atención primaria: Número de teléfono: Nombre del afiliado: Nombre del médico de atención primaria: Número de teléfono: Nombre del afiliado: Nombre del médico de atención primaria: Número de teléfono: Nombre del afiliado: Nombre del médico de atención primaria: Número de teléfono: Manual para miembros de Healthy Kids

3 Índice Bienvenido Lista de verificación para los nuevos miembros Ayudar a que las personas tengan vidas más saludables myuhc.com Preguntas frecuentes Ayuda cultural y con el idioma Servicios de chequeos de bienestar del niño Programa Healthy First Steps para mujeres embarazadas que son miembros Programas de manejo de enfermedades y de administración de la atención médica Atenciones de emergencia y de urgencia Servicios NurseLine SM Servicios cubiertos Obteniendo medicamentos de receta Servicios no cubiertos por UnitedHealthcare Procedimientos de reclamaciones y quejas Derechos y responsabilidades del afiliado Resumen de beneficios Notificación de prácticas de privacidad Florida 3

4 Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Estimado padre: Estamos muy orgullosos de nuestra organización y de la calidad de los servicios que ofrecemos a nuestros miembros. Ser miembro de UnitedHealthcare of Florida, Inc. (UnitedHealthcare) tiene muchas ventajas. Coordinamos su atención médica, reducimos los trámites y ofrecemos servicio de calidad. Pronto se le enviará por correo la tarjeta de identificación de su hijo. La tarjeta de identificación del plan de salud de su hijo muestra la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. Este manual lo ayudará a responder las preguntas que tenga respecto a su plan de salud. Lea este manual que lo ayudará a utilizar los beneficios de salud de su hijo. Consérvelo en un lugar seguro para su uso futuro. Si tiene preguntas, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente las 24 horas del día, los 7 días de la semana; llamada gratuita al o al 711 TDD/para personas con problemas de audición. O visítenos en línea en Nuestro objetivo es satisfacer las necesidades de atención médica de su hijo y ayudarlo a mantenerse sano. Gracias por elegir UnitedHealthcare como su socio de atención médica. 4 Manual para miembros de Healthy Kids

5 Lista de verificación para los miembros nuevos Bienvenido a la Comunidad Nos da gusto saber que su hijo es un nuevo miembro inscrito en UnitedHealthcare Community Plan. Es importante que usted complete esta lista de verificación para los nuevos miembros. Le ayudará a obtener lo mejor del plan de salud para su hijo. Revise su tarjeta de identificación como miembro Hace pocos días, usted debe haber recibido la tarjeta de identificación de su hijo. Esta tarjeta tiene el logo de UnitedHealthcare Community Plan impreso. Usted debe haber recibido una tarjeta de identificación para cada uno de los miembros de su familia que estén inscritos en nuestro plan. Si usted no ha recibido la tarjeta de identificación de su hijo o si la información contenida no es la correcta, llame al Servicio al Cliente gratuitamente al o visite para imprimir una tarjeta. Lleve consigo la tarjeta de identificación de su hijo cuando tenga una cita con el doctor o cuando obtenga medicamentos de receta. Mantenga esta tarjeta con usted todo el tiempo. Esta tarjeta solo debe ser usada por la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta. No permita a otra persona usar su tarjeta, ni siquiera si es un miembro de su familia. Confirme o escoja a un Proveedor de Atención Primaria (PCP) La tarjeta de identificación de su hijo puede tener anotado el nombre de un proveedor de atención primaria (PCP). Si este es un doctor con quien ha consultado antes y desea continuar con él o ella, no es necesario que haga nada. Este doctor será el doctor principal para las necesidades de salud de su hijo. Si la tarjeta de su hijo no tiene anotado a un PCP, o si usted quiere cambiar de PCP, llame al Servicio al Cliente al Nosotros le ayudaremos a seleccionar un proveedor de atención primaria en su área. Si su hijo ya tiene un doctor, asegúrese de informarnos del nombre del doctor. Si el doctor se encuentra dentro de nuestra red, usted podrá continuar consultando con ese doctor. Haga la primera cita Para mantenerse tan saludable como sea posible, es importante que su hijo tenga visitas para revisar su salud en forma regular. Haga una cita para su hijo para ser examinado por un doctor. No espera hasta que se encuentre enfermo. Haga una evaluación de los riesgos de salud Usted recibirá muy pronto una llamada de bienvenida de nuestra parte. Le llamaremos para explicarle todos los beneficios del plan de salud de su hijo. También le ayudaremos a que complete un cuestionario acerca de la salud de su hijo. Este breve cuestionario nos ayudará a entender las necesidades de su hijo para poder servirle mejor. Lea el Manual para Miembros Lea por complete este manual y manténgalo a su alcance. Contiene información importante acerca de sus beneficios y programas para mantenerse saludable. Así mismo, tiene información acerca de sus derechos y responsabilidades. Florida 5

6 Ayudar a que las personas tengan vidas más saludables Qué es UnitedHealthcare Community Plan? UnitedHealthcare Community Plan es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) certificada por el estado. UnitedHealthcare atiende a casi un millón de miembros en Florida. UnitedHealthcare Community Plan está orgulloso de ser su socio en la atención médica. Queremos que su hijo tenga la atención que necesita para estar saludable. Trabajaremos con usted para que su hijo tenga acceso a atención de calidad cuando la necesite. Qué es el Programa Healthy Kids? Fundada en 1990 por el Estado de Florida, Florida Healthy Kids Corporation es una organización sin fines de lucro que ofrece cobertura de seguro médico a bajo costo para chicos de 5 a 18 años. Acerca del Directorio de proveedores de atención médica y médicos El Directorio de proveedores de atención médica y médicos de UnitedHealthcare enumera los médicos y proveedores que su hijo puede consultar en su área. El médico de su hijo es su socio en las opciones de atención médica. Nosotros le asignamos un médico a su hijo. Si desea cambiarlo, llame a Servicio al Cliente. El número de teléfono está en el dorso de la tarjeta de identificación de su hijo. Es importante que se mantenga en contacto con el médico de su hijo. Llame al médico de su hijo si tiene alguna pregunta o problema médico. El número de teléfono del médico está en la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare de su hijo. Recibirá por correo una tarjeta de identificación para su hijo y un Directorio de proveedores de atención médica y médicos. Médico de atención primaria de su hijo El médico de atención primaria de su hijo lo atenderá en todas sus necesidades médicas. Llame al médico de atención primaria de su hijo por las siguientes razones: Cuando su hijo esté enfermo. Cuando su hijo necesite un chequeo anual. Cuando su hijo necesite análisis médicos. Cuando su hijo necesite ir al hospital. Cuando su hijo tenga una emergencia. Debe llamar al médico de atención primaria de su hijo cada vez que su hijo tiene necesidades de atención médica. Él o ella se asegurarán de que su hijo reciba la atención que necesita. Florida Healthy Kids y el Plan de Salud no pagará por cuidados o suministros si su hijo va a un proveedor que no pertenece al Plan o si usted no llama al médico de atención primaria de su hijo primero y obtiene una remisión para ver un especialista, excepto en una emergencia. 6 Manual para miembros de Healthy Kids

7 No se necesita una remisión para ver a los siguientes proveedores especializados: OB /GYN Optometría Podología Dermatólogo Comportamiento Profesionales de salud para el abuso de sustancias Quiroprácticos Puede llamar a Servicio al Cliente para ayuda si tiene más preguntas. Tarjeta de identificación Cada miembro de UnitedHealthcare Community Plan recibe su propia tarjeta de identificación de Florida Healthy Kids. Lleve la tarjeta de identificación de su hijo con usted en todo momento y muéstrela cada vez que su hijo reciba atención médica. No permita que ninguna otra persona utilice la tarjeta de identificación de su hijo! Health Plan (80840) Member ID: Group: Member: Subscriber Brown Payer ID: PCP Name: Provider Brown PCP Phone: (999) Rx Bin: Rx Grp: ACUFL Effective Date Rx PCN: /99/9999 Copay: OFFICE/SPEC/ER/UrgCare COPAY: TIER 1 $5 $5/$5/$10/$5 Florida Healthy Kids DOI-0501 Underwritten by UnitedHealthcare of Florida, Inc. Florida 7

8 myuhc.com Administre la información acerca de su salud 24/7 en myuhc.com Como padre o tutor de un miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted puede tener acceso con solo un clic a todo lo que necesita para tener control de los beneficios de su salud personal de su hijo. Regístrese en myuhc.com y compruebe por usted mismo que herramientas tan poderosas y las nuevas características hay disponibles para ayudarle a mantener sano a su hijo. El registro en la red es gratuito. Razones importantes por las cuales debe usar myuhc.com Revise los beneficios de su hijo Encuentre a un doctor Imprima una tarjeta de identificación Encuentre un hospital Sígale la pista a todos los antecedentes médicos de su hijo, los medicamentos que se le han prescrito y más datos en los Records Personales de Salud de su hijo Lleve a cabo una Evaluación de Salud de su hijo Obtenga información de cómo puede mantener sano su hijo Aprenda cómo mantenerse sano Mejore la salud de su hijo haciendo una evaluación de su salud por la red Dialogue con una enfermera registrada de inmediato en tiempo real Regístrese en myuhc.com hoy mismo La registración es fácil e inmediata y nosotros le animamos a que se registre el día de hoy. Solo tiene que visitar el sitio y seleccionar Register (Registro) en la página principal. Siga las simples instrucciones. Usted está a solo unos cuantos clics para tener acceso inmediato a todo tipo de información acerca de los cuidados de la salud. Obtenga más de los cuidados de salud de su hijo. Usted puede ver e imprimir la tarjeta de identificación de su hijo haciéndolo en línea en myuhc.com/communityplan 8 Manual para miembros de Healthy Kids

9 Preguntas frecuentes A quién debo llamar si tengo una pregunta o necesito ayuda? Servicio al Cliente con gusto atenderá sus llamadas en cualquier momento. Servicio al Cliente puede ayudarle en muchas formas. Le explicará cuáles son el programa de salud, las opciones y las elecciones de su hijo. Responderá preguntas acerca de cómo obtener atención médica cuando su hijo la necesite. Cambiará los médicos o la dirección de su casa. Le ayudará con cualquier problema que pudiera tener respecto de la atención médica de su hijo. Servicio al Cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame gratis al , TDD/para personas con problemas de audición al 711 o visítenos en línea en Cómo hago una cita con el médico? Llame al médico de atención primaria de su hijo. El nombre y el número de teléfono del médico se encuentran en la tarjeta de identificación de su hijo. Cuando hable con el consultorio, proporcione la información siguiente: Nombre del médico de atención primaria. Su nombre. El nombre del niño que necesita ver al médico. El motivo por el que su hijo necesita ver al médico. Si siente que su hijo necesita ver al médico de inmediato, infórmelo a la persona que atienda la llamada. Qué sucede si mi hijo necesita ver a un médico que no es su médico de atención primaria? Primero siempre debe consultar al médico de atención primaria de su hijo. Este es el médico que mejor conoce a su hijo. Lo ayudará a administrar la atención médica de su hijo. Este médico también conoce el estado de salud de su hijo y sus problemas previos, y se asegurará de que toda la atención que reciba su hijo sirva para mantenerlo sano. Si usted se encuentra fuera de su casa pero aun en el estado de Florida, usted siempre puede llamar a otro PCP que se encuentre en nuestra red en el estado disponible en todos los 67 condados. Qué pasa si mi hijo necesita atención médica cuando estamos fuera de la ciudad? Si su hijo requiere de cuidados urgentes o de emergencia, cuando se encuentre fuera de su ciudad, acuda de inmediato a una sala de emergencias o centro de cuidados urgentes más cercano (ER por sus siglas en inglés). Usted no necesita ser referido por su PCP. Llame a su PCP tan pronto como sea posible después de que su hijo reciba cuidados de emergencia o servicios de un centro de servicios de urgencia. Florida 9

10 Preguntas frecuentes (cont.) Proveedores fuera de la Red Usted o su PCP pueden decidir que su hijo necesita ver a un doctor o proveedor que no forma parte de nuestra red. El PCP de su hijo necesitará llamarnos para obtener el visto bueno para esos servicios antes de que sean dispensados. A esto se le llama Previa Autorización. No hay cobertura médica fuera e los Estados Unidos Cualquier servicio para los cuidados de la salud que su hijo obtenga cuando se encuentre fuera del país, no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar por servicios médicos que usted obtenga fuera de los Estados Unidos. Todos mis hijos deben tener el mismo médico de atención primaria? No. Cada hijo puede tener su propio médico de atención primaria. Qué sucede si deseo cambiar el médico de atención primaria de mi hijo? Debe elegir a un médico que figure en nuestro Directorio de proveedores de atención médica y médicos. Para cambiar el médico de atención primaria de su hijo, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame en forma gratuita al , TDD/para personas con problemas de audición al 711. Qué debo hacer si recibo una factura médica? En ocasiones, recibirá una factura que debería haber sido enviada a nosotros. Si recibe una factura que cree que deberíamos pagar nosotros, llame a Servicio al Cliente para pedir ayuda. Qué pasa si me mudo? Llame a Servicio al Cliente tan pronto como pueda. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, deberá cambiar los planes de salud. Si se muda, también debe notificarlo a The Florida Healthy Kids Corporation. Tengo que pagar por los servicios cubiertos? Usted no tiene que pagar por los servicios cubiertos que su hijo reciba de un proveedor de la red de UnitedHealthcare, pero es posible que tenga que pagar un copago. Si su hijo recibe servicios de un proveedor que no forma parte de nuestra red sin aprobación previa de UnitedHealthcare o de su médico de atención primaria, tendrá que pagar por esos servicios, excepto las emergencias. 10 Manual para miembros de Healthy Kids

11 Qué debo pagar? En el Programa Healthy Kids, realiza dos tipos de pagos: 1. El primer tipo de pago se llama prima. Esto es lo que paga a Florida Healthy Kids Corporation todos los meses para que su hijo pertenezca a Healthy Kids. 2. El segundo tipo de pago se llama copago. Es un pago que usted realiza al médico, hospital o farmacia cada vez que su hijo recibe atención. Si tiene preguntas acerca de sus primas y pagos, comuníquese: Por teléfono: De 7:30 a.m. a 7:30 p.m. Sistema de comunicación por voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Por correo: Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 980 Tallahassee, FL (No envíe pagos de primas a esta dirección.) Dirección para pago de primas: Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box Tampa, FL Puede realizar los pagos de Healthy Kids y KidCare por Internet o por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Se aceptan Visa, Mastercard y Discover. También puede realizar los pagos directamente de su cuenta de ahorros o cuenta corriente. El sistema le informará si se le cobrará un cargo. La realización de una transacción de pago por Internet o teléfono no garantiza la cobertura. Vínculo a Opciones de pago: Qué son los pagos de primas? Debe pagar una cierta cantidad en forma mensual para mantener a su hijo inscrito en Healthy Kids a través de UnitedHealthcare Community Plan. Los pagos de Healthy Kids se deben realizar con 30 días de anticipación (por ejemplo, el 1 de marzo para la cobertura de abril), y Florida Healthy Kids Corporation debe recibir los pagos para la fecha indicada en el cupón de pagos. Su hijo puede ser retirado de Healthy Kids (cancelación de su inscripción) si no realiza estos pagos a tiempo. Además, su hijo no podrá volver a inscribirse durante un período mínimo de 30 días. Si tiene alguna pregunta acerca de los pagos de primas, puede llamar en forma gratuita a Florida Healthy Kids Corporation al KIDS ( ). O para su comodidad también puede visitar el vínculo a continuación para conocer otras opciones de pago. Vínculo a Opciones de pago: Florida 11

12 Preguntas frecuentes (cont.) Renovación de la cobertura Florida Healthy Kids Una vez al año cada familia debe renovar la cobertura de sus hijos. Aproximadamente dos meses antes de la fecha de renovación de su hijo, recibirá una carta de Florida Healthy Kids que incluye un formulario con la mayoría de su información actual completa. Es muy importante que responda a esta carta de renovación y si tiene alguna pregunta, comuníquese en forma gratuita con el Departamento de Servicio al Cliente de Florida Healthy Kids al (de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 7:30 p.m.) para obtener ayuda. Qué son los copagos? Los copagos son cantidades específicas en dólares que debe pagar en el momento que su hijo recibe ciertos servicios de atención médica. El copago se debe pagar en el momento en que se presta el servicio. Debe pedir un recibo del lugar donde se proporcionó el servicio. Si tiene alguna pregunta sobre los copagos, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare, disponible las 24 horas por día, los 7 días de la semana. Llame en forma gratuita al , TDD/para personas con problemas de audición al 711. O visítenos en línea en Se le pedirá que pague un copago cuando su hijo utilice ciertos servicios de atención médica: $5 de copago para visitas médicas. Sin copago para atención del bienestar del niño. $5 de copago por receta. $10 por un traslado en ambulancia al hospital (debe ser una situación de emergencia). $10 de copago por cada visita a la sala de emergencia (a menos que su médico lo autorice o su hijo es internado en el hospital). $10 para lentes correctivos. Consulte las páginas 27 a 34 para obtener una descripción detallada de los beneficios de atención médica de su hijo. 12 Manual para miembros de Healthy Kids

13 Ayuda cultural y con el idioma Comunicarse en forma clara es importante. Podemos darle materiales para miembros en un idioma o formato que le resulten más fácil comprender. Contamos con intérpretes para usted si su médico no habla su idioma. Esto es gratuito cuando habla con UnitedHealthcare o con sus médicos. Si no habla inglés, llame a Servicios al Cliente. Lo contactarán con un intérprete. Llame en forma gratuita al , TDD/para personas con problemas de audición 711. Si su médico no comprende sus necesidades culturales, podemos ayudar. Trabajaremos con su médico o le ayudaremos a elegir un nuevo médico. Llame a Servicios al Cliente para obtener ayuda. Si ou ta renmen resevwa dokiman manm ansanm avèk tiliv enfòmasyon sa a an Kreyòl, rele Sèvis Kliyan. Rele gratis nan nimewo Tiliv enfòmasyon pou manm yo disponib an Kreyòl sou sit wèb nou an. Recuerde: Información para los miembros se encuentra disponible es varios idiomas, en letra grande, en Braille y en audio cintas. Florida 13

14 Servicios de chequeos de bienestar del niño Servicios de chequeos de bienestar del niño Los niños deben recibir atención médica con cierta frecuencia. La atención del bienestar del niño, incluidas todas las vacunas, es esencial para la salud futura de su hijo. La siguiente es una lista de lo que forma parte del examen de atención del bienestar del niño: Examen físico Historia clínica Crecimiento y desarrollo Vista Audición Análisis de sangre Vacunas Análisis de los hábitos alimenticios Análisis de intoxicación por plomo Programa Dr. Health E. Hound Nosotros estamos orgullosos de muestra mascota El Dr. Health E. Hound. Tiene como fin poder ayudarle a enseñar a sus hijos formas divertidas de mantenerse en forma y sanos. Al Dr. Health E. Hound le encanta viajar por todo el país y conocer a niños de todas las edades. Le gusta repartir folletos, carteles, adhesivos y libros para colorear a fin de que los niños recuerden que deben comer alimentos saludables y hacer ejercicio. También ayuda a que los niños entiendan que ir al doctor es una forma importante de mantenerse sanos. Usted y su familia pueden conocer personalmente al Dr. Health E. Hound en algunos de nuestros eventos. Le recomendamos que asista a un evento y conozca la importancia de comer alimentos saludables y hacer ejercicio. Llame al médico de atención primaria de su hijo para programar una cita para los servicios de atención del bienestar del niño. 14 Manual para miembros de Healthy Kids

15 Programa Healthy First Steps para mujeres embarazadas que son miembros Healthy First Steps (un programa para mujeres embarazadas que son miembros) Las madres sanas tienen más probabilidades de tener un bebé sano. El embarazo es un período importante en el que las mujeres deben cuidarse mucho y cuidar al bebé por nacer. Algunas mujeres pueden tener factores de riesgo que podrían causar problemas durante el embarazo. Estos problemas podrían causar un parto prematuro. Es posible que un bebé prematuro nazca enfermo o deba permanecer en el hospital. Queremos la mejor salud posible para la mamá y el bebé. Tenemos un programa especial para mujeres embarazadas que son miembros. Nuestro programa Healthy First Steps les ofrece a las mujeres embarazadas la información, la educación y la ayuda que necesitan durante el embarazo. Si una mujer de su familia que es miembro de Healthy Kids está embarazada, llame para inscribirla en Healthy First Steps al Deseamos ayudar a las mujeres embarazadas que son miembros a tener un embarazo saludable. Nuestro personal la ayudará a obtener la atención médica que necesita. También podemos ayudarla a prepararse para el nacimiento y el cuidado de su bebé. Es importante que vea a un médico tan pronto como la mujer que es miembro piense que está embarazada. Si tiene problemas para encontrar a un médico u obtener una cita, podemos ayudarle. También trabajaremos con usted para encontrar servicios comunitarios como Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infants and Children, WIC), atención de salud conductual y servicios sociales. Deje que Healthy First Steps ayude a que el embarazo de la mujer que es miembro sea lo más saludable posible. Florida 15

16 Programas de manejo de enfermedades y de administración de la atención médica Nuestro Personal Care Model está dirigido a miembros que tienen problemas de salud graves o afecciones continuas. Queremos que nuestros miembros disfruten de la calidad de vida más alta posible. Podemos ayudarle a asumir el control de la afección de su hijo. Contamos con programas de manejo de enfermedades para ayudarlo con afecciones como el asma y la diabetes. Podemos ofrecerle consejos y materiales educativos. Nuestros administradores de atención médica pueden: Responder preguntas sobre la afección de su hijo. Ayudarlo a aprender a controlarla. Ayudarlo a recibir los suministros que necesita. Ayudarlo a buscar los recursos de la comunidad para colaborar con su hijo. Recordarle sobre los análisis o los tratamientos que su hijo pudiera necesitar. Trabajar junto con el médico de atención primaria de su hijo para satisfacer sus propias necesidades. 16 Manual para miembros de Healthy Kids

17 Atenciones de emergencia y de urgencia Qué es una emergencia médica? Una emergencia médica es una lesión o enfermedad que necesita tratamiento inmediato para evitar un daño permanente en la salud de su hijo. Si su hijo tiene una emergencia según se definió anteriormente, vaya a la sala de emergencia más cercana o llame al 911. Llame al médico de atención primaria de su hijo tan pronto como pueda. Llame al médico de atención primaria de su hijo si este tiene un problema que no es una emergencia. El médico de su hijo le dirá qué debe hacer. Es posible que el médico haga una cita para atender a su hijo o que otra persona lo atienda. De nuevo, es importante involucrar a su médico en todo lo relacionado con la atención médica de su hijo. En esta forma, el médico podrá tener un panorama completo de las necesidades de su hijo. Los siguientes son ejemplos de casos que no son emergencias: Catarro o gripe Dolor de oídos Dolor de cabeza Dolor de garganta Moretones y cortaduras menores Erupciones Algunos ejemplos de emergencias son: Envenenamiento Quemaduras graves Falta de aire grave Dolor intenso en el pecho Vómito con sangre En una emergencia, su hijo tiene derecho a ser tratado en una sala de emergencia de un hospital o a ser internado en un hospital hasta que se encuentre clínicamente estable. Clínicamente estable significa que su hijo esté lo suficientemente bien para ser trasladado a un hospital participante de UnitedHealthcare Community Plan o a su casa. No pagaremos la visita a la sala de emergencia si lleva a su hijo allí y no tiene una emergencia. Puede contactar al médico de atención primaria de su hijo las 24 horas del día y los 7 días de la semana, ya sea en forma directa o a través de un servicio de respuesta. Qué es una atención de urgencia? En ocasiones, su hijo necesita atención médica rápidamente pero no es una emergencia: esto se llama atención de urgencia. La atención de urgencia evita que la afección se convierta en una emergencia. Debe contactar al médico de atención primaria de su hijo para recibir atención de urgencia. El médico atenderá a su hijo, lo enviará a otro médico de la red o a un centro de atención de urgencia en nuestra red. Reciba atención del médico de atención médica de su hijo cuando esté enfermo. No espere a tener una emergencia para llamar al médico de su hijo. Estos son algunos ejemplos en los que debe recibir atención de urgencia: Fiebre prolongada Dolor de oídos constante Erupción prolongada Vómito o diarrea continuos y graves Florida 17

18 Servicios NurseLine SM Como padre o tutor de un miembro de UnitedHealthcare Community Plan, puede usar nuestro NurseLine. NurseLine le ofrece acceso telefónico gratuito, las 24 horas del día y los 7 días de la semana, a enfermeros registrados. Entienden las necesidades de atención médica de su hijo. Los enfermeros de NurseLine tienen un promedio de 15 años de experiencia. NurseLine usa información confiable y aprobada por médicos para ayudarle a tomar las decisiones correctas. Todo sin costos para usted. Obtener la mejor atención médica comienza con hacer preguntas y comprender las respuestas. NurseLine puede ayudarlo a: Decidir si es correcto hacer una visita a la sala de emergencias o médica. Encontrar un médico u hospital. Comprender las opciones de tratamiento. Enseñarle acerca de evaluaciones de salud y vacunas. Ofrecerle consejos sobre cómo mantenerse saludable. Enseñarle cómo tomar los medicamentos para que den mejores resultados. Comuníquese con los servicios de NurseLine, llamando al TDD/para personas con problemas de audición: Manual para miembros de Healthy Kids

19 Servicios cubiertos La siguiente es una lista de algunos ejemplos de la atención que cubre UnitedHealthcare Community Plan. Si no recibe atención del médico de atención primaria de su hijo, no pagaremos la factura. No necesita una remisión para emergencias médicas o servicios de planificación familiar. Si tiene alguna consulta sobre los beneficios de atención médica de su hijo, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. Atención médica Visitas al consultorio Atención de alergias Pruebas de sangre y radiografías Chequeos de bienestar del niño Pruebas de Papanicolau, radiografías de senos y exámenes ginecológicos anuales Control de la natalidad Atención hospitalaria Habitación semiprivada Cirugía ambulatoria Pruebas de sangre y radiografías Sala de emergencias Medicamentos con receta Debe abastecer su receta en una farmacia de la red. Atención de la vista Exámenes de la vista y anteojos Otra atención Atención médica domiciliaria Equipo médico Planificación familiar Transporte de emergencia Consulte las páginas 27 a 34 para obtener una descripción detallada de los beneficios de atención médica de su hijo. Preguntas sobre cobertura odontológica? Si necesita información sobre los servicios odontológicos, llame en forma gratuita a Florida Healthy Kids al de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 7:30 p.m. Florida 19

20 Obteniendo medicamentos de receta Como obtener medicamentos de receta Lleve a una farmacia dentro de la red la receta de su hijo junto con su tarjeta de identidad. Si usted no acude a una farmacia que se encuentre en nuestra red, usted tendrá que pagar por el medicamento. Puede encontrar a una farmacia dentro de la red consultando el Directorio de Proveedores o llamando al Servicio al Cliente al Todos los medicamentos anotados en nuestra Lista de Medicamentos Preferenciales (PDL por sus siglas en inglés) serán cubiertos cuando sean medicamente necesarios. Usted puede obtener información acerca de farmacias o la lista PDL a través del Servicio al Cliente. También puede visitar nuestro sitio en la red Medicamentos de nombre comercial en lugar de medicamentos genéricos UnitedHealthcare Community Plan requiere que medicamentos genéricos sean empleados cuando se encuentren disponibles. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de nombre comercial. Son tan efectivos y seguros como los medicamentos de nombre comercial. Si su doctor piensa que su hijo necesita un medicamento de nombre comercial, en lugar de un medicamento genérico, el doctor debe obtener previa autorización. Nosotros preguntaremos cuál es la razón por la cual un medicamento genérico no puede ser empleado. Si nosotros no aprobamos la petición, le informaremos como usted puede presentar una apelación. La lista de PDL puede cambiar, por eso su doctor debe revisarla cada vez que es necesario darle una receta para algún medicamento. 20 Manual para miembros de Healthy Kids

21 Previa Autorización Algunos de los medicamentos en nuestra PDL necesitan de previa autorización. Esto significa que deben ser aprobados antes de que usted pueda recibirlos. Cuando un medicamento necesita de previa autorización, el doctor de su hijo necesita llamar a Prescription Solutions al número notado al reverso de la tarjeta de identificación de su hijo. Ellos revisarán la petición del doctor. Una decisión toma 24 horas. Se comunicará a usted y al doctor de su hijo cual fue la decisión tomada. Si el medicamento prescrito necesita de previa autorización y el doctor de su hijo no la obtiene, usted no podrá obtener ese medicamento. Terapia Escalonada Algunos medicamentos en la PDL requieren que otros medicamentos sean empleados primero. A esto se le conoce como Terapia Escalonada. Los medicamentos empleados en la Terapia Escalonada están cubiertos si el medicamento requerido ha sido empleado primero. Si el medicamento requerido nunca se ha empleado, el doctor de su hijo debe obtener previa autorización. Nosotros le pediremos al doctor porque su hijo no puede emplear el medicamento requerido primero. Si esta petición no se aprueba, le informaremos como usted puede presentar una apelación. El farmacéutico le podrá dar a su hijo un suplemento de emergencia de 5 días hasta que nosotros procesemos la petición. Si la petición no se aprueba, le informaremos como usted puede presentar una apelación. La Lista de Medicamentos Preferenciales (PDL): es la lista de los medicamentos que el plan cubre. Usted puede consultar la lista más reciente en nuestro sitio en la red: Florida 21

22 Servicios no cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Los siguientes servicios no están incluidos en nuestro programa: Cualquier atención médica que no sea de emergencia prestada por un proveedor fuera de la red sin la aprobación previa de UnitedHealthcare. Cualquier atención que no mejora la salud de su hijo o repara una lesión. Cualquier atención no cubierta por Florida Healthy Kids. Teléfonos y televisores que se usen durante su estancia en el hospital. Artículos para comodidad personal que se usen durante la estancia en el hospital, como un peluquero. Uso de una sala de emergencia que no sea para atención de emergencia. Servicios para tratamiento de la infertilidad. Tratamientos experimentales. Servicios que requieren una remisión y que no tienen una remisión del médico de atención primaria de su hijo. Unidad de servicios de salud Los enfermeros y médicos del plan de salud revisan algunos servicios para asegurarse de que su hijo reciba los servicios que necesita. Para algunos servicios, como por ejemplo servicios de hospitales y atención médica a domicilio, el médico de atención primaria de su hijo debe llamar a la Unidad de Servicios de Salud de UnitedHealthcare para obtener notificación previa. 22 Manual para miembros de Healthy Kids

23 Procedimientos de reclamaciones y quejas Qué sucede si tengo alguna pregunta, problema o queja sobre UnitedHealthcare Community Plan? Si tiene alguna pregunta, problema o queja sobre la atención médica o los beneficios de su hijo, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare, disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Llame en forma gratuita al: , TDD/para personas con problemas de audición: 711 Quejas Si el representante de Servicio al Cliente no estaba disponible para ayudarlo con su problema, puede pedir presentar una queja verbal. También puede presentar una queja por escrito. La queja por escrito se debe enviar a la siguiente dirección: Por atención médica: UnitedHealthcare of Florida, Inc. Attention: Grievance Department P.O. Box Salt Lake City, UT Por servicios de salud conductual y abuso de sustancias: United Behavioral Health Appeals 4170 Ashford Dunwoody Rd. Atlanta, GA Si su queja implica una disputa sobre pago de servicios, se debe adjuntar a la carta una copia de la reclamación o factura. Tiene 365 días a partir de la fecha del problema para presentar una queja. Tomaremos una decisión final dentro de los 90 días. A veces, es posible que necesitemos 14 días más para revisar su caso. Le enviaremos una carta si necesitamos más tiempo. Solamente tomaremos más tiempo si sirve de ayuda para usted. Apelaciones Si no está conforme con nuestra decisión puede presentar una apelación. Su médico también puede presentar una apelación si tiene su permiso. Puede llamar a Servicio al Cliente o enviar su apelación a la dirección a continuación. Por atención médica: UnitedHealthcare of Florida, Inc. Attention: Grievance Department P.O. Box Salt Lake City, UT Por servicios de salud conductual y abuso de sustancias: United Behavioral Health Appeals 4170 Ashford Dunwoody Rd. Atlanta, GA Su carta debe tener la siguiente información: el nombre y el número de identificación de miembro de su hijo, la información de contacto (número de teléfono y dirección) y la razón de su apelación. Si los servicios continúan durante la apelación de una autorización rechazada, es posible que tenga que pagar por los servicios en caso de que fallemos en su contra. Florida 23

24 Procedimientos de reclamaciones y quejas (cont.) Si realiza la apelación por teléfono, también tendrá que enviarnos su apelación por escrito. Debe enviarla a la dirección de arriba dentro de los 30 días. Tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 45 días. Podemos extender ese tiempo 14 días si fuera de ayuda para usted. Se le enviará una carta con nuestra decisión. Puede pedir una revisión más rápida de su apelación si el tiempo normal podría afectar gravemente la salud de su hijo. Esto se llama apelación urgente. Al recibir su solicitud para una apelación urgente, tomaremos la decisión si su apelación requiere una revisión rápida. Si decidimos que su apelación no necesita una revisión rápida, se lo informaremos. Luego procesaremos su apelación como una apelación regular. Siempre puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente si necesita más información sobre las apelaciones urgentes. Advertencia por fraude! Cualquier persona que realice una declaración falsa o una reclamación falsa para recibir o aumentar sus beneficios puede ser objeto de procesamiento judicial por fraude, lo cual puede derivar en CARGOS PENALES. También puede resultar en la pérdida de la cobertura de su hijo por Florida Healthy Kids. Si tiene sospecha de fraude, comuníquese con el Servicio al Cliente de UnitedHealthcare, disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Puede llamar en forma gratuita al , TDD (para personas con problemas de audición) al 711. Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene derecho a apelar al Programa de asistencia al suscriptor que abarca todo el estado. Puede enviar su apelación a: Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program Bureau of Managed Health Care 2727 Mahan Drive, Building 1, MS# 26 Tallahassee, FL llamada gratuita Asegúrese de que la carta para el Programa de asistencia al suscriptor incluya la siguiente información: nombre de nuestro plan (UnitedHealthcare of Florida (FHK), el nombre y el número de identificación de miembro de su hijo, la información de contacto y la razón de su apelación. 24 Manual para miembros de Healthy Kids

25 Derechos y responsabilidades del afiliado Usted y su hijo tienen derecho a lo siguiente: Ser tratado con respeto y de manera que se reconozca su necesidad de privacidad y dignidad. Recibir asistencia en forma rápida, cortés y responsable. Recibir acceso imparcial al tratamiento médico o a las instalaciones médicas, independientemente de su raza, origen nacional, religión, incapacidad física o fuente de pago. Que se le proporcione información sobre su plan de beneficios de atención médica y sobre cualquier exclusión y limitación asociada con su cobertura. Que se le proporcione información acerca de la red de médicos y proveedores de atención médica que participan en su plan de beneficios de atención médica. Que su médico u otro proveedor de atención médica le informen su diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento en términos que pueda entender. Que su médico u otro proveedor de atención médica le informen acerca de cualquier tratamiento que pueda recibir; que su proveedor de atención médica le solicite su consentimiento para cualquier tratamiento, a menos que haya una emergencia y su vida y su salud corran un grave peligro. Si se requiere un consentimiento escrito para procedimientos, como la cirugía, asegúrese de que comprende el procedimiento o tratamiento específicos, las alternativas médicas y los riesgos asociados, y la razón por la cual se aconseja el procedimiento o tratamiento. Hacer recomendaciones acerca de los derechos y responsabilidades de los miembros de UnitedHealthcare. Ser informado acerca de los servicios de apoyo disponibles para los pacientes, incluidos los de un intérprete. Rechazar el tratamiento y recibir asesoramiento acerca de las probables consecuencias de su decisión. UnitedHealthcare le alienta a analizar las objeciones que pueda tener con su proveedor de atención médica. Expresar una reclamación acerca de UnitedHealthcare y/o de la atención que haya recibido y recibir una respuesta oportuna. Iniciar el procedimiento de queja si no está satisfecho con la decisión de UnitedHealthcare acerca de su reclamación. Florida 25

26 Derechos y responsabilidades del afiliado (cont.) Usted y su hijo tienen la responsabilidad de realizar lo siguiente: Aprender cómo funciona UnitedHealthcare estudiando atentamente y consultando los documentos sobre beneficios y cobertura. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare cuando tenga preguntas o dudas acerca de su cobertura. Comprender plenamente la información proporcionada por UnitedHealthcare respecto de su cobertura y plan de beneficios de atención médica. Conocer el uso correcto de los servicios de UnitedHealthcare y de los procedimientos para obtener cobertura. Presentar la tarjeta de identificación de su hijo antes de recibir servicios y proteger la tarjeta de identificación de su hijo de un uso no autorizado. Tratar a todo el personal de la red de proveedores y de UnitedHealthcare de manera respetuosa y cortés. Consultar al médico de atención primaria de su hijo para recibir su orientación antes de recibir atención médica, a menos que se trate de una emergencia y la vida y la salud de su hijo corran un grave peligro. Respetar las citas programadas y notificar al consultorio del proveedor de atención médica de su hijo rápidamente si se demorará o no podrá respetar una cita. Pagar todos los cargos, si los hubiere, correspondientes a copagos, beneficios no cubiertos y servicios no cubiertos. Establecer una relación continua y satisfactoria con el médico de atención primaria de su hijo. Hacer preguntas del proveedor de atención médica de su hijo y solicitar aclaraciones hasta que comprenda plenamente la atención que reciba. Seguir el consejo del proveedor de atención médica de su hijo y considerar las posibles consecuencias de negarse a seguir su consejo. Proporcionar información honesta y completa a quienes proporcionan atención y a quienes en UnitedHealthcare le asistan para obtener cobertura para su atención. Expresar sus opiniones, inquietudes o quejas de manera constructiva a la persona indicada dentro de UnitedHealthcare. 26 Manual para miembros de Healthy Kids

27 Resumen de beneficios Esta es una lista completa de los servicios de atención médica cubiertos por Healthy Kids. Servicios para pacientes hospitalizados en un hospital Servicios del médico; habitación y alimentación; atención de enfermería general; comidas del paciente; uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas; uso de la unidad de terapia intensiva y servicios; pruebas radiológicas, de laboratorio y otras pruebas de diagnóstico; fármacos, medicamentos; productos biológicos; anestesia y servicios de oxígeno; enfermería especial; radiación y quimioterapia; terapia respiratoria; administración de plasma sanguíneo entero; terapia ocupacional, del habla y física; servicios médicamente necesarios de otros profesionales de la salud. Copago Ninguno Limitaciones Todas las admisiones deben estar autorizadas por UnitedHealthcare. La duración de la estadía del paciente se determinará en función de la afección médica del afiliado en relación con el nivel de atención necesario y adecuado. La habitación y la alimentación pueden estar limitadas a las instalaciones de habitación semiprivada, a menos que una habitación privada se considere médicamente necesaria o las instalaciones de habitación semiprivada no estén disponibles. La enfermería privada está limitada a las circunstancias donde la atención sea médicamente necesaria. Las admisiones para rehabilitación y terapia física están limitadas a 15 días por año de contrato. No se incluirán los procedimientos investigativos o experimentales definidos como fármaco, producto biológico, dispositivo, procedimiento o tratamiento médico que reúnan alguno de los siguientes criterios, según lo determinado por UnitedHealthcare. 1. La evidencia confiable indica que el fármaco, producto biológico, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento cuando se aplica a las circunstancias de un paciente particular está sujeto a pruebas clínicas continuas de fase I, II o III; o 2. La evidencia confiable indica que el fármaco, producto biológico, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento cuando se aplica a las circunstancias de un paciente particular se encuentra bajo estudio con un protocolo escrito para determinar dosis máxima tolerada, toxicidad, seguridad y eficacia en comparación con las alternativas convencionales; o 3. La evidencia confiable indica que el fármaco, producto biológico, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento se recibe o debe recibirse sujeto a la aprobación y supervisión de una Junta de Revisión Institucional (Institutional Review Board, IRB) según lo requerido y definido por las normas federales, especialmente aquellas de la Administración de Drogas y Medicamentos de los EE. UU. o el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Florida 27

28 Resumen de beneficios (cont.) Servicios de emergencia Los servicios cubiertos incluyen visitas a una sala de emergencia u otro centro autorizado que se necesitan de inmediato debido a una lesión o enfermedad y cuya demora implica un riesgo de daño permanente para la salud del afiliado. Consulte la página 17 para ver ejemplos de afecciones que necesitan atención de emergencia. Copago $10 por visita (no se aplica si el médico de atención primaria lo autoriza por anticipado o si lo internan) Limitaciones Debe usar un centro designado de UnitedHealthcare o proveedor para atención de emergencia a menos que el tiempo para llegar a dichos centros o proveedores implique un riesgo de daño permanente para la salud del afiliado. Consulte la página 17 para obtener más detalles. Farmacia Medicamentos recetados para el tratamiento de enfermedades o lesiones. Copago $5 por receta hasta un suministro de 31 días Limitaciones La Lista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List, PDL) de UnitedHealthcare Community Plan cubre todos los medicamentos recetados cubiertos en el programa Florida Medicaid. UnitedHealthcare Community Plan es responsable de la cobertura de todos los medicamentos recetados por un proveedor odontológico del miembro en Healthy Kids. UnitedHealthcare Community Plan puede implementar controles de utilización de costos o un programa de gestión de beneficios de farmacia si Florida Healthy Kids le otorga permiso. Los productos de marca están cubiertos si una sustitución genérica no se encuentra disponible o el médico que hizo la receta solicita autorización previa para un medicamento de marca cuando es médicamente necesario. Todos los medicamentos deben entregarse en una de nuestras farmacias de la red designadas. Todas las recetas deben ser escritas por el médico de atención primaria del miembro, un especialista aprobado por UnitedHealthcare Community Plan, un médico asesor o un proveedor odontológico del miembro. Comuníquese con United Behavioral Health si tiene preguntas: Manual para miembros de Healthy Kids

29 Servicios para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen atención del bienestar del niño, incluidos los servicios recomendados en Pautas para Supervisión de la Salud de Niños y Adolescentes según lo desarrollado por la Academia de Pediatría; vacunas e inyecciones según lo recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización; asesoría de educación sobre salud y servicios clínicos; servicios de planificación familiar; evaluaciones visuales; evaluaciones auditivas; pruebas radiológicas clínicas, de laboratorio y otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios; procedimientos quirúrgicos ambulatorios; férulas y yesos; consulta y tratamiento con médicos de admisión; radioterapia y quimioterapia; servicios quiroprácticos; servicios de podiatría. Copago Sin copago para atención del bienestar del niño, atención preventiva o para evaluaciones auditivas o visuales de rutina. $5 por visita al consultorio. Limitaciones Los servicios deben ser aprobados previamente por UnitedHealthcare. Las evaluaciones auditivas o visuales de rutina deben ser brindadas por un médico de atención primaria. La planificación familiar está limitada a una visita anual y una visita para suministro cada 90 días. Los servicios quiroprácticos deben brindarse de la misma manera que en el programa Florida Medicaid. Los servicios de podiatría están limitados a una visita por día con un total de dos visitas por mes para trastornos del pie específicos. Un cirujano oral debe brindar los servicios odontológicos para cirugía odontológica reconstructiva médicamente necesaria debido a lesiones. El médico de atención primaria debe brindar las vacunas. El tratamiento para la enfermedad de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, TMJ) se encuentra especialmente excluido. Los abortos pueden realizarse solamente en las siguientes situaciones: Si el embarazo es el resultado de un acto de violación o incesto; o Cuando un médico considera que el aborto es necesario para salvar la vida de la madre. No se incluirán procedimientos experimentales o investigativos definidos como fármaco, producto biológico, dispositivo, procedimiento o tratamiento médico que reúnan uno de los siguientes criterios, según lo determinado por el Plan: 1. La evidencia confiable indica que el fármaco, producto biológico, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento cuando se aplica a las circunstancias de un paciente particular está sujeto a pruebas clínicas continuas de fase I, II o III; o 2. La evidencia confiable indica que el fármaco, producto biológico, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento cuando se aplica a las circunstancias de un paciente particular se encuentra bajo estudio con un protocolo escrito para determinar dosis máxima tolerada, toxicidad, seguridad y eficacia en comparación con las alternativas convencionales; o 3. La evidencia confiable indica que el fármaco, producto biológico, dispositivo, tratamiento médico o procedimiento se recibe o debe recibirse sujeto a la aprobación y supervisión de una Junta de Revisión Institucional (IRB) según lo requerido y definido por las normas federales, especialmente aquellas de la Administración de Drogas y Medicamentos de los EE. UU. o el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Florida 29