chieve ommit hrive Guía de beneficios e inscripción para empleados activos Lograr Comprometerse Prosperar

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1 Lograr chieve Comprometerse ommit 2015 Guía de beneficios e inscripción para empleados activos Prosperar hrive Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios

2 Tabla de contenido 1 Carta de bienvenida 2 Cobertura médica del mercado de seguro médico 6 Generalidades de la inscripción 7 Quién es elegible? 8 Cómo hacer cambios a sus beneficios durante el año 8 Recordatorios 9 WellPoints 10 WellPoints 11 Cómo ganar puntos de WellPoints 12 Formulario de verificación de examen físico anual/objetivos del examen biométrico 14 Beneficios básicos 17 Plan médico EPO 70/30/$3, Plan médico EPO 75/25 HRA 20 Programa de medicamentos recetados 22 Plan dental 23 Plan de cuidado de la vista 24 Cuentas de gastos flexibles (FSA) 27 Clínica en el sitio de trabajo y Programa de descuentos 30 Seguro de vida y Seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) 38 Planes 401(k)/457(b) 40 Avisos obligatorios 48 Beneficios voluntarios (no patrocinados) 49 Seguro de vida universal Allstate 52 Seguro de indemnización por hospitalización Aflac 53 Seguro de accidentes Aflac 53 Cuidados para el cáncer Aflac 54 Seguro contra enfermedades graves Aflac 56 Seguro de discapacidad a corto plazo Abacus 58 Seguro de discapacidad a largo plazo Abacus 61 LegalShield 62 Teladoc 64 Directorio Resumen de beneficios y cobertura Como empleado, los beneficios de salud a su disposición representan un componente significativo de su paquete de remuneración. También proporcionan protección importante para usted y su familia en caso de enfermedad o lesión. Su plan ofrece una serie de opciones de cobertura de seguro médico. Elegir una opción de cobertura de seguro médico es una decisión importante. Para ayudarle a tomar una decisión con fundamento, su plan pone a su disposición un Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés), que sintetiza información importante sobre cualquier opción de cobertura de salud en un formato estándar, para ayudarle a comparar las diferentes opciones. El Resumen de beneficios y cobertura está disponible en Internet, en Una copia impresa gratuita también está disponible llamando al Centro de Servicios de Beneficios, al (855)

3 Bienvenido a los beneficios de 2015! Saludos, compañero(a) de trabajo: Es un placer darle la bienvenida a la Inscripción abierta de La ciudad de Dallas ofrece un período anual de inscripción abierta para que los empleados revisen su cobertura de beneficios y hagan nuevas elecciones para el próximo año. Puntos importantes a saber sobre la Inscripción abierta de 2015: La Inscripción abierta para el año 2015 comienza el 29 de septiembre de 2014, y finaliza el 31 de octubre de La Inscripción abierta será activa este año. Si usted está inscrito en un plan: Debe reunirse en persona con un asesor de inscripción para inscribirse en planes de beneficios para Los empleados deben llevar consigo su tarjeta de identificación de empleado de la ciudad de Dallas. Se llevará a cabo una Auditoría de elegibilidad de dependientes y se exigirá prueba de la elegibilidad de los dependientes registro de nacimiento, acta de matrimonio, trámites de adopción y tarjeta del Seguro Social cuando se reúna con un asesor de inscripción. Sin la prueba de elegibilidad de dependientes, usted no podrá mantenerlos en sus beneficios ni agregarlos a ellos. Si usted está inscrito(a) en un plan de seguro médico y no se reúne con un asesor de inscripción, automáticamente se le inscribirá en el plan 70/30 con deducible de $3,000, con cobertura para empleado solamente (independientemente de la cobertura actual). Su seguro de vida básico, seguro de vida complementario, seguro de vida para dependientes y seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D, por sus siglas en inglés) se transferirán automáticamente al nuevo año del plan. Una cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés), que incluye el Plan de gastos médicos del empleado (PAMEE, por sus siglas en inglés) y el Plan de asistencia para cuidado de dependientes (DCAP, por sus siglas en inglés), no se transfiere. Usted debe renovar su cuenta FSA cada año para continuar recibiendo este beneficio. Para hacer cambios a sus selecciones de planes de beneficios o inscribirse en un plan FSA para 2015, debe reunirse con un asesor de inscripción para volver a inscribirse durante la Inscripción abierta. Si necesita agregar o borrar dependientes, usted deberá reunirse con un asesor de inscripción. Para agregar un dependiente, asegúrese de llevar uno de los formularios aceptados de prueba de elegibilidad de dependientes registro de nacimiento, acta de matrimonio, trámites de adopción y tarjeta del Seguro Social. Cuáles son las novedades para el año 2015? Plan 75/25 HRA No hay cambios en el plan Plan 70/30/$3000 El máximo de desembolso personal combinado para gastos de asistencia médica y farmacia disminuirá de $10,000 a $6,350 = reducción de $3,650 El deducible de farmacia cambiará de $240 a $750 La ciudad de Dallas ya no ofrecerá el Plan 70/30/$3,000 Bajo Cambio en el Plan de farmacia Implementación de un formulario de medicamentos especializados La Guía de beneficios e inscripción proporciona detalles acerca de sus opciones de beneficios. Revisar el material contenido en esta guía le ayudará a tomar decisiones con fundamento sobre sus beneficios para el año Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Centro de Servicios de Beneficios. Como siempre, esperamos que siga satisfecho(a) con estos programas y servicios a medida que nos esforzamos por mantener un paquete de beneficios competitivos para usted y su familia. Atentamente, Equipo de beneficios de la ciudad de Dallas 1

4 Estimado(a) empleado(a) de la ciudad de Dallas: A través de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, se han establecido intercambios de seguros médicos en todo el país. Cada estado tuvo la opción de configurar un mercado estatal de seguros que les permite a las personas y a los empleadores comparar y evaluar fácilmente los planes de seguro médico. El estado de Texas decidió no implementar un intercambio estatal, así que el intercambio de seguros médicos está manejado por el Gobierno Federal. La inscripción en la cobertura de seguro médico en el mercado se abrirá en octubre, y los planes entrarán en vigencia el 1 de enero de La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente requiere que los empleadores cubiertos por la Ley de Estándares de Trabajo Justo (FLSA, por sus siglas en inglés) notifiquen a los empleados antes de la fecha de inicio del intercambio. En las páginas siguientes, encontrará el Aviso de intercambio que notifica a los empleados acerca de los intercambios. Por favor, tenga en cuenta que los planes de la ciudad de Dallas cumplen con el valor mínimo requerido para los planes de salud; por lo tanto, es posible que los empleados de la Ciudad no sean elegibles para un subsidio en el intercambio. Específicamente, el aviso está diseñado para: Informar a los empleados acerca de la existencia del intercambio y dar una descripción de los servicios prestados por dicho intercambio. Explicar cómo los empleados pueden ser elegibles para un crédito tributario de primas o una reducción de gastos compartidos, si el plan del empleador no cumple con ciertos requisitos. Informar a los empleados que si compran cobertura a través del intercambio, pueden perder cualquier aportación del empleador hacia el costo de la cobertura provista por el empleador, y que toda esta aportación del empleador, o una porción de la misma, puede ser excluible para efectos de impuestos federales, e Incluir información de contacto para el intercambio y una explicación de los derechos de apelación. Si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura, o si desea obtener información adicional acerca de este formulario, póngase en contacto con el Centro de Servicios de Beneficios, llamando al (855) Atentamente, Ciudad de Dallas Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios 2

5 Nuevas opciones de cobertura en el mercado de seguros médicos y su cobertura médica Formulario aprobado OMB N (caduca el ) PARTE A: Información general Cuando entren en vigencia las partes clave de la ley de salud en el 2014, habrá una nueva forma de adquirir seguros médicos: a través del mercado de seguros médicos. A fin de ayudarle mientras evalúa las opciones para usted y su familia, este aviso brinda información básica sobre el nuevo mercado. Qué es el mercado de seguros médicos? El mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfice sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El mercado ofrece opciones de compra en un solo sitio, para buscar y comparar opciones de seguros médicos privados. También existe la posibilidad de que sea elegible para un nuevo tipo de crédito tributario que reduce su prima mensual de inmediato. El periodo de inscripción para la cobertura de seguro médico a través del mercado comienza en octubre de 2013 para cobertura que comienza el 1º de enero del Puedo ahorrar dinero en las primas del seguro médico que ofrece el mercado? Es posible que tenga la oportunidad de ahorrar dinero y reducir su prima mensual, pero solo si su empleador no ofrece cobertura médica u ofrece una cobertura médica que no cumple con determinadas normas. Los ahorros en la prima por la cual puede ser elegible dependen de los ingresos de su familia. La cobertura médica del empleador afecta la elegibilidad para los ahorros en la prima a través del mercado? Sí. Si su empleador brinda cobertura médica que cumple con determinadas normas, no será elegible para un crédito tributario a través del mercado y es possible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador. No obstante, es posible que sea elegible para un crédito tributario que reduce la prima mensual o para una reducción en la participación en los costos si su empleador no brinda cobertura o no brinda cobertura que cumple con determinadas normas. Si el costo del plan de su empleador que le brindaría cobertura a usted (y no, a los demás miembros de la familia) supera el 9.5 % del ingreso anual de su familia, o si la cobertura médica que brinda su empleador no cumple con la norma de "valor mínimo" establecida por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act o ACA, por sus siglas en inglés), es posible que sea elegible para un crédito tributario. 1 Nota: Si adquiere un plan de salud a través del mercado en lugar de aceptar la cobertura médica que brinda su empleador, es posible que pierda las contribuciones (si las hay) que el empleador da para la cobertura médica que brinda. Además, las contribuciones del empleador (así como sus las contribuciones como empleado para la cobertura médica que brinda el empleador) a menudo se excluyen del ingreso sujeto impuesto federal y estatal. Los pagos para la cobertura médica a través del mercado se realizan después de impuestos. Cómo puedo obtener más información? El mercado puede ayudarle a evaluar sus opciones de cobertura médica, incluyendo su elegibilidad para la cobertura a través del mercado y sus costos. Visite CuidadoDeSalud.gov para obtener más información, incluyendo una solicitud en línea de cobertura de seguros médicos e información de contacto para un mercado de seguros médicos en su área. 1 Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con la "norma de valor mínimo" si la participación del plan en los costos totales de beneficios permitidos cubiertos por el plan no es inferior al 60 por ciento de dichos costos. 3

6 PARTE B: Información sobre la cobertura médica que brinda su empleador Esta sección incluye información sobre la cobertura médica que brinda su empleador. Si decide completar una solicitud de cobertura en el mercado, deberá brindar esta información. Esta información está enumerada de forma tal que coincida con la solicitud del mercado. 3. Nombre del empleador 4. Número de identificación del empleador (EIN, por sus siglas en inglés) City of Dallas 5. Dirección del empleador 6. Número de teléfono del empleador 1500 Marilla St. 1DS (855) Ciudad 8. Estado 9. Código postal Dallas Texas Con quién podemos comunicarnos en relación con la cobertura médica del empleado en este empleo? The City of Dallas Benefits Service Center 11. Número de teléfono (si difiere del que figura arriba) 12. Dirección de correo electrónico Si usted no es elegible para la cobertura de seguro médico a través de este empleador. Es posible que usted y su familia puedan obtener cobertura médica a través del mercado, con un nuevo tipo de crédito tributario que reduce las primas mensuales y con ayuda para abonar los costos en efectivo. 4

7 La siguiente información corresponde a la Herramienta de cobertura del empleador en el mercado. Completar esta sección es opcional para los empleadores, pero ayudará a garantizar que los empleados entiendan sus opciones de cobertura. 13. Es el empleado actualmente elegible para la cobertura médica ofrecida por este empleador, o lo será en los 3 próximos meses? Sí (Vaya a la pregunta 13a.) 13a. Si el empleado no es elegible hoy, entre otros motivos por estar en un período de espera o de prueba, cuándo será elegible? (mm/dd/aaaa) (Vaya a la siguente pregunta) No (PARE y devuélvale el formulario al empleado) 14. Ofrece el empleador un plan que cumple el requisito de valor mínimo*? Sí (Vaya a la pregunta 15) No (PARE y devuélvale el formulario al empleado) 15. Para el plan de más bajo costo que cumple el requisito de valor mínimo* ofrecido solamente al empleador (no incluya los planes familiares): Si el empleador ofrece programas de bienestar, díganos cuánto es la prima que pagaría el empleado si recibiera el descuento máximo de cualquier programa para dejar de fumar, y no recibió otros descuentos de los programas de bienestar. a. Cuánto le costará al empleado la prima de este plan? $ b. Cuándo la paga? Semanal Cada 2 semanas Dos veces al mes Una vez al mes Trimestral Anual (Continúe) Si el año de cobertura del plan está por terminar y usted sabe que los planes ofrecidos cambiarán, vaya a la pregunta 16. Si no lo sabe, PARE y devuélvale el formulario al empleado. 16. Cuál es el cambio que hará el empleador para el nuevo año? El empleador no ofrecerá un seguro médico El empleador empezará a ofrecerle un seguro médico a los empleados o cambiará la prima para el plan de menor costo que cumpla el requisito de valor mínimo.* (Para el empleado solamente) (La prima debe reflejar el descuento por los programas de bienestar. Vea la pregunta 15.) a. Cuánto le costará al empleado la prima de este plan? $ b. Cuándo la paga? Semanal Cada 2 semanas Dos veces al mes Una vez al mes Trimestral Anual * Se considera que un plan ofrecido por un empleador cumple el requisito de valor mínimo, si la contribución del plan al costo total autorizado del beneficio cubierto equivale por lo menos al 60 por ciento del costo (Sección 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986). 5

8 Generalidades de la inscripción Quién es elegible? Cómo hacer cambios a sus beneficios durante el año Recordatorios 6

9 Generalidades de la inscripción Quién es elegible? Usted puede elegir la cobertura de seguro médico para usted y sus dependientes elegibles durante el período anual de Inscripción abierta, y a través de inscripciones especiales como resultado de un suceso de vida calificativo. Los dependientes elegibles incluyen los siguientes: Tipo de dependiente elegible Cónyuge Documentación requerida Copia del acta de matrimonio, copia de la tarjeta del Seguro Social y fecha de nacimiento Si se aplica la unión de hecho, favor de proporcionar la documentación que demuestre que usted y su cónyuge han convivido durante al menos seis meses (proporcione dos documentos de la lista a continuación). Los ejemplos incluyen copias de: Contrato de arrendamiento o escritura en que se nombra a ambas partes Extracto de cuenta corriente conjunta Recibos de servicios públicos y/o cuentas de crédito Testamento y/o pólizas de seguro de vida Pareja de hecho Hijo dependiente: Hijo casado o soltero, menor de 26 años, que sea hijo biológico, hijo adoptado legalmente o hijastro suyo y/o de su cónyuge o pareja de hecho. Nieto dependiente: Nieto casado o soltero, menor de 26 años, que sea nieto biológico suyo y/o de su cónyuge o pareja de hecho. Copia de la tarjeta del Seguro Social y fecha de nacimiento Copias de documentación que demuestre que usted y su pareja han convivido durante al menos seis meses (proporcionar dos documentos de la lista a continuación). Los ejemplos incluyen copias de: Contrato de arrendamiento o escritura en que se nombra a ambas partes Extracto de cuenta corriente conjunta Recibos de servicios públicos y/o cuentas de crédito Testamento y/o pólizas de seguro de vida Copia de la partida de nacimiento en que usted aparezca como padre o madre, o Copia del contrato de adopción, o Copia de documentos de custodia del tribunal o tutela, o Copia de la porción de la sentencia de divorcio en que aparezca el dependiente, o Copia de la orden médica calificada de manutención de los hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés), y Copia de la tarjeta del Seguro Social Por favor, tenga en cuenta que sus dependientes (cónyuge y/o hijos) no pueden estar cubiertos en un plan si usted no está cubierto(a). 7

10 Cómo hacer cambios a sus beneficios durante el año (fuera del período de Inscripción abierta) El Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas en inglés) exige que usted haga elecciones de beneficios durante el período anual de Inscripción abierta, para que sus beneficios sean vigentes durante el año 2015 del plan. Usted no puede cambiar sus elecciones de beneficios después de la Inscripción abierta a menos que experimente un suceso de vida calificativo, como por ejemplo: Matrimonio Divorcio, separación judicial o anulación del matrimonio Nacimiento o adopción de un hijo elegible Cambio en su situación laboral (o en la de su cónyuge) que afecte la elegibilidad para beneficios (por ejemplo: cambio de empleo de tiempo completo a tiempo parcial) Un cambio en la elegibilidad de sus hijos para beneficios Una orden médica calificada de manutención de los hijos Usted debe informar su suceso de vida calificativo al Centro de Servicios de Beneficios dentro de los 30 días siguientes a dicho suceso, con la documentación requerida para apoyar su reclamación. Si usted no informa sobre su suceso de vida calificativo dentro del plazo requerido, deberá esperar hasta la siguiente Inscripción abierta anual para cambiar sus elecciones de beneficios. Si su dependiente no cumple con las normas de elegibilidad actuales durante el periodo especificado, o si usted no proporciona la documentación exigida, sus dependientes no se agregarán a su plan de beneficios. Recordatorios Para inscribirse en un plan de beneficios o cambiar su plan actual, por favor, recuerde: 1. Nuevos empleados: Tienen 30 días desde su fecha de contratación para inscribirse en un plan de beneficios; de no inscribirse en ese plazo, deberán esperar hasta la Inscripción abierta o hasta tener un suceso de vida calificativo. 2. La Inscripción abierta para el año 2015 comienza el 29 de septiembre de 2014 y finaliza el 31 de octubre de Usted debe informar su suceso de vida calificativo dentro de los 30 días siguientes a dicho suceso para cambiar su plan de beneficios. 8

11 WellPoints WellPoints Cómo ganar puntos WellPoints Verificación de examen físico anual Formulario de objetivos del examen biométrico 9

12 Programa de incentivos de bienestar para empleados WellPoints es el programa de incentivos de bienestar para los empleados de la Ciudad que están inscritos en un plan de seguro médico patrocinado por la Ciudad. Al participar en WellPoints, usted ayudará a reducir su prima de plan de seguro médico en 2016 y ganará dinero extra hacia su cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés). Para ganar una prima médica reducida para 2016, usted debe ganar un mínimo de 250 puntos de bienestar. Para participar, usted debe estar inscrito(a) en un plan de seguro médico patrocinado por la Ciudad. Los empleados activos pueden ganar WellPoints para los beneficios de 2016 a partir del 1 de octubre de 2014, hasta el 31 de agosto de Favor de usar la guía del programa en la siguiente página para determinar cómo ganar puntos de bienestar. Para más información: Ciudad de Dallas Departamento de Recursos Humanos Centro de Servicios de Beneficios 1500 Marilla Street, Room 1D-South Dallas, Texas Teléfono: (855) Correo electrónicol: wellness@dallascityhall.com Web: Divulgación del programa de bienestar Si es excesivamente difícil para usted alcanzar los estándares para una recompensa bajo el programa de bienestar debido a una afección médica, o si no es médicamente aconsejable tratar de alcanzar los estándares para la recompensa bajo este programa, llame al Centro de Servicios de Beneficios, al (855) , y trabajaremos con usted para desarrollar otra manera de calificar para la recompensa. 10

13 WellPoints Cómo ganar WellPoints Período de WellPoints: 1 de octubre de de agosto de 2015 Meta: 250 puntos Para participar en WellPoints, usted debe completar la categoría de Compromiso, que vale 150 puntos. Gane los puntos restantes participando en algunas de las actividades enumeradas bajo las opciones 1 a 3. COMPROMISO (EXIGIDO) Para participar en WellPoints, usted debe completar las dos actividades siguientes de compromiso: Examen físico anual* (100 puntos) Evaluación de salud en línea MyUHC* (50 puntos) *EXIGIDO OPCIÓN 1 Objetivo biométrico Objetivos del examen biométrico (Máx: 100 puntos) Gane puntos para alcanzar objetivos biométricos Objetivos: Índice de masa corporal (menos de 30); presión arterial (sistólica: menos de 140; diastólica: menos de 90); colesterol LDL en ayunas (menos de 130); y glucosa en ayunas (menos de 100) 0-1 objetivos = 0 puntos 2 objetivos = 50 puntos 3 objetivos = 75 puntos 4 objetivos = 100 puntos OPCIÓN 2 Actúe (Máx: 100 puntos) Cada programa vale 100 puntos Dos opciones: Gestión de enfermedades y prevención de la diabetes de YMCA Programa de gestión de enfermedades u Cuatro opciones de programas: asma, diabetes, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca u Los participantes elegibles recibirán una llamada de apoyo de una enfermera de UnitedHealthcare Programa de prevención de diabetes de YMCA Cambio de comportamiento (Máx: 100 puntos) Cada programa vale 25 puntos Las actividades incluyen: Programa de ejercicios Boot Camp, programa de pérdida de peso, actividades para mantenerse en forma patrocinadas por WellAware, participación en un gimnasio y carreras comunitarias Actividades de bonificación (Máx: 50 puntos) Patrocinadas por departamentos de la ciudad de Dallas actividades de aprendizaje, ferias de salud y caminatas o 1 milla o menos Vale 10 puntos (Máx: 5 actividades) Patrocinadas por departamentos de la ciudad de Dallas actividades física, por caminar or correr de más 1 milla Vale 20 puntos (Máx: 2 actividades) OPCIÓN 3 Usted también puede participar en las siguientes alternativas razonables: Entrenamiento en línea (Máx: 50 puntos) Cada programa vale 25 puntos Participe hasta en dos programas Vaya a para información del programa de entrenamiento en línea Educación (Máx: 50 puntos) Cada programa vale 10 puntos Participe hasta en cinco programas Las actividades incluyen feria de salud WellAware salud, seminarios de salud y aprendizaje organizados o patrocinados por WellAware 11

14 Programa de incentivos de bienestar para empleados Verificación de examen físico anual Verificación de objetivos del examen biométrico Instrucciones para los médicos y empleados Este formulario es para ser utilizado por los empleados elegibles de la ciudad de Dallas (de tiempo completo o a tiempo parcial) que deseen presentar sus resultados del examen físico anual o del examen de objetivos biométricos al Centro de Servicios de Beneficios, como parte de su participación en el Programa de incentivos de bienestar WellPoints para empleados. Para el examen de objetivos biométricos, deben recolectarse las siguientes medidas y se deben informar a través de un médico: Presión arterial Índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) Colesterol LDL en ayunas Glucosa en ayunas (azúcar en la sangre) El empleado debe presentar los resultados al Centro de Servicios de Beneficios a más tardar el 31 de agosto de Instrucciones para el médico: Complete la Sección 2 del formulario (si corresponde). Complete la Sección 3 del formulario y devuélvala al paciente (empleado) para que lo entregue Instrucciones para el empleado: Complete la Sección 1 del formulario incluyendo firma y presente el formulario a su médico en su cita. Pídale al médico que suministre la información requerida. Usted debe enviar el formulario lleno directamente al Centro de Servicios de Beneficios por correo, entregarlo en persona o por fax seguro. Centro de Servicios de Beneficios Ciudad de Dallas 1500 Marilla Street, Room 1DS Dallas, TX Teléfono: (855) Fax seguro: (214) Horario: 8:15 a. m. a 5:15 p. m. (lunes a viernes) Recordatorios para los empleados El Centro de Servicios de Beneficios ha proporcionado múltiples opciones de entrega de los resultados. Favor de enviar los resultados por correo o fax o entregarlos en persona en la dirección proporcionada. Presente todos los resultados antes del 31 de agosto de WellAware 12 Your Health Matters Programa de Bienestar para Empleados de la Ciudad de Dallas

15 WellPoints Programa de incentivos de bienestar para empleados Verificación de examen físico anual Verificación de objetivos del examen biométrico SECCIÓN 1: INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO Estimado médico: La ciudad de Dallas ha iniciado un nuevo programa de incentivos de bienestar, llamado WellPoints. Como participante de WellPoints, un empleado puede recibir incentivos por mantener un estilo de vida saludable. Uno de los requisitos necesarios para participar en WellPoints es la realización de un examen físico anual. Los empleados ganan puntos de bienestar por alcanzar los siguientes objetivos biométricos: Valores de los objetivos del examen biométrico Medidas clave y objetivos Índice de Masa Corporal (IMC) Menos de 30 Colesterol LDL en ayunas Menos de 130 Presión arterial Sistólica: Menos de 140 Diastólica: Menos de 90 Glucosa en ayunas (Azúcar en la sangre) Menos de 100 Médico: Por favor, complete la Sección 2. El empleado debe entregar el formulario lleno al Centro de Servicios de Beneficios de la ciudad de Dallas, después de que usted lo complete. Nota: Si usted cree que el objetivo establecido está contraindicado para la salud de su paciente, el (la) paciente puede lograr los puntos de bienestar deseados participando en otros programas, como seminarios de aprendizaje, ferias de salud y programas de entrenamiento en línea. SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE LA PACIENTE (Paciente: Complete esta sección. Escriba en letra de imprenta.) Primer nombre: Apellido: N. o de identificación del (de la) empleado(a): Ciudad: Estado: Zip: N. o de teléfono: ( ) - Sexo: Hombre Mujer Fecha de nacimiento: / / Edad: Firma: Fecha: / / PACIENTE: Este formulario debe entregarse a más tardar el 31 de agosto de SECCIÓN 3: OBJETIVOS BIOMÉTRICOS DEL (DE LA) PACIENTE SOLAMENTE Médico: Firme en la línea ubicada al lado del número de objetivos biométricos que el (la) empleado(a) logró. Utilice los parámetros de objetivos biométricos enumerados en la Sección objetivos logrados Fecha del examen: / / 2 objetivos logrados Teléfono: ( ) - 3 objetivos logrados 4 objetivos logrados SECCIÓN 4: VERIFICACIÓN DE EXAMEN FÍSICO ANUAL SOLAMENTE Médico: Su firma a continuación confirma que el (la) empleado(a) se ha practicado un examen físico anual. Firma del médico: Fecha: / / 13

16 Beneficios básicos Plan médico EPO 70/30/$3,000 Plan médico EPO 75/25 HRA Plan dental Plan para el cuidado de la vista Cuenta de gastos flexible (FSA) Clínica en el sitio de trabajo y Programa de descuentos Seguro de vida 14 Planes 401(k)/457(b)

17 Beneficios básicos Resumen de los beneficios Beneficio (proveedor) Financiación Opciones Seguro médico (UHC) Medicamentos recetados CVS/Caremark Seguro dental (UHC) Aportaciones de la Ciudad y del empleado Pagado 100% por el empleado Dos opciones: EPO 70/30/$3,000 EPO 75/25/HRA Tres opciones: HMO PPO (Indemnity) EPO Cuidado de la vista (UHC) FSA (UHC) Cuenta FSA para gastos médicos del empleado Cuenta FSA para cuidado de dependientes Seguro de vida Seguro de vida básico Seguro de vida complementario Seguro de vida para dependientes Pagado 100% por el empleado Pagado 100% por el empleado Pagado 100% por la Ciudad Pagado 100% por el empleado Pagado 100% por el empleado Dos opciones: Plan estándar Plan Buy-up Exámenes: Copago de $10 Materiales: Copago de $25 Máximo de $2,500 Máximo de $5,000 $50,000 por empleado a tiempo completo Hasta tres veces el salario anual (máximo de $500,000) Dos opciones de seguro de vida para dependientes: Opción 1: $15,000 para cónyuge; $5,000 por hijo Option 2: $25,000 para cónyuge; $10,000 por hijo Muerte accidental y desmembramiento (AD&D) Pagado 100% por el empleado $25,000-$250,000 15

18 16 Plan médico EPO 70/30/$3,000 y Plan médico EPO 75/25 HRA

19 Beneficios básicos Plan EPO 70/30/$3,000 Plan médico (sólo beneficios dentro de la red) Deducible total Asignación de la HRA (aportación de la Ciudad) $3,000 (individual); $9,000 (con dependientes) N/A Coseguro (después del deducible) El miembro paga 30%; el Plan paga 70% Servicios preventivos El Plan paga el 100% Servicios para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes hospitalizados Servicios en sala de emergencias del hospital Servicios de especialista y servicios de atención de urgencias Máximo de desembolso personal (combinado con farmacia) Cobertura de medicamentos recetados (CVS Caremark) Deducible para medicamentos recetados El Plan paga el 70% después del deducible El Plan paga el 70% después del deducible Copago de $100, más el Plan paga el 70% después del deducible El Plan paga el 70% después del deducible $6,350 (individual); $12,700 (con dependientes) Vea la página 20 para detalles del programa $750 (Individual) Tarifas quincenales Empleados de tiempo completo Incentivo WellPoint ganado Incentivo WellPoint NO ganado No fumador Fumador No fumador Fumador Empleado solamente $22.00 $32.00 $32.00 $42.00 Empleado + cónyuge $ $ $ $ Empleado + hijo(s) $59.50 $69.50 $69.50 $79.50 Empleado + familia $ $ $ $ Empleado permanente de medio tiempo Incentivo WellPoint ganado Incentivo WellPoint NO ganado No fumador Fumador No fumador Fumador Empleado solamente $53.50 $63.50 $63.50 $73.50 Empleado + cónyuge $ $ $ $ Empleado + hijo(s) $ $ $ $ Empleado + familia $ $ $ $

20 Plan EPO 75/25 HRA Plan médico (sólo beneficios dentro de la red) Deducible total Asignación a la HRA ($$ de la Ciudad) Deducible (Su $$ después del $$ de la Ciudad) Incentivo WellPoint ganado $2,500 (individual) $5,000 (con dependientes) $1,000 (individual) $2,000 (con dependientes) $1,500 (individual) $3,000 (con dependientes) Incentivo WellPoint NO ganado $2,500 (individual) $5,000 (con dependientes) $700 (individual) $1,700 (con dependientes) $1,800 (individual) $3,300 (con dependientes) Transferencia máxima de saldo $6,000 $6,000 Coseguro (después del deducible) El miembro paga el 25%; el Plan paga el 75% Servicios preventivos (Consulte Descripción resumida del plan para inyecciones) Servicios para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes hospitalizados Servicios en sala de emergencias del hospital (Consulte Descripción resumida del plan para servicios de ambulancia) Servicios de especialista y servicios de atención de urgencias Máximo de desembolso personal Cobertura de medicamentos recetados (CVS Caremark) Deducible para medicamentos recetados El Plan paga el 100% (dentro de la red solamente) No reduce la HRA El Plan paga el 75% después del deducible El Plan paga el 75% después del deducible El Plan paga el 75% después del deducible El Plan paga el 75% después del deducible $6,350 (individual); $12,700 (con dependientes) Vea la página 20 para detalles del programa Igual al deducible de arriba Tarifas quincenales Empleados de tiempo completo Incentivo WellPoint ganado Incentivo WellPoint NO ganado No fumador Fumador No fumador Fumador Empleado solamente $37.50 $47.50 $47.50 $57.50 Empleado + cónyuge $ $ $ $ Empleado + hijo(s) $ $ $ $ Empleado + familia $ $ $ $ Empleado permanente de medio tiempo Incentivo WellPoint ganado Incentivo WellPoint NO ganado No fumador Fumador No fumador Fumador Empleado solamente $ $ $ $ Empleado + cónyuge $ $ $ $ Empleado + hijo(s) $ $ $ $ Empleado + familia $ $ $ $

21 Beneficios básicos Fondos de la HRA prorrateados (en base al mes de inscripción) Si se inscribe como nuevo contratado o experimenta un suceso de vida calificativo (QLE, por sus siglas en inglés) después del 31 de enero, los fondos asignados al saldo de su cuenta se reducirán de acuerdo con la siguiente tabla. Mes Empleado solamente Empleado y dependientes Mes Empleado solamente Empleado y dependientes Enero $ $1, Julio $ $ Febrero $ $1, Agosto $ $ Marzo $ $1, Septiembre $ $ Abril $ $1, Octubre $ $ Mayo $ $1, Noviembre $ $ Junio $ $ Diciembre $58.37 $

22 Programa de medicamentos recetados Plan 70/30 Plan HRA Medicamentos genéricos Pregúntele a su médico o a otro profesional que receta si hay un medicamento genérico disponible, puesto que estos generalmente cuestan menos. 10% ($10 mínimo) 10% Medicamentos de marca preferida Si un medicamento genérico no está disponible o no es apropiado, pídale a su médico o proveedor de atención médica que le recete un medicamento de la lista de medicamentos preferidos de su plan. 25% ($25 mínimo) 25% Medicamentos de marca no preferida (incluyen el formulario de medicamentos especializados) Usted pagará más por medicamentos que no están en la lista de medicamentos preferidos de su plan. 40% ($40 mínimo) 40% Límite de reposiciones Ninguno Ninguno Deducible anual $750 Individual DED. DE RECETAS SOLAMENTE $2,500 para una persona $5,000 para una familia Máximo de desembolso personal Red de farmacias minoristas CVS Caremark Para medicamentos a corto plazo (Hasta un suministro de 31 días) Farmacia de servicio por correo CVS Caremark o Farmacia minorista-90 CVS Caremark Para medicamentos a largo plazo (Hasta un suministro de 90 días) Servicios Web $6,350 para una persona/ $12,700 para una familia (combinado el máximo médico) La red de farmacias minoristas CVS Caremark consta de más de 67,000 farmacias participantes a nivel nacional, incluyendo farmacias independientes, cadenas de farmacias y 7,400 locales de CVS Pharmacy. Para localizar una farmacia minorista participante de la red CVS Caremark en su área, simplemente haga clic en Encontrar una farmacia, en o llame gratis a un representante de Servicio al cliente, al (855) Usted tiene la conveniencia de obtener sus medicamentos a largo plazo en una de nuestras 51,000 farmacias minoristas-90 por su copago de servicio de correo. O, simplemente, envíe correo su receta original y el formulario de pedido de servicio por correo de CVS Caremark. Los medicamentos se le enviarán directamente a su hogar, oficina u otro lugar de su elección. Regístrese en para tener acceso a herramientas que pueden ayudarle a ahorrar dinero y gestionar su beneficio de medicamentos recetados. Para registrarse, tenga lista su tarjeta para medicamentos recetados. Servicio al cliente Visite o llame al (855) Copago o coseguro es la suma que un participante del plan está obligado a pagar por una receta de acuerdo con un Plan, que puede ser un deducible. Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos maneras de ahorrar. Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento, visitando Farmacia de servicio por correo CVS Caremark Disfrute de una conveniente entrega a domicilio Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y (cuando sea necesario) con temperatura controlada Hable con su farmacéutico por teléfono Farmacia minorista-90 CVS Caremark Busque su medicamento en el momento más conveniente Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día Hable con su farmacéutico cara a cara Siga los siguientes pasos para empezar a disfrutar todos los beneficios de su plan de medicamentos recetados. Si quiere... Continuar con el servicio de pedidos por correo Recogerlos en una farmacia en CVS Pharmacy Entonces... No tiene que hacer nada. Seguiremos enviándole sus medicamentos al lugar que ha elegido. Por favor, háganoslo saber. Puede hacerlo rápida y fácilmente. Elija la opción que funcione mejor para usted. Visite su farmacia minorista-90 local y hable con el farmacéutico Llámenos gratis usando los números que aparecen en el dorso de su tarjeta de medicamentos recetados y nosotros nos encargaremos del resto Inscribirse por primera vez en el servicio de pedidos por correo Puede hacerlo fácilmente en línea o por teléfono. Regístrese o inicie sesión en seleccione Iniciar una nueva receta, luego haga clic en FastStart Llame gratis a FastStart, al (800) Nos encargaremos del resto 20 Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para manejar adecuadamente su información médica confidencial.

23 Plan dental y Plan de cuidado de la vista 21

24 Plan dental UnitedHealthcare es nuestro proveedor de plan dental para el año Sus opciones incluyen: Plan dental PPO, el cual le permite seleccionar el proveedor de su preferencia Plan dental HMO, que proporciona beneficios dentro de la red solamente y tiene un programa de copagos Plan dental EPO, que le permite seleccionar el proveedor de su elección y tiene un programa de copagos Características del plan UHC PPO UHC HMO UHC EPO En la red Fuera de la red En la red solamente En la red y fuera de la red Deducible del año calendario Individual $50 $0 $50 Familiar $150 $0 $150 Máximo Año calendario $1,000 por persona $0 $1,250/servicios dentales $1,500/servicios de ortodoncia Período de espera Período de espera de 12 meses para Servicios mayores No hay período de espera para los servicios mayores Período de espera de 12 meses para servicios de ortodoncia No hay período de espera para los servicios mayores Consultas y exámenes Consulta Examen oral Rayos X Usted paga el 0% Usted paga cualquier cargo superior a la suma permitida* Consulta: $5 Examen oral: $0 Rayos X: $0 Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Servicios básicos Empastes Servicios generales Mantenedores de espacio Usted paga el 20% Usted paga el 20% y cualquier cargo superior a la suma permitida* Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Servicios mayores Coronas Prótesis/Puentes Usted paga el 50% Usted paga el 50% y cualquier cargo superior a la suma permitida* Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Servicios de ortodoncia Ortodoncia No está cubierta No está cubierta Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Ortodoncia para adultos y niños No hay período de espera Los copagos varían por servicio, según el Programa de cargos del paciente* Hijos solamente (hasta 19 años de edad) * El porcentaje del beneficio aplica a la lista de cargos máximos permitidos. Los cargos máximos permitidos son limitaciones sobre los cargos facturados en el área geográfica en la cual se generó el gasto. Tarifas quincenales Nivel de cobertura Plan dental PPO Plan dental HMO Plan dental EPO Empleado solamente $12.07 $3.88 $9.01 Empleado + cónyuge $24.14 $7.15 $ Empleado + hijo(s) $24.62 $7.18 $16.66 Empleado + familia $36.70 $10.10 $23.43

25 Beneficios básicos Plan para el cuidado de la vista La ciudad de Dallas ofrece 2 planes para el cuidado de la vista para 2015, el Plan estándar y el Plan Buy Up. Ambos planes incluyen un examen completo y materiales, monturas y lentes (incluyendo lentes de contacto). El Plan Buy-up incluye las siguientes opciones adicionales de lentes: lentes de policarbonato y revestimiento antirreflectante estándar. Los lentes de policarbonato son lentes resistentes al impacto, que se utilizan a menudo en gafas para niños. El revestimiento antirreflectante estándar ayuda a reducir el deslumbramiento. El Plan Buy up también incluye un beneficio de cirugía láser fuera de la red. Plan estándar Plan Buy-up Beneficio/Servicio Examen completo (Cada 12 meses) Proveedor de la red UHC Materiales Copago de $25 Lentes de gafas* (Cada 12 meses) Plan estándar: Revestimiento estándar antirrasguños Plan Buy-up : Revestimiento estándar antirrasguños Lentes de policarbonato Revestimiento antirreflectante estándar Reembolso fuera de la red 1 Proveedor dentro de la red UHC Reembolso fuera de la red 1 Copago de $10 Hasta $40.00 Copago de $10 Hasta $40.00 Copago de $25 Ver beneficio para lentes de gafas y monturas abajo Monofocales hasta $40.00 Bifocales hasta $60.00 Trifocales hasta $80.00 Lenticulares hasta $80.00 Copago de $25 Copago de $25 Ver beneficio para lentes de gafas y monturas abajo Monofocales hasta $40.00 Bifocales hasta $60.00 Trifocales hasta $80.00 Lenticulares hasta $80.00 Monturas (cada 24 meses) Lentes de contacto** (cada 12 meses) Ajuste y evaluación Lentes de contacto Dos visitas de seguimiento (después de copago de $25). Asignación de $ para monturas al por menor Selección cubierta totalmente o asignación de $ Hasta $45.00 Electivos hasta $ Necesarios hasta $ Asignación de $ para monturas al por menor Selección cubierta totalmente o asignación de $ Laser Vision*** N/A N/A N/A Hasta $45.00 Electivos hasta $ Necesarios hasta $ Máximo reembolso de por vida de $500 1 Reembolso fuera de la red: Los recibos del servicio y los materiales adquiridos en diferentes fechas deben presentarse juntos al mismo tiempo para recibir el reembolso. El recibo debe enviarse dentro de los 12 meses siguiente a la fecha de servicio, a la siguiente dirección: UHC Vision, ATTN: Claims Dept., P.O. Box 30978, Salt Lake City, UT * Beneficios disponibles cada 12 a 24 meses (dependiendo de la frecuencia del beneficio), con base en la última fecha de servicio. ** Su asignación de $105 para lentes de contacto se aplica a los cargos de ajuste y evaluación y a la compra de los lentes de contacto. Por ejemplo: si el cargo de ajuste y evaluación es de $30, usted tendrá 75 dólares para la compra de lentes de contacto. El subsidio puede dividirse en algunas ópticas de cadena entre el médico que realiza el examen y la óptica. Si elige lentes de contacto desechables, puede recibir hasta cuatro cajas de lentes de contacto desechables (dependiendo de su fórmula). Este beneficio está cubierto en lugar de gafas cuando se obtiene de un proveedor de la red. Los lentes de contacto tóricos, gas permeables y bifocales son ejemplos que están fuera de nuestra selección completamente cubierta. ***UHC se ha asociado con Laser Vision Network of America (LVNA) para proporcionarles a los miembros acceso a proveedores de corrección visual con láser que ofrecen descuentos, a través de UHClasik.com o llamando al (888) Tarifas quincenales del plan de cuidado de la vista Nivel de cobertura Plan estándar Plan Buy up Empleado solamente $4.79 $5.76 Empleado + cónyuge $8.75 $10.52 Empleado + hijo(s) $9.19 $11.04 Empleado + familia $14.14 $

26 24 Cuenta de gastos flexibles (FSA)

27 Beneficios básicos Cuenta de gastos flexibles (FSA) Qué es una cuenta de gastos flexibles? Una cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es una cuenta libre de impuestos que le permite a usted pagar por gastos elegibles de asistencia médica que no están cubiertos, o que están parcialmente cubiertos, por sus planes de seguro médico, dental y de cuidado de la vista; o pagar por gastos de cuidado de niños o dependientes. Usted ahorra dinero para pagar por sus gastos de asistencia médica de desembolso personal, incluyendo gastos de medicamentos recetados, gastos médicos, dentales, del cuidado de la vista y de audición, o gastos de cuidado de sus niños o dependientes, incluyendo guarderías y gastos de cuidado antes y después de la escuela. Cómo funciona? Usted decide cuánto quiere descontar de su sueldo antes de que se calculen los impuestos federales, estatales o de Medicare. Usted se reembolsa a sí mismo desde la cuenta, a medida que paga por gastos elegibles de asistencia médica o de cuidado a dependientes. Ahorra dinero mediante la reducción de sus ingresos gravables. Es así de simple. Los empleados de la ciudad de Dallas tienen dos opciones de cuenta de gastos flexibles (FSA): la FSA de gastos de asistencia médica del empleado y FSA para cuidado de dependientes. Cuenta FSA de gastos de asistencia médica del empleado Qué puede pagar con una cuenta FSA de gastos de asistencia médica del empleado? Puede encontrar una lista de gastos elegibles en o consultar la información de su plan de beneficios. Los siguientes son algunos ejemplos de gastos: Su porción de gastos del plan de seguro médico, tales como deducibles y copagos (las primas de seguros no cuentan) Lentes de contacto y gafas Trabajo dental, ortodoncia y dentaduras postizas Ya no puede utilizar su FSA de gastos de asistencia médica del empleado para pagar por medicamentos de venta libre ni para medicamentos sin receta médica. Este cambio fue parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible aprobada en La máxima aportación anual a su FSA de gastos de asistencia médica del empleado es de $2,500. Cuenta FSA para cuidado de dependientes Usted puede utilizar su cuenta FSA para cuidado de dependientes para pagar por: Servicios de guardería para niños menores de 13 años de edad Cuidado para otros dependientes elegibles que sean incapaces de cuidar de sí mismos La cuenta FSA para cuidado de dependientes es para guarderías de dependientes solamente. No debe confundirse con gastos de asistencia médica de los dependientes, que deben ser considerados en el cálculo de sus aportaciones a su FSA de gastos de asistencia médica del empleado. La máxima aportación anual a su FSA para cuidado de dependientes es de $5,000. Cómo gastar sus dólares de la FSA Tiene más tiempo para gastar sus dólares de la FSA. El gobierno federal permite un período de gracia para darle a usted más tiempo de utilizar sus dólares de la cuenta FSA. Este período de gracia reduce cualquier preocupación si tiene un saldo de dólares FSA al finalizar el año del plan. Qué tan largo es el período de gracia? Dos meses y medio después de que termina el año calendario de su plan. Usted tiene hasta el 15 de marzo de 2016 para utilizar sus dólares de la FSA de 2015 en gastos elegibles. Todas las reclamaciones deben ser presentadas a más tardar el 31 de marzo de Qué pasa con la regla úselo o piérdalo? Esta regla todavía aplica. Sin embargo, tener un período de gracia le permite utilizar los fondos restantes hasta el 16 de marzo de Todas las reclamaciones deben ser presentadas a más tardar el 31 de marzo de

28 Cómo tener acceso a su fondo FSA Hay varias formas de tener acceso a sus fondos FSA que pueden ahorrarle tiempo y papel; también pueden reducir el tiempo de espera para recibir los reembolsos. 1. Cuando United Healthcare procesa su reclamación (médica, dental o de cuidado de la vista) o cuando CVS Caremark tramita su reclamación de farmacia, la responsabilidad del paciente sobre la reclamación se transferirá a la cuenta FSA. Mientras haya fondos disponibles, usted recibirá un reembolso de su cuenta FSA. Por favor tenga en cuenta que si usted también está inscrito en el plan médico HRA, la reclamación médica se transferirá a su cuenta HRA primero y luego a su cuenta FSA, después de que se hayan utilizado sus fondos HRA. 2. Su FSA también vendrá con una práctica cuenta MasterCard para clientes, que le permite pagar por gastos elegibles en cualquier lugar que acepte MasterCard. 3. Para todos los demás gastos elegibles, usted tendrá que presentar reclamaciones para reembolsos. Sin embargo, puede inscribirse en depósito directo, usando la Configuración de la cuenta (Account Settings), en Esto permite que los reembolsos de su FSA sean depositados automáticamente en su cuenta de ahorros o cuenta corriente. 26

29 Clínica en el sitio de trabajo y Programa de descuentos 27

30 Clínica en el sitio de trabajo Concentra Concentra TotalCare Health and Wellness Center es la clínica médica en el sitio de trabajo, ubicada en el Ayuntamiento de Dallas. El centro ofrece una selección de servicios preventivos y de diagnóstico, sin costo alguno para los empleados y sus dependientes (de 5 años de edad y mayores) que estén cubiertos por el plan de seguro médico de la Ciudad. Los empleados que no están inscritos en planes de seguro médico de la ciudad de Dallas también pueden recibir tratamiento por un costo nominal. Servicios en la clínica en el sitio de trabajo para empleados inscritos en los planes médicos de la ciudad de Dallas Descripción de la visita Plan EPO 75/25 HRA Plan EPO 70/30/$3,000 Servicios de cuidados preventivos Servicios prestados en la clínica en el sitio de trabajo Los exámenes de laboratorio que se envían a LabCorp serán procesados según sus beneficios del plan de seguro médico Cuidados en caso de lesión o enfermedad: Servicios de diagnóstico Servicios prestados en la clínica en el sitio de trabajo Los exámenes de laboratorio que se envían a LabCorp serán procesados según sus beneficios del plan de seguro médico Sin costo alguno para los empleados o dependientes Pagados al 100% Sin costo alguno para los empleados o dependientes Los servicios están sujetos al 25% de coseguro, después de cumplir el deducible de $2,500; el fondo HRA se utilizará si aún está disponible Sin costo alguno para los empleados o dependientes Pagados al 100% Sin costo alguno para los empleados o dependientes Los servicios están sujetos al 30% de coseguro, después de cumplir el deducible de $3,000 Concentra TotalCare Health and Wellness Center 1500 Marilla Street Room 1CS Dallas, TX Horario: 7:30 a.m. - 5:30 p.m. (L-V) Teléfono: (214) Fax: (214) Programa de descuento Concentra para empleados de la ciudad de Dallas El Programa de descuento Concentra para empleados de la ciudad de Dallas permite que empleados municipales y jubilados menores de 65 años, cubiertos por el seguro médico de la Ciudad, visiten cualquier centro de cuidados urgentes Concentra en el área metropolitana de Dallas y reciban un excelente servicio médico a un precio inigualable. Los empleados municipales y los jubilados cubiertos por el plan de auto-seguro médico de la Ciudad pueden seguir usando el Concentra TotalCare Health and Wellness Center en el Ayuntamiento y no pagan nada por la mayoría de los servicios, que incluyen el tratamiento de lesiones y enfermedades comunes, tales como esguinces, cortaduras, gripe e infecciones respiratorias. Los empleados no cubiertos por el seguro médico de la Ciudad continuarán pagando un copago de sólo $25 para los mismos servicios en el centro médico del Ayuntamiento. Si usted es Empleado activo cubierto por plan de seguro médico de la Ciudad Empleado activo NO cubierto por plan de seguro médico de la Ciudad Jubilado menor de 65 años cubierto por plan de seguro médico de la Ciudad Jubilado menor de 65 años NO cubierto por plan de seguro médico de la Ciudad Concentra (Ayuntamiento de Dallas) Concentra (DFW Metroplex) Costo : $0 1 Costo : $25 1 */$35 1 ** Costo : $25 1 No es elegible para el descuento Costo : $0 1 Costo : $25 1 */$35 1 ** No es elegible para el descuento No es elegible para el descuento Jubilado elegible para Medicare No es elegible para el descuento No es elegible para el descuento 1 Usted puede incurrir en cargos adicionales por servicios tales como exámenes de laboratorio y rayos X durante su visita a la clínica. * Copago para los afiliados al plan 75/25 HRA ** Copago para los afiliados al plan 70/30/$3,000 28