Manual de Usuario ASISTENCIA SANITARIA. Beneficiarios Especiales

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1 Manual de Usuario ASISTENCIA SANITARIA Beneficiarios Especiales

2 Manual de Usuario ASISTENCIA SANITARIA Beneficiarios Especiales

3 La prestación de asistencia sanitaria de Beneficiarios Especiales se establece, con carácter complementario a la prestada por el Sistema Público, para aquellas personas que, sin cumplir los requisitos de acceso a la condición de beneficiarios ordinarios de la prestación de asistencia sanitaria de LagunAro, EPSV, mantengan una determinada vinculación con LagunAro, EPSV, en los términos que más adelante se concretan (ver Beneficiarios) y opten por esta modalidad de prestación, a cambio del abono de una cuota mensual por cada beneficiario. Los elementos esenciales diferenciadores de su cobertura frente a los de la Sanidad Pública son: - La disponibilidad de un amplio Cuadro Médico de calidad. - La capacidad de libre elección dentro de este Cuadro Médico. - Y, sobre todo, el rápido acceso a los Especialistas y Clínicas de dicho Cuadro, evitando las listas de espera. De cara a una mejor comprensión sobre la cobertura a la que tienes derecho, a continuación se desarrollan los aspectos específicos de esta prestación: alcance, beneficiarios, copagos o financiación a la que tenemos que hacer frente por la utilización de los servicios, operativa de acceso y exclusiones. Se han procurado recoger todos aquellos aspectos relevantes y de uso más frecuente para que puedas realizar el uso correcto de la prestación. No obstante, si no encuentras la respuesta a tus dudas en este manual, puedes consultar en: El teléfono de orientación para Asistencia Sanitaria 24 horas LagunAro Paseo José María Arizmendiarrieta, Arrasate-Mondragón (943) Fax: (943) Página web (Donde dispondrás de la información permanentemente actualizada). 3

4 Alcance LagunAro Cuadro médico Mediante la presentación de la tarjeta de LagunAro Qué cubre? Especialidades Consultas, pruebas diagnósticas, rehabilitación, tratamientos e intervenciones fuera del ámbito hospitalario. Ingresos hospitalarios Quirúrgicos y no quirúrgicos, así como los ciclos de radioterapia y las sesiones de quimioterapia. IMA IBÉRICA: Llamando al teléfono que figura al dorso de la tarjeta de LagunAro Cobertura urgente en desplazamientos al extranjero IMA Ibérica orientará y gestionará la asistencia sanitaria especializada y hospitalaria requerida, exclusivamente fuera del Estado español. Beneficiarios Pensionistas Quiénes tienen derecho al acceso? Que provengan directamente de la situación de activo o de excedencia cotizando. Cónyuges o parejas de hecho e hijos de Pensionistas, o de sus cónyuges o parejas de hecho Que constituyan la misma unidad familiar con el pensionista y que ya fueran Beneficiarios Ordinarios o Especiales, en el momento del pase de la situación de mutualista activo a pensionista. Cónyuges o parejas de hecho de Mutualistas activos Que constituyan la misma unidad familiar con el mutualista activo. Hijos de Mutualistas activos, o de sus cónyuges o parejas de hecho Que constituyan la misma unidad familiar con el mutualista activo y no cumplan los requisitos para seguir siendo Beneficiarios Ordinarios. 4

5 Beneficiarios Mutualistas > de 55 años que causen baja en su Cooperativa y continúen cotizando a LagunAro para las prestaciones de Jubilación, Viudedad e Incapacidad Permanente. - Cónyuges y parejas de hecho; hijos del mutualista, o de sus cónyuges o parejas de hecho Quiénes tienen derecho al acceso? Que provenga directamente de la situación de activo. Que constituyan la misma unidad familiar con el mutualista y que ya fueran Beneficiarios Ordinarios o Especiales, en el momento del pase de la situación de mutualista activo a cotizante para las prestaciones de Jubilación, Viudedad e Incapacidad Permanente. Condiciones de acceso a la cobertura y periodos de carencia A partir de cuándo nace el derecho y qué plazo hay para ejercerlo? Las condiciones de acceso a la cobertura de la prestación de Asistencia Sanitaria a través de la modalidad de Beneficiarios Especiales dependen, en cada caso, del plazo transcurrido entre la fecha del nacimiento del derecho (ver tabla inferior por cada tipo de beneficiario) y la solicitud de alta como Beneficiario Especial. Tipo de beneficiario Pensionistas y sus beneficiarios: - Cónyuges y parejas de hecho - Hijos de Pensionistas, o de sus cónyuges o parejas de hecho Nacimiento del derecho Fecha de baja como mutualista activo y alta como pensionista. Cónyuges o parejas de hecho de Mutualistas activos En el caso del cónyuge o pareja de hecho, fecha de alta del mutualista en la prestación de Asistencia Sanitaria de LagunAro o fecha de matrimonio o de inscripción en el registro de parejas de hecho, si el mutualista ya estuviera de alta. 5

6 Tipo de beneficiario Hijos de Mutualistas activos, o de sus cónyuges o parejas de hecho Nacimiento del derecho Fecha de la baja como beneficiario ordinario por inicio de actividad laboral o cumplimiento de los 25 años. Mutualistas > de 55 años que causen baja en su Cooperativa y continúen cotizando a LagunAro para las prestaciones de Jubilación, Viudedad e Incapacidad Permanente: - Cónyuges y parejas de hecho - Hijos del mutualista, o de sus cónyuges o parejas de hecho Fecha de baja como mutualista activo y alta como cotizante para las prestaciones de Jubilación, Viudedad e Incapacidad Permanente. Una vez que nace el derecho para adquirir la condición de Beneficiario Especial, existen unos plazos para ejercer dicha opción: Plazo transcurrido Menos de un mes Efectos No hay periodo de carencia (*) Más de un mes y menos de doce meses 6 meses de carencia (*) para el acceso a consultas de especialistas y pruebas diagnósticas, y 12 meses para ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas. Más de doce meses Se deniega el acceso. (*) Carencia: Periodo durante el cual puedes hacer uso de la prestación de LagunAro, pero se te carga el 100% del gasto. 6

7 Cuota mensual Cuánto abona cada beneficiario? La cuota, mensual por cada beneficiario, será establecida anualmente por el Consejo Rector de LagunAro. Actualmente, esta cuota es diferente en función de si el beneficiario ha cumplido o no los 60 años de edad. Copago por servicio Cuánto me cuesta cada servicio? El copago es la financiación a la que tienes que hacer frente por la utilización de un servicio. Este copago te será liquidado por LagunAro en cuanto disponga de toda la información. Especialidades: 30% del coste de cada servicio (acto médico) con un límite máximo por servicio: 40E (*). Ingresos hospitalarios: Importe fijo por cada proceso o ingreso: 40E (*). (*) Este importe será actualizado por parte del Consejo Rector. 7

8 Aspectos operativos Cómo debo utilizar la prestación? Acceso al Cuadro Médico de LagunAro Para recibir el servicio sanitario a través del Cuadro Médico de LagunAro es imprescindible presentar la tarjeta de Mutualista/Beneficiario. Pruebas diagnósticas (análisis clínicos, radiografía simple, resonancia, TAC...) Se requerirá la prescripción de un especialista del Cuadro Médico de LagunAro, EPSV o del Servicio Público de Salud correspondiente. En el caso de análisis clínicos y radiografía simple, también serán válidas las prescripciones del médico de medicina general del Servicio Público de Salud correspondiente. Sesiones de rehabilitación Se requerirá la prescripción de traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, neurocirujanos o médicos de empresa y habrán de ser realizadas por fisioterapeutas o médicos rehabilitadores. A efectos de aplicación del copago, tendrá la consideración de servicio cada bloque de sesiones y no cada sesión de rehabilitación. El primer bloque incluye las 30 sesiones iniciales, siendo los bloques sucesivos de 20 sesiones cada uno de ellos. Cirugía Plástica y Reparadora Comprende la cirugía que tiene por objeto restablecer la integridad anatómica o funcional de lesiones o defectos orgánicos, congénitos o adquiridos, mediante plastias e injertos. En caso de que esta cirugía sea programada se exigirá un informe médico del cirujano de cara a su autorización por parte del Asesor Médico de LagunAro, EPSV. Queda totalmente excluida la cirugía estética. Estancia en centro hospitalario El Centro Hospitalario asignará al mutualista el tipo de habitación concertado con LagunAro, EPSV. Si se solicita mejora de habitación, la diferencia de precios será por cuenta del paciente. Los gastos extras que se realicen durante el ingreso del paciente (teléfono, televisión...) serán a su cuenta, así como los gastos de acompañante, salvo que sean de la madre del lactante natural menor de 6 meses ingresado. Cuando el paciente interrumpe, por iniciativa propia o de sus familiares, el tratamiento al que esté sometido y se traslada a otro Centro Hospitalario del Cuadro Médico, provocando así dos o más actos médicos por un mismo problema, los gastos que se deriven de esta duplicidad de asistencia (traslados, actos médicos...) serán a cargo del causante. En las enfermedades mentales se cubrirán los gastos de internamiento solo para el tratamiento de los casos agudos reversibles y por un tiempo máximo de 90 días al año. 8

9 Exclusiones Qué no cubre? - Atención Primaria (Medicina General, ATS/DUE y pediatría). - Partos (normales o por cesárea). - La prestación farmacéutica dispensada fuera del régimen hospitalario exceptuando la farmacología quimioterápica. - Los servicios prestados por especialistas y centros hospitalarios no concertados en el Cuadro Médico de LagunAro, EPSV. - Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no tengan probada su contribución eficaz al tratamiento o curación de las enfermedades (medicina alternativa, naturopatía, homeopatía, hidroterapia, etc...). - Intervenciones, infiltraciones y tratamientos de carácter estético. - Tratamiento de diálisis y hemodiálisis. - Tratamientos para la desintoxicación de las drogodependencias. - Asistencia derivada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste. - Los trasplantes de órganos, tejidos, células o componentes celulares, excepto el trasplante de médula ósea, para el que se requerirá la autorización previa del Asesor Médico de LagunAro, EPSV. - Aparatos ortopédicos y prótesis que no hayan sido implantados en intervención quirúrgica. - Odontología. - Gafas, lentillas y lentes intraoculares. - Ortodoncia y prótesis dental. - Psicoterapia. - Logopedia y Rehabilitación foniátrica y del lenguaje. - Oxigenoterapia y terapias respiratorias. - Dietas y gastos de viaje. - Toda la atención sanitaria derivada de la práctica de deporte federado, de competición y de alto riesgo: escalada, rappel, alpinismo, espeleología, cañonismo, parapente, paracaidismo, caída libre, motonáutica, submarinismo a pulmón, esquí extremo, snowboard extremo, bungee y puenting. - Los tratamientos de reproducción asistida y estimulación ovárica. - Implantes cocleares: excluida tanto la cirugía como el propio implante. - Cirugía de Parkinson. - Cirugía de la Obesidad. En los casos de accidente de tráfico, seguro escolar y cualquier otro en los que exista un tercero responsable, el mutualista o beneficiario deberá dirigirse a la compañía aseguradora correspondiente. En estos casos, no se podrá hacer uso de la tarjeta de LagunAro, EPSV para el acceso a los Especialistas y Centros de su Cuadro Médico, salvo previa autorización de la administración de esta Entidad. 9

10 10 El presente Manual de Usuario estará sujeto, a todos los efectos, a lo regulado por la Normativa vigente de Asistencia Sanitaria de LagunAro, EPSV. Ambos estarán permanentemente actualizados en la página web: Marzo 2014

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