ALERGIA A ANTIBIOTICOS

Transcripción

1 ALERGIA A ANTIBIOTICOS David David García Servicio de Alergología H.U.Virgen de la Arrixaca. Murcia (España) REACCION ALERGICA A MEDICAMENTOS El efecto que no es intencionado y que ocurre a las dosis normalmente usadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de sus enfermedades (OMS, 1969) 2 1

2 CLASIFICACION DE LAS RAM 1. Previsibles, pueden ocurrir en sujetos normales: -Sobredosis -Efectos colaterales -Efectos secundarios o indirectos -Interacciones entre drogas 2. Imprevisibles, solo ocurren en pacientes susceptibles: -Intolerancia -Idiosincrasia -Alergia o hipersensibilidad 3 CLASIFICACION DE LEVINE BASADA EN EL TIEMPO DE INCIDENCIA TRAS LA ADMINISTRACION DE UN FARMACO 4 2

3 ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD Respuesta anormal a un medicamento, producida por mecanismo inmunológico conocido o supuesto, a través de la formación de anticuerpos específicos, de linfocitos sensibilizados; o de ambos 5 HAPTENO Es una especie molecular pequeña que no es inmunogénica en su forma libre, pero sí conjugada a proteínas Los fármacos pueden unirse directamente a la proteínas transportadoras como ocurre con las penicilinas y cefalosporinas. La mayoría de fármacos (peso< 1000 Daltons) no son químicamente reactivos por sí solos Torres M, Moyarga C. Alergia a medicamentos SEAIC

4 Formación de estructuras macromoleculares que pueden inducir respuesta alérgica Pérez E. Reacción alérgica a fármacos. Avances y nuevas perspectivas Checklist for Distinguishing Immune-Mediated Reactions from Nonimmune-Mediated Reactions Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med 2006;354:

5 Algorithm for the Management of Antibiotic Allergy Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med 2006;354: FRECUENCIA DE MEDICAMENTOS RESPONSABLES DE REACCINES ALERGICAS EN 2034 PACIENTES

6 Antibiotic-Induced Allergic Reactions Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med 2006;354: BETALACTAMICOS Son la causa más común mediada por mecanismos inmunológicos Primer lugar de las dependientes de IgE (anafilaxia y urticaria aguda)

7 AMINOGLUCOSIDOS Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina, tobramicina, neomicina, netilmicina y otros Efectos ototóxicos y nefrotóxicos En alérgicos a neomicina se puede alcanzar reacción cruzada con gentamicina y kanamicina hasta un 50% Reacciones cruzadas entre estreptomicina y otro aminoglucósido es más baja 13 Sulfamidas y grupo para-amino Las sulfamidas pueden provocar una reacción monovalente (exclusivamente a ellas) o cruzada con el grupo para-amino : 1. Sulfamidas: antinfecciosas, hipoglucemiantes orales o diuréticas tiacídicas 2. PABA: pomadas, protectores solares, etc 3. Anestésicos locales derivados del PABA: procaina, benzocaina, tetracaina, etc 4. Fenotiazinas: prometazina, clorpromazina, etc 5. Parafenilendiamina (tintes capilares), colorantes diazoicos (industria textil), aceleradores del caucho, reveladores fotográficos

8 Síndrome semejante a Stevens-Johnson Por sulfamidas 15 Eritrodermia simple por sulfametoxazol-trimetroprima Síndrome de Lyell por sulfamidas

9 Fotodermatitis por sulfamidas tópicas y sistémicas 17 QUINOLONAS Formado por derivados del ácido nalidíxico y pipemídico (los más antiguos, más reacciones) 4 grupos: 1. Naftiridinas: ácido nalidíxico 2. Oxicinas: cinoxacina y ácido oxolínico 3. Piperacil-quinolonas: ácido pipemídico 4. Quinolonas fluoradas: ciprofloxacino, norfloxacino, pefloxacino, moxifloxacino, etc. Reacciones graves en 3 a 6 de cada tratamientos Presentan similitud estructural entre ellas, por lo tanto alta reactividad cruzada Ante reacción de cierta gravedad a un componente del grupo es preferible prohibir todas (poca utilidad prick test) Reacciones adversas más comunes so GI (nauseas, vómito), pueden aparecer de SNC (convulsiones, vértigo, cefalea), cardiovasculares (prolongación del QTc), osteotendinosas (tendinitis, artropatias destructivas) García J. Alergia a medicamentos SEAIC

10 Las reacciones alérgicas son infrecuentes. Principalmente a nivel cutáneo (urticaria, angioedema, exantema, rash y prurito) Diagnóstico: -Indicado ante sospecha de causa inmunológica -Pruebas cutáneas negativas en la mayoría de casos publicados. Las epicutáneas pueden ser útiles para estudio de algunas reacciones no inmediatas -IgE específica suele ser negativa -Test de liberación de histamina difícil de interpretar porque la autofluorescencia de las quinolonas interfiere con las técnicas -La exposición controlada permite confirmar o descartar La desensibilización es útil en pacientes sin otros tratamientos alternativos (en los trabajos publicados fue favorable) García J. Alergia a medicamentos SEAIC Estructura de quinolonas García J. Alergia a medicamentos SEAIC

11 García J. Alergia a medicamentos SEAIC Vasculitis por ciprofloxacino Hidalgo A. Reacción alérgica a fármacos. Avances y nuevas perspectivas

12 LINCOSAMIDAS Formado por Lincomicina y Clindamicina (su derivado semisintético) Más frecuente presentan dermatitis de contacto (pruebas del parche positivas a ambas) clindamicina: diarrea y enterocolitis seudomenbranosa. Algunos casos de probable hipersensibilidad (rash, fiebre, eosinofilia y excepcionalmente S. Johnson 23 MACROLIDOS Formado por eritromicina, josamicina, espiramicina, claritromicina, diacetilmidecamicina, telatromicina y azitromicina Mecanismo de hipersensibilidad poco conocido Descritas reacciones adversas GI (nauseas, vómito, diarrea), hematológicas (linfopenia, eosinofilia) y neurológicas (cefalea, vértigo, acúfenos, parestesias) Algunos casos descritos de dermatitis de contacto por espiramicina y urticaria por eritromicina Las reacciones graves son raras (crisis de broncoespasmo, Scholein- Henoch) Casos de afectación hepática autoinmune (por probable proceso de haptenización hepática) Elección en paciente con alergia a antibiótico desconocido que lo precise de forma inmediata Existe reacctividad cruzada entre macrólidos (poca experiencia sobre esto y se desconoce la tolerancia a largo plazo). Es más prudente evitar el grupo completo García J. Alergia a medicamentos SEAIC

13 Su mecanismo de hipersensibilidad es poco conocido, probablemente son antígenos incompletos por su bajo peso molecular incapaces de provocar respuesta IgE o IgG específica. Se desconoce vía de haptenización Cortés S. casos clínicos por hipersensibilidad a macrólidos, Diagnóstico: -Historia clínica (los demás métodos son de valor limitado) -Test cutáneos suelen ser negativos -IgE específica es habitualmente negativa -La administración controlada (test de tolerancia) nos permitirá confirmarlo. También para descartar reactividad cruzada con otro macrólido García J. Alergia a medicamentos SEAIC

14 TETRACICLINAS Raramente ocurren reacciones de hipersensibilidad con tetraciclina, que incluye rash morbiliforme, urticaria y anafilaxia Doxiciclina y demeclociclina pueden producir una moderada-severa fotodermatitis (no con minociclina) La fotosensibilidad puede ocurrir con todas Patterson s allergic diseases, Exantema fijo por tetraciclinas Hidalgo A. Reacción alérgica a fármacos. Avances y nuevas perspectivas

15 CLORANFENICOL Alternativa en historia de hiperreactividad severa a betalactámicos El más serio efecto tóxico es la aplasia medular que podría ser por mecanismo inmunológico (no ha sido probado) Rash cutáneo, fiebre y eosinofilia se observan raramente Se han reportado casos de anafilaxia Patterson s allergic diseases, Prueba del parche positiva a cloranfenicol a las 36 horas

16 METRONIDAZOL Las reacciones adversas más comunes son GI Se han reportado casos de hipersensibilidad como urticaria, prurito y rash cutáneo Se ha reportado un caso de de desensibilización oral exitosa tras una anafilaxia Patterson s allergic diseases, REACCIONES PSEUDOALERGICAS Pueden aparecer tras la primera exposición Pueden depender de la dosis Pueden derivar de su efecto farmacológico Solo aparecen en pequeño porcentaje de individuos No existe transferibilidad Pueden aparecer reacciones similares ante compuestos de diferente estructura química Son inesperadas, a veces pueden ser predecibles

17 REACCIONES PSEUDOALERGICAS Neurotoxicidad por estreptomicina: depende de la dosis (mayor incidencia por encima de 500 mg), ritmo de inyección e idiosincracia individual para metabolizar el fármaco -exclusivamente neurológicos: parestesia periorales y de otras zonas -anafilacticos acompañados de cuadros neurológicos:anafilaxia por estreptomicina por mediación desconocida 33 Por liberación inespecífica de histamina: puede deberse a citolisis, por enzimas celulares en los sitios de liberación de histamina, por acción directa sobre el complejo heparina-proteínahistamina; o por la activación no inmunológica del complemento con liberación de anafilotoxinas Pueden producirlo polipéptidos (polimixina B y E, colistina, bacitracina) y ciertos aminoglucósidos (neomicina y otros)

18 Síndrome del hombre rojo: producida por Vancomicina. Prurito y rash o flushing en cara, cuello y parte superior del tórax, a veces acompañado de hipotensión. Probablemente liberación de histamina tras la administración I.V. Se puede evitar fraccionando dosis cada 12 ó 6 horas 35 Fototóxicas: por liberación en los tejidos de energía oxidativa procente de la interacción entre los rayos luminosos y el fármaco. Depende de la dosis y cantidad de luz. Entre los antibióticos están las tetraciclinas (doxiciclina y demeclociclina), ácido nalidíxico

19 Exantemas maculopapulares (rash): similares a los virales. Aparece a los 7-12 días de iniciado el tratamiento antibiótico y desaparecer a los 5 días de terminarlo. Más frecuente con ampicilina. Es posible que se deban a la formación de inmunocomplejos con activación del complemento. Probable efecto cooperativo entre ampicilina e infección, lo que explica la posterior tolerancia por el mismo paciente (Webster y Thomson) Suelen ser simétricos afectando cara extensora de miembros Pueden influir en su aparición: -Tratamientos concomitantes (alopurinol, dipirona, etc.) -Alteración previa de la función renal -Altas dosis del antibiótico (> 4 gr. en 24 horas por vía oral) -Edad (menos en recien nacidos y niños) -Sexo (más en mujeres) -La pureza de los preparados comerciales de penicilina -Tipo de antibiótico, entre 2-5% ( 10% de tratamientos con amoxicilina, 9,5% con ampicilina y 12% con cefalosporinas)

20 Reacciones de Jarisch-Herxheimer: Aparece en el 50-90% de pacientes sifilíticos tratados con penicilina, de 2-12 horas de la primera inyección (no con las siguientes). Escalofríos, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y enrojecimiento. Dura algunas horas y la erupción cutánea empieza a desaparecer a los 2 días. Se debe a liberación de sustancias tóxicas de treponemas muertos. Puede aparecer en otras infecciones (borrelia, leptospirosis y microfilarias) y con otros antibióticos 39 Reacciones con penicilinas depot (síndrome de Hoigné): Más frecuente penicilina procaínica, a los pocos minutos (0,2-0,3%). Confusión mental, alucinaciones acústicas y visuales, ansiedad, cianosis, taquicardia y miedo a morir. Es un síndrome tóxico-embólico por el paso de microagregado de sales de penicilina cristalina a la circulación periférica

21 CONCLUSION DE ANTIBIOTICOS NO BETALACTAMICOS Las reacciones alérgicas más comunes son cutáneas Son causa común de morbilidad, raramente de mortalidad La anafilaxia es un evento poco frecuente Se estima que las reacciones tipo hipersensibilidad son de 1-3% Reacciones más frecuente con algunos como TMP- SMX, otros menos como tetraciclina Sus mecanismos inmunoquímicos han sido menos estudiados que los betalactámicos La mayoría de sus reacciones son no IgE dependientes, por lo cual la desensibilización raramente está indicada Patterson s allergic diseases,