Nuestra Experiencia (9 Años) PREVENCION DE PANCREATITIS POST-CPRE. Severidad: Definición de Pancreatitis Post-CPRE:

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1 PREVENCION DE PNCRETITIS POST-CPRE Nuestra Experiencia (9 ños) 5564 Procedimientos de CPRE - Morbilidad 2.2% Mortalidad 0.3% Canulación: 97% Extracción de Cálculos: 90% Dr. Rafael ngel G. Cirugía General Endoscopia Terapéutica Universidad de Caldas Servicios Especiales de Salud Manizales Utilización de Precorte (1902) 34.2% Definición de Pancreatitis Post-CPRE: Elevación de la amilasa al menos 3 veces el límite superior de lo normal, 24 horas luego del procedimiento, acompañado de dolor abdominal y la necesidad de hospitalización no planeada. Cottton P. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383 Severidad: Leve - Hospitalización hasta de 3 días. Moderada - Hospitalización de 4-10 días. Severa - Hospitalización mayor de 10 días, intervención quirúrgica o drenaje percutáneo, aparición de necrosis o pseudoquiste. Cottton P. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383 Incidencia de Pancreatitis Post-CPRE: 2 9% en estudios prospectivos con pacientes no seleccionados % de Pancreatitis Severas. Nuestra Experiencia: - Pancreatitis Post-CPRE 34 (0.6%) - Severas: 0.2% Leve 18 Moderada 7 Severa 9 Muertes 5 Mecanismos Implicados: Obstrucción del flujo pancreático secundario a edema de la papila por trauma mecánico durante la canulación. Hidrostático al inyectar el conducto pancreático. Químico por medios de contraste. Infeccioso. Lesión del conducto pancreático por instrumentación directa, guías, catéteres. Térmico.

2 Factores de Riesgo Paciente. Procedimiento. Endoscopista. El Paciente + Jóvenes Sexo Femenino. Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi. Pancreatitis post-cpre previa. Pancreatitis recurrente. usencia de pancreatitis crónica. *Significativos en análisis multivariados o en meta-análisis. El Paciente ilirrubina normal. usencia de Coledocolitiasis. Significativos en análisis univariado o un solo estudio multivariado. Vía biliar normal. Papila peridiverticular. Páncreas Divisum. lergia al medio de contraste. CPRE previa fallida Significancia inconsistente en estudio univariado o no significativos en estudios Multivariados. El Procedimiento + Dilatación con balón de la papila. Canulación difícil. Esfinterotomía pancreática. Inyección de contraste en el conducto pancreático. Utilización del Precorte. *Significativos en análisis multivariaado o en meta-análisis. El Procedimiento scinarización Pancreática. Citología por cepillado del Wirsung. Dolor durante la CPRE. ajo volumen del endoscopista. Prótesis biliares grandes sin papilotomía Inyección de contraste intramural. Esfinterotomía biliar. Procedimiento diagnóstico vs terapéutico. Manometría del esfinter de Oddi. Significativos en análisis univariado o un solo estudio multivariado. Significancia inconsistente en estudio univariado o no significativos en estudios multivariados. Freeman M.L. Gastrointest Endosc 2004; 54(4): 425

3 La Experiencia del Endoscopista: mayor volumen menor frecuencia de complicaciones globales. Esto no ha podido demostrarse en cuanto a la Pancreatitis Post-CPRE. Centros con mayor volumen tienen más casos de alto riesgo. QUE PODEMOS HCER? Estar conciente de los factores de riesgo del paciente. No realizar procedimientos innecesarios o pobremente indicados. Una Técnica de canulación cuidadosa y atraumática. Utilización de Prótesis pancreáticas. Prevención Farmacológica? Indicación del Procedimiento: La CPRE en general no está indicada en la evaluación del dolor abdominal de origen oscuro en ausencia de hallazgos objetivos que sugieran patología biliar o pancreática. (SGE guidelines). Existen modalidades imagenológicas alternas, seguras y confiables, que hacen cuestionable la realización de una CPRE diagnóstica. nalizar muy bien la clínica, el laboratorio y la ecografía del paciente. Un solo parámetro bioquímico alterado no es indicación de CPRE. La CPRE es más peligrosa en aquellos que menos la necesitan. (Cotton P. Gastrointest Endosc 200; 54(4): 535) - Colangiografía Intraoperatoria - Colangio-Resonancia Magnética - Endosonografía La Técnica Canulación atraumática. - Guías Hidrofílicas Evitar inyectar el conducto pancreático cuando no es necesario. Si uno de estos métodos muestra una obstrucción, como por ejemplo un cálculo, entonces una CPRE terapéutica está claramente indicada. Utilización juiciosa del precorte. Prótesis Pancreáticas

4 Utilización de Guías Hidrofílicas Que hacemos para canular: 1.- Canulación libre con esfinterótomo. 2.- Utilización de guías hidrofílicas. 3.- Precorte Precorte Modalidades: Papilótomo de guja desde el poro. Dr. Huibregste Infundibulotomía o Diseccion de la Papila. Dr. Liguory Dr. Hashiba Papilotomo con alambre lateral de Precorte. Dr. Soehendra unque el precorte tiene el potencial de lesionar el conducto pancreático, su utilización temprana por un endoscopista experto es preferible a intentos repetidos y fallidos de canulación. Prótesis Pancreáticas: Evitan la obstrucción del conducto pancreático por edema a nivel de la papila. Mayor beneficio si se colocan antes, en contraposición, a después de la esfinterotomía. El riesgo de pancreatitis severa necrotizante practicamente se evita utilizando este procedimiento. Indicada en pacientes a quienes se realiza ampulectomía, esfinterotomía del Wirsung o papila menor y en pacientes de alto riesgo con canulación difícil, con trauma papilar e inyecciones repetidas del conducto pancreático Prótesis Pancreáticas: Problemas La colocación falla en un 5 a 10%, conductos delgados y tortuosos u orificio pancreático pequeño, y pone a estos pacientes a un riesgo elevado de pancreatitis. Se mejora su colocación utilizando guías pequeñas, y colocando prótesis cortas, 2 a 3 cmts, lo que evita la necesidad de pasar las guías hasta el cuerpo y cola del páncreas. Cambios del conducto, se minimizan utilizando prótesis sin aletas buscando su paso espontáneo. También utilizando prótesis de diámetro pequeño, 3 French, y no dejándolas más de 2 semanas. Freeman ML. Gastrointest Endosc 2004; 59(8): 8-14

5 Mecanismo Prevención Farmacológica Mecanismo Cascada Inflamatoria Corticoides Espasmo del Esfinter loqueadores del Calcio llopurinol Inhibidores PF Lidocaina Tópica IL-10 Medios de Contraste Infección Nitroglicerina Contraste No-Iónico ntibioticos Heparina NSID Gabexate Gabexate Infusión 6hr Infusión 12hr Prevención Farmacológica Estrategias en la Prevención de Pancreatitis Post-CPRE - El Paciente: Mecanismo Secreción Pancreática Otcreotido Evitar procedimientos diagnósticos y no indicados, en especial en pacientes de alto riesgo. Somatostatina Somatostatina 6 horas Infusión hr. En estos casos utilizar métodos alternos como la Colangio Resonancia Magnética, la Colangiografía Intraoperatoria y la Endosonografía. Estrategias en la Prevención de Pancreatitis Post- CPRE - El Procedimiento: Técnica de canulación cuidadosa evitando traumatismo o inyección del conducto pancreático. - Utilización de guías hidrofílicas para canular. - Cambiar rápidamente de método si no hay resultados. - Precorte cuando esté indicado: Falla de métodos más sencillos. natomía favorable La indicación Terapéutica es clara. Estrategias en la Prevención de Pancreatitis Post-CPRE - Medicamentos: dministración de Somatostatina o Gabexate antes o después procedimientos de alto riesgo. Costo-beneficio? Corriente de corte para la esfinterotomía. Prótesis pancreáticas en casos de alto riesgo.

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