Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
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- Juan Vera Herrera
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1 Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Eloy Claramonte Gual Médico del Servicio de Urgencias Hospital General de Castellón Junio 2012
2 Introducción Lesión inflamatoria-infecciosa del parénquima pulmonar que aparece en personas inmunocompetentes en el ámbito extrahospitalario. Incidencia: 5-11 casos/ habitantes/año (mayor incidencia en los extremos de edad. Ingresan: 22-61%. Tasa de mortalidad Global 10-14%. (metaanálisis de 127 estudios, con pacientes) Sexta causa en España y 1ª de causa infecciosa. En UCI: 30-50%. Pacientes tratados en forma ambulatoria: 2%.
3 Clínica, forma de presentación Típica: inicio agudo, fiebre elevada, escalofríos, tos productiva, dolor torácico pleurítico, herpes labial, soplo tubárico y/o crepitantes y patrón alveolar. Atípica: inicio subagudo, fiebre, nauseas, vómitos, diarrea, artromialgias, tos seca, auscultación anodina y patrón intersticial. Fiebre en un 80% de los pacientes (ausente con frecuencia en personas mayores) NAC bacteriana secundaria: Cuadro típico gripal va seguido de resolución de los síntomas, complicandose 4-14 días después por recurrencia de la fiebre, disnea, tos productiva y condensación pulmonar en la radiografía.
4 CASO CLÍNICO
5 Varón de 65 años, fumador de 10 cigarrillos/día desde hace más de 30 años. Con AP de EPOC tipo I, HTA, colecistectomizado. En tratamiento con broncodilatadores inhalados, enalapril vo Anamnesis: Cuadro de 24 horas de evolución de fiebre de 39ºC, escalofríos, disnea, dolor torácico pleurítico en el hemitórax derecho y tos con expectoración verdosa. Exploración física: Lesiones en labio superior de aspecto herpético. ACP: Tonos rítmicos. Crepitantes y sibilantes en hemitórax derecho.
6 SOSPECHA Neumonía de la comunidad
7 Tras esta valoración, qué haría con este enfermo? 1. No parece grave, iniciaría tratamiento broncodilatador sintomático y le reevaluaría en horas. 2. Iniciaría un tratamiento antimicrobiano y broncodilatador efectivo en domicilio. 3. Mandaría al paciente a hacer una Rx de tórax 4. Llamaría a UCI o al adjunto más cercano. 5. Valoraría más cosas.
8 Varón de 65 años, fumador de 10 cigarrillos/día desde hace más de 30 años. Con AP de EPOC tipo I, HTA, colecistectomizado. En tratamiento con broncodilatadores inhalados, enalapril vo Anamnesis: Cuadro de 24 horas de evolución de fiebre de 39ºC, escalofríos, disnea, dolor torácico pleurítico en el hemitórax derecho y tos con expectoración verdosa. Exploración física: Lesiones en labio superior de aspecto herpético. ACP: Tonos rítmicos. Crepitantes y sibilantes en hemitórax derecho. Constantes: Tª 38,5ºC. Consciente, orientado. Sudoroso. Sat O2 90%. TA 90/50. Taquicardia >100 lpm y taquipnea 32 rpm.
9 Tras esta valoración, qué haría con este enfermo?
10 Pasos a seguir NAC? 1. Sospecha tras anamnesis y exploración física. 2. Valoración hemodinámica y respiratoria; CONSTANTES, TA, FR, FC, Tª y Sat O2. 3. Confirmación Diagnóstica y estudios complementarios. 4. Valoración pronóstica y decisión de ubicación del paciente. 5. Elección del tratamiento adecuado.
11 Confirmación diagnóstica Radiología
12 Pasos a seguir NAC? 1. Sospecha tras anamnesis y exploración física. 2. Valoración hemodinámica y respiratoria; CONSTANTES, TA, FR, FC, Tª y Sat O2. 3. Confirmación Diagnóstica y estudios complementarios. 4. Valoración pronóstica y decisión de ubicación del paciente. 5. Elección del tratamiento adecuado.
13 Clasificación pronóstica CURB 65 Usan sólo 4 variables y la edad para estratificar a los pacientes según su probabilidad de muerte. Se ha validado también una simplificación de esta escala en la que se excluye el valor de la urea para su aplicación en el ámbito de la Atención Primaria (CRB 65) (Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: )
14 Clasificación pronóstica CURB 65 Confusión Urea >7 mmol/l (insuficiencia renal) Respiratory rate 30 por minuto Blood pressure S <90 o D <60 mm Hg Edad 65 años 0 o o más Grupo 1 Baja mortalidad (1,5%) Grupo 2 Mortalidad intermedia (9,2%) Grupo 3 Alta mortalidad (22%) Probable tratamiento ambulatorio Considerar tratamiento supervisado: U. de corta estancia Hospitalización domiciliaria Ingreso hospitalario: Admisión en UCI para paciente con puntuación >3
15
16 Escala FINE (PSI index) Estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de fallecer a consecuencia del episodio de NAC. Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al 3% (clases I a III), esta escala es una herramienta útil para la decisión de tratamiento ambulatorio.
17 Estudios complementarios (Urgencias) Rx Tórax PA urgente Hemograma: Leucocitos (N 96%), Hb 11,8 g/dl, plaquetas Bioquímica sanguínea: Urea 59 mg/dl, Cr 1,4 mg/dl, Na 123 mmol/l, PCR 452 mmol/l. GSA ph 7,42, PaCO 2 40 mmhg, PaO 2 53 mmhg.
18 Clasificación pronóstica de la NAC (PSI. Prognosis score index) Varón 65ª, PaO2 60, FR > 30; FC < 125; Na 123. FINE: ; +10; +0; puntos.
19 Clasificación pronóstica de la NAC (PSI. Prognosis score index) Varón 65ª, PaO2 60, FR > 30; FC < 125; Na 123. FINE: ; +10; +0; puntos. Score Grupo Mortalidad <70 Grupo II 0,6% 71-90Grupo III 2,8% Grupo IV 8,2% >130 Grupo V 29,2% Domicilio U. corta estancia Ingreso Planta médica
20 Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA) (Wunderink RG, et al. 2007) Fine M.J, Auble T.E, Yealy D.M et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-adquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: Zalacaín R, Dorca J, Torres A et al. Tratamiento antibiotico empirico inicial de la neumonia adquirida en la comunidad en el paciente adulto inmuncompetente. Rev Esp Quimioterap 2003; 16: Mandell L.A, Wunderink R.G, Anzueto A et al. IDSA Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-adquired pneumonia in adults. CID 2007; 44: S27-S72. Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR-SEPAR). Normativas para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41(5): *Consenso SEPAR-TIR y SEMES sobre manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad J. de Miguel Díez, J.I. Alós Cortés, C.J. Álvarez Martínez, et al. Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento (Documento de Consenso). Rev Patol Respir 2010; 13 (suppl 2): (en prensa).
21 Pasos a seguir NAC? 1. Sospecha tras anamnesis y exploración física. 2. Valoración hemodinámica y respiratoria; CONSTANTES, TA, FR, FC, Tª y Sat O2. 3. Confirmación Diagnóstica y estudios complementarios. 4. Valoración pronóstica y decisión de ubicación del paciente. 5. Elección del tratamiento adecuado.
22 TRATAMIENTO NAC
23 Etiología S.pneumoniae 10-30% M.pneumoniae 14-26% C.pneumoniae 5-25% Virus 8-16% L.pneumophila 3-14% C.pssitaci 5-7% Desconocida 32-39% Patógeno clave. Alta morbimortalidad. Acumulación de determinantes de resistencia a varias familias de antibióticos. Ancianos, EPOC, Institucionalizados. Otras...
24 Menendez R, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol.2010;46(10):
25 Comorbilidad
26 Causas de las resistencias Mala cumplimentación de los tratamientos. Incorrectas indicaciones. Consumo desmesurado e inadecuado de antibióticos.
27 Guías para el tratamiento SEPAR 2010 de la NAC ATS/IDSA 2007 ERS 2005 SEPAR-SEMES 2008 NICE (Julio 2008) Nuevas guías (en elaboracíon) Guías NAC (H1N 1, Ministerio)
28 Tratamiento empírico inicial de la NAC Si se va a casa O Ingresa Presentación atípica Presentación típica Score Grupo Mortalidad <70 Grupo II 0,6% 71-90Grupo III 2,8% Grupo IV 8,2% >130 Grupo V 29,2% Domicilio U. corta estancia Ingreso
29 Tratamiento empírico inicial Si se va a casa de la NAC 1. Amoxicilina 1 gramo/8 h vo. Evidencia A 2. Reevaluar respuesta en horas. Si factores de riesgo (>65 ã, DM, EPOC, IC, Cirr, IR) A/C 875/125mg/8h vo ó 2000/125/12h 8-10 d. Neumonía grave (no tributaria de ingreso) Levofloxacino 500 mg/24h/10d. Alergia a Penicilina Claritromicina 500mg/12h/14d. ó Levofloxacino 500 mg/24h/10d. 1.Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8, 2.- Sefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165: Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3
30 Tratamiento empírico inicial de la NAC Si ingresa en planta convencional 1. Amoxicilina-Clavulánico ± Azitromicina 500 mg/ev/24h ó Claritromicina 500 mg/ev/12h vs Levofloxacino/Cefalosporina. 2. Si tratamiento ATB previo (EPOC, bronquiectasias ) Cefepime 2g/ev/12h + Ciprofloxacino/ Tobramicina/Amikacina (3-5d) 3. Neumonía grave: Cefalosporina 3ª ev + Levofloxacino 500/ev/24h ± Azitromicina 500 mg/ev/24h.
31 1. Documento de Consenso. Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Neumomadrid. Revista de patología respiratoria Vol. 13 Supl Nº2 - Mayo 2010.
32 Tratamiento en situaciones especiales
33 GRACIAS
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