ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN URGENCIAS

Transcripción

1 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN URGENCIAS Macarena Arroyo Varela Neumología. Hospital Regional de Málaga

2 Prevenible y tratable EPOC Limitación del flujo aéreo persistente Reacción inflamatoria vías aéreas y parénquima pulmonar

3 AGUDIZACIÓN EPOC Aumento de síntomas: - Tos - Disnea - Cantidad y purulencia del esputo Infecciones bronquiales: - Bacterianas - Víricas - Mixtas

4 Mecanismo defensa pulmonar alterado ETIOLOGÍA Colonización Adhesión bacteriana a epitelio bronquial bronquial Proliferación

5 Carga bacteriana 25-50% EPOC estables colonizado MOR patógenos Ø Frecuencia Ø Gravedad de agudizaciones Ø Evolución EPOC Reacción inflamatoria bronquial - Incremento daño inflamatorio - Deterioro función pulmonar

6 Más agudizaciones a igual deterioro de función pulmonar H. influenzae Más síntomas Esputo más purulento en la agudización

7 Ø Influyen en gravedad de la enfermedad Ø Se asocian a pérdidas aceleradas de la función pulmonar Mixtas (25% en pacientes ingresados) EXACERBACIONES Virales (30 al 50%) Bacterianas: - H. Influenzae - S. Pneumoniae - M. Catarrhalis - Enterobacterias - P. aeruginosa

8 Graves o muy graves Frecuentes agudizaciones ESPUTO Necesidad VMNI Fracaso antibiótico

9 CAUSAS DE AGUDIZACIÓN EPOC Fuente: GesEPOC, 2012.

10 Criterios de Anthonisen - Aumento de disnea - Purulencia en el esputo - Incremento del volumen del esputo

11 Diagnóstico ambulatorio en la agudización de EPOC Fuente: GesEPOC, 2011

12 Broncodilatadores Ventilación asistida TRATAMIENTO Antibióticos Oxígeno Corticoides sistémicos

13 Broncodilatadores - Optimizar aumentando dosis y/o frecuencia. - Los de acción corta los de elección. - Dosis recomendadas: - Salbutamol: µg/4-6 horas - Terbutalina: TRATAMIENTO µg/4-6 horas - Ipratropio: µg/4-6 horas - En caso de medicación nebulizada: - Salbutamol: 2,5-10 mg/ 4-6 horas - Ipratropio: 0,5-1 mg/ 4-6 horas.

14 ü Si cambios en el color del esputo ü En agudización moderada Broncodilatadores o grave también si hay incremento disnea y del volumen del esputo ü Obligado en agudizaciones muy graves que requieren asistencia ventilatoria - incidencia de neumonía secundaria - mortalidad TRATAMIENTO ü Riesgo de pseudomonas - Más 4 ciclos de atb en el último año - FEV1<50% - Bronquiestasias significativas - Aislamiento previo de pseudomonas Ventilación asistida Antibióticos Oxígeno Corticoides sistémicos

15 Recomendación uso antibióticos en agudización EPOC Fuente: GesEPOC, 2012.

16 Dosis recomendada, vía de administración y duración tratamiento Fuente: GesEPOC, 2012.

17 Aceleran la recuperación de los síntomas Mejoran la función pulmonar Disminuyen los Broncodilatadores fracasos terapéuticos En agudizaciones moderadas-muy graves 7-10 días En agudizaciones leves que no respondan al tratamiento inicial Dosis: 0,5 mg/kg/día V.O. (Máx. 40 mg/día de prednisona o equivalente hasta mejoría clínica y suspender tratamiento lo antes Ventilación asistida posible) TRATAMIENTO Si ingreso hospitalario, dosis 0,5 mg/kg/6h vía parenteral en los 3 primeros días y después VO. Antibióticos Oxígeno Corticoides sistémicos

18 Ventilación asistida ² Si insuficiencia respiratoria ² Alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital Broncodilatadores y optimizar liberación de oxígeno a tejidos periféricos. ² Administración forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del estímulo hipercápnico. ² La administración TRATAMIENTO de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria. Antibióticos Oxígeno Corticoides sistémicos

19 Ventilación asistida Indicada en: - Fracaso ventilatorio grave Broncodilatadores - Alteración del nivel de conciencia - Disnea invalidante - Acidosis respiratoria Puede ser no invasiva o invasiva. VMNI - Disminuye la mortalidad - TRATAMIENTO Disminuye la necesidad de IOT - Reduce el fracaso terapéutico - Aumenta el ph - Reduce la hipercapnia - Reduce la frecuencia respiratoria de forma temprana - Acorta la estancia hospitalaria - Disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento Oxígeno Antibióticos Corticoides sistémicos

20 Indicaciones y contraindicaciones relativas de la VMNI Fuente: GesEPOC, 2012

21 Indicaciones absolutas y relativas de la VI Fuente: GesEPOC, 2012

22 DECAF Disnea basal Eosinopenia Consolidación Acidemia FA ESCALAS PREDICTIVAS GRAVEDAD CURB-65 Exacerbación EPOC con consolidación alveolar Puede ser subóptimo Excelente discriminación mortalidad

23 Indice DECAF para pacientes hospitalizados por agudización EPOC Fuente: GesEPOC, 2014

24 Infección e inflamación del parénquima pulmonar producida generalmente por MOR NEUMONIAS Mortalidad ü 1-5% ambulatorios ü 5,7-14% hospitalizados ü 34-50% ingresados UCI Incidencia ü 5-11% población adulta ü Varones ü Invierno ü FR (alcohol, tabaco, EPOC )

25 PATOGENIA u A través de la sangre o de las vías aéreas u Excepcionalmente lo hacen como resultado de la extensión directa a partir de un foco contiguo u La vía más frecuente es la microaspiraciones de las secreciones de la orofaringe

26 FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/día ) Enfermedades crónicas ( D. Mellitus, hepatopatía, cardiopatía, E. Renal, Neoplasia,EPOC ) Malnutrición, Demencia, Edad avanzada ( > 50 años y máxima en > 70 años ) Alcoholismo Esplenectomía Residencia en instituciones cerradas Epidemia por virus influenza

27 FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL Senilidad > 65 años Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopatía, I.Renal Crónica) Falta de respuesta a tratamiento atb empírico correcto a las horas del inicio Signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales Sospecha aspiración Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias ) Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )

28 CLINICA S. TIPICO S. ATIPICO Fiebre súbita>39 con escalofríos Tos productiva purulenta herrumbrosa Inicio subagudo o insidioso Fiebre <39 sin escalofríos Dolor pleurítico Tos seca Soplo tubárico Crepitantes Leucocitosis Herpes Labial Rx consolidación lobar o segmentaria con broncograma Menos dolor pleurítico Cefalea Artromialgia Rx Condensación no lobar Disociación clínico-radiológica

29 Típica Por aspiración NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Atípica

30 TÍPICAS - S. Pneumoniae - H. Influenzae - M. Catharralis 85% de las Neumonías filiadas - K. Pneumoniae(alcohólicos crónicos) - P. Aeruginosa(bronquiectasias, FQ, EPOC severos, pacientes institucionalizados) ATÍPICAS - Zoonóticas - Contacto con ovejas, vacas, caballos, gatos - Si contacto con psitácidos pensar en ChlamydiaPsittaci - No zoonóticas - L. pneumophila - M. Pneumoniae15% NAC - Ch. pneumoniae

31 NEUMONIA POR ASPIRACIÓN - Causada por gérmenes que provienen de orofaringe - Polibacteriana - Situaciones en las que se favorece la aspiración - Deterioro del nivel de conciencia - Disfagia - Sonda nasogástrica de uso prolongado - Enfermedad periodontal - Gingivitis - Ancianos

32 Fuente: Normativa SEPAR NAC 2010

33 DIAGNOSTICO CRITERIOS CLINICORADIOLOGICOS 1. Historia clínica: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes,consumo reciente de antibióticos, tratamiento con corticoides, ingresos 2. Sintomatología y exploración física: ( poco específica en mayores o comorbilidad previa ) - Fiebre (80%): escasa o ausente en ancianos o comorbilidad en 72 horas si el tratamiento es eficaz - Tos seca o productiva ( aprox. 8 días si el tratamiento es eficaz ) - Escalofríos ( %) - Dolor torácico pleurítico ( 30 %) - Taquipnea ( 45 70%) más sensible en ancianos - Confusión ( 44 50%) ancianos - Auscultación R: CREPITANTES ( se normalizan en 3 semanas ) y SOPLO TUBARICO UNA AUSCULTACION NORMAL NO DESCARTA NEUMONIA

34 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS a. Radiografía PA y LATERAL TORAX: CONFIRMACION DIAGNOSTICA - condensación, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural. La afectación bilateral o de más de 2 lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobretodo el derrame pleural bilateral, sea por la propia neumonía o por la insuficiencia cardiaca asociada. - Resolución: en 4 semanas (< 50 años sin enf. Pulmonar previa) 12 semanas - En paciente joven, sin comorbilidad, ni factores de riesgo de gérmenes no habituales, sin criterios de gravedad se puede iniciartratamientoempiricosin confirmación RX ni microbiológica. b. Otras pruebas gravedad -cuidados - Hemograma (leucocitosos > ó leucopenia < 4000) - Bioquímica (hiponatremia en Legionella). - Saturación de oxígeno ó gasometría

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38 NEUMONÍA NOSOCOMIAL - DEFINICIÓN: - 48 h o más del ingreso hospitalario - Primeros 7 días del alta hospitalaria - Neumonía nosocomial precoz: - 4 primeros días del ingreso - MOR comunitarios (S. Pneumoniae, H. Influenzae) - S antimicrobianos habituales - Neumonía nosocomial tardía: - A partir del 5º día ingreso - Patógenos hospitalarios multirresistentes(p. Aeruginosa, enterobacterias) - Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS) - Pacientes en contacto con servicios sanitarios y no ingresados - Ocasionada por gérmenes multir - Se produce en: - Terapia IV, curas de heridas o QT IV en los 30 días previos - Vivir en residencias o en centros de cuidados de larga estancia - Hospitalización en centro de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos - Hemodiálisis en los 30 días previos

39 Factores de riesgo NN Broncoaspiración Disminución nivel conciencia TCE ACV Encefalopatía SNG Comorbilidades Corticoides en días previos Estancia en UVI S. Aureus UCI TCE DM IR P. Aeruginosa Atb previos Corticoides EPOC grave Aspergillus spp. Neutropenia profunda Atb prolongado Corticoides prolongados

40 PneumoniaSeverity Index (PSI) ESCALAS PRONÓSTICAS CURB-65

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42 FINE Clasifica a los pacientes en 5 clases según el riesgo de muerte a los 30 días Ø Clases I-III: NAC leve (riesgo muerte 0,1% - 2.8%) Ø Clase IV: Riesgo intermedio (8,2% - 9,3%) Ø Clase V: Riesgo elevado (27% - 31%) Clase I Ambulatorio Clases IV-V Ingreso Clase II Ambulatorio Clase III U. Corta estancia

43 Incluye 5 variables ² Confusión ² Urea > 7 mmol/l o > 20 mg/l ² FR > 30 resp/min ² PAS < 90 o PAD < 60 mmhg ² Edad > 65 años CURB-65 Suma 1 punto cada variable (rango 0-5) 3 grupos de riesgo: ² 0 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%) ² 2: Riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) ² 3 5: Alto riesgo (mortalidad 22%) Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la mortalidad es >1, sobre todo: Ø Si hipoxemia Ø Afectación multilobar en Rx

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45 PSI o CURB-65? ü Similar habilidad predictiva para la mortalidad a 30 días ü No existe clara superioridad en la decisión de admisión entre las dos ü PSI ligeramente superior para identificar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de manejo ambulatorio ü PSI puede infravalorar la gravedad de la enfermedad en gente joven sin comorbilidad ü CURB65 parece ser superior para identificar pacientes alto riesgo mortalidad ü CURB 65 no valora presencia hipoxemia

46 ATS/IDSA UCI SCAP SMART-COP

47 ATS/IDSA 1 mayor o 3 menores

48 SMART-COP

49 SMART-COP

50 SCAP Criterios mayores Criterios menores

51 PCR MARCADORES BIOLÓGICOS DE GRAVEDAD Procalcitonina

52 TRATAMIENTO EMPIRICO

53 NEUMONÍAS QUE NO REQUIEREN HOSPITALIACIÓN (CURB-65 1 o FINE I-II) BACTERIANA CLÁSICA Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg VO/ 12h CUADRO INESPECÍFICO O ALERGIA A β-lactámicos Levofloxacino 500mg VO/24h o Moxifloxacino 400mg VO/24 h Duración TTO: 5-7 dias Si persiste febril a las 48-72h volver a urgencias

54 NEUMONÍAS QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN (CURB-65 2 o FINE>III) MONOTERAPIA: Ø Moxifloxacino 400 mg/día IV o VO Ø Levofloxacino 500mg/12-24h IV o VO ASOCIACIÓN Ø Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 1g/6-8h IV o Ceftriaxona 1g/ 12-24h IV) Ø Amoxicilina-clavulánico 2-0,2g/8h IV Ø Ertapenem 1g/12-24h + Ø Azitromicina 500mg/día VO o IV u otro macrólido Cuando estabilidad clínica y descenso PCR a la mitad puede seguir tratamiento con Quinolona, Amoxicilina-Clavulánico o Cefditoren hasta completar 7-10 días Tomar previamente esputo, hemocultivo, ag Neumococo y Legionella en orina

55 NEUMONÍAS GRAVES QUE REQUIREN INGRESO EN UCI Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 1g/12h IV) Asociada a Azitromicina500 mg/día iv Levofloxacino500mg/12-24h

56 RIESGO INFECCIÓN POR P. AERUGINOSA Recomendado tratamiento con asociación de 2 antibióticos. Se debe cubrir también S. Pneumoniae y L. pneumophila Meropenem o Imipenem o Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h IV ASOCIADOS Levofloxacino

57 NEUMONÍAS PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS PARCIALMENTE RESISTENTE Ø Sospechar en pacientes mayores pluripatológicos. Ø BG- anaerobios Ø 10% pueden ser productores de βlactamasa Carbapenémicos en monoterapia (meropenem, imipenem, ertapenem)

58 POSIBLE INFECCIÓN POR S. AUREUS ² Alcoholismo crónico ² Diabetes insulino-dependientes ² IRC en diálisis ² ADVP ² TCE ² FQ ² Infección virus gripe ² IOT ² VM Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 1-2 g/6-8 h IV o Ceftriaxona 1 g/12 hiv) Asociada Linezolid600 mg/8-12h VO o IV Con o Sin Levofloxacino500 mg/12-24 h VO o IV SI SOSPECHA SAMR Linezolid o Vancomicina + Levofloxacino Cubrir también S. Pneumoniae y L. Pneumóphila en SAMR

59 NEUMONÍA NECROSANTE Y ABSCESO DE PULMÓN

60 SOSPECHA CLÍNICA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CAUSADA POR MOR ANAEROBIOS Y NEUMONÍA ASPIRATIVA Amoxicilina-Ácido clavulánico a dosis elevadas Ertapenem(cubre enterobacterias productoras de βlactamasas) Clindamicina ± Ceftriaxona Moxifloxacino

61 ABSCESO ÚNICO Monoterapia ü Clindamicina mg/8h IV ü Amoxicilina-clavulánico 2-0,2 g/ 6h IV ü Ertapenem1g/12h IV Asociación ü Penicilina G sódica 2MU/4h IV + ü Metronidazol 500 mg/8h VO o IV ABSCESOS MÚLTIPLES ü Cloxacilina 1-2 g/4h IV + ü Aminoglucósido Si infección por SAMR, utilizar en vez de Cloxacilina: ü Linezolid600 mg/12h ü Vancomicina mg/8-12 h IV

62 NEUMONÍA NECROSANTE Cefalosporina 3ª (Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 2g/día IV) + Clindamicina mg/8h IV Metronidazol 500 mg/8h IV Si paciente está tomando TTO atb usar en vez de Cefalosporinas: β-lactámico activo frente a P. Aeruginosa + Amikacina Si infección intrahospitalaria o SAMR añadir Linezolid 600 mg/12h VO o IV a cualquiera de las pautas

63 Cuánto tiempo tratar la Neumonía Necrotizante? Si evolución favorable, la defervescencia suele producirse antes del 10º día Proseguir TTO VO con la misma pauta (clindamicina o amoxicilinaclavulánico) Tratar hasta la resolución completa de la imagen radiológica o hasta obtener una cicatriz residual estable. Suelen necesitarse de 4-8 semanas de ttoatb

64 Amoxi Clavul Cefditoren Cipro Levo Moxi Macról idos Clinda micina Pipetaz o Carbap enems Neumo coco SI SI NO SI SI NO NO SI SI Atípica s NO NO SI SI SI SI NO NO NO G- NO SI SI SI SI NO NO SI SI Anaero bios SI NO NO NO POCO NO SI SI SI Pseudo monas NO NO SI SI SI NO NO SI SI

65 GRACIAS