HOJA DE PETICION Diagnóstico y Seguimiento de Hemopatía Malignas Muestra dirigida al Hospital Morales Meseguer (Laboratorio de citometría)

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1 Diagnóstico y Seguimiento de Hemopatía Malignas Muestra dirigida al Hospital Morales Meseguer (Laboratorio de citometría) Médico que indica la prueba Hospital de procedencia Fecha de solicitud Pequeño resumen de la historia clínica del paciente (Nombre y apellidos, edad, sexo. Sospecha diagnóstica, datos biológicos de interés) Prueba solicitada: Citometría de flujo Estudio por inmunofenotipo de leucemias agudas Estudio por inmunofenotipo de sd. linfoproliferativos Estudio para despistaje HPN Técnicas de Hibridación in situ Fluorescente (FISH) t(8:21) (AMLA-ETO) para Leucemias agudas Mielobásticas (LAM) inv (16)( t(16;16) para LAM 11p23 (MLL) para LAM 5q- (delección del brazo largo del cromosoma 5) 7q- (delección del brazo largo del cromosoma 7) t(15:17) para LAM t(9;22) para leucemias mieloide crónica (LMC)/ leucemia aguda linfoblastica (LAL) t(14;18) bcl2-igh para linfoma folicular t(11;14) bcl1 IgH para linfoma del manto bcl-6 para linfoma difuso de célula grandes t(8;14) oncogen c-myc Estudio de quimerismo (cromosoma XY) Estudio de LLC por FISH MUY IMPORTANTE: PARA LA REALIZACION DE ESTE ESTUDIO Y ANTES DEL ENVIO DE LA MUESTRA ES PRECISO CONTACTAR PREVIAMENTE POR TELEFONO CON EL DOCTOR ORTUÑO (TELF extensión 3139)

2 DETERMINACION DEL FACTOR V LEIDEN Y PROTROMBINA 20210A Muestra dirigida al Centro Regional de Hemodonación (Biología Molecular) Nº IDENTIFICACIÓN TUBO: EDAD: NHC: MOTIVO DE LA SOLICITUD: Nº DE TROMBOSIS: EDAD DE LA PRIMERA TROMBOSIS: FACTORES DE RIESGO: HTA DISLIPEMIA DM TABAQUISMO OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA: TÉCNICA REQUERIDA: Factor V Leiden. Mutación A del gen de la protrombina: NOTA: Remitir muestra de sangre periférica en EDTA.

3 ESTUDIO MOLECULAR DEL BCR-ABL Muestra dirigida al Centro Regional de Hemodonación (Biología Molecular) Técnica requerida RT-PCR EDAD: NHC: Leucemia Mieloide Crónica Otro diagnóstico: Momento evolutivo: Pre-trasplante. Día + post-trasplante. Otros Origen de la muestra: Sangre periférica. Médula ósea. NOTA: Para que sea posible su procesamiento inicial, la muestra deberá llegar antes de las 13:00 de la mañana.

4 ESTUDIO MOLECULAR DEL REORDENAMIENTO BCL-2 Muestra dirigida al Centro Regional de Hemodonación (Biología Molecular) Nº IDENTIFICACIÓN TUBO: EDAD: NHC: Diagnóstico: Momento evolutivo: Diagnóstico: Reevaluación post-quimioterapia: Post-trasplante: Día + Otros Origen de la muestra: Sangre periférica. Médula ósea. Producto de aféresis de PHSP NOTA: Remitir 1 tubo de EDTA de sangre /médula ósea. IMPORTANTE: Para que sea posible su procesamiento inicial, la muestra deberá llegar al CRH antes de las 13:00 de la mañana.

5 ESTUDIO DE ANTICUERPOS ANTI-PLAQUETAS Dirigido al Centro Regional de Hemodonación EDAD: NHC: MOTIVO DE LA SOLICITUD: CIFRA DE PLAQUETAS: VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZADAS: NOTA: Remitir muestra de sangre periférica en EDTA y en CITRATO.

6 ESTUDIO DE TROMBOPATIA Dirigido al Centro Regional de Hemodonación Médico que indica la prueba Hospital de procedencia Fecha de solicitud Pequeño resumen de la historia clínica del paciente (Nombre y apellidos, edad, sexo. Sospecha diagnóstica, datos biológicos de interés) Estudio de agregación plaquetaria Estudio de antígenos de superficie plaquetarios por citometría de flujo Diagnóstico molecular (genotipo HPA) de la trombopenia inmune neonatales PFA 100 MUY IMPORTANTE: PARA LA REALIZACION DE ESTE ESTUDIO Y ANTES DEL ENVIO DE LA MUESTRA ES PRECISO CONTACTAR PREVIAMENTE POR TELEFONO CON LA DRA. PEREZ CEBALLOS/DRA. LOZANO (Telf ).

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