Alergia a la proteína de leche A l e r g i a a l a p r o t e í n a d e l e c h e de vaca en lactantes:

Transcripción

1 Alergia a la proteína de leche A l e r g i a a l a p r o t e í n a d e l e c h e de vaca en lactantes: d e v a c a e n l a c t a n t e s : diagnóstico y manejo d i a g n ó s t i c o y m a n e j o Carlos E. Olmos, MD, FAAP Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo Fundación Cardio-Infantil IC Sergio Velandia Residente de pediatría Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Vivian Guerrero Estudiante de medicina Universidad del Rosario Introducción La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una causa importante de enfermedad infantil y de diversos síndromes infantiles. Sin embargo, es fácilmente subdiagnosticada en pediatría. Entre un 5 y 15% de los lactantes muestran síntomas que sugieren reacciones adversas a la PLV, aunque la prevalencia real de APLV no sobrepasa el 7,5%. El diagnóstico temprano puede disminuir el riesgo de alteraciones en el crecimiento y otras iatrogenias. La APLV es el resultado de una reacción inmunológica a una o más de las proteínas de la leche de vaca. Puede desarrollarse en lactantes que hayan recibido tanto leche materna de forma exclusiva como parcial. Similarmente, puede estar o no asociada a elevación de IgE, y en los casos en los que lo está, puede ser una manifestación de diátesis atópica. Las manifestaciones tempranas usualmente incluyen urticaria, angioedema, vómito y/o crisis de dermatitis atópica. Las reacciones tardías, típicamente, incluyen dermatitis atópica o manifestaciones gastrointestinales. Los lactantes con reacción temprana son más propensos a tener pruebas cutáneas (PC) positivas (pruebas mayores a 3 mm) o anticuerpos IgE específicos positivos, comparados con aquellos niños con una reacción más tardía. La cantidad de leche de vaca que provoca reacciones inmediatas varía desde 1 gota hasta 161 ml. Si los síntomas son principalmente urticaria y angioedema antes de 45 minutos de haber ingerido la leche de vaca, la reacción está asociada por lo general a la formación de anticuerpos IgE. El pronóstico depende de la edad del paciente y de los títulos específicos al momento del diagnóstico. La APLV persiste solo en una minoría de lactantes. Los niños que tienen PC o prueba in vitro (RAST) negativas se vuelven tolerantes a la PLV mucho antes que los niños atópicos con resultados positivos. Los niños APLV IgEpositivo (PC o RAST) tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades atópicas como asma, 44 Precop SCP

2 Carlos E. Olmos, MD, FAAP - Sergio Luis Velandia Fernando - Vivian Gómez Guerrero Uribe dermatitis atópica y rinoconjuntivitis, comparados con aquellos IgE-negativos. Los niños con pruebas negativas son menos propensos a desarrollar múltiples alergias alimentarias, siendo recomendado medir títulos de IgE en niños que den positivo al reto para APLV. Evaluación de un lactante con sospecha de alergia a la proteína de la leche El estándar diagnóstico se fundamenta en una historia clínica completa e integral que incluya antecedentes familiares y un cuidadoso examen físico. Es muy importante investigar si hay antecedentes familiares de atopia, para determinar el riesgo del paciente (tabla 1). Tabla 1. Riesgo de atopia 20-40% Uno de los padres tiene atopia % Un hermano tiene atopia % Ambos padres tienen atopia. Los niños que hayan recibido lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses de vida tienen menor riesgo de desarrollar APLV o manifestaciones alérgicas en la infancia temprana comparados con aquellos niños alimentados con fórmulas con leche de vaca. Se recomienda continuar la lactancia materna, sea de forma parcial o exclusiva, excepto si el niño presenta signos de alarma que requieran un manejo diferente. Entre más temprano se presenta la APLV, mayor será el riesgo de retardar el crecimiento. No existe un único síntoma que sea patognomónico de APLV. Los síntomas más frecuentes hacen necesario hacer un diagnóstico diferencial exhaustivo (tabla 1b). Muchos lactantes con APLV desarrollan síntomas en al menos dos de los siguientes sistemas: gastrointestinal (20-30%), piel (50-60%), tracto respiratorio (20-30%). Los síntomas que ponen la vida del lactante en peligro, tales como anafilaxia o edema laríngeo o los que interfieren con el crecimiento y desarrollo, diferencian la APLV leve de la moderada. Tabla 2. Diagnósticos diferenciales 1. Desórdenes metabólicos. 2. Anormalidades anatómicas. 3. Enfermedad celíaca u otras enteropatías. 4. Insuficiencia pancreática (ej.: fibrosis quística). 5. Reacciones adversas no inmunológicas a los alimentos tales como malabsorción por déficit de fructosa o intolerancia a la lactosa. 6. Reacciones alérgicas a otros alergenos alimentarios (ej.: huevo, soya, trigo, otros). 7. Infecciones especialmente gastrointestinales, del tracto urinario o sepsis. Se deben valorar comorbilidades debido a que un 15 a 20% de niños con reflujo gastroesofágico (RGE) o APLV tienen ambas enfermedades. Se calcula que el 16 al 42% de los niños con RGE tiene signos o síntomas de APLV. También, esta condición se ha asociado a los cólicos del lactante en un 10%. Existe una fuerte asociación entre dermatitis atópica y APLV; entre menor sea el lactante con APLV y dermatitis atópica, más severa es la asociación. En los alérgicos a la PLV puede haber reacciones a otros alimentos tales como huevos, soya, trigo, pescado o maní, por lo que, durante la prueba diagnóstica, se debe evitar preferiblemente toda clase de alimentos complementarios. Enfoque diagnóstico y de manejo de la APLV en lactantes con lactancia materna exclusiva La incidencia de APLV es menor en niños con lactancia materna exclusiva comparada con los niños alimentados con fórmula o lactancia mixta. Solamente el 0,5% de los niños con lactancia materna exclusiva muestra reacciones clínicas a la PLV que sean reproducibles, siendo la mayoría de estas leves o moderadas. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el nivel de PLV presente en la leche materna es veces menor que en la leche de vaca. Por otro lado, CCAP Volumen 7 Número 1 45

3 Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo los factores y propiedades inmunomoduladores de la leche materna y las diferencias en la flora presente en el intestino de lactantes alimentados con leche materna y los alimentados con leche de fórmula pueden contribuir a la reducida prevalencia de APLV en niños alimentados con lactancia materna comparados con los alimentados con leche de fórmula. Los síntomas más frecuentes de APLV en niños con lactancia materna exclusiva aparecen en la tabla 3 e incluyen manifestaciones dermatológicas y gastrointestinales. Las formas severas de APLV (tabla 4) son raras en estos niños. Cuando estas formas ocurren, generalmente son dermatitis atópicas severas con pérdida de proteínas y retardo del crecimiento. Otras condiciones raras que sugieren APLV severa incluyen anemia por colitis con sangrado rectal y enteropatía perdedora de proteínas. En estos casos, al introducir PLV en la dieta del lactante (al iniciar alimentación complementaria), se pueden exacerbar los síntomas. Tabla 3. Síntomas más frecuentes de APLV* Órgano involucrado Tracto gastrointestinal Piel Tracto respiratorio Generales Síntomas Regurgitación frecuente Vómito Diarrea Estreñimiento (con/sin exantema perianal) Sangre en heces Anemia ferropénica Dermatitis atópica Inflamación de los labios, párpados (angioedema). Urticaria no asociada a infecciones agudas, ingesta de medicamentes u otras causas. Rinorrea (otitis media) Tos crónica Sibilancias Malestar permanente o cólico (quejumbroso/irritable por mayor o igual a 3 horas) durante al menos 3 días/semana, durante más de 3 semanas. (Los lactantes con APLV generalmente muestran uno o más síntomas de los listados). Tabla 4. Síntomas de alarma y hallazgos que indican APLV severa como posible causa (pueden estar asociados o no a los síntomas de la tabla 2) Órgano involucrado Tracto gastrointestinal Piel Tracto respiratorio General Síntomas Falla en el crecimiento debido a diarrea crónica y/o rechazo a la alimentación, y/o vómito, anemia ferropénica por hemorragias microscópicas ocultas. Hipoalbuminemia. Enteropatía o colitis severa confirmada endoscópica o histológicamente. Dermatitis atópica severa o exudativa con hipoalbuminemia o falla en el crecimiento o anemia por deficiencia de hierro. Laringoedema agudo u obstrucción bronquial con dificultad para respirar. Anafilaxis. La lactancia materna debe ser promovida como prevención primaria de alergia aunque los lactantes con APLV demostrada deben ser tratados con restricción de alergenos. Existe evidencia de que las proteínas de la leche, huevos, maní y trigo son excretadas por la leche materna y pueden causar reacciones adversas incluso durante lactancia materna exclusiva en lactantes que estén sensibilizados. Debido a la importancia de continuar la lactancia materna, se le debe recomendar a la madre evitar estos alimentos en su propia dieta. La edad de inicio de alimentos sólidos no afecta la incidencia de dermatitis atópica. Si el lactante desarrolla síntomas de alergia, se recomienda la restricción de la dieta materna de los alimentos que contengan PLV y del huevo de gallina. En lactantes con dermatitis atópica, el riesgo de ser sensibles a la PLV es 4 veces mayor y a las proteínas del huevo, 8 veces mayor. Si la madre sospecha que hay algún alimento específico que pueda estar causando la alergia, el alimento debe ser suspendido. En un subgrupo 46 Precop SCP

4 Carlos E. Olmos, MD, FAAP - Sergio Luis Velandia Fernando - Vivian Gómez Guerrero Uribe de niños con dermatitis atópica severa se podría eliminar el maní de la dieta de la madre, ya que es más probable en estos niños que también tengan alergia al maní. Existe evidencia de que la alergia al maní puede causar síntomas severos, pero no en niños con lactancia materna exclusiva. En casos muy raros en los que la dermatitis atópica es muy severa se deberá considerar suspender la lactancia materna. Si se introducen alimentos sólidos en la dieta del lactante, se debe estar seguro que no contienen la proteína a la cual es alérgico el bebé. La dieta de eliminación en la madre se deberá continuar por lo menos durante 2 semanas y hasta 4 semanas en casos de dermatitis atópica o colitis alérgica. La madre requerirá suplementos de calcio durante la dieta de eliminación (1.000 mg/día dividido en varias dosis). Si los síntomas persisten, la madre puede retomar su dieta normal y se debe consultar con el especialista. Si los síntomas mejoran sustancialmente o desaparecen durante la dieta de eliminación, se puede reintroducir un alimento por semana a la dieta de la madre. Si los síntomas no reaparecen durante la reintroducción de un alimento específico a la dieta materna, no se debe continuar restringiendo su consumo en la dieta materna. Si los síntomas reaparecen, el alimento responsable deberá ser eliminado de la dieta de la madre, mientras esté lactando. Cuando la madre desee destetar a su bebé, el lactante debe recibir una fórmula extensamente hidrolizada (FeH) que tenga eficacia clínica comprobada. Enfoque diagnóstico y de manejo de APLV en niños alimentados con leche de fórmula El paso inicial en el proceso diagnóstico para APLV es la valoración clínica, incluyendo una historia familiar completa que incluya antecedentes de atopia. El enfoque diagnóstico y de manejo difiere según la severidad de los síntomas. Si el lactante no tiene síntomas de alarma como los descritos en la tabla 4, se debe considerar el caso como leve o moderado e iniciar una dieta de restricción. Es muy probable que en los lactantes que presenten síntomas como angioedema de los labios y/o urticaria y vómito inmediato exista una alergia mediada por IgE, y en este caso, es mejor estabilizar al paciente antes de pruebas de reto. Unas PC positivas aumentan la posibilidad de un reto alimentario positivo, pero no la severidad de la reacción. Enfoque diagnóstico en lactantes sintomáticos sin signos de alarma (Manifestaciones leves a moderadas) En caso de sospechar APLV leve a moderada se recomienda una fórmula terapéutica que sea tolerada por un 90% de los lactantes con APLV. Algunas formulas hidrolizadas (FeH) y fórmulas basadas en aminoácidos (FAA) cumplen con estos criterios teniendo como fuentes de proteínas la caseína u otras proteínas. Si esto no es posible, en lactantes mayores de seis meses solo se podrán permitir algunos alimentos complementarios. La dieta no debe contener PLV, huevo, soya o maní. Si el paciente no mejora se debe referir al especialista, y en tal caso, se debe considerar restringir el pescado y el trigo de la dieta. En la mayoría de los casos la eliminación terapéutica debe durar mínimo 2 semanas, aunque puede ser necesario incrementarlo hasta 4 semanas en caso de que haya manifestaciones gastrointestinales y dermatitis atópica, antes de considerar que la intervención ha fallado. La primera elección incluye las FeH que se ajustan a la definición de fórmula terapéutica. Una FAA estaría indicada si el niño rechaza la FeH pero acepta la FAA (la FeH tiene un sabor más amargo que la FAA), si los síntomas no mejoran con la FeH después de 2-4 semanas o si la relación costo-beneficio favorece más a la FAA que a la FeH. CCAP Volumen 7 Número 1 47

5 Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo El riesgo de que la FeH no funcione es del 10% en niños con APLV. En algunos casos se puede pasar inicialmente al lactante que sufre de múltiples alergias con manifestaciones gastrointestinales o ambas a FAA. En esta situación, los beneficios potenciales de las FAA sobrepasan su costo. Si los síntomas no mejoran con FAA, se debe considerar otro diagnóstico. Utilidad de los exámenes in vitro e in vivo para APLV Ninguno de los exámenes disponibles puede probar que un niño tiene APLV o no. Debido a esta dificultad, las dietas de eliminación y los procedimientos de reto siguen siendo los pasos estandarizados para el diagnóstico de APLV leve a moderada en lactantes alimentados con fórmula. El médico puede considerar determinar los niveles de IgE específica para leche de vaca o para PLV individualmente. En las pruebas cutáneas, los alimentos frescos pueden ser más efectivos para detectar la sensibilidad a alergenos en los alimentos y, por tal razón, se deben utilizar alimentos frescos para los exámenes iniciales con el fin de detectar sensibilidad al huevo, maní y leche de vaca. Los resultados de PC y RAST pueden guiar un manejo óptimo debido a que ayudan a determinar el pronóstico y el intervalo de tiempo hasta el próximo reto. Los lactantes con RAST y/o PC 2/ negativo al momento del diagnóstico se tornan sensibles a la proteína a mucho más corta edad que aquellos con reacciones positivas. Además, un RAST o PC negativas reducen el riesgo de reacciones severas durante el reto. Por otro lado, en los lactantes que como síntomas de inicio temprano presenten angioedema o inflamación de los labios y/o párpados, urticaria o vómito inmediato, es más probable encontrar una alergia mediada por IgE. El valor predictivo positivo para que el lactante resulte positivo en un reto de alimentos es del 90% si la reacción del PC es mayor a 7 mm o si los títulos del RAST son elevados. Procedimientos de reto diagnóstico Si los síntomas mejoran sustancialmente luego de 2-4 semanas bajo restricción en la dieta, se debe realizar un reto abierto con una fórmula con PLV. Aunque el reto debe ser realizado bajo supervisión médica, no necesariamente debe ser en una instancia hospitalaria. El médico pediatra debe saber que la severidad de la última reacción puede no predecir la severidad de la reacción al reto, en especial después de un período de restricción. En algunos lactantes con APLV, cuyas reacciones iniciales hayan sido leves, se pueden desarrollar reacciones anafilácticas. Se puede hacer seguimiento a los lactantes con manifestaciones severas con PC o con mediciones específicas de IgE, pues de igual forma estos sustentan el diagnóstico manteniéndose la restricción estricta en la dieta hasta que el paciente mejore. En casos de anafilaxis previa, el reto está contraindicado excepto si la IgE específica o las PC muestran mejoría, siempre bajo protocolo hospitalario. Durante el reto oral, la dosis de la fórmula se debe titular de la siguiente forma. Después de realizar un examen físico cuidadoso del lactante con inspección de la piel, se coloca una gota de la fórmula en los labios. Si no ocurre ninguna reacción luego de 15 minutos, se da la fórmula por vía oral, incrementando cada vez (0,5, 1, 3, 10, 30, 50, hasta 100 ml) cada 30 minutos. De ahí en adelante se deja al lactante en observación por dos horas y se le examina buscando reacciones cutáneas y respiratorias antes de darle salida. Si no ocurre ninguna reacción, el niño debe recibir al menos 250 ml de fórmula hecha con leche de vaca diariamente durante la siguiente semana y se instruye a los padres acerca de reacciones tardías. Protocolo diagnóstico en lactantes con manifestaciones severas Los lactantes alimentados con leche de fórmula a quienes se les sospeche una APLV severa deben ser referidos a un especialista. Mientras esto ocurre, 48 Precop SCP

6 Carlos E. Olmos, MD, FAAP - Sergio Luis Velandia Fernando - Vivian Gómez Guerrero Uribe se debe iniciar una dieta de eliminación y al niño se le debe alimentar preferiblemente con FAA. Se recomienda FAA porque los lactantes en este grupo tienden a desarrollar falla en el crecimiento, sufren de deficiencias de macronutrientes o experimentan dolor. En estos casos la FAA disminuye el riesgo de falla y posteriores pérdidas de peso. Muchos de estos niños pueden requerir un estudio diagnóstico para descartar otros diagnósticos. Discusión y conclusiones Estas recomendaciones se han desarrollado como una guía para que los pediatras puedan ayudar a diagnosticar y manejar la APLV tanto en lactantes alimentados con leche materna como en los alimentados con leche de fórmula. Se hace énfasis en la importancia de la lactancia materna, siendo el método de preferencia para lactantes sanos. Las recomendaciones también subrayan la importancia de realizar una historia clínica amplia incluyendo historia familiar de atopia y un cuidadoso examen físico para excluir otras causas, identificar cualquier causa coexistente y clasificar la condición como APLV leve, moderada o severa. Que la madre encuentre sangre en las heces de un lactante puede ser muy alarmante y, aunque es un fenómeno benigno y autolimitado que ocurre mayormente en lactantes alimentados con leche materna, a veces se puede encontrar una asociación con infecciones. De este modo, es necesario un reto con leche de vaca en los lactantes que se tornan asintomáticos con la dieta libre de PLV, para descartar falsos diagnósticos de APLV. En caso de recurrencia de los síntomas al reintroducir la PLV en la dieta materna, el algoritmo recomienda FeH si la madre quiere comenzar a destetar al lactante y si este es menor de 9 ó 12 meses. De cualquier modo, uno podría especular que ya que el niño reaccionó a las pequeñas cantidades de PLV en la leche materna debería mejor utilizarse FAA. Desafortunadamente, no existe información confiable en este punto. Los pacientes con síntomas severos deben ser referidos a un especialista con experiencia en manejo de niños con alergias de la infancia. En los lactantes alimentados con leche de fórmula, el médico debe considerar si la realización de PC y determinación de IgE específica contribuye al diagnóstico y orienta el manejo o no. De cualquier modo, las dietas de eliminación y los retos son las pruebas estándar para el diagnóstico de APLV en lactantes alimentados con fórmula. Se recomienda el reto abierto por facilidad y por razones socioeconómicas. En caso de un resultado dudoso, sería de ayuda un reto doble ciego, doble placebo. Si es importante una reducción de costos, se pueden utilizar RAST, PC o ambas, solo en lactantes que responden a la dieta de eliminación para guiar el reto o posterior a un reto positivo, para conocer el pronóstico de forma más acertada. Los lactantes con síntomas leves a moderados deben recibir FeH o FAA, si el lactante rechaza la FeH o si el costo-beneficio la favorece, durante 2-4 semanas. A los niños con mejoría sustancial o ausencia de síntomas se les debe someter a un reto bajo supervisión médica. Si los síntomas de APLV emergen durante el reto, el niño debe continuar tomando FeH o FAA durante al menos 6 meses o hasta los 9 a 12 meses de edad. Si los síntomas no mejoran con FeH, tanto el médico general como el pediatra deben considerar una dieta de eliminación con FAA, un diagnóstico diferencial, o ambos y/o referir al paciente a un pediatra especialista. Si el pediatra sospecha una APLV severa en un lactante alimentado con leche de fórmula, debe cambiarlo a una leche FAA y referirlo al pediatra especialista en alergias de la infancia. Los retos alimentarios en lactantes con síntomas severos solo se deben realizar en ambientes con personal entrenado y con facilidad de atender una posible anafilaxia. El pediatra debe tener claro que las reacciones severas también pueden ocurrir en pacientes que previamente hayan tenido solo reacciones leves o moderadas después de un período de dieta de eliminación. CCAP Volumen 7 Número 1 49

7 Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo No se recomienda el uso de proteínas de leche de mamíferos, incluyendo leche de vaca sin modificar, leche de cordero, búfalo, caballo o cabra, leche de soya o de arroz sin modificar. Estas leches no son nutricionalmente adecuadas como fuente de alimentos en lactantes. Además, existe el riesgo de alergias con reactividad cruzada, por lo cual no se recomiendan en lactantes con APLV en sospecha o confirmada. La proteína de soya, por ejemplo, no es hipoalergénica. La incidencia de alergia a la soya en lactantes alimentados con fórmula a base de soya es comparable a la APLV en bebés a quienes se les da fórmula con leche de vaca. Se han reportado reacciones adversas en 10 al 35% de los lactantes con APLV, indistintamente si eran o no IgE positivos para PLV. Los lactantes con múltiples alergias alimentarias o con síndrome de enterocolitis reaccionan a las fórmulas con proteína de soya. A pesar de que estas fórmulas a base de soya son significativamente económicas y tienen mejor aceptación que las FeH o FAA, el riesgo de que el niño desarrolle alergia a la soya, además de la APLV, especialmente en lactantes menores de seis meses de edad, es muy alto para considerarla como primera elección. La soya se puede considerar en pacientes que rechazan la FeH y/o la FAA, especialmente si son mayores de seis meses. Las fórmulas de soya tienen alto contenido de fitato, aluminio y fitoestrógenos (isoflavones), los cuales pueden tener efectos no deseados. Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes con lactancia materna exclusiva Sospecha de alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) Valoración clínica: Hallazgos clínicos Historia familiar (factor de riesgo) Sospecha de APLV leve a moderada > uno de los siguientes síntomas: GI: regurgitación frecuente, vómito, diarrea, constipación (con/sin eritema perianal), sangre en heces, anemia ferropénica. DERM: dermatitis atópica. GRAL: dolor o cólico permanente (> 3 horas/día, > 3 días/semana, durante 3 semanas) Sospecha de APLV severa >uno de los siguientes síntomas: GI: falla en el crecimiento por diarrea o regurgitación/vómito, que no quiera comer, sangre en heces en cantidades moderadas o grandes con hemoglobina repletada, enteropatía perdedora de proteína. DERM: falla en el crecimiento y dermatitis atópica severa. Continuar lactancia materna. Dieta de eliminación en la madre: sin huevo, sin PLV durante 2 semanas (o hasta 4 semanas en caso de eczema atópico o colitis alérgica) + suplemento de calcio. Referir al pediatra especialista para diagnóstico y tratamiento, y mientras tanto: suprimir PLV en la dieta de la madre y dar suplemento de calcio. Mejoría No mejoría Reintroducir PLV en la dieta de la madre Reasumir dieta normal de la madre y/o considerar otro diagnóstico alérgico*. Síntomas Mantener dieta de eliminación en la madre Sin síntomas Reintroducir el huevo y monitorizar * Se puede continuar lactancia materna. Tratamiento tópico en caso de dermatitis. Fórmula de leche extensamente hidrolizada, alimentos sólidos libres de PLV hasta los 9-12 meses de edad, y durante al menos 6 meses. 50 Precop SCP

8 Carlos E. Olmos, MD, FAAP - Sergio Luis Velandia Fernando - Vivian Gómez Guerrero Uribe Las organizaciones nacionales o regionales de salud deben asegurarse de proveer esta información a las familias considerando dietas con restricción láctea. Los pediatras deben ser instruidos en medicamentos de rescate como el uso de antihistamínicos y adrenalina, en caso de una exposición accidental al antígeno responsable, especialmente en lactantes con alergias mediadas por IgE. Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico y manejo de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados con fórmula Sospecha de alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) Valoración clínica: Hallazgos clínicos Historia familiar (factor de riesgo) Sospecha de APLV leve a moderada > uno de los siguientes síntomas: GI: regurgitación frecuente, vómito, diarrea, estreñimiento (con/sin eritema perianal), sangre en heces, anemia ferropénica. DERM: dermatitis atópica, angioedema, urticaria no relacionada con infecciones, ingesta de medicamentos u otras causas. RESP: rinorrea, tos crónica, sibilancias (todas, no relacionadas a infección). GRAL: dolor o cólico permanente (> 3 horas/día, > 3 días/semana, durante 3 semanas). Considerar estudios para APLV: Piel: skin prick test (SPT, prueba cutánea), parche para APLV. Sangre: IgE total, IgE específica (RAST) para PLV. Sospecha de APLV severa >uno de los siguientes síntomas: GI: falla en el crecimiento por diarrea o regurgitación/vómito, que no quiera comer, sangre en heces en cantidades moderadas o grandes con hemoglobina repletada, enteropatía perdedora de proteína (hipoalbuminemia), enteropatía confirmada endoscópicamente/histológicamente, colitis ulcerativa crónica. DERM: dermatitis atópica exudativa o severa, con hipoalbuminemia, anemia o falla en el crecimiento o anemia ferropénica. RESP: laringoedema agudo u obstrucción bronquial, con dificultad para respirar. Reacciones sistémicas: choque anafiláctico. Dieta de eliminación Dieta de eliminación Referir al pediatra especialista Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Reto abierto con fórmula de leche de vaca. Bajo supervisión clínica Dieta de eliminación con FAA* Retomar la PLV en la dieta Diagnóstico de pediatra especialista Sin síntomas de APLV: Reasumir PLV en la dieta y monitorizar. Síntomas de APLV: Mantener supresión de PLV en la dieta hasta los 9-12 meses de edad, y al menos durante 6 meses. Repetir el reto * FAA, fórmula de aminoácidos, según el costo/beneficio y/o si el bebé rechaza la FeH. Según los resultados de las pruebas de control en alergia mediada por IgE. Referencias 1. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113(5): Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, et al. Guías para el diagnóstico y manejo de la alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes. Arch Dis Child 2007;92(10): Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103(6): García-Ara C, Boyano-Martínez T, Díaz-Pena JM, Martín-Muñoz F, Reche-Frutos M, Martín-Esteban M. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cows milk protein in the infant. J Allergy Clin Immunol 2001;107(1): Vanto T, Helppilä S, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Klemola T, Korpela R, et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow s milk hipersensitivity. J Pediatr 2004;144(2): Høst A, Halken S. Hypoallergenic formulas--when, to whom and how long: after more than 15 years we know the right indication! Allergy 2004;59 Suppl 78: Cordle CT. Soy protein allergy: incidence and relative severity. J Nutr 2004;134(5):1213S-1219S. 8. Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow s milk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002;140(2): CCAP Volumen 7 Número 1 51

9 Alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes: diagnóstico y manejo examen consultado 23. La APLV es más frecuente en niños alimentados con: 24. En la APLV la respuesta inmunológica es: 25. Para el diagnóstico y manejo de la APLV se requiere: A. leche materna B. fórmula C. lactancia mixta D. complementaria antes de los seis meses E. b y d son ciertas A. mediada por IgE solamente B. mediada por células y por IgE C. producida contra la lactosa D. todas las anteriores son ciertas A. sospecha, eliminación y reto B. solo sospecha y eliminación C. solo eliminación D. comprobación con PC y/o RAST E. ninguna de las anteriores 26. El manejo de la APLV consiste en: A. eliminación y reemplazo con leche de soya B. reemplazo con fórmulas parcialmente hidrolizadas C. reemplazo con fórmulas totalmente hidrolizadas D. reemplazo con leche basada en aminoácidos E. c y d son ciertas 52 Precop SCP