Tratamiento de la Tuberculosis en situaciones especiales

Transcripción

1 Tratamiento de la Tuberculosis en situaciones especiales Michael Lauzardo, MD Principal Investigator, Southeastern National Tuberculosis Center Assistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care Medicine, e, University of Florida College of Medicine Deputy Health Officer for TB State of Florida

2 Objetivos Desarrollar un mejor entendimiento de las normas para el tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales, incluyendo embarazo, insuficiencia renal terminal y varias formas de tuberculosis extrapulmonar Comprender las evidencias detrás s del tratamiento de la TB con el uso conjunto de esteroides Apreciar los diferentes medios para abordar problemas difíciles de tratamiento de TB, incluyendo el manejo de alergia a medicamentos.

3 Epidemiología a de TB Casos Infectados Incidencia de Casos Prevalencia de Casos Muerte MDR GLOBAL 1.7 billones (33% población) 8-10 millones/año millones 1.9 millones/año 450,000/año EEUU 10 millones (4% población) ~ 18,000/año 30,000 1,000 2,000/año <1%

4 Tratamiento de la TB en el embarazo

5 Embarazo, Lactancia y TB La TB sin tratamiento representa un mayor riesgo para la mujer embarazada y el niño o que su tratamiento Por décadas, d el tratamiento durante el embarazo ha sido controversial Para los 90s, se hizo evidente la ausencia de efectos teratogénicos de los medicamentos de primera líneal Debido a que la TB está aumentando en todo el mundo, las formas congénitas nitas de TB también están n aumentando La tasa de mortalidad de la TB congénita nita puede ser hasta del 38%

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8 Riesgos de la TB durante el embarazo Además s de los riesgos de la TB congénita nita Incremento de la morbilidad materna Parto prematuro Bajo peso al nacer Riesgo mayor de trasmisión perinatal y postnatal Un riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad perinatal

9 Riesgos del tratamiento para el producto y la madre Las madres embarazadas o en posparto inmediato tienen un riesgo mayor de toxicidad hepática En relación n al feto, INH, RIF, y EMB atraviesan la barrera placentaria, pero ninguno ha mostrado efectos teratogénicos SM es el único medicamento anti-tb que ha mostrado tener efectos dañinos para el feto. En un estudio se vio que el 17% de los bebés s presentaba daños al octavo nervio craneal que varían an de pérdida p parcial de la audición n a sordera completa.

10 Lactancia La mayoría a de los medicamentos anti-tb son secretados por la leche materna, pero no en concentraciones importantes (generalmente < 1-12% 1 12% de los niveles serológicos) Es poco probable que estos niveles conlleven a toxicidad en el infante. Los niveles no son suficientes para proteger al infante Suplementar con B6 a la madre durante la lactancia

11 No se debe desalentar la lactancia en mujeres que están n en tratamiento con medicamentos de primera líneal

12 Riesgos de los medicamentos de segunda líneal Las fluorquinolonas han mostrado toxicidad en animales de laboratorio y deben evitarse en lo posible Los aminoglucósidos y capreomycin probablemente comparten la misma toxicidad que SM pero no existen datos. Es probable que PAS sea seguro y no existen datos suficientes para hablar en relación n a cycloserina y ethionamida Estudios recientes muestran que la MDR puede ser tratada con éxito durante el embarazo sin toxicidad de importancia en los niños

13 Tratamiento recomendado para mujeres embarazadas El tratamiento inicial debe consistir en un régimen r de INH, RIF, y EMB PZA no se utiliza en los EEUU pero no hay datos de estudios de control Cuando en EEUU se ha utilizado la PZA se ha hecho de manera segura La duración n mínima m del tratamiento es de 9 meses

14 Esteroides y tratamiento para las TB

15 Efusión n o derrame pleural Tuberculosos Woolhouse, I et al. Postgrad Med J 1999;75: Copyright 1999 BMJ Publishing Group Ltd.

16 Prednisolona y Pleuritis Tuberculosa con VIH asociado

17 Evidencia de Esteroides en enfermedad pleural Lee et al, realizaron un estudio sobre el papel de los corticoesteroides en el tratamiento de la pleuritis tuberculosa Cuarenta pacientes fueron asignados al azar para tomar prednisolona 0.75 mg/kg./d /Kg./día oral o placebo para el tratamiento inicial y reduciéndose paulatinamente en los siguientes dos a tres meses 21 fueron tratados con esteroides y 19 con placebo La duración n media para el alivio de los síntomas s fue 2.4 días d para el grupo con esteroides y 9.2 días d para el grupo con placebo (p menor que 0.05, estadísticamente sticamente significativo). La reabsorción completa de la efusión n pleural fue en promedio 54.5 días d en el grupo con esteroides y días d en el grupo con placebo. (p menor que 0.01 estadísticamente sticamente significativo)

18 Evidencia de Esteroides en enfermedad pleural Galarza et al., estudiaron 117 pacientes en España a donde los pacientes recibieron isoniazida 5 mg/kg y rifampicina 10 mg/kg diario por seis meses Fueron seleccionados al azar a un tratamiento ya sea con prednisona (1 mg/kg kg/día a por 15 días d y de ahí disminuyendo) o placebo durante el primer mes de tratamiento 57 pacientes recibieron prednisona y 60 placebo. Al final del tratamiento los resultados clínicos, la tasa de reabsorción n del líquido pleural, las secuelas pleurales,, así como la capacidad pulmonar fueron similares en ambos grupos.

19 Evidencia de Esteroides en enfermedad pleural Elliott y colegas realizaron un estudio con prednisolona asociada al tratamiento para TB, en adultos con VIH y TB pleural en Uganda. El resultado primario fue la muerte En 197 participantes, a 99 se les asignó prednisolona y 98 placebo. La tasa de mortalidad fue 21 defunciones/100 personas-año o en el grupo con prednisolona y 25 defunciones/100 persona -año o en el grupo con placebo [P =.95]).

20 Evidencia de Esteroides en enfermedad pleural La resolución n de la TB fue mas rápida r en el grupo de prednisolona,, pero la tasa de recurrencia fue ligeramente mayor (casi insignificante) y el uso de la prednisona se asoció con una incidencia mayor de sarcoma de Kaposi (4.2 casos/100 persona-año, o, comparado con 0 cases/100 persona-año o [P =.02]). Debido a la falta de beneficios de supervivencia y el aumento de riesgo para sarcoma de Kaposi,, el uso de prednisolona en pleuritis tuberculosa asociada con VIH no es recomendado

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22 Tratamiento de TB linfática Se recomienda un régimen r de seis meses incluyendo HRZE (dos meses HRZE, cuatro meses HR) Aunque la enfermedad es pauci-baciliaria baciliaria,, el desarrollo de nódulos durante el tratamiento o al final del mismo, es común. Normalmente no hay evidencia de recaída bacteriológica No se usa esteroides excepto quizá en circunstancias inusuales de IRIS con co-infecci infección n con VIH

23 TB ósea y en articulaciones La enfermedad de TB en huesos y articulaciones afecta en todas las edades pero existe mas riesgo en personas mayores de 65 añosa Antes de la era del VIH, la tuberculosis ósea y en articulaciones era del 9% de todas las enfermedades extrapulmonares en los EEUU TB en la columna vertebral o Pott s es la mas común, seguida por la de las caderas y las rodillas

24 TB ósea y en articulaciones El diagnóstico ideal se hace con el aislamiento del organismo en el área afectada El diagnóstico se apoya por Enfermedad mono articular Absceso frío PPD positivo Riesgo epidemiológico Rx de Tórax T con hallazgos consistentes con TB

25 Tratamiento de la enfermedad ósea y articular El mismo tratamiento que las otras formas Varios estudios han mostrado que 6 a 9 meses de regímenes que contienen RIF son tan efectivos como regímenes sin RIF de 18 meses Se prefiere 9 meses La mielopatía con o sin impedimento funcional responde médicamentem

26 Tuberculosis de la Columna Vertebral

27 Papel de la cirugía El papel de la cirugía a sale a relucir con mayor frecuencia en el tratamiento de Pott s Un estudio aleatorio en el Medical Research Council comparó el desbridamiento quirúrgico rgico con el régimen r de múltiples medicamentos sin encontrar beneficios a favor de la cirugía Hay ocasiones en que la cirugía a debe considerarse

28 Desbridamiento quirúrgico rgico de TB en la columna vertebral A pesar de los resultados del estudio de MRC, la cirugía a se debe considerar para Fracaso terapéutico a pesar de TAES y evidencia de que la infección n continúa Liberación n de compresión n de la médula m en aquellos con síntomas de compromiso neurológico Dolor intratable Inestabilidad de la columna

29 Meningitis Tuberculosa Históricamente, ha sido una enfermedad principalmente de niños pequeños, sin embargo el VIH y otras inmunosupresiones han generado el incremento de esta en grupos de edad mayores. Sin tratamiento se considera mortal. La instalación n de la enfermedad es gradual con un pródromo que puede durar de semanas a meses, caracterizada por dolor de cabeza, malestar general e irritabilidad.

30 Diagnóstico de Meningitis por TB Puede ser difícil, se necesita tener en mente la situación epidemiológica y tratar de obtener datos que sugieran exposición n u otros riesgos Revisar la RxT buscando detalles finos de enfermedad miliar. Alrededor del 50% de los adultos presentan un PPD negativo La RxT muestra evidencias de TB en el 50% de los adultos y 90% en niños

31 Evidencia de esteroides en TB del SNC Investigadores sudafricanos en 1999 realizaron un estudio que incluía a la medición n de la presión n del liquido cefalorraquídeo (ICP) y Tomografía a Axial Computarizada (TAC) con contraste, en 144 niños con TBM a la admisión n consecutivamente Todos los niños fueron seleccionados al azar en dos grupos. Sin esteroides (71 niños) con esteroides (70 niños) quienes recibieron prednisona ( los primeros 16 niños 2 mg/kg /día; los siguientes 54 niños, 4 mg/kg /día), durante el primer mes de tratamiento Pediatrics Feb;99(2):226-31

32 Evidencia de esteroides en TB del SNC El monitoreo de ICP y TAC se repitieron regularmente y los resultados clínicos fueron valorados a los 6 meses de tratamiento antituberculoso. Los esteroides disminuyeron la mortalidad en TBM etapa III de manera significante De manera similar, un número n mayor de los niños que sobrevivieron con esteroides tuvieron un IQ mayor de 75, que los que no recibieron esteroides. Pediatrics Feb;99(2):226-31

33 Evidencia de esteroides en TB del SNC No se encontró diferencia significativa en la incidencia de deficiencia motora, ceguera o sordera Los corticoesteroides mejoraron de manera significativa lo tasa de supervivencia y los resultados intelectuales en los niños con TBM La serie de TAC mostró una mejor resolución n del exudado basal y los tuberculomas con los esteroides. Los corticoesterides no afectaron la ICP Pediatrics Feb;99(2):226-31

34 Esteroides y resultados en meningitis tuberculosa en población n pediátrica GRUPO TRATAMIENTO > 75 < 75 NORMAL HEMIPLEGIA QUADRIPLEGIA NORMAL DISMINUIDO CEGUERA NORMAL DISMINUIDO SORDERA Esteroides, n (%) 34 (52) 31 (48) 42 (64) 16 (24) 8 (12) 54 (85) 6 (10) 3 (5) 57 (95) 3 (5) 0 No-esteroide N (%) 18 (33) 36 (67) 36 (60) 15 (25) 9 (15) 49 (88) 4 (7) 3 (5) 50 (89) 6 (11) 0 P* *P valor calculado por la comparación de lo normal y lo anormal.

35 Normas del CDC : TB y esteroides

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37 Tratamiento de TB en Insuficiencia renal terminal

38 Insuficiencia Renal No es raro el tratamiento de TB en esta situación n por la facilidad de desarrollar enfermedad activa en Insuficiencia Renal Terminal En general, las dosis de los medicamentos anti-tuberculosos tuberculosos no se disminuyen, sino que se aumentan los intervalos

39 Dosificación n de los medicamentos para la TB en Insuficiencia Renal INH y Rifampin se metabolizan en el hígado, h así que se utiliza la dosis convencional PZA también n se metaboliza por el hígado h pero metabolitos activos son excretados por el riñó ñón n y se requiere modificación de los intervalos EMB se metaboliza en el riñó ñón n y es necesario un aumento del intervalo de la dosis

40 Dosificación n de los medicamentos para la TB en Insuficiencia Renal Se recomienda ampliamente la monitorización n de los niveles terapéuticos en todos los pacientes con insuficiencia renal especialmente los pacientes diabéticos, los que tienen una respuesta lenta y los pacientes en diálisis peritoneal Si la eliminación n de la creatinina es igual o menor que 30 ml/min min incluyendo a pacientes con hemodiálisis, dosificar los medicamentos de primera línea l de la siguiente manera: INH 900mg TIW, RIF 600mgTIW,, PZA 25-35mg/ 35mg/kg TIW, EMB 15-25mg/kg TIW: administrar todas después s de la diálisis

41 Diálisis Peritoneal y TB En un estudio retrospectivo, fueron identificados 10 casos de TBP complicando CAPD de entre 601 pacientes en diálisis durante enero de 1988 a diciembre de 1994 Los pacientes recibieron tratamiento con isoniazida, rifampicina,, y pyrazinamide por meses (media, 11 meses). Diálisis peritoneal ambulatoria continua prosiguió igual en todos los pacientes. Tres pacientes fallecieron. dos pacientes fueron cambiados a hemodiálisis a los 3 meses Conclusión: n: 1) TBP es una rara pero importante complicación n de CAPD, (2) Remover el catéter ter de Tenckhoff no es imperativo en TBP complicando CAPD y (3) La continuación n prolongada de CAPD es posible después s de TBP Am J Kidney Dis Nov;28(5):

42 Toxicidad de Isoniazida en Insuficiencia Renal Terminal Un estudio observó que los pacientes recibiendo suplemento de piridoxina menor de 100 mg/d /día a desarrollaron toxicidad de SNC importante La sensibilidad mayor a la neurotoxicidad de la isoniazida en la población n en diálisis se debe principalmente al metabolismo anormal de la piridoxina que resulta en niveles bajos del metabolito activo pyridoxal phosphate Además, existe una eliminación n rápida r de pyridoxal phosphate por la hemodiálisis, resultando en una deficiencia grave de este metabolito. Para prevenir la neurotoxicidad asociada a la terapia con isoniazida,, los autores de un estudio retrospectivo recomiendan que se administren 100 mg/d /día a de pyridoxine como suplemento en pacientes en hemodiálisis que requieren terapia con isoniazida Nephron. 1993;64(2):

43 Información n clave para la TB en IRT Pacientes en hemodiálisis y aquellos con la eliminación n de creatinina menor que 30ml/min min deben tener una dosis modificada de PZA y EMB. Si las unidades de diálisis asisten con TAES, asegure que se realice una buena documentación. n. Puede ser preferible que el personal de TAES acuda a la unidad de diálisis a administrar TAES. Existen muy pocos datos en relación n a los paciente en diálisis peritoneal pero es muy probable que puedan ser tratados con regímenes diarios, sin embargo se recomienda ampliamente que se monitoree los niveles terapéuticos Tenga cuidado con la neurotoxicidad asociada a INH

44 Tratamiento de TB con frotis y cultivo negativo

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46 Algoritmo de tratamiento de TB con cultivo negativo

47 Manejo de la Alergia a los medicamentos de TB

48 Reacción n cutánea por Thiacetazone

49 Manejo de la alergia a los medicamentos Suspenda todos los medicamentos si la reacción n es importante Después s de una historia minuciosa, introducir de forma secuencial los medicamentos empezando con rifampin y luego INH Procure poner al paciente en un régimen r efectivo Si la reacción n es grave y las opciones para tratamiento limitadas, considere la desensibilización a los medicamentos

50 Conclusión