Incidencia de sífilis materna y sífilis congénita en Maldonado

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1 ESTUDIO CLÍNICO DE INCIDENCIA Incidencia de sífilis materna y sífilis congénita en Maldonado Estudio clínico de incidencia Incidencia de sífilis materna y sífilis congénita en Maldonado Bettina Blanco 1, Patricia Fierro 1, Mario Moraes 2 Resumen A pesar de los esfuerzos realizados en Uruguay, aún no se logró erradicar la Sífilis Congénita. Se realizaron investigaciones sobre su incidencia en el sector público en Montevideo, pero existen pocos datos sobre la realidad en el interior del país. Objetivo: Describir la incidencia de Sífilis Materna y Sífilis Congénita en el sub sector público en Maldonado. Material y métodos: Se realizó un estudio cuantitativo, prospectivo y longitudinal en la Maternidad del Hospital de Maldonado, en un periodo de 8 meses, considerando la totalidad de los nacimientos ocurridos durante ese tiempo. Luego de identificados los casos se realizó una entrevista a las madres se registraron los datos y se realizó auditoría de historia clínica. Los resultados se compararon con el registro del laboratorio del Hospital y de la División Epidemiología del MSP. Al mes del parto se realizó control telefónico o presencial con las madres para conocer el resultado del de control de ellas y del niño. Resultados: En el período seleccionado hubo un total de 285 nacimientos, resultando 18 madres con positivo, de las cuales 3 se consideraron recuerdo inmunológico, lo que corresponde a una prevalencia de sífilis materna del 5.3%. De estas madres el 40% provenía del barrio de Maldonado Nuevo, el 57% se captó en el primer trimestre, el 93% tenía 5 o más controles, al 42.9% se le detectó la sífilis al momento del parto y recibieron tratamiento adecuado el 35.8% de ellas. Solo el 22.2% de las parejas fueron tratadas. De los 14 nacimientos ocurridos de estas madres, se consideraron como casos de sospecha de sífilis congénita a 10 de ellos, lo que corresponde a una incidencia de Sífilis Congénita del 3.5%. Conclusiones: La incidencia de sífilis materna y neonatal en la población de estudio es mayor en comparación a los estudios realizados en la capital del país. Conocer la ubicación geográfica de sífilis en la ciudad de Maldonado permitiría diseñar estrategias de abordaje del problema en el primer nivel de atención. Palabras clave: Sífilis; Sífilis Congénita Abstract Despìte the efforts made, Uruguay has not yet succeded in eradicating congenital syphilis. Research has been done in relation to its impact on the public secxtor in Montevideo, but few data exist of the inside country. Objective: To describe the incidence of maternal syphilis and congenital syphilis in the public sector in sub Maldonado. Material and methods: We performed a quantitative, prospective and longitudinal study at the Maternity Hospital of Maldonado, for a period of 8 months, considering the total births during that time. The cases were identified, the mothers interviewed, the reported data recorded and the medical records revised. The results were compared with the records of the Hospital Laboratory and the MSP Epidemiology Division. A month after birth control a telephone or personal interview was carry out with the mothers to get the results of the child and her control. Results: A total of 285 births, 18 mothers with positive, 3 were considered immune memory, corresponding to a prevalence of 5.3% of maternal syphilis. Of these mothers, 40% were from New Maldonado, 57% was captured in the first quarter, 93% had 5 or more controls, 42.29% was found to have syphilis at delivery and receive proper treatment 35.8% of them. Only 22.2% of the couples were treated. Of the 14 births to these mothers, 10 of them were considered as suspected cases of congenital syphilis, corresponding to an incidence of 3.5% congenital syphilis. Conclusions: The incidence of maternal and neonatal syphilis in the population studied is higher compared to studies conducted in the capital city. Knowing the geographic location of syphilis in the city of Maldonado it would allow to design strategies for addressing the problem in the first level of care. Key words: Syphilis; Syphilis, Congenital INTRODUCCIÓN La sífilis es una enfermedad infecciosa, sistémica y contagiosa, exclusiva del ser humano; cuyo agente etioló gico es el Treponema pallidum. Se desarrolla en etapas agudas asintomáticas o sintomáticas hasta infecciones crónicas causantes de graves secuelas si no es detectada y tratada adecuadamente. La transmisión se produce por contacto sexual, a través de la placenta y menos veces por contacto directo con tejidos infectados o sangr, por lo cual es considerada una infección de transmisión sexual. 1 A pesar de existir medidas profilácticas eficaces, como el uso del preservativo, y opciones terapéuticas adecuadas y relativamente baratas, la sífilis sigue siendo un problema a escala mundial, con 12 millones de personas infectadas cada año. 2 Las mujeres embarazadas infectadas por sífilis pueden transmitir la infección al feto (sífilis congénita), lo cual provoca resultados adversos graves para el embarazo en un 80% de los casos. La cifra estimada de embarazos afectados es de dos 1. Obstetra Partera. Escuela de Parteras, Facultad de Medicina, Universidad de la República. 2. Profesor Adjunto millones cada año; de éstos, alrededor de un 25% termina en muerte fetal o aborto espontáneo y en otro 25% el recién nacido presenta bajo peso al nacer o infección grave, dos factores asociados con un mayor riesgo de muerte perinatal. A pesar de estos datos sigue infravalorándose la carga que representa la sífilis congénita. 3 A diferencia de la mayoría de infecciones neonatales, la sífilis congénita es una enfermedad prevenible que podría eliminarse mediante un cribado prenatal eficaz y el tratamiento de las embarazadas infectadas. La erradicación de la sífilis congénita reduciría el número de abortos, muertes fetales, partos prematuros, neonatos de bajo peso al nacer y muertes perinatales, con lo cual se disminuiría la morbimortalidad materna perinatal. 2 En América Latina y el Caribe, la sífilis congénita es un problema de salud pública severo y sub notificado. La OPS reitera que en la Región de América Latina y el Caribe, la sífilis congénita sigue siendo un problema importante que, sin embargo, no recibe la atención necesaria. Un caso de sífilis congénita representa una falla en los programas de salud pública. 4 Los factores que contribuyen a la persistencia de la sífilis congénita como problema de salud pública incluyen: la falta de percepción de los proveedores de salud de que la sífilis ma- ARCH GIN OBSTET 2011; 49(2):

2 terna y congénita pueden tener consecuencias graves, barreras de acceso a los servicios de control prenatal y el estigma y la discriminación relacionados con las infecciones de transmisión sexual. 2 Uruguay posee una larga trayectoria en los esfuerzos por erradicar la sífilis congénita. Para lograr un diagnóstico precoz y adecuado para su erradicación, desde el 13 de julio de 1977 se estableció la obligatoriedad de realizar el examen de VDRL en toda embarazada en el curso del primer y tercer trimestre, así como realizar VDRL en sangre de cordón umbilical del recién nacido en el parto y la obligatoriedad de su tratamiento según las pautas establecidas. 5 En mayo de 1980 se estableció que toda madre VDRL reactiva aunque haya sido tratada con anterioridad al actual embarazo debe recibir tratamiento con penicilina benzatínica, ya que es el único tratamiento que cura al feto. Desde el 5 de febrero de 1961 la sífilis congénita es de denuncia obligatoria en el MSP (Resolución N o Consejo Nacional de Gobierno), la cual ha sido modificada en diciembre del año Esta norma no se cumple correctamente, por lo cual los datos oficiales tienen un importante sub registro y no muestran con claridad la realidad nacional. A pesar de todo lo expuesto y de la voluntad política de muchos gobiernos y organismos internacionales (OMS, OPS, UPACITS) aún sigue habiendo sífilis congénita en Uruguay. 6 Existen algunos estudios realizados en la capital del país que evidencian que la incidencia de sífilis materna y congénita aún sigue creciendo. En un estudio realizado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el año 1995 al 2006, hubo nacimientos, de los cuales 1895 fueron embarazadas VDRL + y 754 casos de recién nacidos VDRL+. 7 La incidencia de sífilis congénita en el año 1995 fue del 2,8% y en 2006 del 3,7%, lo cual demuestra un aumento de dicha enfermedad. 7 En dicho período se observaron óbitos, encontrándose en 41 de los casos VDRL positivo materno, lo cual indica una incidencia de óbitos por sífilis de 3,6%. El aumento de la incidencia a nivel materno, evidentemente se refleja en un aumento de la sífilis congénita. En trabajos anteriores que evaluaron indicadores hasta el año 2002, Uruguay se encontraba en niveles bajos de sífilis en la embarazada, comparativamente con el resto de América Latina y el Caribe. No sucedía, y sigue sin suceder, lo mismo con los valores de sífilis congénita, donde seguimos teniendo un déficit. Los números de esta muestra confirman que se mantiene la alta incidencia. 7 OBJETIVOS Describir la prevalencia de sífilis materna y sífilis congénita en el sub sector público de Maldonado en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de agosto de Delimitar las áreas geográficas de la ciudad de Maldonado en donde se concentran la mayor parte de los casos de sífilis congénita. Describir las características de la población estudiada. Diseño del estudio Se trata de un estudio descriptivo, cuantitativo, prospectivo y longitudinal. Se realizó en la Maternidad del Hospital de Maldonado Dr. Elbio Rivero. El período de estudio abarcó 8 meses, del 1 de enero al 31 de agosto de Criterios de inclusión Todas las embarazadas con positivo durante su control obstétrico en el Hospital de Maldonado en el período de estudio y todos los nacimientos ocurridos en este Hospital durante el período anteriormente mencionado. Criterios de exclusión Se evaluaron todas las madres con serología positiva (cualquier título positivo, ya sea de una técnica treponémicas o no treponémicas). Se excluyeron los casos considerados falsos positivos por presentar TPHA negativo y los considerados recuerdos inmunológicos por haber padecido sífilis antes del embarazo actual, y habiendo sido tratadas oportunamente, presentando títulos de bajos (menores o iguales a ¼) y estables previo al embarazo y durante el mismo, con un recién nacido sano con títulos de bajos al nacimiento. DEFINICIONES Se consideró Sífilis Materna como toda mujer embarazada o cursando el puerperio; con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba treponémica positiva (incluidas pruebas treponémicas rápidas), o no treponémicas reactivas, y que no ha recibió tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación. 1, 2, 10 En la embarazada se consideró tratamiento adecuado si recibió dos dosis de Penicilina Benzatínica de UI por vía i/m, si presentaba sífilis temprana, y tres dosis si presentaba sífilis tardía o indefinida, una por semana, finalizando el tratamiento al menos un mes previo al parto, de acuerdo a las pautas del Ministerio de Salud Pública y los Centros de Control 1, 8, 9, 10 de Enfermedades Infecciosas. Caso de reinfección se definió cuando, luego del tratamiento adecuado en la embarazada los títulos no descendieron de la manera esperada, permanecieron estables o aumentaron. 1, 10 El tratamiento de la pareja, se consideró adecuado en las 1, 10 mismas condiciones que en la embarazada. Curación se definió si luego del tratamiento adecuado, los síntomas desaparecieron y los títulos de los de control descendieron por lo menos dos diluciones y permanecieron estables o negativos, no mostrado evidencias de reinfección. 1, 10 Una vez culminado el tratamiento en la embarazada se debe esperar un mes para realizar la prueba no treponémica de control, dado que éste es el tiempo mínimo necesario para evaluar la eficacia del tratamiento. Sífilis congénita se consideró en recién nacidos de madre seropositiva que no recibieron tratamiento, sin datos del tratamiento recibido, tratada en el último mes de embarazo o recibió antibióticos diferentes a penicilina y los mortinatos mayores a 500 g de madre seropositiva en que no se demuestre otra 1, 10, 11 causa de muerte. PROTOCOLO Se confeccionó una ficha de recolección de datos con todos los nacimientos ocurridos en el período de estudio, registrando la fecha del nacimiento, la edad materna, la vía de finalización del parto, el menor a las 20 semanas de gestación, el mayor a las 20 semanas, el materno al parto, en caso de ser positivo si recibió tratamiento durante el embarazo y el de sangre de cordón. Una vez detectado un caso de sífilis materna, se realizó una entrevista a la madre, en la cual se obtuvo el consentimiento informado para su inclusión y luego se procedió al llenado de una planilla, registrando: nombre; edad; dirección; barrio; teléfono; estado civil; nivel educativo; trabajo; antecedentes obs- 50 ARCH GIN OBSTET 2011; 49(2):45-69

3 tétricos; datos de la pareja (edad, VDRL, tratamiento); antecedentes obstétricos y embarazo actual: fecha y semana de captación, número de controles, antecedentes de sífilis, VDRL < 20 semanas, VDRL > 20 semanas, VDRL al parto; pruebas treponémicas; estadio de la enfermedad; tratamiento y seguimiento. Si ya se había producido el nacimiento se recolectaron los datos correspondientes al recién nacido, tomando en cuenta datos como: VDRL de cordón; VDRL de sangre periférica, Método confirmatorio: estudios (hemograma, punción lumbar y radiografía de huesos largos), Otros estudios: clínica (lesiones de piel, anemia, ictericia, pénfigo, visceromegalias); tratamiento y seguimiento. Los test no treponémicos y treponémicos son realizados en el Laboratorio del Hospital de Maldonado, a cargo del técnico de laboratorio. El test no treponémico utilizado es el, de laboratorios Veda, de origen francés, importado para Uruguay por Nova Medical. El reactivo utilizado para este test es el carbón. El test treponémico utilizado es el Syphilis 3.0, hecho por Standard Diagnostic INC, de Corea del Norte. Es una prueba de ELISA de tercera generación para la detección cualitativa de anticuerpos totales anti Treponema pallidum en suero o plasma humano. Cabe consignar que el laboratorio de la Maternidad utiliza y en la ficha SIP se marca el ítem VDRL, por lo cual para la investigación se tomó como positivo cuando figuraba VDRL. Se registró la dirección y teléfono de la residencia de las madres, comprometiendo a las mismas a realizar los controles correspondientes. Se realizó seguimiento telefónico y por medio del Plan Aduana a efectos de saber cómo fue el seguimiento de los neonatos y las madres, así como el resultado del VDRL al mes. Se compararon los registros de nacimientos y los positivos con los datos registrados en la maternidad obtenidos del SIP. También se comparó el número de diagnósticos de sífilis congénita y materna obtenidos con el número de casos de sífilis congénita y materna denunciados al departamento de Vigilancia Epidemiológica del MSP (UVISAP), en el periodo de estudio. RESULTADOS En el período de estudio comprendido entre el 1 de enero y 31 de agosto de 2009 se registraron 285 nacimientos en la maternidad, detectándose 18 madres con un positivo, de las cuales 14 parieron en este lapso. Dos de estas puérperas tuvieron su parto en la salud privada, dado que no se contaba con el equipo de salud completo en el momento del parto; por lo cual fueron trasladadas al Hospital de Maldonado una vez producido el nacimiento. Las mismas no están incluidas en el libro de partos de la maternidad, pero se controlaban el embarazo en el hospital, por lo que se incluyen en esta investigación. No se registraron muertes fetales intrauterinas en este tiempo de estudio. La prevalencia de sífilis materna durante dicho período fu del 5,3%, dado que 3 de los 18 casos fueron considerados como recuerdo inmunológico. En la tabla 1 se observan los datos con respecto a la fecha de realización de estudio no treponémico y su fecha en los 285 casos. A los 285 recién nacidos se les realizó el de cordón cuyos resultados se presentan en la tabla 2. El número de notificaciones de sífilis materna y sífilis congénita, realizadas en División de Vigilancia Epidemiológica del MSP por el Hospital de Maldonado, según los datos aportados por el Sector ITS/VIH SIDA de DEVISA en este período fue de 2 y 10 casos, respectivamente. Para el estudio de las características maternas se consideró el total de las madres con positivo, sean recuerdo inmunológico, reinfección o infecciones activas, ya que en el Hospital se consideraron a todas como casos de sífilis. Edad: la distribución etaria fue de 18 a 35 años, media de edad de 24,8 años con un desvío estándar de 5,3. Estado civil: el 83,3% de las mujeres estaba en unión estable, 16,7% solteras. No se registró ninguna mujer casada, viuda o divorciada. Nivel educativo: el 16,7% no terminó la primaria; 55,5% tenía primaria completa, 11,1% tenía el ciclo básico completo y un 16,7% secundaria incompleta. Barrios: en esta variable hubo una gran predominancia de un barrio, Maldonado Nuevo con el 40,0% del total. El 60,0% restante se divide en otros 9 barrios a razón de un caso por barrio. Dos pacientes procedieron de otras localidades del Departamento: Laguna del Sauce y Piriápolis; y una tercera se encontraba privada de su libertad en el Complejo Carcelario Las Rosas. Antecedentes personales de sífilis: de las 18 madres con positivo un 61.1% no tenía antecedentes de sífilis. De las cuatro embarazadas que no tuvieron su parto dentro del período estudiado, dos de ellas tenían antecedentes de contacto con la infección y títulos de menores o iguales a ¼; por lo cual planteamos que sea un recuerdo inmunológico. Tabla 1. Resultados de estudio no treponémico y fecha de su realización en el embarazo. < 20 > 20 Parto Nº casos % Nº casos % Nº casos % Positivo 5 1,7 5 1,7 11 3,9 Negativo , ,6 No se hizo 58 20, , ,5 Total Tabla 2. Resultados de estudio no treponémico en el cordón del recién nacido. Recién Nacidos Nº casos % Positivo 12 4,2 Negativo ,4 Se desconoce 4 1,4 Total ARCH GIN OBSTET 2011; 49(2):

4 De las 14 madres que tuvieron su parto, el 35,7% (5 casos) tuvo antecedentes de sífilis y el 64,3% (9 casos) no tenía antecedentes de lúes. De las 5 madres con antecedentes de sífilis, el 80% (4 casos), se consideró como reinfección, ya sea por presentar títulos de mayores a 1/4; o por no haberse tratado durante el embarazo o desconocer la serología y tratamiento de la pareja o pertenecer a poblaciones de riesgo. El 20% restante se consideró como recuerdo inmunológico por presentar títulos menores o iguales a ¼; si bien desconocemos los datos del padre, la señora refiere estar separada y no estar en pareja desde el inicio del embarazo, y su único positivo fue al parto pero a títulos muy bajos, por lo cual no se consideró reinfección. Cabe destacar que los falsos positivos no superan por lo general los títulos de 1/4 y pueden ser transitorios o permanentes, según persistan o no más de seis meses. Las muestras hemolizadas o lipémicas pueden producir también este tipo de resultados. La prueba tiende a dar títulos más elevados que la prueba VDRL. Cuando se emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos deberán confirmarse con una prueba treponémica. Partos: de las 18 madres, un 16,7% era nulípara, el 66,6% tenía entre 1 y 3 partos; y el 16,7% eran multíparas. Semanas de Captación: De las 14 madres que tuvieron su parto el 57,1% comenzó a controlarse durante el primer trimestre, un 28,6% en el segundo trimestre y un 14,3% en el tercer trimestre. De las 4 embarazadas que no tuvieron su parto 2 se comenzaron a controlar en el primer trimestre y dos en el segundo trimestre. Nº de controles: De las 14 mujeres que tuvieron su parto, el 92,9% tuvo un embarazo bien controlado en cantidad según la OMS (más de 5 controles). El 7,10% se controló una sola vez, y no se registró ningún embarazo sin control. No se incluyeron las embarazadas que no tuvieron su parto, dado que el número de controles que llevaban hasta el 31 de agosto de 2009, era acorde con las semanas de gestación. Se destaca que tenían de 2 a 5 controles. Diagnóstico: de las 14 madres que tuvieron su parto, al 50% se le realizó el diagnóstico de sífilis antes de las 20 semanas, de ellas tres tenían antecedentes personales de sífilis y de éstas dos fueron reinfección. El 7,1% se detectó luego de las 20 semanas y no tenía antecedentes personales de sífilis. El 42,9% se detectó al parto, dos de estas mujeres tenían los 2 anteriores negativos, dos no se realizaron el estudio antes de las 20 semanas pero el > a las 20 semanas fue negativo; 1 tenía un < a las 20 semanas negativo y no se realizó luego de las 20 semanas; y una de ellas no se realizó el estudio en ninguna de las dos oportunidades. Cabe destacar que todas tenían TPHA positivo. Tratamiento: de las ocho madres con diagnóstico de sífilis durante el embarazo, cinco recibieron un tratamiento completo, una recibió un tratamiento incompleto dado que éste culminó a menos de un mes del parto, y dos no recibieron tratamiento durante la gestación. De estas dos madres, sólo una de ellas recibió tratamiento luego del parto. Las seis restantes que no recibieron tratamiento fue porque el diagnóstico se realizó al parto, cinco de ellas fueron tratadas luego del parto (una con azitromicina por ser alérgica a la penicilina). Tratamiento de la pareja: De las 18 parejas, el 22,2% tuvo un positivo, el 44,4% negativo, el 22,2% se desconoce si se realizó el examen y el 11,2% se negó a realizarlo. De las cuatro parejas con positivo, las cuatro recibieron tratamiento con tres dosis de penicilina benzatínica i.m. separadas por una semana. En suma, de las 18 parejas, solamente cuatro recibieron tratamiento, lo que corresponde a un 22,2%; un 77,8% no recibió tratamiento. Seguimiento de las puérperas: ninguna de las 14 puérperas se realizó un al mes del parto, sólo cinco de ellas se están controlando con obstetra partera o ginecotocólogo, a una de ellas se le realizó el estudio a los tres meses el cual fue positivo 1/1. Una vez contactadas las madres, frente a la negativa respecto al control puerperal, se les realizó consejería en cuanto a la importancia del control en esta etapa. En cuanto a las características de los recién nacidos, se analizaron 14 casos que tenían la madre con sífilis, detectándose que 10 de ellos tenían sospecha de sífilis congénita y los otros cuatro no se consideraron como portadores de esta enfermedad. Ninguno de los casos fue una sífilis congénita confirmada. Por lo tanto la incidencia de sífilis connatal durante el período estudiado, fue del 3,5%. Analizando por variables a los 10 casos de sospecha de sífilis congénita: Edad gestacional: todos nacieron de término, 50% a las 38 semanas, el 40% a las 39 y un 10% a las 40 semanas. Peso: todos los recién nacidos pesaron más de 2500 gramos. Relación peso/ edad gestacional: todos los recién nacidos tuvieron un peso adecuado para la edad gestacional. Vitalidad al nacer: todos los niños nacieron vigorosos, entendiéndose como un Apgar al minuto mayor o igual a 7. del cordón: de los 10 recién nacidos, ocho de ellos presentaron un de cordón positivo y no existe registro del resultado. Los 10 recién nacidos tienen un de sangre periférica positivo. Clínica: todos los recién nacidos tuvieron un examen físico normal durante los diez días de internación. Seguimiento: de los 10 recién nacidos, nueve tienen tres meses o más, a cinco de ellos se les realizó y a dos de ellos no se les solicitó aún, pero ambos se están controlando con pediatra en la policlínica de Maldonado Nuevo y en la policlínica del Hospital de Maldonado. Desconocemos si uno de ellos se está controlando dado que no hemos podido contactarnos con su madre y/o familia. El caso restante sabemos gracias al Plan Aduana que se estuvo controlando en la policlínica del Placer, pero no pudimos contactarnos con la madre y/o la familia. El último caso está en control con pediatra en la policlínica de Piriápolis. De los cuatro recién nacidos que no se realizó el diagnóstico de sífilis congénita, todos se están controlando en sus respectivas policlínicas, y a dos de ellos se le realizó de control a los tres meses con resultado negativo. Todos se hallan asintomáticos. Los resultados se resumen en las tablas 3 y 4. DISCUSIÓN Dado que no hay estudios anteriores publicados en el Hospital de Maldonado, no es posible comparar si hubo un aumento de la enfermedad en dicho departamento. La incidencia de sífilis materna en el año 2008 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), fue del 3.5%. Mientras que en el Hospital de Maldonado, entre el 1 de enero y el 31 de agosto de 2009, la prevalencia de la sífilis materna fue del 5,3%. De las 285 mujeres que tuvieron su parto en el período de estudio, el 79,7% se realizó el menor a las 20 semanas. Lo cual demuestra que las mujeres consultan y controlan su 52 ARCH GIN OBSTET 2011; 49(2):45-69

5 Tabla 3. Variables tomadas en cuenta de los casos de Sífilis Materna y Congénita N paciente AP Sífilis <20 sem >20 sem parto TPHA Tto. adecuado pareja Tto. pareja RN cordón RN sangre Clínica Estadios CDC PC Tto 3 meses 1 No Pos 1/128 Pos 1/16 Pos 1/16 Pos No No quiso No Pos 1/4 Pos 1/8 No 2 H Si Pos 1/1 2 Si Pos 1/16 Pos 1/32 No hizo Pos Si Neg No Repetir Pos 1/4 No 3 NO Si NO 3 No Neg Neg Pos 1/1 Pos No Neg No Repetir Pos 1/1 No 2 NO Si NO 4 No Neg No hizo Pos 1/1 Pos No No hizo No Repetir Pos 1/1 No 2 NO Si Neg 5 No Pos 1/2 No hizo Pos 1/2 Pos Si Neg No Repetir Pos 1/2 No 4 NO Si Pos1/1 6 No No hizo Neg Pos 1/1 Pos No Neg No No Pos 1/1 No 2 NO Si NO 7 Si Neg Neg Pos 1/1 Pos No x x Pos 1/1 No No 4 NO Si Neg 8 No No hizo Pos 1/2 Pos1/4 Pos Si x x Repetir Pos 1/2 No 2 NO Si Neg 9 No Pos 1/1 Pos 1/2 Pos 1/2 Pos Si Neg No Pos 1/1 Pos 1/1 No 2 NO Si Neg 10 No Pos1/64 Pos1/16 Pos 1/8 Pos Si Pos Si Repetir Pos 1/1 No 3 NO Si NO 11 No No hizo Neg Pos1/128 Pos No Pos Si Repetir Pos 1/32 No 2 NO Si NO 12 Si Pos1/16 Pos1/64 13 Si Pos ½ Pos 1/4 No se le hizo No se le hizo Pos No Neg No Repetir Pos 1/32 No 2 H Si NO No No x x No Pos 1/1 No 2 NO Si X 14 Si No se hizo No se hizo Pos 1/1 Pos No x x Pos 1/1 Pos 1/1 No 2 NO Si X Tabla 4. Diagnóstico realizado de Sífilis Materna y Congénita en la población de estudio. Casos Diagnóstico Madre Diagnóstico RN 1 Descenso adecuado de los títulos, pareja no tratada Sospecha de sífilis 2 Tratamiento adecuado Pasaje de anticuerpos maternos 3 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis 4 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis 5 Tratamiento adecuado, títulos se mantienen iguales menores a ¼ Pasaje de anticuerpos maternos 6 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis 7 Recuerdo inmunológico Pasaje de anticuerpos maternos 8 Tratamiento adecuado, los títulos aumentan Sospecha de sífilis 9 Tratamiento adecuado, los títulos aumentan Sospecha de sífilis 10 Tratamiento adecuado, descenso de los títulos Pasaje de anticuerpos maternos 11 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis 12 Madre no tratada Sospecha de sífilis 13 Madre no tratada Sospecha de sífilis 14 AP de sífilis, población de riesgo, no tratada Sospecha de sífilis embarazo. Esa mínima diferencia entre los porcentajes puede deberse a una falla en las captaciones precoces. El 90% de las mujeres con sífilis que tuvieron su parto tenía cinco o más controles obstétricos, y el 51,7% de ellas se captó en el primer trimestre. De las 14 madres que tuvieron su parto, al 50% se le realizó el diagnóstico antes de las 20 semanas, lo que sugiere que es bajo el porcentaje de embarazos no controlados en el hospital de Maldonado, mientras que en el estudio realizado en el CHPR 9 en el año 2008 se observó que el 33,8% de las gestantes no había tenido control prenatal. Del total de los nacimientos, sólo al 23,5% de las madres se les realizó al parto. Se destaca la importancia de practicar una prueba no treponémica al momento del parto. De las 18 madres con positivo durante el período de estudio, el 61,1% no tenía antecedentes personales de sífilis. Este dato es relevante dado que se refleja que la mayoría de los casos fueron sífilis primarias durante el embarazo; por lo tanto, nuevos casos de sífilis en la población de Maldonado. La media de edad de estas mujeres era de 24,8 años, siendo la distribución por grupos de edades entre 18 y 35 años. Se menciona al embarazo adolescente como un factor de riesgo ARCH GIN OBSTET 2011; 49(2):

6 para la adquisición de la enfermedad pero en este estudio se registraron dos casos, con 18 y 19 años respectivamente. El 40% de la población estudiada provenía del barrio de Maldonado Nuevo, el 60% restante se divide en otros nueve barrios de la ciudad. Es importante este dato, dado que se debería de hacer un relevamiento para detectar las posibles causas de esta situación. Dicho barrio es uno de los más poblados de la ciudad de Maldonado y actualmente continúa en crecimiento. Con respecto al tratamiento de las madres con sífilis, ocho fueron diagnosticadas durante el embarazo; de éstas cinco recibieron el tratamiento completo, una recibió un tratamiento incompleto y dos no recibieron tratamiento durante el embarazo. Estas dos mujeres que no recibieron tratamiento durante el embarazo, ambas concurrían al control obstétrico, y tenían 6 controles. Las dos presentaban antecedentes personales de sífilis, una de ellas con títulos elevado de por lo cual se consideró reinfección; y la otra, si bien presentaba títulos bajos, éstos aumentaron y no se contaba con datos de la pareja. Una vez que se conoce un positivo en una mujer embarazada, debe de solicitársele una prueba treponémica, pero eso no amerita que la mujer se vaya de la consulta sin una dosis de penicilina G benzatínica. Además de citar a su o sus contactos sexuales e informarle de la enfermedad y de la importancia del tratamiento para el bienestar tanto de ella, su pareja, su hijo, como el de su entorno, dado que esa puede ser la única vez que se tome contacto con la usuaria y su pareja. En la embarazada no se espera la confirmación de la enfermedad, se trata a pesar de no tener el diagnóstico confirmado de sífilis. De las 18 parejas, ocho presentaron un negativo por lo que no recibieron tratamiento, cuatro presentaron un positivo y recibieron tratamiento adecuado. Algunos autores plantean que las parejas deben tratarse a pesar de tener un negativo. En lo que respecta a prevalencia de la sífilis congénita, en un estudio realizado en el CHPR 9, la prevalencia de la misma en el año 2008 fue del 2.5%; mientras que en el Hospital de Maldonado fue del 3.5% en el período de estudio. Cada caso nuevo de sífilis congénita refleja una falla en los programas de salud. Ninguno de los 14 recién nacidos de madres con sífilis, fue una sífilis congénita confirmada, dado que no cuadriplicaron los títulos maternos ni tuvieron clínica; lo cual es lo más habitual. Se analizaron todos los casos, detectándose que 10 de ellos tenían sospecha de sífilis congénita y los otros cuatro no se consideraron como portadores de esta enfermedad. A todos los recién nacidos en la maternidad se les realizó del cordón al nacer, los positivos se informan como repetir, y se les sacó sangre periférica a todos, la cual fue positiva. En Maldonado el equipo de salud decidió tratar con penicilina cristalina por diez días a los 14 recién nacidos. Algunos autores tratan a todos los recién nacidos con un resultado positivo de una prueba serológica para sífilis, porque puede ser difícil documentar que la madre ha recibido un tratamiento adecuado y presenta valores serológicos decrecientes, porque en la sífilis materna latente puede estar presente un valor bajo, los recién nacidos infectados pueden no presentar signos clínicos al nacer, y el seguimiento/ adhesión al tratamiento puede ser difícil en la población de riesgo de sífilis congénita. Si la mujer ha recibido una pauta apropiada de tratamiento con penicilina, y se garantiza un seguimiento, algunos expertos recomiendan un seguimiento del neonato sin tratamiento. Respecto del seguimiento luego del alta hospitalaria, los 14 niños hijos de madres con sífilis se están controlando con pediatra. CONCLUSIONES La incidencia de sífilis en el embarazo de 5,3% y en los recién nacidos de 3,5% es superior a la informada en el sub sector público de Montevideo. Se consigna un alto porcentaje de embarazo controlado y de captación precoz. Existen dificultades en la captación y tratamiento de las parejas sexuales lo cual determina un alto porcentaje de reinfección. La identificación de un sector geográfico de alta incidencia permitirá programar un abordaje adecuado en salud pública. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a todos los usuarios/as del Hospital de Maldonado Dr. Elbio Rivero, que brindaron su confianza para comunicar datos muy personales de su vida y dejarnos indagar sobre una enfermedad que muchas veces es juzgada negativamente por la sociedad. Agradecemos a todos los funcionarios del Hospital, por su apoyo y experiencia sobre el tema y por el apoyo de la dirección del hospital. En especial agradecer a todas las Obstetras Parteras que ayudaron y muy especialmente a la Obstetra Partera Romina Suárez, por su sostén ilimitado; a los/as Ginecotocólogos/as del Hospital; al personal de Laboratorio que brindó información; al personal de Informática al Plan Aduana; a todos los Pediatras; y a las enfermeras de la maternidad. También nuestro agradecimiento a todos los integrantes de la Escuela de Parteras, ya sean docentes o no docentes, que contribuyeron en el correr de estos años con nuestra formación personal y profesional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Dirección General de la Salud. Programa Prioritario ITS/SIDA Pautas de Diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Montevideo: MSP, Organización Panamericana de la Salud. Eliminación de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. Marco de referencia para su implementación Disponible en: AI/EliminaSífilis LAC.pdf (Consulta: 15 de julio del 2009). 3. Organización Mundial de la Salud. Eliminación mundial de la sífilis congénita: fundamentos y estrategia para la acción. Ginebra: OMS, La Organización Panamericana de la Salud reitera que eliminar la sífilis congénita en las Américas es un objetivo alcanzable Disponible en: task=view&id=342&pop=1&page=0&itemid=1. (Consulta: 15 de julio del 2009). 5. Braselli A, Cuevas L, Pedreira W, Abreu H, Russi C, Balleste R, et al. Sífilis. En: Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS): Pautas de Diagnóstico, Tratamiento y Control Epidemiológico. Montevideo: MSP, 2005: Cuevas L, De Olivera R. Sífilis congénita: un desafío nacional. Arch Ginecol Obstet, Uruguay, 2005; 43(3): Castro C, Moldes M, Nozar F, Episcopo C, Fiol V, Alonso J. Sífilis y Embarazo: problema sanitario actual. Arch Ginecol Obstet, Uruguay, 2008; 46(1): Bohbot J, Zana J, Monsonego J. Enfermedades de transmisión sexual. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Paris: Elsevier, Ginecología 360 A 10, 14p. 9. Polto J. Pautas terapéuticas en Obstetricia. Montevideo: Universidad de la República, Facultad de Medicina, 1999: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR. Atlanta: CDC, 2006: Disponible en http: // (Consulta: 18 de agosto del 2009). 12. Atención Pediátrica: Normas nacionales de diagnóstico, tratamiento y prevención. Cap. 34 Sífilis. 7ª ed. Montevideo: Oficina del libro FEF- MUR, Julio 2008: ARCH GIN OBSTET 2011; 49(2):45-69