Providence Health Services de Waco PÓLIZA DE ASISTENCIA FINANCIERA 06/17/2016

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1 Providence Health Services de Waco PÓLIZA DE ASISTENCIA FINANCIERA 06/17/2016 PÓLIZA/PRINCIPIOS Es la póliza de Providence Health Services de Waco (la "Organización") para asegurar una práctica socialmente justo para proporcionar emergencia o cualquier otro atención médica necesaria en las instalaciones de la Organización. Esta políza está diseñada específicamente para hacer frente a la elegibilidad de asistencia financiera para los pacientes que están en necesidad de asistencia financiera y recibir atención de la Organización. 1. Toda la ayuda financiera reflejará nuestro compromiso y respeto por la dignidad humana individual y el bien común, nuestra preocupación especial y solidaridad con las personas que viven en la pobreza y otras personas vulnerables, y nuestro compromiso con la justicia distributiva y la administración. 2. Esta políza se aplica a todas las emergencias y otros servicios médicos necesarios proporcionados por la Organización, incluyendo los servicios médicos y empleados de salud mental. Esta póliza no se aplica a los acuerdos de pago para los procedimientos electivos o alguna otro cuidado que no sea atención de emergencia o de otro modo médicamente necesario. 3. La lista de proveedores cubiertos por la Políza de Asistencia Financiera proporciona una lista de proveedores que prestan atención alguna dentro de las instalaciones de la Organización que especifica que están cubiertos por la póliza de asistencia financiera y cuales no son. DEFINICIONES A los efectos de esta póliza, se aplican las siguientes definiciones: "501(r)" significa la Sección 501 (r) del Código de Impuestos Internos y los reglamentos promulgados en virtud del mismo. "Cantidad facturada general" o "AGB" significa, con respecto a otro tipo de atención de emergencia o médicamente necesario, la cantidad generalmente cobran a las personas que tienen seguro de salud cubren esos. "Comunidad": signicica el condado de McLennan, Texas "Atención de Emergencia" significa la atención para el tratamiento de una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente severidad (incluyendo dolor severo)) que la ausencia de atención médica inmediata puede dar lugar a problemas graves en las funciones corporales, la disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo, o la colocación de la salud de la persona en peligro serio "Atención médica necesaria" significa el cuidado que se determina que es médicamente necesario después de una determinación del mérito clínico de un

2 proveedor con licencia. En el caso de que la atención solicitada por el paciente cubierto por esta póliza se determina que no es médicamente necesario revisar por un médico, que la determinación también debe ser confirmada por el admitir o médico de referencia. "Organización" significa Providence Health Services de Waco. "Paciente" significa aquellas personas que reciben atención de emergencia o médicamente necesario en la Organización y la persona que es financieramente responsable de la atención del paciente La ayuda financiera aportada La ayuda financiera en esta Sección está limitada a pacientes que viven en la comunidad. 1. Los pacientes con ingreso menor o igual al 250% del nivel federal de pobreza ("FPL"), serán elegibles para el cuidado de la caridad del 100% amortizar en esa porción de las tarifas de los servicios para los cuales el paciente es el pago siguiente responsables por un asegurador, en su caso. 2. Como mínimo, los pacientes con ingresos por encima del 250% del FPL pero no superior a 400% del FPL, recibirán un descuento de escala móvil en la parte de los cargos por los servicios prestados para lo cual el paciente es responsable del pago siguiente por una compañía de seguros, en su caso. Un paciente elegible para el descuento de escala móvil no se le cobrará más que los costos calculados AGB. El descuento escala móvil es el siguiente: 251% a 300% - 90% de descuento 301% a 350% - 85% de descuento 351% a 400% - 80% de descuento 3. Los pacientes con necesidades financieras demostradas con mayores ingresos del 400% del FPL pueden ser elegibles para su examen en una "prueba de medios" para un descuento de sus cargos por los servicios de la Organización sobre la base de una evaluación sustantiva de su capacidad de pago. Esta "Prueba de Medios" se basará en el siguiente cálculo: ingreso total menos los gastos de vivienda estándar federal. La elegibilidad para ayuda financiera puede ser determinada en cualquier punto del ciclo de ingresos y puede incluir el uso de la puntuación de presunción para determinar la elegibilidad a pesar de la falta de un solicitante para completar una solicitud de asistencia financiera ("Aplicación FAP"). 4. Para un paciente que participa en ciertos planes de seguros que estimen que la organización quede "fuera de la red", la organización puede reducir o negar la ayuda financiera que de lo contrario estará disponible con el paciente sobre la base de una revisión de la información del seguro del paciente y de otros hechos y circunstancias pertinentes. 5. La elegibilidad para ayuda financiera debe ser determinada por el saldo para el cual el paciente con necesidad financiera es responsable. 6. El proceso para pacientes y familiares contra las decisiones de una organización con

3 respecto a la elegibilidad para la ayuda financiera es el siguiente: a. Los pacientes y sus familias pueden apelar cualquier decisión con respecto a la elegibilidad para asistencia financiera poniéndose en contacto con el Director de Servicios de Negocios en Providence Health Services de Waco ( ) o por correo a: Providence Health Services de Waco, 6901 Médico Parkway, a la atención de el director de Servicios de Negocios b. Todas las apelaciones serán consideradas por Providence Health Services de 100% cuidado de caridad de Waco y el comité de apelaciones de asistencia financiera, las decisiones del Comité se enviarán por escrito al paciente o familiar que presentó la apelación. Otra ayuda para los pacientes que no califican para asistencia financier Los pacientes que no son elegibles para la ayuda financiera, como se describió anteriormente, aún puede calificar para otros tipos de asistencia ofrecidos por la Organización. En aras de la exhaustividad, se listan estos otros tipos de asistencia aquí, a pesar de que no están basadas en las necesidades y no están destinados a ser objeto de 501 (r), pero se incluyen aquí por la conveniencia de la comunidad de usuarios de Providence Health Services de Waco. 1. Los pacientes no asegurados que no son elegibles para la ayuda financiera se proporcionará un descuento basado en el descuento aplicado al pagador que más paga para que la Organización. El mayor pagador debe pagar al menos el 3% de la población de la Organización medido por volumen o ingresos brutos de los pacientes. Si un solo pagador no tiene en cuenta este nivel mínimo de volumen, más de un contrato pagador debe promediarse tal que las condiciones de pago que se utilizan para promediar al menos el 3% del volumen de negocios de la Organización para ese año determinado. 2. Los pacientes no asegurados y aseguradas que no son elegibles para la ayuda financiera puede recibir un descuento de pronto pago. El descuento pronto pago se puede ofrecer, además del descuento sin seguro se describe en el párrafo inmediatamente anterior. Limitaciones sobre derechos a los pacientes elegibles para la ayuda financier Los pacientes elegibles para asistencia financiera no se le cobrará individualmente más de AGB para la emergencia y otro tipo de atención médicamente necesario y no más de Cargos brutos por toda su atención médica. La Organización calcula uno o más porcentajes AGB utilizando el método de "look-back" y entre ellos Medicare Pago-por-servicio y todas las compañías de seguros de salud privados que pagan las reclamaciones a la Organización, todo ello de conformidad con el 501 (r). Una copia gratuita de la descripción del cálculo AGB y el porcentaje se puede obtener mediante solicitud en cualquier área de admisión. Los pacientes también pueden solicitar una copia gratuita de la descripción del cálculo AGB contactando al Departamento de Servicio al Cliente de la organización al

4 La solicitud de asistencia financiera y otras ayudas Un paciente puede calificar para asistencia financiera a través de la elegibilidad presuntiva de puntuación o mediante la solicitud de asistencia financiera mediante la presentación de una solicitud de FAP completado. Un paciente se le puede negar la ayuda financiera si el paciente proporciona información falsa en una solicitud de FAP o en relación con el proceso de elegibilidad presuntiva de puntuación. Se harán las instrucciones y aplicación de FAP disponibles a petición del paciente en el momento del servicio. Si un paciente desea solicitar ayuda financiera después de la fecha (s) de servicio, un paciente puede acceder a la Solicitud y instrucciones de aplicación FAP e imprimir directamente desde Servicios de Salud Providence de la página web de Waco. Los pacientes también pueden solicitar una copia de las instrucciones y aplicación de FAP contactando al Departamento de Servicio al Cliente de la Organización Médica ubicada en 6901 Parkway, Waco, Texas, o por teléfono al En cada uno de los lugares accesibles antes mencionados, la solicitud y instrucciones de aplicación FAP están disponibles en Inglés y Español. Serán considerados los saldos grandes de deducible o coaseguro al determinar la calificación para el cuidado de la caridad del 100%, ayuda financiera o descuento aplicable, independientemente de la condición de asegurado del paciente Para un paciente que participa en determinadas planes de seguros que estimen el Ministerio de Salud para estar "fuera de la red", el Ministerio de Salud puede reducir o negar la asistencia financiera que sería de otra manera a disposición del paciente en base a una revisión de seguro del paciente información y otros hechos y circunstancias pertinentes. El Ministerio de Salud debe tener en cuenta los hechos y circunstancias específicas del paciente para determinar si es adecuado para reducir o negar la asistencia financiera, incluyendo si el paciente participa en un plan que ofrece cobertura de salud para el servicio necesario y designa al Ministerio de Salud como "fuera de la red" el Ministerio de Salud, en la medida de lo posible, ha sido adelantado y transparente acerca de las limitaciones de cobertura que puedan existir en la utilización de sus instalaciones o proveedores, reconociendo que las situaciones de emergencia pueden no permitir tal comunicación, y el paciente aún con conocimiento elige para utilizarlas el Ministerio de la Salud como un proveedor fuera de la red o centro de salud para aquellos servicios Un paciente se le puede negar la ayuda financiera si el paciente proporciona información falsa en una solicitud de FAP o en relación con el proceso de puntuación presunta elegibilidad. Un paciente no se le puede negar la asistencia financiera basada únicamente en la nacionalidad del paciente, estado de inmigración, o la falta de un número de la Seguridad Social

5 Facturación y cobro Las acciones que la Organización pueda tomar en caso de falta de pago se describen en una políza de facturación y cobro por separado. Una copia gratuita de la políza de facturación y cobro puede obtenerse a petición del paciente en el momento del servicio. Los pacientes también pueden solicitar una copia gratuita de la póliza facturación y cobro por correo. Para solicitar una copia del documento por correo, los pacientes deben comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de la Organización Médica ubicada en 6901 Parkway, Waco, Texas, o por teléfono al Interpretación Esta políza está destinada a cumplir 501 (r), salvo que se indique específicamente. Esta póliza, junto con todos los procedimientos aplicables, deberá ser interpretado y aplicado de conformidad con el 501 (r) salvo que se indique específicamente.

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