350 millones de personas infectadas crónicamente 75% se encuentran en Asia y Pacífico 1 millón de muertes relacionadas a infección por HVB Representa

Transcripción

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2 350 millones de personas infectadas crónicamente 75% se encuentran en Asia y Pacífico 1 millón de muertes relacionadas a infección por HVB Representa el 5-10% de los trasplantes hepáticos La infección por HVB es el factor de riesgo más importante de CH y HCC en Asia y África Los portadores crónicos de HVB tienen un RR 100 veces más elevado de desarrollar HCC, con una incidencia anual de 2-6%

3 Incidencia y mortalidad por cáncer. Estadística mundial to lugar

4 Hepatitis crónica B Situación en Cuba

5 Vacuna contra el virus de HVB

6 INCIDENCIA DE HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO B Vacunación universal 3ro y 9no grado Completamiento a escolares

7 Historia natural de la hepatitis crónica B Fases Fase HBeAg Status Niveles HBV DNA (copias/ml) Niveles ALT Histología hepática Tolerancia inmune Positivo Altos >20,000 UI/ml Normal Normal o mínima inflamación Fase inmune activa (Hepatitis crónica B) Positivo Altos >20,000 UI/ml Elevado Fluctuante Inflamación crónica No replicativa (Portador inactivo HBsAg) Negativo Negativo Bajos <2000 UI/ml Normal Normal o mínima inflamación HBsAg negativo (resolución) Negativo No detectable Solo en el hígado Normal Normal Reactivación (HBeAgnegativo) Negativo Fluctuantes >2000 UI/ml Elevado Fluctuante Inflamación crónica 1. EASL Clinical Practice Guideline. Journal of Hepatology NIH. Consensus Development Conference Statement Management of hepatitis B. Ann Intern Med Keeffe, et al. A treatment algorithmfor management of chronic hepatitis B virus infection in the United State. Update CGH 2008.

8 Historia natural de la infección por virus B recuperación HVB aguda: perinatal o escolar HVB aguda: adulto recuperación 10% 90% < 5% 95% Infección crónica Infección crónica 90% <2% Tolerancia inmune Inmune activa Reactivación Portador inactivo Hepatitis crónica grados y estadios 2-10% <0.2% 4% Descompensación Cirrosis 3% Muerte y trasplante 2-8% HCC

9 Marcadores HBsAg HBeAg Anti HBeAg IgManti core(hbcag) IgGanti core(hbcag) AntiHBsAg DNA HVB cualitativo DNA HVB cuantitativo Utilidad Infección aguda y crónica Altosniveles de replicación viral e infectividad Bajos niveles de replicación viral e infectividad Infección reciente o agudización Infección resueltao crónica Inmunidada la infección Infección viral Niveles de replicación viral

10 Diagnóstico de la infección por virus B Cuatro pasos en el diagnóstico HVB Infección Replicación Actividad Severidad AgsHVB Ac AgsHVB IgManti Agc IgGanti Agc Otros marcadores DNA HVB AgeHVB Ac AgeHVB ALT IgManti Agc Grado Fibrosis ALT/AST BT, Creat, TP, Alb, FAL, GGT, PLT, HB Ecografía Endoscopia AFP

11 Objetivos primarios Objetivos intermedios

12 Cuándo Tratar?

13 A quién debemos tratar? Criterios que se deben considerar GRADE A1 Niveles séricos de DNA HVB >2000 UI/ml 10,000 o 10 4 copias/ml Niveles séricos de ALT persistentemente elevados Moderada a severa necroinflamación y fibrosis FASE INMUNE ACTIVA Y DE REACTIVACIÓN HCB HBeAg + HCB HBeAg -

14 Grupos NO Tratamiento Pacientes en Fase de Inmunotolerancia Portadores inactivos Hepatitis oculta o latente.

15 Cirrosishepáticadescompensada Insuficienciahepáticaagudaofulminante. Reactivacionesgravesde lahepatitisporvirusben lasque hayaalargamientodeltiempodeprotombinaeictericia En los pacientes con cirrosis hepática compensada independientemente de los valores de DNA o las aminotransferasas

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17 Respuesta serológica: Hepatitis crónica HBeAg positivo -Pérdida del HBsAg / Anti HBsAg (<3%) -Seroconversión del HBeAg HBeAg -/ Anti HBeAg + (<30%) Respuesta virológica: -Supresión a niveles indetectables de DNA HVB (< UI/ml) -Reducción de 1 log 10 UI/ml en comparación con el valor basal Respuesta bioquímica: -Normalización de las ALT Respuesta histológica: -Mejoría del grado de actividad necroinflamatoria y estadio de Fibrosis

18 Pacientes con cirrosis hepática Gestantes Insuficiencia renal. Co-infección HVC. Co-infección VIH

19 Debesertratadoenunidadesespecializadasdehígado Insertarlosenlistadeesperaparatrasplante TratamientoantiviralconNUCsdealtabarreraderesistencia -Induce mejoría significativa de la función hepática -Disminuye el riesgo de recurrencia post-trasplante

20 10% VIH tienen co-infección con HVB en EUA y UE Incrementado riesgo de progresión de la enfermedad Indicaciones de tratamiento es igual a los no VIH Pacientes con ALT normales, niveles bajos de HVB-DNA < 000 UI/ml y poco daño histológico no deben ser tratados

21 Bajo niveles de HVB DNA portadores inactivos Se debe tratar HCV y si reactivación de la infección se debe añadir NUCs durante el mismo tratamiento o después de terminar

22 Lamivudina, adefovir y entecavir categoría C de la FDA en el riesgo de teratogenicidad Se recomienda: -Lamivudina 100 mg diarios en el último trimestre -Inmunoglobulina anti HVB -Vacuna

23 Riesgo elevado de reactivación de HVB en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor Todos los pacientes bajo tto con inmunosuopresores deben ser pesquisado para HBsAg y Anti HBsAg y aquellos que sean negativos deben ser vacunados NUCs deben ser indicados para HCB -HVB DNA <2000 UI/ml lamivudina -HBV DNA >2000 UI/ml Tenofovir/Entecavir

24 Se asocia a una reducción de la supervivencia después del trasplante Aumenta de frecuencia de retrasplante. Valores de transaminasa normales y DNA-HVB con valores bajos. Pacientes en diálisis con niveles elevados de ADN y evidencia de inflamación activa en la biopsia son candidatos a tratamiento. Vs el uso de IFN