focuss Hepatitis virales crónicas: Marcadores serológicos, protocolo de derivación y manejo de los efectos secundarios Dr. Luis Cortés García

Transcripción

1 Hepatitis virales crónicas: Marcadores serológicos, protocolo de derivación y manejo de los efectos secundarios Dr. Luis Cortés García Hospital San Jorge Huesca

2 Objetivos 1. Concienciar de la importancia del diagnóstico y control de las hepatitis crónicas virales para evitar el desarrollo de Cirrosis hepática 2. Ayudar al médico práctico a interpretar las patrones serológicos más habituales de VHB y VHC 3. Informar al médico de atención primaria de los principales efectos secundarios del tratamiento antiviral y su manejo en atención primaria

3 Esquema de trabajo Introducción Hepatitis crónica VHB 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Tratamiento Hepatitis crónica VHC 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Esquemas terapéuticos habituales 4. Efectos secundarios del tratamiento

4 Esquema de trabajo Introducción Hepatitis crónica VHB 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Tratamiento Hepatitis crónica VHC 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Esquemas terapéuticos habituales 4. Efectos secundarios del tratamiento

5 Introducción Hepatitis Crónica: Lesión inflamatoria del hígado >6 meses Manifestaciones clínicas poco importantes Aumento de ALT permanente u oscilante Fenómenos inflamatorios en la biopsia Etiología Hepatitis Crónica Viral (90%): VHC (70%), VHB, VHD Autoinmune Medicamentosa Enfermedad de Wilson Criptogenética (probablemente virales)

6 Introducción Hepatitis Crónica: Lesión inflamatoria del hígado >6 meses Manifestaciones clínicas poco importantes Aumento de ALT permanente u oscilante Fenómenos inflamatorios en la biopsia Etiología Hepatitis Crónica Viral (90%): VHC (70%), VHB, VHD Autoinmune Medicamentosa Enfermedad de Wilson Criptogenética (probablemente virales)

7 Esquema de trabajo Introducción Hepatitis crónica VHB 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Tratamiento Hepatitis crónica VHB 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Esquemas terapéuticos habituales 4. Efectos secundarios del tratamiento

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9 Infección por VHB Distribución mundial heterogénea. Transmisión vertical, sexual, perinatal Frecuente co-infección con VIH. Historia natural cambiante, con posibles reactivaciones provocadas o espontáneas. Tratamiento para inhibir replicación (curación rara ). Posibilidad de Resistencias.

10 Virus de la hepatitis B

11 Epidemiología VHB 2 billones de personas Serología infección VHB (30% población mundial) El VHB es el responsable del 80% de los HCC. 300,000 casos/año 350 millones con infección crónica por HBV 25%- 40% muere por cirrosis o HCC La hepatitis B continúa siendo un problema de salud pública mundial, a pesar de la educación, screening y vacunación

12 Prevalencia HBsAg personas en España 8% - Alta: Infección edad temprana, riesgo infección a lo largo de la vida 60% 2-7% - Intermedia: Infección en todas las edades, riesgo infección a lo largo de la vida 20%-60% <2% - Baja: infección adultos, riesgo infección a lo largo de la vida <20%

13 A Quiénes se les debe realizar screening Hepatitis B? Personas de áreas endémicas Heterosexuales con parejas múltiples Hombres homosexuales Adictos a drogas vía parenteral Pacientes en diálisis Pacientes infectados por VIH Mujeres embarazadas Contacto familiar/hogar Pacientes en tto inmunosupresor Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2001;34: CDC 2008.

14 Diagnóstico Serológico HBs Ag marcador general de infección. Anti-HBs recuperación y/o inmunidad. IgM Anti-HBc marcador de infección aguda. IgG Anti-HBc infección pasada o crónica. HBeAg replicación del virus Anti-HBe indica que el virus ya no se replica. mutante pre-core del VHB: no tienen la capacidad de producir el HBeAg: los pacientes que padezcan infección crónica por estas cepas mostrarán patrones serológicos con HBeAg( ), anti-hbe(±) y presencia de DNA-VHB DNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes precore. Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento.

15 Diagnóstico Serológico HBs Ag marcador general de infección. Anti-HBs recuperación y/o inmunidad. IgM Anti-HBc marcador de infección aguda. IgG Anti-HBc infección pasada o crónica. HBeAg replicación del virus Anti-HBe indica que el virus ya no se replica. mutante pre-core del VHB: no tienen la capacidad de producir el HBeAg: los pacientes que padezcan infección crónica por estas cepas mostrarán patrones serológicos con HBeAg( ), anti-hbe(±) y presencia de DNA-VHB DNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes precore. Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento.

16 Diagnóstico Serológico HBs Ag marcador general de infección. Anti-HBs recuperación y/o inmunidad. IgM Anti-HBc marcador de infección aguda. IgG Anti-HBc HBsAg infección pasada + o crónica. HBeAg replicación del virus Anti-HBe indica que el virus ya no se replica. mutante pre-core del VHB: no tienen la capacidad de producir el HBeAg: los pacientes que padezcan infección crónica por estas cepas mostrarán patrones serológicos HBeAg con HBeAg( ), + anti-hbe(±) y presencia de DNA-VHB DNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes precore. Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento. = Virus presente AntiHBc + = Contacto Virus = replicación

17 Patrones serológicos VHB

18 Progresión de la enfermedad por HBV 5%-10% de los infectados crónicos 1 HCC Infección aguda Infección crónica >30% de las HC HBV 1 Cirrosis Trasplante hepático muerte >90% de los niños <5% de los adultos 1 Cirrosis hepática descompensada 24% se descompensan 5 años después de desarrollar cirrosis 2 1. Torresi J, Locarnini. Gastroenterology Fattovich G et al. Hepatology 1995

19 Historia natural Hepatitis Crónica VHB

20 Fase de Inmunotolerancia HBeAg HBV DNA ALT No hay ataque inmune al VHB Carga viral muy alta VHB DNA > copies/ml HBeAg-positivo Niveles ALT normales Biopsia Hepática No inflamación No fibrosis Tratamiento - NO

21 Inmunoaclaramiento (o Inmunoeliminación) HBeAg HBV DNA ALT Ataque inmune contra VHB Reducción carga viral HBV DNA 10 (4)5-10 copies/ml HBeAg-positivo a negativo Niveles ALT altos Biopsia Hepática Inflamación Fibrosis progresiva Tratamiento - SI

22 Portador inactivo HBeAg HBV DNA ALT Control inmunológico Viral load low HBV DNA <10 (4)5 copies/ml HBeAg negative Niveles ALT normales Biopsia Hepática No Inflamación Fibrosis establecida Tratamiento - No

23 Reactivación HBeAg HBV DNA ALT Pérdida del control inmune Carga viral fluctuante o alta HBV DNA <10 (4)5 to >10 (4)5-10 HBeAg negative Niveles de ALT fluctutantes Biopsia Hepática Inflamación Aumento defibrosis Tratamiento - SI

24 Historia natural Hepatitis Crónica VHB

25 Hepatitis B oculta o fase de HBsAg negativo Suele darse en portadores inactivos de muchos años de evolución cuyo sistema inmune elimina HBsAg Persiste DNA circulante a niveles escasos o detectable sólo en tejido hepático (DNAccc) No suelen tener lesión histológica significativa Perfil serológico: HBsAg negativo +/- anti-hbs Ac antihbc positivo DNA + ó (DNAccc)

26 Evaluación inicial del paciente HBsAg+ Historia y Exploración Físisca Evaluar factores de riesgo (coinfección) Uso de Alcohol Historia familiar de HBV y HCC Signos de cirrosis l l l Investigar Actividad de la enfermedad hepática Marcadores serológicos y virológicos Screening de HCC (AFP y ultrasonido) Lok AS, et al. Hepatology 2001;34: Tsai NC. Sem Liver Dis. 2004;24(suppl 1):71-76.

27 Objetivos de la Terapia Antiviral Mejorar la calidad de vida Prevenir progresión a CH Prevenir descompensación de Cirrosis establecida Prevenir Hepatocarcinoma ALT Normal Mejoria Histológica Objetivos HBV DNA no detectable Negativización del HBeAg Aclaramiento del cccdna Eliminación del HBsAg Seroconversión a anti-hbe

28 Guía EASL: Indicaciones de tratamiento TODAS HCB (HBeAg+ y HBeAg-) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT > LSN + HISTOLOGÍA (+)* DNA VHB > UI/mL + ALT > x2 LSN + HISTOLOGÍA(no necesaria) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT ALT valor > LSN normal + HISTOLOGÍA (+)* recomendable procedimiento no invasivo para descartar cirrosis TRATAR Posible tratamiento Guía AEEH: Indicaciones de tratamiento TODAS HCB (HBeAg+ y HBeAg-) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT > LSN + HISTOLOGÍA (+)* Lesión hepática Leve (A1F1) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT ALT valor > LSN normal + HISTOLOGÍA (+)* 28 Seguimiento obligatorio TRATAR Se puede considerar el tto (*) HISTOLOGÍA (+): Necroinflamación moderada- severa y /ó fibrosis moderada (**) ALT persistentemente normal: ALT normal en determinaciones cada 3 meses durante mínimo 1 año

29 Medir la Fibrosis? Fibroscan Indoloro, reproducible. Mide Fibrosis, no Actividad Discrimina muy bien valores extremos F0-1 y F4 Validado en: VHC>>VHB>>>>>>resto patologias

30 Tratamientos disponibles VHB Ventajas PEG-Interferón Duración limitada (48 semanas) No resistencias > Tasa de seroconversión y pérdida de HBsAg Nucleos(t)idos Acción antiviral potente Buena tolerancia Administración oral Inconvenientes Efecto antiviral moderado Peor tolerancia Inyección sbc Duración indefinida Riesgo de resistencias < Tasa de seroconversión y pérdida de HBsAg Valorar si factores predictores de respuesta: DNA bajo, ALT alto, Genotipo A,B Pcte jóven con hepatopatía no avanzada

31 Efectividad tratamiento con Nucleos(t)idos Curación VHB = pérdida HBsAg. En HBeAg+ : 2-3% en 1er año En HBeAg- : 0% en 1er año

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33 Guía EASL: Indicaciones de tratamiento TODAS HCB (HBeAg+ y HBeAg-) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT > LSN + HISTOLOGÍA (+)* DNA VHB > UI/mL + ALT > x2 LSN + HISTOLOGÍA(no necesaria) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT ALT valor > LSN normal + HISTOLOGÍA (+)* TODAS HCB (HBeAg+ y HBeAg-) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT > LSN + HISTOLOGÍA (+)* TRATAR recomendable procedimiento no invasivo para descartar cirrosis Cirrosis establecida Recurrencia Post- TOH Tto reactivación Profilaxis reactivación Guía AEEH: Indicaciones de tratamiento Lesión hepática Leve (A1F1) Posible tratamiento DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT ALT valor > LSN normal + HISTOLOGÍA (+)* 33 Seguimiento obligatorio TRATAR Se puede considerar el tto (*) HISTOLOGÍA (+): Necroinflamación moderada- severa y /ó fibrosis moderada (**) ALT persistentemente normal: ALT normal en determinaciones cada 3 meses durante mínimo 1 año

34 Guía EASL: Indicaciones de tratamiento TODAS HCB (HBeAg+ y HBeAg-) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT > LSN + HISTOLOGÍA (+)* DNA VHB > UI/mL + ALT > x2 LSN + HISTOLOGÍA(no necesaria) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT ALT valor > LSN normal + HISTOLOGÍA (+)* TODAS HCB (HBeAg+ y HBeAg-) DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT > LSN + HISTOLOGÍA (+)* TRATAR recomendable procedimiento no invasivo para descartar cirrosis Cirrosis establecida Recurrencia Post- TOH Tto reactivación Profilaxis reactivación Guía AEEH: Indicaciones de tratamiento Lesión hepática Leve (A1F1) Posible tratamiento DNA VHB > 2000 UI/mL + ALT ALT valor > LSN normal + HISTOLOGÍA (+)* 34 Seguimiento obligatorio TRATAR Se puede considerar el tto (*) HISTOLOGÍA (+): Necroinflamación moderada- severa y /ó fibrosis moderada (**) ALT persistentemente normal: ALT normal en determinaciones cada 3 meses durante mínimo 1 año

35 Escenarios de riesgo de reactivación: Estado de portador inactivo VHB oculto Hepatitis B pasada (Anti Hbc +, HBsAg -, Ac HBs +) Wursthorn K et al. Gut ;59(10):

36 Reactivación VHB en pacientes en tto. QMT Epidemiología: 50% en portadores inactivos. 6 % Anti- HBc+ Relevancia: Retraso de tto con QMT: aumento morbi/mortalidad por tumor Hepatitis asintomática Fallo hepático agudo (hasta 1 año después de suspender tratamiento quimioterápico) (entre 4-60 %) Tratamiento reactivación VHB: A) Suspender QMT? B) Tratamiento antiviral: Los fármacos y objetivos de tto. deben ser los mismos empleados para el tratamiento de la hepatitis crónica VHB: Tenofovir y Entecavir EASL Clinical practice guideline: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012 Lock A, McMahon B. Chronic hepatitis B:update AASLD PG. Hepatology 2009

37 Pero qué se hace en España Población en riesgo de reactivación VHB: personas nuevas al año 1 1. Alvarez Suárez B, et al. Hepatitis B reactivation and current clinical impact. Rev Esp Enferm Dig.2010;102: García-Bengoechea M, et al. Prácticas de cribado del virus de la hepatitis B previo a las terapias de riesgo de reactivación víŕica en diferentes especialidades médicas. Proyecto HEBRA. Med Clin (Barc). 2012;139(11):

38 Paciente candidato a QMT o Inmunosupresión Serología VHB HBs Ag (+) Anti HBc (+) HBs Ag (-) Anti HBc (-) ADN VHB? Vacunar >2000 UI/mL <2000 UI/mL Tratamiento Antiviral Profiláctico Gopal K, et al. Current Hepatitis Reports 2010; 9(3): Lubel JS, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(5):

39 Paciente candidato a QMT o Inmunosupresión HBs Ag (+) Anti HBc (+) ADN VHB? Serología VHB HBs Ag (-) Anti HBc (+) ADN VHB? HBs Ag (-) Anti HBc (-) Vacunar >2000 UI/mL <2000 UI/mL + Tratamiento Antiviral Profiláctico Gopal K, et al. Current Hepatitis Reports 2010; 9(3): Lubel JS, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(5):

40 Paciente candidato a QMT o Inmunosupresión Serología VHB HBs Ag (+) Anti HBc (+) HBs Ag (-) Anti HBc (-) HBs Ag (-) Anti HBc (+) ADN VHB? ADN VHB? - Vacunar >2000 UI/mL <2000 UI/mL + Tratamiento de ALTO RIESGO (TMO, rituximab, esteroides + QT) Sí No Tratamiento Antiviral Profiláctico Monitorización ADN y ALT Gopal K, et al. Current Hepatitis Reports 2010; 9(3): Lubel JS, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(5):

41 Esquema de trabajo Introducción Hepatitis crónica VHB 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Tratamiento Hepatitis crónica VHC 1. Epidemiología e Historia natural 2. Diagnóstico 3. Esquemas terapéuticos habituales 4. Efectos secundarios del tratamiento

42 Hepatitis C

43 Epidemiología VHC Amplia distribución mundial Prevalencia: millones personas infectados (2-3% población mundial) Incidencia: 3-4 millones personas/año Mortalidad: personas/año Canada Norway Sweden Finland Russia Germany UK Belgium Poland Turkey Syria Republic of Korea USA France Japan Mexico Portugal Spain Greece Egypt Pakistan Taiwan China Genotypes G1 G1a G1b G2 G3 G4 G5 G6 Mixed or other Colombia Prevalence of HCV infection <1.0% % % >2.9% Not studied Venezuela Chile Argentina Brazil Italy South Africa Saudi Arabia India Thailand Australia Vietnam Hajarizadeh B, Epidemiology and natural history of HCV infection. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 10(9):553-62

44 Epidemiología VHC: España Prevalencia >25 años: 2-3% infectados Bruggmann P. Journal of Viral Hepatitis; 2014:21 (Suppl. 1), 5 33 Causa principal de: Enfermedad hepática crónica Cirrosis Cáncer de hígado Trasplante hepático Razavi H. Journal of Viral Hepatitis; 2014:21 (Suppl. 1), 34 59

45 Epidemiología VHC: España En España: Máximo pico incidencia de CH y complicaciones en 2030 Razavi H. Journal of Viral Hepatitis; 2014:21 (Suppl. 1), 34 59

46 Vías transmisión VHC Exposición a sangre o fluidos contaminados Transmisión vertical: madre-recién nacido Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml) y estado de inmunosupresión materna (VIH): Muy poco frecuente No relacionado con Lactancia materna Vertical 2-5% Transmisión horizontal: exposición percutánea o de las membranas mucosas al material infectado Percutánea 90-50% Intrafamiliar 0-2% Desconocido 10%

47 A Quiénes se les debe realizar screening Hepatitis C? Transfusión Hemoderivados antes de 1992 Adictos a drogas vía parenteral Piercing y tatuajes (potencialmente) Exposición parenteral frecuente (Hemodiálisis, QMT prolongadas) Pacientes con Hipertransaminasemia Inmigrantes países con alta prevalencia Exposición ocupacional Hijos de madres VHC Múltiples parejas sexuales Contacto familiar/hogar pcte con VHC+ AGA technical review management HCV 2006

48 Historia Natural VHC Hepatocarcinoma 4% Infección aguda 80% 20% 25% Hepatitis crónica Cirrosis compensada Cirrosis descompensada Hemorragia por varices Encefalopatía hepática Fallecimiento Trasplante Ascitis 6 meses 1-2 años hasta años años Hoofnagle JH. Hepatology Garcia-Tsao G, Hepatology 2010

49 Factores que pueden influir en la historia natural de la Hepatitis VHC Huésped Sexo, edad, raza Estadío de fibrosis Genética, IL28B Respuesta Immune IMC, Esteatosis Resistencia insulina Virus Carga Viral Genotipo Quasiespecies Factores externos Alcohol VHB, VIH Fármacos Dieta Tabaco, cannabis TRATAMIENTO Alberti, J of Hepatology, 1999 Poynard T. Lancet. 1997

50 Manifestaciones Extrahepáticas VHC Hematologicas Crioglobulinemia mixta Anemia aplásica Trombocitopenia Linfoma No-Hodgkin céls-β Dermatológicas Porfiria cutánea tarda Liquen Plano Vasculitis necrotizante cutánea Renal Glomerulonefritis Síndrome Nefrótico Endocrinas Hipo/Hipertiroidismo Diabetes mellitus Ocular Úlcera Corneal Uveitis Vascular Vasculitis Necrotizante Poliarteritis Nodosa Neuromuscular Debilidad/mialgia Neuropatía Periférica Artritis/artralgia Fenómenos Autoimmunes Síndrome CREST Salivar Sialadenitis Manns MP. J Hepatol. 1999; 31 (Suppl 1) : Alberti A. J Hepatol. 1999;31 (Suppl 1):17-24 Zampino R. World J Hepatol. 2013; 5(10):

51 Diagnóstico de Laboratorio Anticuerpo Anti-VHC Indica exposición VHC pero no diferencia entre infección aguda, crónica o resuelta Utilidad para screening Falsos negativos: Inmunodeprimidos, hemodiálisis, receptores trasplantes, periodo ventana infección aguda (4 semanas) Cuantificación RNA-VHC Confirmación infección Monitorización tratamiento Genotipos Predicción respuesta tratamiento y elección de tto.

52 Indicaciones de Tratamiento Pacientes con hepatopatía crónica VHC no descompensados «naïve» para el tratamiento, independientemente de ALT Especialmente si Fibrosis significativa F>2 (papel de biopsia y/o marcadores de fibrosis no invasivos) Considerar efectos 2os, coste-beneficio Objetivos del tratamiento Erradicar el virus VHC para prevenir complicaciones evolutivas de hepatopatia (necroinflamación, cirrosis, HCC y muerte) La obtención Respuesta Virológica sostenida (RNA negativo 6 meses post-tto ) elimina el virus en el 99% casos. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. 2011

53 Obtener una curación VHC se traduce en un claro beneficio clínico Erradicación del VHC Mejoría Histológica hepática Previene progresión a Cirrosis y a Hepatocarcinoma Disminuye eventos de descompensación hepática Disminuye el número de trasplantes hepáticos Mejoría de las manifestaciones extrahepáticas Disminuye la mortalidad global y de causa hepática

54 Tratamiento en pacientes con HC VHC 25% Contraindicación tratamiento 56% Negativa paciente, restricciones, espera nuevos tratamientos North CS Gen Hosp Psyq 2013

55 Contraindicaciones a la biterapia (PEG-INF + RBV) Mujeres embarazadas o sus parejas si no método anticonceptivo barrera Cirrosis Hepática descompensada Sdm. Depresivo, psicosis o epilepsia activa o no controlada Enfermedad autoinmune activa Enfermedad médica grave o no controlada (IC, HTA, DM ) Contraindicaciones a la triple terapia con IPs Los mismos que Biterapia Riesgo muerte o efectos graves si plaquetas < /mm3 + albúmina < 3,5 gr/dl Cuidado Interacciones Farmacológicas Relativas: Anemia PMN<1500 cel/mm3 Plaquetas <90000 cel/mm3 Creatinina >1,5 mgr/dl Cardiopatía isquémica Patología tiroidea no tratada

56 Carga económica de la epidemia del VHC

57 Eficacia Biterapia en el tratamiento de la hepatitis Crónica VHC Respuesta Virológica Sostenida(%) n.s. n.s Genotype PegIFN-2a/RBV PegIFN-2b/RBV Fried MW, et al. N Eng J Med. 2002;347: Manns MP, et al. Lancet 2001;358:

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59 Ensayos registro Telaprevir (NEJM, 2011)

60 Ensayos registro Boceprevir (NEJM, 2011) NAIVE Tratamiento Previo

61 Efectos adversos del tratamiento triple terapia VHC GRAVES PEG-Interferón Ribavirina Telaprevir/ Boceprevir Depresión Hipotiroidismo Intento suicidio Anemia Acción teratógena Anemia Dress/Steven Johnsson COMUNES Síndrome gripal Alopecia Mialgias/artralgias Cefaleas Irritabilidad/ansiedad Anemia Insomnio Disnea/tos Prurito/rash cutáneo Naúseas/anorexia Anemia Exantema(TEL) Disgeusia (BOC) Patología rectoanal benigna (TEL) Interacciones farmacos RAROS Patología Autoinmune Infecciones bacterianas graves Neutropenia, trombopenia Retinopatía Pérdida de capacidad auditiva Convulsiones Sdm. Steven Jhonsson DRESS (Sdm hipersensibilidad sistemico con eosinofilia) En: Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. Montoro M. 2ª edición.

62 Manejo Efectos adversos del tratamiento VHC Síntomas Pseudogripales Ingesta de líquidos previa a admon de PEG-INF Toma Paracetamol iniciándola antes de PEG-INF Cefalea/migraña: Opiáceos menores/antimigrañosos Diarrea: uso loperamida Toxicidad hematológica (anemia, neutropenia) G-CSF, Ajuste de dosis INF Disminuir RBV (en triple terapia), EPO, Transfusiones Toxicidad Neuropsiquiátrica Control por PSQ/neurología Uso de ISRS profiláctico Andrade RJ, Manejo efectos adversos del tratamiento. Consenso para el tratameitno de las hepatitis B y C. Disponible en

63 Manejo Efectos adversos del tratamiento VHC Trastornos tiroideos: Screening patología tiroidea previa a tto (TSH y T3/T4) Si desarrollo de hipotiroidismo: tto sustitutivo Si desarrollo de hipertiroidismo: Dificil de manejar, frecuentemente suspensión de tto antiviral Trastornos dermatológicos: Hidratación de piel Cambio zona de punción Evitar exposición sol + bloqueantes solares Si prurito o exantema pruriginoso: Tratamiento tópico Antihistamínicos orales Si grave: Suspender IPs Andrade RJ, Manejo efectos adversos del tratamiento. Consenso para el tratameitno de las hepatitis B y C. Disponible en

64 Aun no hemos incorporado nuevas pautas de tratamiento: 2014? Boceprevir o Telaprevir + P/R Simeprevir o Sofosbuvir + P/R Interferón + Ribavirina GT Interferón estándard Peginterferón/ Ribavirina GT2/ Sofosbuvir + Ribavirina

65 AAD en Fase de Desarrollo Clínico Dianas virales C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Dianas del huésped NS3/4A NS5A NS5B Ciclofilina A Serina proteasa, esencial para el procesamiento proteolítico de la poliproteína del VHC 1 Fosfoproteína asociada a la membrana, componente esencial del complejo de replicación del VHC 2,3 ARN polimerasa dependiente de ARN 1 Análogos de nucleós(t)idos No análogos de nucleós(t)idos Proteína del huésped implicada en la replicación del VHC 4 Telaprevir Boceprevir Asunaprevir Simeprevir Faldaprevir ABT-450/r Vaniprevir (sólo Japón) Danoprevir/r Sovaprevir Narlaprevir MK-5172 GS-9451 GS-9256 Daclatasvir ABT-267 Ledipasvir GSK Sofosbuvir Mericitabina ABT-333 BMS ABT-072 Setrobuvir Tegobuvir GS-9669 VX-222 Filibuvir Alisporivir SCY-635 NIM-811 Moléculas en fase 3 (negrita) y fase 2 ( 1. Pawlotsky JM, et al. Gastroenterology 2007; 2. Tellinghuisen TL, et al. Nature 2005; 3. Gish R & Meanwell NA. Clin Liver Dis. 2011; 4. Coelmont L, et al. PLoS One 2010;5:e13678.

66 Repercusión Mundial cientifica

67 Repercusión Mundial prensa y sociedad

68 Repercusión Mundial prensa y sociedad

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70 Cambio de Paradigma en el Tratamiento de la Hepatitis C Regímenes P/R + AADs Evolución Regímenes ORALES 1, 2 o 3 AADs + RBV 2 o 3 AADs En conjunto, el abanico de regímenes en investigación muestra potencial para ofrecer soluciones terapéuticas optimizadas para todos los subgrupos de pacientes con tasas de RVS >90/95%, simplicida de tratamiento y escasos/nulos efectos adversos. Schaefer EAK, et al. Gastroenterology 2012;142:

71 Take Home messages Las hepatitis virales crónicas constituyen la causa más frecuente de cirrosis hepática, hepatocarcinoma y Trasplante hepático en nuestro medio Importancia del cribado de las hepatitis crónicas en pacientes de riesgo así como la interpretación correcta de los marcadores serológicos Reactivación VHB: Papel del médico de familia El tratamiento de las hepatitis virales crónicas puede: «Frenar» la historia natural del VHB Curar la hepatitis C La optimización del manejo de los efectos secundarios del tratamiento Hepatitis C favorece: Adherencia al tratamiento, Cumplimiento esquemas terapéuticos, Mejorar calidad de vida Futuro esperanzador VHC, ttos libres de Interferon Posibilidad erradicar VHC facilmente > % de RVS