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1 Gracias por elegir entouch Wireless! Para enviar su solicitud de Lifeline: 1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad y precisión. 2) Complete el FORMULARIO DE UNIDAD FAMILIAR si vive en un domicilio donde hay varias familias. Su unidad familiar son todas las personas que viven juntas en su domicilio, como una unidad económica (incluidos los niños y las personas que no son sus familiares). 3) Copie sus documentos de elegibilidad e identificación. Recuerde que debe enviar copias de estos documentos (no originales). NO se le devolverán. Lea las preguntas frecuentes para más información sobre los documentos de elegibilidad. 4) Envíe la solicitud y las COPIAS de los documentos de elegibilidad a: entouch Wireless PO Box 37 Hiawatha, IA ) Revisaremos su solicitud para verificar que está completa y que satisface todos los requisitos. 6) Si todo se está bien en la revisión, en un plazo de 10 días hábiles recibirá por correo un teléfono gratuito y el beneficio de Lifeline. 7) entouch Wireless se comunicará con usted si no podemos procesar su solicitud. Tiene preguntas? entouchwireless.com Será un placer servirle como proveedor de servicio telefónico inalámbrico. 1 #11308 r150128wi- sp

2 SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE Formulario de autocertificación para Lifeline Es necesario completar este formulario para inscribirse en el programa America Lifeline. La información se utiliza para certificar ante la Comisión Federal de Comunicaciones que usted participa en Lifeline con nosotros. Aclaraciones sobre el servicio Lifeline Lifeline es un programa de asistencia del gobierno y cualquier declaración falsa hecha intencionalmente con el fin de obtener el beneficio puede resultar en multas, encarcelamiento, cancelación de la inscripción o prohibición de participar en el programa. Lifeline se limita a un beneficio por familia. Para los efectos del programa Lifeline, unidad familiar se define, como cualquier individuo o grupo de individuos que conviven en el mismo domicilio y comparten ingresos y gastos. La violación del límite de un beneficio por unidad familiar constituye una violación de las reglas de la Comisión Federal de Comunicaciones y dará lugar a la cancelación de su participación en el programa; además, Lifeline es un beneficio no transferible y usted no puede transferir este beneficio a otra persona, independientemente de que la persona satisfaga los requisitos de Lifeline. PASO 2: CERTIFICACIONES: Yo participo en estos programas de asistencia pública (marque uno): programas Programa de Suplementario asistencia de Asistencia (marque Nutricional uno): (SNAP) Asistencia Federal para Viviendas Públicas (Sección 8) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Programa de Asistencia Energética para Familias de Bajos Ingresos (LIHEAP) Wisconsin Badger Care Wisconsin Homestead Property Tax Credit Programa de Almuerzo Escolar Nacional (NSL) (SOLAMENTE EL PROGRAMA GRATUITO) TANF administrado por una tribu Medicaid Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) a/k/a Wisconsin Works Head Start (sólo si califica por ingresos/tierras tribales) Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas Wisconsin Works Los ingresos de mi unidad familiar corresponden a 135% o menos de las pautas federales de pobreza para el Proporcioné documentación confirmando el nivel de ingresos de mi unidad familiar. Cantidad de personas en su unidad familiar: (añada $5,616 por cada persona adicional después de 6 para determinar las pautas de ingresos) # personas en la unidad familiar Ingresos # personas en la unidad familiar Ingresos 1 $15,890 4 $32,738 2 $21,506 5 $38,354 3 $27,122 6 $43,970 (Iniciales) Estoy solicitando apoyo de Lifeline para territorios tribales y declaro que yo vivo en un territorio reconocido como tribal por el gobierno federal Si usted no participa en uno de estos programas, pero otra persona de su unidad familiar sí participa: Relación con el participante:. Documentos revisados para la certificación:. Nombre de la persona participante. Declaro que la persona que demuestra participación en el programa es un miembro de mi unidad familiar. Declaro que a la persona nombrada en la documentación de participación no se le ha concedido un descuento de Lifeline. 2 #11308 r150128wi- sp

3 PASO 3: ELIJA SU PLAN: Elija uno de los siguientes planes. Este plan se volverá a cargar en su teléfono cada mes, siempre y cuando continúe satisfaciendo los requisitos y esté certificado. CARACTERÍSTICA / DESCRIPCIÓN 125 MINUTOS MENSUALES GRATIS 250 MINUTOS MENSUALES GRATIS TRIBAL: 1000 MINUTOS MENSUALES ADICIONALES EN EL PLAN COMBINADO Llamadas locales S S S Larga distancia nacional S S S Buzón de voz S S S Mensajes de texto nacional S- 1 texto=1 minuto S- 1 texto=1 minuto S- 1 texto=1 minuto 411 gratis S S S 10 mb de datos (páginas web y correo electronico S S S Traspaso de minutos de mes a mes S N N PASO 4: FIRMA (lea, ponga sus iniciales y firme): (Iniciales) Reconozco y doy mi consentimiento para que entouch Wireless divulgue mi nombre, número de teléfono, dirección, fecha de nacimiento, los últimos cuatro dígitos del número de seguro social o de identificación tribal, la cantidad de apoyo solicitado, los medios de cualificación para el apoyo y las fechas de inicio y fin a la empresa Universal Service Administrative Company (USAC), el administrador del programa, y/o sus agentes, con el propósito de verificar que el abonado no reciba más de un beneficio de Lifeline. En el caso de que USAC me identifique como alguien que ha recibido más de un subsidio de Lifeline por hogar, reconozco y entiendo que se podrá notificar a todas las empresas telefónicas de manera que yo pueda seleccionar un solo servicio y ser dado de baja de los demás. (Iniciales) yo satisfago los criterios de elegibilidad basados en el ingreso o en programas para recibir el servicio de Lifeline y, si fue necesario, he proporcionado la documentación de elegibilidad. (Iniciales) Entiendo que Lifeline es un programa de beneficios del gobierno federal y que hacer declaraciones falsas intencionalmente con el fin de obtener este beneficio puede ser castigado con multas, encarcelamiento o prohibición de participar en el programa. (Iniciales) Mi unidad familiar recibirá solamente un servicio apoyado por Lifeline. El servicio Lifeline se limita a uno solo por unidad familiar. Para los efectos del programa Lifeline, unidad familiar se define, como cualquier individuo o grupo de individuos que conviven en el mismo domicilio y comparten ingresos y gastos. Está prohibido que una unidad familiar reciba beneficios de Lifeline de varios proveedores. Entiendo que la violación del requisito de un beneficio por hogar constituye una violación de las reglas de la FCC y dará como resultado que me retiren del programa y posiblemente proceso judicial por parte del gobierno de Estados Unidos. (Iniciales) Entiendo que si me mudo, debo notificar a entouch Wireless de mi nueva dirección en un plazo de 30 días de mudarme. (Iniciales) Si no tengo una dirección permanente y he suministrado en su lugar una dirección provisional, entiendo que entouch Wireless intentará verificar cada 90 días que sigo usando esa dirección y debo notificar a entouch Wireless en un plazo de 30 días de mi nueva dirección en caso de mudarme. Si no respondo a los intentos de entouch Wireless de verificar mi dirección dentro de los 30 días, entiendo que podrían cancelar mi servicio Lifeline de entouch Wireless. (Iniciales) Entiendo que debo notificar a entouch Wireless en un plazo de 30 días si (1) dejo de participar en un programa de calificación federal o estatal o el ingreso anual de mi unidad familiar aumenta a más del 135 por ciento del nivel federal de pobreza; (2) recibo más de un servicio apoyado por Lifeline; o (3) Otro miembro de mi unidad familiar recibe un beneficio Lifeline o (4) Por cualquier otra razón yo ya no satisfago los criterios para recibir asistencia de Lifeline. Entiendo que puedo ser objeto de sanciones si no cumplo con este requisito de notificación, incluso que me pueden cancelar el servicio Lifeline. (Iniciales) Entiendo y reconozco que el servicio Lifeline es un beneficio que no es transferible y que no puedo transferir mi servicio a ninguna otra persona, aunque sea otro consumidor de bajos ingresos. (Iniciales) Reconozco que cada año tendré que volver a certificar mi elegibilidad para los beneficios de Lifeline y que me pueden exigir en cualquier momento que recertifique que continúo satisfaciendo los requisitos de Lifeline y que no hacerlo dará como resultado la terminación de mis beneficios de Lifeline. (Iniciales) Por la presente autorizo que la Compañía envíe mensajes de texto sobre el beneficio Lifeline a mi número de teléfono celular proporcionado por la Compañía Los mensajes de texto enviados por la Compañía no disminuyen mis minutos de aire o textos. Las tarifas estándar de voz, datos y texto se aplicarán a todos los mensajes enviados y recibidos por cualquiera que no sea la Compañía. (Iniciales) Doy fe bajo pena de perjurio que la información aquí contenida es verídica y correcta a mi mejor saber y entender. Para uso administrativo Firma del solicitante Fecha: exclusivamente. Firma del agente, Fecha: Tiene preguntas? Llame al para Servicio al Cliente. PLACE PHONE ID STICKER HERE. 3 #11308 r150128wi- sp

4 FORMULARIO DE LIFELINE PARA UNIDAD FAMILIAR Nombre Completo: Dirección: Ciudad: Estado: ZIP: Lifeline es un programa del gobierno que proporciona un descuento mensual en los servicios de telefonía móvil o residencial. Se permite solamente UN descuento de Lifeline por unidad familiar. No se permite a los miembros de una unidad familiar recibir servicio de Lifeline de diferentes compañías telefónicas. Su unidad familiar se refiere a todas las personas que viven juntas en su dirección como una unidad económica (incluidos los niños y las personas que no son sus parientes). Los adultos que viven con usted son parte de su unidad económica si contribuyen y participan de los ingresos y gastos del hogar. Un adulto es cualquier persona de 18 años de edad o más o un menor emancipado (una persona menor de 18 años de edad que legalmente se considera como un adulto). Los gastos de la unidad familiar incluyen la comida, los gastos de atención de salud (por ejemplo, las cuentas médicas) y el costo de rentar o pagar del lugar donde viven (por ejemplo, una casa o un departamento) y los servicios públicos (entre ellos agua, calefacción y electricidad). Los ingresos incluyen salario, beneficios de asistencia pública, pagos del seguro social, pensiones, compensación por desempleo, beneficios de veteranos, herencias, pensión alimenticia, pagos de manutención de menores, beneficios de compensación al trabajador, regalos y premios de loterías. Los cónyuges y las parejas de hecho se consideran como constituyentes de la misma unidad familiar. Los niños menores de 18 años de edad que viven con sus padres o tutores legales se consideran como parte de la misma unidad familiar que sus padres o tutores. Si un adulto no tiene ingresos, o tiene ingresos mínimos, y vive con una persona que apoya económicamente a ese adulto, ambas personas se consideran parte de la misma unidad familiar. Se le pide que complete esta hoja de preguntas porque otra persona que actualmente vive en su dirección ya está recibiendo un servicio respaldado por Lifeline. Esa otra persona podría formar o no formar parte de su unidad familiar. Responda las siguientes preguntas para determinar si hay más de una unidad familiar en su dirección. 1. Su cónyuge o pareja de hecho (es decir, alguien con quien está casado/a o con quien tiene una relación) ya tiene un teléfono con descuento de Lifeline? (marque no si no tiene cónyuge o pareja) SÍ NO! Si marcó SÍ, usted no puede solicitar Lifeline porque otra persona de su unidad familiar ya tiene Lifeline. Se permite solamente UN descuento de Lifeline por unidad familiar.! Si marcó NO, conteste la pregunta #2. 2. Aparte de su cónyuge o pareja, en su dirección viven otros adultos (personas mayores de 18 años o menores emancipados) con usted? A. Uno de sus padres SÍ NO D. Un coarrendatario SÍ NO adulto B. Un hijo o hija adulto SÍ NO E. Otra persona SÍ NO C. Otro pariente adulto (por ejemplo, un hermano, tía, primo, abuelo, nieto, etc.) SÍ NO! Si marcó NO en todas las preguntas de arriba, no es necesario que conteste las demás preguntas. Escriba las iniciales de su nombre en el renglón B (abajo) y firme y feche la hoja de preguntas.! Si marcó SÍ, conteste la pregunta #3. 4 #11308 r150128wi- sp

5 FORMULARIO DE LIFELINE PARA UNIDAD FAMILIAR 3. Comparte usted los gastos de subsistencia (cuentas, comida, etc.) y los ingresos (ya sea su ingreso, el ingreso de la otra persona o ambos ingresos juntos) por lo menos con uno de los adultos mencionados en la pregunta # 2? SÍ NO! Si marco NO, entonces en su dirección hay más de una unidad familiar. Escriba las iniciales de su nombre en los renglones A y B (abajo) y firme y feche la hoja de preguntas! Si marcó SÍ, entonces en su dirección hay una sola unidad familiar. Usted no puede solicitar Lifeline porque otra persona de su unidad familiar ya tiene Lifeline. DECLARACIÓN Escriba las iniciales de su nombre en las declaraciones de abajo y firme feche esta hoja de preguntas. Envíe esta hoja de preguntas a [insert company or agency name] junto con su solicitud de Lifeline. A. Yo declaro que vivo en una dirección ocupada por varias unidades familiares. B. Entiendo que la violación del requisito de uno por unidad familiar se contrapone a las reglas de la Comisión Federal de Comunicaciones y puede dar lugar a que pierda mis beneficios de Lifeline y, potencialmente, a una demanda por parte del gobierno de los Estados Unidos. Firma Fecha 5 #11308 r150128wi- sp

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