DESARROLLO EMBRIONARIO: ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE. Tatiana B. Guerrero Sáez 12 de Junio de 2.008

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada DESARROLLO EMBRIONARIO: ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE. Tatiana B. Guerrero Sáez 12 de Junio de INTRODUCCIÓN La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian Donald en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en una herramienta imprescindible para los obstetras. Constituye un método seguro y no invasivo para el diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal como anormal. La seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por diversos estudios epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer o recién nacido, hayan resultado directamente afectados por el uso de la ecografía. Tradicionalmente, la gestación precoz se examinaba por sonda transabdominal, sin embargo, usando este método, más del 42 % de las mujeres requerían una ecografía vaginal. La ecografía transvaginal fue introducida en los años 1980, obteniendo imágenes superiores en a cuanto gestaciones más precoces y órganos pélvicos vecinos. La ecografía vaginal mostró ser superior a la ecografía abdominal en gestaciones de menos de 10 semanas, en mujeres con útero en retroversión, o en mujeres obesas. Sin embargo, existen limitaciones. Por ejemplo, algunas mujeres rechazan la ecografía vaginal por la creencia de que pueda dañar el embarazo. La utilidad de la exploración ecográfica durante el primer trimestre de la gestación se basa en: - Diagnosticar la gestación y su correcta implantación. Dra. Guerrero / Dr. García - 1 -

2 - Determinar la edad gestacional. - Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo. - Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecográficos de cromosomopatías. - Determinar el número de embriones y en caso de gestación múltiple la corionicidad de la misma. - Explorar el útero y anejos en busca de patología concomitante. DESARROLLO EMBRIONARIO Actualmente para las estrictas nomenclaturas embriológicas, el concepto de embrión llega hasta las 9 semanas de gestación. Aproximadamente 3 días después de la fertilización, una masa de 12 o más blastómeras llamada mórula, entra en el útero. Los espacios intercelulares de la mórula se van ocupando de líquido y forman el blastocisto, que está compuesto por 3 componentes: el embrioblasto, que da lugar al embrión y algunas estructuras extraembrionarias; la cavidad del blastocisto; y el trofoblasto, otra pequeña parte de células dará lugar a estructuras extraembrionarias y a la parte embrionaria de la placenta. Al final de la primera semana de fertilización (tercera semana postmenstrual), el blastocisto se implanta superficialmente en el endometrio. Durante la cuarta semana postmenstrual, el blastocisto completa la implantación en el endometrio, al que ahora nos referimos como decidua. Ecográficamente, se pueden apreciar una serie de cambios en el endometrio durante este tiempo. Las mujeres que tienen una línea endometrial heterogénea menor de 6 mm raramente conciben. Las condiciones Dra. Guerrero / Dr. García - 2 -

3 óptimas de implantación han sido descritas como una línea endometrial mayor de 7 mm y un endometrio hipoecogénico con 5 capas bien definidas en un ecógrafo de alta resolución. También, la visualización del flujo sanguíneo subendometrial es un buen factor pronóstico. El primer cambio ecográfico ocurre aproximadamente a las 4 semanas postmenstruales cuando se puede comenzar a visualizar un pequeño saco gestacional. El saco gestacional o coriónico, se encuentra en un extremo dentro del grueso endometrio hacia el fondo uterino. El diámetro principal del saco se obtiene con la media de las medidas anteroposterior, longitudinal y transversal. Antes incluso de que el saco vitelino o el embrión se puedan visualizar, aparece una colección de flujo sanguíneo subendometrial. Este flujo constituye un signo de presencia de un embarazo intrauterino. El signo de la doble decidua o del doble anillo, fue descrito como dos anillos concéntricos de tejido alrededor del saco intrauterino que protuyen en la cavidad intrauterina. Esta morfología difiere del pseudosaco gestacional que se puede observar en el embarazo ectópico, y excluye su presencia. Los dos anillos concéntricos representan la decidua capsular que queda sobre el saco gestacional y la decidua parietal (decidua vera). Cuando esta estructura mide 2-5 mm corresponde a niveles de βhcg de entre miu/ml. Cuando los niveles de βhcg alcanzan las 2400 miu/ml, el saco gestacional debe ser visualizado. No obstante, hay muchos factores que pueden impedir la correcta visualización del saco gestacional, tales como, utero en retroversión, obesidad materna, experiencia limitada del ecografista y baja resolución del equipo. Dra. Guerrero / Dr. García - 3 -

4 La vesícula vitelina es la primera estructura visible dentro del saco gestacional y confirma la presencia de embarazo intrauterino. Si usamos una sonda transabdominal, la vesícula vitelina se visualiza con frecuencia en un saco con un diámetro principal de mm, y se debería ver siempre en un saco de 20 mm. Con la sonda transvaginal, la vesícula vitelina se visualiza normalmente en un saco de 8-10 mm. El límite superior de normalidad del diámetro del saco vitelino, entre las 5-10 semanas postmenstruales es 5.6 mm, diámetros superiores son de mal pronóstico. El amnios y la vesícula vitelina se diferencian aproximadamente al mismo tiempo, pero la vesícula vitelina es visible ecográficamente mientras la membrana amniótica aún no lo es. Incluso cuando la membrana amniótica no se visualiza, la presencia de dos vesículas vitelinas implica la existencia de dos sacos amnióticos. Uno de los primeros signos de evidencia de la presencia del embrión ha sido descrito como el signo del double-bled. Este signo tiene la apariencia de dos pequeñas burbujas (el saco amniótico y la vesícula vitelina) pegadas al muro del saco gestacional. El disco embrionario se Signo Double-bled encuentra entre las dos burbujas. Se debe visualizar embrión en un saco de 15 mm. Un saco mayor de 16 mm sin embrión, indica una gestación no evolutiva. Cuando el diámetro principal del saco está en el límite, es juicioso correlacionarlo con niveles seriados de βhcg Dra. Guerrero / Dr. García - 4 -

5 (que si disminuyen indican una gestación no evolutiva) o hacer un seguimiento ecográfico que determine la presencia o ausencia del crecimiento del saco, el desarrollo de la vesícula vitelina, el embrión, y la visualización del latido cardiaco. Se puede visualizar el embrión a las 5 semanas postmenstruales. En este tiempo el embrión aparece como una estructura lineal pegada a la vesícula vitelina y a la pared uterina. El embrión mide ahora 2-3 mm. Ecográficamente, la actividad cardiaca del embrión puede ser identificada como muy precozmente a los 34 días o con un CRL 1-2 mm. En la ecografía transvaginal, la ausencia de actividad cardiaca en un embrión con CRL mayor de 5 mm indica pérdida embrionaria. Sin embargo, la ausencia de actividad cardiaca en embriones de 3 mm o menos, no es diagnóstica y se debe garantizar un seguimiento ecográfico. En la sexta semana postmenstrual, el saco gestacional mide aproximadamente mm, el embrión de 4-9 mm. La actividad cardiaca ronda los 130 lpm. Hacia el final de la sexta semana postmenstrual, el embrión comienza a separarse de la vesícula vitelina y se empiezan a distinguir las estructuras anatómicas. La primera estructura que aparece ecográficamente en el embrión, durante el final de la sexta semana y principio de la séptima, es el tubo neural primitivo. La apariencia ecográfica es una estructura hipoecogénica y longitudinal a lo largo del embrión entre dos líneas ecogénicas paralelas. La membrana amniótica comienza a ser visible. En la séptima semana postmenstrual, el embrión y el cordón umbilical pueden visualizarse dentro de la cavidad amniótica, en el espacio extraamniótico, quedan la vesícula vitelina y la arteria vitelina. El embrión tiene un CRL aproximado de mm. Es en esta semana cuando la cabeza fetal comienza a distinguirse del resto del cuerpo. Dentro de la cabeza aparece un espacio sonoluscente que se corresponde Dra. Guerrero / Dr. García - 5 -

6 con el romboencéfalo. El corazón late con una frecuencia entre lpm. En la octava semana postmenstrual el embrión tiene un CRL de mm. Se observan distintas sonoluscencias que se correponden al prosencéfalo (futuros ventrículos y ventrículos laterales), mesencéfalo (futuro acueducto de Silvio) y romboencéfalo (futuro cuarto ventrículo) respectivamente. El estómago, por primera vez puede verse. La frecuencia cardiaca fetal ha alcanzado los 160 lpm. En el paso de la octava a la novena semana postmenstrual la espina dorsal y el contorno posterior del feto pueden ser intuidos bien como para detectar anomalías mayores del tubo neural. Los tres vasos del cordón umbilical pueden ser vistos con claridad. En la novena semana postmenstrual, el embrión tiene un CRL de mm. En esta semana, el embrión comienza a desplegarse de su forma curvada. Los plexos coroideos se ven dentro del cerebro. El contorno anterior de la pared abdominal se puede visualizar, incluyendo el cordón umbilical y su inserción. La hernia umbilical fisiológica está presente. Los esbozos de los miembros superiores e inferiores se ven. La actividad cardiaca está entre lpm. EL FETO: SEMANAS DE GESTACIÓN En la ecografía realizada entre las 11 y las 14 semanas deben obtenerse de forma sistemática las imágenes para examinar los órganos que se mencionan a continuación: Cráneo Encéfalo Cara Cuello Columna vertebral Evaluación de la integridad y de la forma normal del cráneo. Demostración del eco en la línea media y la forma de mariposa de los plexos coroideos. Vista sagital y media para revelar el hueso nasal y vista transversal para demostrar las órbitas. Medición de la traslucencia nucal. Vista sagital y media para revelar la Dra. Guerrero / Dr. García - 6 -

7 Tórax alineación normal de las vértebras y la piel que cubre toda la columna vertebral. Demostración de la forma normal del tórax y examen de las cuatro cámaras del corazón y los tractos de salida cardíacos. Abdomen Observación del estómago, los riñones y la vejiga y demostración de la inserción normal del cordón umbilical en la pared abdominal. Miembros Examen del fémur, la tibia y el peroné, el húmero, el radio y el cúbito, las manos y los pies y evaluación de los movimientos y de las articulaciones. En esta etapa, todo lo visto con anterioridad ahora se visualiza con mucha mayor facilidad. El CRL ahora es de mm (10 semanas de gestación) a mm (11 semanas de gestación) y es posible medir diferentes partes del feto, como el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la longitud del fémur y la circunferencia abdominal. La cavidad amniótica ocupa la mayoría de la coriónica, contactando ambas en la semana Durante la semana 12 ocurre la resolución de la hernia umbilical fisiológica. Pudiendo persistir hasta las semanas Así mismo, ocurre con el saco vitelino. En este tiempo el CRL es mm. La inserción del cordón umbilical así como los tres vasos es evidente. Los órganos internos como estómago, diafragma, riñones, vejiga, y las cuatro cámaras cardiacas pueden ser vistos en el 90% de los fetos. En la décima semana de gestación, el cerebelo se puede distinguir en el 80% de los fetos, y en la 11ª semana en todos. Usando una combinación de sonda transvaginal y transabdominal, Braithwaite et al (1) fueron capaces de obtener Dra. Guerrero / Dr. García - 7 -

8 exitosamente imágenes de las vértebras y la piel supradyacente, en el corte transversal y en cortes coronales en todos los fetos examinados entre las semanas postmenstruales. Las estructuras óseas de la cara, incluyendo el paladar, las órbitas, y el hueso nasal pueden verse en este tiempo de gestación. (12-13 semanas) Los cristalinos pueden intuirse desde la semana 10 en adelante. La apariencia es de anillos hiperecogénicos dentro de las órbitas fetales. Al final de la semana 11 el corazón fetal late por debajo de 165 lpm. Grembruch et al (2) obtuvieron imágenes adecuadas de las cuatro cámaras cardiacas y el cruce de la pulmonar con la aorta en el 44% de los fetos de 10 semanas de gestación, en el 75% de 11 semanas de gestación, en el 93% de los de 12 semanas de gestación y en el 100% de los fetos de semanas de gestación. Haak et al (3) concluyeron que la ecocardio fetal se podía realizar con éxito durante el primer trimestre. Una ecocardio fetal completa (cuatro cámaras, el tronco de la pulmonar, corte de 3 vasos, salida de la aorta, recorrido de la aorta y cruce de las arterias), por vía transvaginal fue posible en el 20% de los casos a las 11 semanas, 60% a las 12 semanas, y 92% a las trece semanas. Concluyeron que el mejor momento para realizar una ecocardio fetal precoz es a las 13 semanas de gestación. Los riñones fetales adquieren su posición adulta dentro de la fosa renal en la semana 11. Usando una sonda transvaginal los riñones fetales se observarán en la semana Usando sonda tranabdominal, Green et al (4) fueron capaces de visualizar los riñones en el 60% de los casos en 10 semanas, en 98% a las 11 semanas, y en el 100% a las 12 semanas. La vejiga fetal puede verse a las 11 semanas. En la semana 12 la vejiga se puede identificar en el 50% de los casos. Usando sonda transvaginal, Rosati et al (5) fueron capaces de visualizar los riñones y la vejiga fetal en el 92% de los casos en la semana 13. En la doceava semana, los dedos de las manos, y en la 13ª semana los dedos de los pies pueden ser visualizados y contados. Sin embargo, en ciertas situaciones como una paciente obesa, puede ser imposible ver estas estructuras en esta edad gestacional. Dra. Guerrero / Dr. García - 8 -

9 El sexo fetal puede ser evaluado; hasta este tiempo de gestación hay presente un tubérculo genital, que dará lugar al pene en el hombre y al clítoris en la mujer. En las mujeres el tubérculo genital señalará hacia abajo y en los hombres hacia arriba. Whitlow et al (6) concluyeron que se puede realizar un correcto diagnóstico del sexo fetal entre las 11 y 14 semanas de gestación con éxito. TABLA-RESUMEN DE ACONTECIMIENTOS ECOGRÁFICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN SG IMAGEN ECOGRÁFICA CRL(mm) FCF(lpm) 4 Pequeño saco gestacional dentro del endometrio decidualizado hacia el fondo del útero. 5 Pequeño saco gestacional conteniendo vesícula vitelina. Polo embrionario adyacente a la vesícula vitelina con latido positivo. 6 El polo embrionario, el saco vitelino y la actividad cardiaca están siempre presentes. 7 La cavidad amniótica se hace visible. En el espacio extraamniótico queda la vesícula vitelina. Dentro de la cabeza aparece el romboencéfalo. 8 Prosencéfalo, mesencéfalo, romboencéfalo Se puede visualizar estómago. Cordón umbilical. 9 El embrión comienza a desplegarse de su forma curvada. Los plexos coroideos se ven. Se ve el contorno de la pared abdominal anterior y la hernia umbilical fisiológica. Se ven los miembros superiores e inferiores Dra. Guerrero / Dr. García - 9 -

10 Todo lo visto anteriormente se ve con mayor facilidad. Es posible hacer biometrías. Los 11 dedos de las manos y de los pies se visualizan Examen anatómico fetal rutinario: cerebro, TN, tórax, corazón, abdomen, aparato urinario, extremidades. Contactan las membranas de cavidad amniótica con la coriónica. Se produce la resolución de la hernia umbilical fisiológica. Desaparece el saco vitelino. Estructuras óseas de la cara. Posible ecocardio- fetal. MALFORMACIONES FETALES DETECTABLES POR ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE Gracias al avance de la tecnología, cada vez son más las malformaciones fetales que se pueden diagnosticar de manera muy precoz, en el primer trimestre de la gestación. No obstante, la mayoría de ellas precisan una confirmación posterior. Las malformaciones que han podido diagnosticar mediante ecografía transvaginal en el primer trimestre son: Sistema nervioso central Son las terceras en frecuencia de aparición. - Espina bífida. - Anencefalia. - Encefalocele. - Holoprosencefalia. - Quistes de los plexos coroideos. Dra. Guerrero / Dr. García

11 - Malformación de Dandy-Walker. - Iniencefalia. - Exencefalia. - Hidranencefalia. - Síndrome de Apert. Cabeza, cara y cuello - Acrania. - Labio leporino y fisura palatina (14 SG) - Alteraciones de la distancia interorbitaria (11-12 SG) - Catarata congénita, enoftalmos y microftalmos (principio del 2º trimestre) Sistema cardiovascular - Cardiopatía hipertrófica. - Canal atrio-ventricular. - Bloqueo cardiaco completo. - Transposición de grandes vasos. - Derrame pericárdico. - Hipoplasia de ventrículo izquierdo. - Ectopia cordis. Aparato digestivo y pared abdominal Son las cuartas en frecuencia de aparición. - Hernia diafragmática. - Onfalocele. - Atresia duodenal. - Malformaciones de la pared abdominal. Tracto genito urinario Dra. Guerrero / Dr. García

12 Son las segundas en frecuencia de aparición. - Riñón multiquístico. - Riñón poliquístico. - Obstrucción urinaria baja. - Hidronefrosis. - Riñón pélvico. - Megavejiga. Sistema esquelético - Cifoescoliosis. - Artrogriposis. - Osteogénesis imperfecta. - Acondrogénesis. - Pie equinovaro. - Síndrome de regresión caudal. - Pie zambo. - Agenesia de miembros. Sistema linfático Son las más frecuentes. - Traslucencia nucal aumentada. - Hygroma colli. - Edema difuso. - Síndrome de Bonnevie-Ulrich (anasarca). Anomalías transitorias - Higroma quístico. - Hidronefrosis. - Quistes de los plexos coroideos. Dra. Guerrero / Dr. García

13 - Oligoamnios. - Polihidramnios. - Quistes abdominales. - Quistes del cordón umbilical. - Hipertrofia placentaria. - Hidrops fetal. EMBARAZO ECTÓPICO Ocurre en 1.9% de los embarazos documentados y constituye una causa importante de muerte materna en el primer trimestre de embarazo. La exploración ecográfica juega un papel importante en el diagnóstico y localización del embarazo ectópico, así como en facilitar, junto con la clínica y el estado de la paciente, la decisión del tratamiento a seguir. Una edad gestacional precoz no debe hacernos descartar el diagnóstico de embarazo ectópico, ya que la fecha de la última menstruación es con frecuencia incierta. Una gestación intrauterina reduce considerablemente el riesgo de embarazo ectópico pero no hay que olvidar, si bien rara, la posibilidad de embarazo heterotópico, con una incidencia de 1/2100 a 1/ La secreción de βhcg comienza muy precozmente en el embarazo y alcanza sus valores máximos entre las 9-11 semanas de gestación. Mediante ecografía transvaginal se debe ser capaz de visualizar un saco gestacional intrauterino en el 100% de las gestaciones normales cuando la βhcg excede 2400 miu/ml en sangre. Cuando la βhcg está por debajo de ese límite y no hay saco gestacional intrauterino, el diagnóstico puede ser un embarazo intrauterino precoz, un aborto, o un embarazo ectópico, y por tanto está indicado un seguimiento cercano. La localización más común del embarazo ectópico son las trompas de Falopio. De estos, el 75-80% están localizados en la región ampular, 10% en la porción ístmica, 5% en las fimbrias y 2-4% en la porción intersticial. La imagen ecográfica más frecuente es una masa anexial extraovárica. El movimiento Dra. Guerrero / Dr. García

14 independiente de la masa y el ovario, inducido por un ligero movimiento con la sonda, está fuertemente asociado con el embarazo ectópico. Hay que tener en cuenta que un 26% de los embarazos ectópicos presentan una ecografía vaginal normal. Ecográficamente en un embarazo ectópico podemos encontrar: - Hallazgos intrauterinos: o Normal. o Decidua engrosada sin saco gestacional o conteniendo pseudosaco gestacional. - Hallazgos extrauterinos: o Normal. o Embrión vivo. o Masa anexial conteniendo vesícula vitelina o embrión sin latido cardiaco. o El signo del anillo tubárico. o Líquido libre en fondo de saco de Douglas. o Fluido ecogénico (Hemorragia) o Quiste anexial simple. o Masa anexial compleja o sólida, sin contener vesícula vitelina o embrión. Otras localizaciones infrecuentes incluyen los ovarios, abdomen, cuello uterino y cicatrices uterinas. No hay que olvidar el papel del Doppler-color que nos ayuda a confirmar el diagnóstico, teniendo en cuenta, no obstante, que una imagen de vascularización alrededor del quiste puede corresponder también a un folículo o cuerpo lúteo. Dra. Guerrero / Dr. García

15 GESTACIÓN MÚLTIPLE Se puede identificar muy precozmente, con tan sólo, la visualización de 2 vesículas vitelinas. Hay que tener cautela porque existe una tasa elevada de reducciones espontáneas. Es muy importante el estudio de corionicidad, por los riesgos de complicaciones durante la gestación, según sea el embarazo bicorial o monocorial. A partir de la octava semana es el momento adecuado para apreciar la fina membrana que separa las gestaciones biamnióticas monocoriales o la más gruesa que separa las biamnióticas bicoriales. Dra. Guerrero / Dr. García

16 En el embarazo bicorial, el signo lambda (entre la semana 10-14), aparece como una lengüeta de tejido coriónico que se proyecta hacia la base de la membrana intergemelar donde se une a la placenta. En la gestación monocorial aparece el signo de la T. Signo Lambda Signo de la T EMBARAZO Y PATOLOGÍA CONCOMITANTE EN ÚTERO Y ANEJOS Patología uterina y gestación Mioma uterino La frecuencia de presentación es del 1-6% de todas las gestaciones, aunque la mayoría son asintomáticos, localizándose con más frecuencia en fondo y en cara anterior y de forma intramiometrial. En las mujeres con miomas uterinos se deben considerar los exámenes ecográficos durante todo el embarazo. El mioma tiende a ser hipoecogénico con respecto al miometrio. Tiende a distorsionar el contorno seroso y el endometrial. Dra. Guerrero / Dr. García

17 La degeneración edematosa, que es la más frecuente durante el embarazo, se caracteriza por una imagen homogénea de aspecto hipoecogénico. En el infarto del mioma se aprecia una tumoración con áreas líquidas irregulares con fuerte refuerzo posterior, o con un área central heterogénea y econegativa con fuerte refuerzo posterior. Malformaciones uterinas La incidencia de defectos müllerianos en la población general es de aproximadamente el 5%. La gestación puede poner de manifiesto malformaciones uterinas durante la exploración ecográfica, ya que la reacción decidual de la gestación producida en el útero o cuerno no gestante facilita el diagnóstico ecográfico. Las anomalías más frecuentes son el útero bicorne (37%), y arcuato (15%), también están el tabique incompleto, útero didelfo, tabique completo y el útero unicorne. Las alteraciones müllerianas se asocian a abortos recurrentes, así como pérdidas gestacionales tardías y/o partos prematuros. Patología ovárica y gestación Quistes funcionales Cuerpo lúteo Es la masa anexial más frecuente en el embarazo, es una causa común de dolor pélvico, lateralizado hacia el lado del quiste del cuerpo lúteo. El dolor puede estar causado por un cuerpo lúteo hemorrágico, torsión o rotura del mismo. Se considera quiste cuando el diámetro excede los 3 cm midiendo normalmente menos de 6 cm de diámetro, pero puede ser mayor. La pared del quiste puede tener un grosor que varía entre 2 y 22 mm. El cuerpo lúteo es una estructura muy vascular, y es típica la imagen de anillo por el flujo a su alrededor. Este signo también se puede visualizar en un embarazo ectópico. Cuerpo lúteo hemorrágico Dra. Guerrero / Dr. García

18 El cuerpo lúteo hemorrágico se diagnóstica por la presencia de tiras de fibrina, septos y contornos irregulares. Se debe hacer diagnóstico diferencial con embarazo ectópico como causa del dolor. Quistes secundarios a hiperestimulación ovárica Ovarios aumentados de tamaño, de más de 5 cm y quistes en su interior. Uno de los problemas en el diagnóstico de hiperestimulación ovárica es que si la paciente está embarazada, el diagnóstico de embarazo ectópico es una posibilidad. Si el dolor es intenso, la torsión también es una posibilidad. Tumores orgánicos Quistes dermoides o teratomas Cistoadenomas serosos Cistoadenomas mucinoso Endometriomas Otros hallazgos ecográficos Aborto espontáneo precoz Los abortos espontáneos en el primer trimestre ocurren en un 10-12% de las gestaciones clínicamente reconocidas. Hasta un 25% de todas las embarazadas sangran en algún momento durante el embarazo, sólo la mitad de ellas abortan. Criterios de gestación no evolutiva: - Pobre reacción endometrial. Con una línea endometrial heterogénea menor de 6 mm raramente se concibe. - Ausencia de signo del doble saco decidual. - Posición baja del saco gestacional en el útero. - Saco gestacional mediante ecografía transvaginal con diámetro medio de 13 mm o más sin vesícula vitelina o mayor de 18 mm de diámetro medio sin embrión visible. - Embrión con CRL mayor o igual a 6 mm sin latido cardiaco. Dra. Guerrero / Dr. García

19 - Ausencia de crecimiento tras 7-10 días. Hemorragia subcoriónica La hemorragia subcoriónica se ve mediante ultrasonidos en el 4-22% de las pacientes que tienen síntomas de dolor y sangrado en gestación precoz. Es causado por un despegamiento parcial del trofoblasto de la pared uterina. Una pequeña colección no tiene significancia clínica, mientras que moderados o grandes hematomas tienen un pobre pronóstico. El 70% de los hematomas se resuelven espontáneamente al final del segundo trimestre. Gestación molar Puede asociarse con dolor pélvico por el rápido crecimiento dentro del útero, por el tamaño de los quistes teca-luteínicos, o por torsión de los ovarios por los mismos. La apariencia clásica de una mola completa es la de múltiples espacios quísticos que representan las vellosidades hidrópicas; sin embargo, la gestación molar precoz frecuentemente no tiene la apariencia clásica ecográfica. También puede presentar otras morfologías durante el primer trimestre tales como, una colección intrauterina anecoica de fluido similar a un saco gestacional; una colección de fluido con una compleja masa ecogénica similar a una placenta edematosa; un endometrio engrosado y heterogéneo; y niveles líquidos ecogénicos dentro del endometrio. Hemoperitoneo Dra. Guerrero / Dr. García

20 Tiene un valor predictivo positivo (86-93%) en el diagnóstico de embarazo ectópico; sin embargo, una rotura de un cuerpo lúteo hemorrágico puede derivar también en hemoperitoneo. CONCLUSIONES - Con el constante desarrollo de los ultrasonidos, la ecografía transvaginal ha revolucionado el diagnóstico y seguimiento de la gestación precoz, tanto normal como anormal. Pero debe ser siempre interpretada dentro del contexto clínico, para asegurar el diagnóstico y la eficacia, y disminuir el riesgo innecesario de intervenciones. - Como profesionales sanitarios tenemos que tener en cuenta la ansiedad materna innecesaria que podemos crear en el intento de confirmación ecográfica de gestación intrauterina precoz, si no podemos hacer el diagnóstico con una única ecografía y se precisa de ecografías seriadas. - El conocimiento de embriología es esencial para identificar y comprender los diferentes hallazgos ecográficos en el seguimiento de la gestación precoz y poder diferenciar hallazgos normales de anormales. - Se han descrito diferentes signos que intentan poder diferenciar, de manera muy precoz, si los cambios intrauterinos indican la presencia de embarazo intrauterino o no. - Cualquier aberración en el proceso de desarrollo de la organogénesis permite la identificación de anomalías como muy tempranamente a las 9 semanas de gestación. - Desde el inicio de las 10 semanas de gestación un número significante de estructuras embrionarias pueden ser vistas, y en la semana 14, una evaluación anatómica más completa es posible. Sin embargo, es importante recordar que ciertas estructuras anatómicas aún no están completamente desarrolladas y puede haber malformaciones de estas estructuras que no se detecten. Dra. Guerrero / Dr. García

21 - La clásica revisión anatómica a las 20 semanas de gestación se puede adelantar a la semana 12-14, teniendo en cuenta que se precisa una segunda ecografía más detallada en la semana Ambos, pacientes y obstetras, están interesados en la detección de malformaciones fetales en el primer trimestre de gestación o inicio del segundo trimestre. - El dolor pélvico en el primer trimestre de la gestación es frecuente, la exploración ecográfica es una modalidad de imagen muy útil en la evaluación de estas pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Braithwaite JM, Armstrong MA, Economides DL. Assessment of fetal anatomy at 12 to 13 weeks of gestation by transabdominal and transvaginal sonography. Br J Obtet Gynaecol 1996; 103: Gembruch U, Shi C, Smrcek JM. Biometry of the fetal heart between 10 and 17 weeks of gestation. Fetal Diagn Ther 2000;15: Haak MC, Twisk JW, Van Vugt JM. How successful is fetal echocardiographic examination in the first trimester of pregnancy? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Green JJ, Hobbins JC. Abdominal ultrasound examination of the firsttrimester fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159: Rosati P, Guariglia L. Transvaginal sonographic assessment of the fetal urinary tract in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: Whitlow BJ, Lazanakis MS, Economides DL. The sonographic identification of fetal gender from 11 to 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: Eyvazzadeh AD, Levine D. Imaging of Pelvic Pain in the First Trimester of Pregnancy. Ultrasound Clin 2006;1: Dra. Guerrero / Dr. García

22 8. Sawyer E, Jurkovic D. Ultrasonography in the Diagnosis and Management of Abnormal Early Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007;50: Monteagudo A, Timor-Tristsch IE. First trimester anatomy scan: pushing the limits. What can we see now? Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15: Gupta N, Angtuaco TL. Embryosonology in the First Trimester of Pregnancy. Ultrasound Clin 2007;2: Puertas A, López MS, González A, Carrillo MP. Exploración ecográfica en el primer trimestre de la gestación. En: Más M, Puertas A, Montoya F, editores. Ecografía Obstétrico Ginecológica 1ª edición. Albolote (Granada): Docusol Juncaril sl, 2004 Dra. Guerrero / Dr. García