Aneurisma de la arteria pancreaticoduodenal y estenosis del tronco celiaco, otra causa de sangrado gastrointestinal agudo.

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1 Aneurisma de la arteria pancreaticoduodenal y estenosis del tronco celiaco, otra causa de sangrado gastrointestinal agudo. Poster no.: S-0234 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. C. Caldera Díaz, V. Taboada Rodriguez, M. J. Ave Seijas, E. Boullosa Seoane, A. Tilve Gómez, C. Zueco Zueco; Vigo/ES Palabras clave: Abdomen DOI: /seram2012/S-0234 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivo docente Describir la fisiopatología, hallazgos radiológicos y tratamiento de los aneurismas de la arteria pancreaticoduodenal asociados a estenosis del tronco celíaco, como causa de sangrado gastrointestinal agudo. Revisión del tema Los aneurismas de la arteria pancreatoduodenal (APD) son una entidad poco frecuente, representando el 2% de los aneurismas viscerales (Coll et al: 83 casos). Han sido asociados a traumatismos, cirugía, ERCP, pancreatitis, infecciones, vasculitis, fibrodisplasia y ateroesclerosis entre otras causas. El 63% de los APD se asocian a estenosis / oclusión del tronco celíaco. El primer caso fue documentado por Sutton y Lawton en 1973, y desde entonces existen 57 casos publicados en la literatura revisada, 38 de ellos asociados a ligamento arcuato. Se considera una entidad propia: Aneurisma de APD + estenosis del tronco celíaco. La etiología de estenosis del tronco celíaco puede ser secundaria a: Compresión por Ligamento arcuato medio Fig. 2 on page 4 Arterioesclerosis. Caso 1: Fig. 3 on page 5 y Fig. 4 on page 6 Cuando se presenta asociada a oclusión / estenosis del tronco celíaco, se cree que el incremento de flujo en la red de colaterales peripancreáticas formadas para revascularizar el tronco celíaco, dilata poco a poco la pared arterial provocando la formación de aneurismas. Fig. 5 on page 7 Esta hipótesis se basa en que la sección del ligamento arcuato y la descompresión del tronco celíaco, provoca la desaparición de los aneurismas de la APD en las arteriografías de control (4 casos descritos). Caso 2: Fig. 6 on page 8, Fig. 7 on page 9 y Fig. 8 on page 10 Página 2 de 16

3 La edad media en el momento del diagnóstico es de 50 años y afecta por igual tanto a hombres como a mujeres. Los síntomas pueden presentarse como: dolor abdominal, náuseas, vómitos, angina intestinal, y en pocos casos como causa de abdomen agudo asociado a sangrado. La frecuencia de rotura es del 52-69%. Rompen al espacio retroperitoneal y si se tarda en el diagnóstico puede extenderse al espacio intraperitoneal. En la literatura de los 38 casos descritos: 11 rotos (30%). El tamaño no es un factor predisponente para la ruptura (todos los casos rotos publicados miden > de 10 mm) La mortalidad asociada con la ruptura es >50%. Caso 3: Fig. 9 on page 11, Fig. 10 on page 12, Fig. 11 on page 12 y Fig. 12 on page 13 Diagnóstico: Los avances en el TCMD y a las nuevas técnicas endovasculares han sido una herramienta esencial en el diagnóstico diferencial y tratamiento de esta entidad. Angio-TC: es una modalidad excelente, demuestra las características y localización del pseudoaneurisma y permite establecer el diagnóstico diferencial inicial en la mayoría de los casos, descartando otras etiologías como causa del sangrado. La angiografía: desempeña un papel fundamental y se considera el gold estándar para el diagnóstico de aneurismas y anomalías vasculares asociadas, lo que puede ser de vital importancia para el cirujano, y proporciona un medio potencial para el tratamiento a través de la embolización. Tratamiento: El tratamiento va a depender de la presentación clínica, la comorbilidad y los factores de riesgo del paciente. Fig. 13 on page 15 Página 3 de 16

4 La estrategia terapéutica incluye cirugía, en la que se realiza ligadura del aneurisma, duodenopancreatectomía, exclusión o resección, o bien llevar a cabo un tratamiento endovascular, siendo éste el tratamiento de elección debido a su baja tasa de morbilidad. (Mortalidad asociada a cirugía: 20% y a embolización 0%) La técnica utilizada es la cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior y de las ramas que alimentan el aneurisma y su embolización mediante la introducción de Coils de platino o cobre. También es importante tratar la causa de la estenosis del tronco celíaco. Si es secundaria a arterioesclerosis el tratamiento de elección es la colocación de un stent, si la causa es secundaria a compresión por el ligamento arcuato, el tratamiento es quirúrgico, con resección del mismo y liberación del tronco celíaco. En nuestros casos, el paciente Nº 1 fue tratado mediante embolización distal y proximal al aneurisma de la APD con coils y microesferas calibradadas hasta la oclusión de dicha arteria. El caso Nº 2 fue tratado con cirugía. El caso Nº 3 precisó intervención quirúrgica urgente y en un segundo tiempo tratamiento endovascular con embolización de la arteria pancreática posterior pre y post-aneurisma, hasta la oclusión de la misma. No se logró colocar la endoprótesis en tronco celíaco por excesiva angulación en origen de dicha arteria. Images for this section: Página 4 de 16

5 Fig. 2: Etiología de la estenosis del Tronco Celíaco Página 5 de 16

6 Fig. 3: Paciente de 59 años con dolor abdominal muy intenso e importante afectación del estado general. Angio TC, MPR coronal y axial en donde se observa gran colección retroperitoneal contenida adyacente a bulbo y segunda porción duodenal, se asocia a moderada cantidad de líquido y alteración de la grasa perirrenal y fascia lateroconal derecha hasta pelvis, afectando al psoas ipsilateral. Página 6 de 16

7 Fig. 4: Reconstrucción 3D (derecha) en la que se observa una estenosis del tronco celíaco, secundaria a compresión por el ligamento arcuato. Arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior (izquierda) tras abordaje de arteria femoral común derecha, observándose un seudoaneurisma de la arteria pancreaticoduodenal inferior con signos de sangrado activo. Página 7 de 16

8 Fig. 5: Fisiopatología. Página 8 de 16

9 Fig. 6: Paciente de 60 años con dolor abdominal y signos de Shock. Angio-TC corte axial y coronal: colección retroperitoneal adyacente a cabeza y proceso uncinado pancreatico. Observese el hemoperitoneo en gotiera paracólica derecha. Página 9 de 16

10 Fig. 7: Reconstrucción MIP, coronal: obsérvese dos pseudoaneurismas fusiformes de la APD. (flecha) Página 10 de 16

11 Fig. 8: Reconstrucción VR para detección de placas de ateroma (flujo sanguineo opaco): observese la estenosis del tronco celíaco secundaria a compresión por el ligamento arcuato. Página 11 de 16

12 Fig. 9: Paciente de 80 años, anticoagulado, con dolor abdominal intenso y signos de Shock. Angio-TC: corte axial en fase arerial (derecha) y venosa (izquierda) en el que se observa gran hematoma intraabdominal que se extiende al retroperitoneo, que ocupa la región peripancreática, segunda porción duodenal y espacio pararrenal anterior derecho, con signos de sangrado activo. importante. Fig. 10: Angio-Tc: corte coronal en fase arerial (derecha) y fase venosa (izquierda), en el que se observa gran hematoma intraabdominal que se extiende al retroperitoneo, con signos de sangrado activo. Obsérvese el aneurisma de aorta abdominal infrarrenal sin signos de rotura y la importante arterioescrerosis calcificada de la aórta abdominal y sus ramas. Página 12 de 16

13 Fig. 11: Reconstrucción VR con signos de sangrado activo procedente de la arteria pancreáticoduodenal, la cual presenta un aneurisma fusiforme.(flecha) Página 13 de 16

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15 Fig. 12: Angio-Tc, corte sagital: obsérvese una severa estenosis en el ostium del tronco celíaco secuandaria a arterioesclesis. Fig. 13: Tratamiento. Página 15 de 16

16 Conclusiones Los aneurismas de la arteria gastroduodenal asociados a estenosis del tronco celíaco presentan una alta tasa de rotura y mortalidad, por lo que su tratamiento es obligatorio incluso en pacientes asintomáticos. La detección precoz mediante técnicas angiográficas, establece el diagnóstico y permite el tratamiento endovascular evitando las complicaciones derivadas de la cirugía. Página 16 de 16