ANEXO N 1. Formato A. Identidad

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1 ANEXO N 1 Formato A CARTA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE EMPRESAS Y PERSONAS QUE EFECTÚAN OPERACIONES FINANCIERAS O DE CASA DE CAMBIO DE MONEDA Y DE DESIGNACIÓN DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO Señor Superintendente Adjunto Unidad de Inteligencia Financiera del Perú Superintendencia de Banca, Seguros y AFP Av. Salaverry Nº 2555, San Isidro Presente.- (Razón Social)., con nombre comercial... con RUC Nº dedicado a la actividad de compra y venta de divisas o monedas extranjera( ) y/o empresas de créditos, prestamos y empeño ( ), con domicilio para estos efectos en... distrito de, provincia de, departamento de.., representado por, identificado con número de documento de identidad, con teléfono.. y correo electrónico., me presento ante usted con la finalidad de solicitar la inscripción en el Registro de Empresas y Personas que Efectúan Operaciones Financieras o de Cambio de Moneda y comunicar la designación del Oficial de Cumplimiento para lo cual cumplo con informar lo siguiente: 1. Con relación a los socios o accionistas, los directores y/o gerentes 1 : Nombres y Apellidos Tipo de Documento de Identidad N Documento de Identidad Nacionalidad 2. Con relación a la licencia de funcionamiento o autorización de actividad: N de Licencia de Funcionamiento o Autorización Fecha de Otorgamiento Municipalidad Dirección del Establecimiento 3. Con relación a los establecimientos nacionales y en el extranjero: Nombre Comercial País Dirección del Establecimiento 4. Con relación a los principales clientes y/o proveedores en el extranjero: Nombre del cliente País Dirección 5. Con relación a la identificación de cambistas que realizan actividad de compra y venta de divisas o moneda extranjeras con la empresa o por cuenta de ella: 1 Sólo aplicable para el caso de personas jurídicas. Nota: Agregar las filas necesarias para incluir la información requerida en cada uno de los cuadros.

2 ANEXO N 1 Nombre Comercial RUC Nombres y Apellidos Tipo de Documento de Identidad Documento de Identidad Dirección Teléfonos Correo Electrónico Se adjuntan las declaraciones juradas contenidas en el Formato B1 o Formato B2, según corresponda. 6. Con relación a la ubicación de los establecimientos, las coordenadas de GPS del mismo* Latitud Longitud *Únicamente en caso de los que tengan un establecimiento. Las coordenadas las podrá obtener ingresando su dirección en la página web: 7. Con relación a la designación del Oficial de Cumplimiento (OC) 2 : a) Apellidos y nombres completos: b) Documento de identidad: DNI ( ) Pasaporte ( ) Carne de Extranjería ( ) c) Número de documento de identidad: d) Dirección del centro laboral: e) Teléfono fijo del centro laboral: f) Teléfono celular: g) Correo electrónico: h) Cargo dentro de la empresa: Se adjunta acta de Sesión de Directorio, acta de la Junta General de Accionistas o un documento similar en el que conste el acuerdo de designación del OC; declaración Jurada del OC que cumple con los requisitos establecidos en la normatividad vigente y la hoja de vida del OC debidamente documentada. Los dos últimos documentos se encuentran disponibles en el siguiente link (http://www.sbs.gob.pe/0/modulos/jer/jer_interna.aspx?are=0&pfl=2&jer=1222). Tratándose de un OC Corporativo, se adjunta además: a) Relación de empresas que conforman el grupo económico; b) Informe que sustente la viabilidad de tener un OC para el grupo económico en función a los riesgos de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo que enfrentan, y que no perjudicará o pondrá en peligro el cumplimiento de la normativa vigente y la correcta aplicación de los sistemas de prevención de las empresas del grupo; c) Hoja de vida no documentada, con carácter de declaración jurada; d) Declaración jurada que indique que el nombramiento del OC Corporativo cuenta con la aprobación de cada uno de los sujetos obligados que conforman el grupo económico; e) si alguno de los sujetos obligados del grupo económico es supervisado por organismo distinto a la SBS, copia de las autorizaciones de los organismos supervisores competentes para que aquellos bajo su supervisión tengan un OC Corporativo (podrá adjuntarse copia de los cargos de presentación de las solicitudes, en caso de encuentren en trámite). Atentamente, Firma del Representante Legal 2 Sólo aplicable a personas naturales con establecimiento y personas jurídicas. En caso de haber comunicado anteriormente la designación de su OC, no es obligatorio llenar este punto. Nota: Agregar las filas necesarias para incluir la información requerida en cada uno de los cuadros.

3 Anexo N 2 FORMATO B 1 DECLARACIÓN JURADA DEL CAMBISTA (Que realiza actividades con una casa de cambio o por cuenta de ella, trabajen o no físicamente en sus establecimientos) Yo,, identificado con (D.N.I. / C.E.) N., de nacionalidad., con domicilio para estos efectos en..., declaro bajo juramento que: Realizo la actividad de compra y venta de divisas o moneda extranjera con., con R.U.C. N.., ubicada en (persona jurídica y/o persona natural con establecimiento) la dirección., distrito., provincia., departamento de.. Finalmente, declaro conocer que de resultar falsa la declaración efectuada me encontraré sujeto a las responsabilidades administrativas y penales correspondientes. Firma del cambista

4 Anexo N 3 FORMATO B 2 DECLARACIÓN JURADA DEL CAMBISTA Yo,, identificado con DNI / CE N., de nacionalidad., con domicilio para estos efectos en..., declaro bajo juramento que: Realizo la actividad de compra y venta de divisas o moneda extranjera en el distrito., provincia., departamento de.. Finalmente, declaro conocer que de resultar falsa la declaración efectuada me encontraré sujeto(a) a las responsabilidades administrativas y penales correspondientes. Firma del Cambista

5 ANEXO N 4 FORMATO C CARTA DE RENOVACIÓN DEL REGISTRO DE EMPRESAS Y PERSONAS QUE EFECTÚAN OPERACIONES FINANCIERAS O DE CAMBIO DE MONEDA Señor Superintendente Adjunto Unidad de Inteligencia Financiera del Perú Superintendencia de Banca, Seguros y AFP Av. Salaverry Nº 2555, San Isidro Presente.- (Razón Social)..., con nombre comercial. con RUC Nº dedicado a la actividad de compra y venta de divisas o moneda extranjera( ) y/o empresas de créditos, préstamos y empeño ( ), con domicilio para estos efectos en., distrito de, provincia de, departamento de.., representado por. identificado con número de documento de identidad, con teléfono.. y correo electrónico., me presento ante usted con la finalidad de solicitar la renovación en el Registro de Empresas y Personas que Efectúan Operaciones Financieras o de Cambio de Moneda, para lo cual cumplo con informar lo siguiente: 1. Con relación a los socios o accionistas, los directores y/o gerentes : Nombres y Apellidos Tipo de Documento de Identidad N Documento de Identidad Nacionalidad 2. Con relación a la licencia de funcionamiento o autorización de actividad: N de Licencia de Funcionamiento o Autorización Fecha de Otorgamiento Dirección del Establecimiento Municipalidad 3. Con relación a los establecimientos nacionales y en el extranjero: Nombre Comercial País Dirección del Establecimiento 4. Con relación a los principales clientes y/o proveedores en el extranjero: Nombre del cliente País Dirección Solo aplicable para el caso de personas jurídicas.

6 ANEXO N 4 5. Con relación a la ubicación del establecimiento, las coordenadas de GPS del mismo* Latitud Longitud *Únicamente en caso de los que tengan un establecimiento. Las coordenadas las podrá obtener ingresando su dirección en la página web: 6. Con relación a la identificación de cambistas que realizan la actividad de compra y venta de divisas o moneda extranjera con la empresa o por cuenta de ella: Nombre Comercial RUC Nombres y Apellidos / Tipo de Documento de Identidad Documento de Identidad Dirección Teléfonos Correo Electrónico Se adjuntan las declaraciones juradas contenidas en el Formato B1 o Formato B2, según corresponda. Atentamente, Firma del Representante Legal

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