Tumor neuroendocrino metastásico asintomático en ovario en paciente con cáncer de cérvix. Caso clínico.

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1 Tumor neuroendocrino metastásico asintomático en ovario en paciente con cáncer de cérvix. Caso clínico. Dr. Gregorio López González Dr. Jesús S. Jiménez Unidad de endoscopia ginecológica H. U. 12 de Octubre

2 Historia clínica 34 años, G0. No alergias conocidas. No cirugías previas. Citología (11/13): Atipias sospechosas de carcinoma. Colposcopia sin hallazgos. EF: sin hallazgos, parametrios libres. Se propone para conización cervical y legrado endocervical de cérvix restante.

3 Historia clínica AP de conización cervical: Adenocarcinoma microinfiltrante, con un espesor máximo tumoral de 0,7 mm y una extensión horizontal de aproximadamente 2 mm, adyacente a adenocarcinoma in situ de aproximadamente 5 mm de dimensión máxima. Estadio patológico: IA2.

4 Posibilidades de tratamiento Estadificación clínica Estadios IA2, IB1 and IIA1 Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica ± linfanedectonía para-aórtica Radioterapia externa + braquiterapia Solo IA2 and IB1 2cm Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica ± linfanedectonía para-aórtica Robin A. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: Indicaciones de traquelectomía: Preservación de la fertilidad. Estadios IA2 o IB1. Histologías favorable. Tumor < 2 centímetros. Afectación endocervical limitada. No afectación ganglionar pélvica. No invasión estromal profunda.

5 Tumores de bajo riesgo Estadio IA, IB1. Tamaño 2 cm. Ganglios pélvicos negativos. Ausencia de invasión del espacio linfovascular. Histología: escamoso, adenocarcinoma, adenoescamoso. Invasión en profundidad menor 10 mm.

6 Posibilidades de tratamiento Estadificación clínica Estadios IA2, IB1 and IIA1 Solo IA2 and IB1 2cm Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica ± linfanedectonía para-aórtica Radioterapia externa + braquiterapia Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica ± linfanedectonía para-aórtica Alternativa en casos seleccionados Histerectomía total/ conización cervical + linfadenectomía pélvica / ganglio centinela

7 Preoperatorio Analítica sanguínea, placa tórax, ECG. Marcadores negativos. RMN: - Sin evidencia de lesión cervical residual. - Lesiones ováricas sólidas bilaterales (OD: 27x24 mm; OI: 10x8 mm). -No hay adenopatías pélvicas inguinales ni retroperitoneales aumentadas de tamaño.

8 Intervención definitiva propuesta Laparoscopia. Traquelectomía radical. Ganglio centinela / linfadenectomía pélvica. Biopsia intraoperatoria de quistes de ovario.

9 Traquelectomía radical, ganglio centinela y biopsia intraoperatoria de quistes de ovario. 24 horas antes de la intervención: se realiza inyección de radiotrazador (99m Tc-NANO) en cérvix (4 cuadrantes). El informe de medicina nuclear confirma la circulación linfática a las dos cadenas ilíacas y la existencia de dos ganglios centinelas izquierdos y uno derecho. En quirófano: Inyección al principio de la intervención de azul de metileno en cuatro cuadrantes (2 ml). Canalización con catéter doble-j de ambos uréteres.

10 Traquelectomía radical, ganglio centinela y biopsia intraoperatoria de quistes de ovario.

11 Anatomía patológica Estudio intraoperatorio: Formación nódulo-quística de 2,4 cm, consistencia firme. Quiste de ovario con adenocarcinoma. Linfadenectomía pélvica selectiva derecha: 3 ganglios sin evidencia de malignidad. Linfadenectomía pélvica selectiva izquierda: 2 ganglios sin evidencia de malignidad.

12 Traquelectomía radical, ganglio centinela y biopsia intraoperatoria de quistes de ovario.

13 Anatomía patológica AP definitiva: Quiste de ovario: tejido ovárico infiltrado por tumor neuroendocrino compatible con metástasis de tumor endocrino de tubo digestivo. Linfadenectomía pélvica derecha: 11 ganglios sin evidencia de malignidad. Linfadenectomía pélvica izquierda: 9 ganglios sin evidencia de malignidad. Anejo derecho: tejido ovárico con quistes foliculares sin evidencia de tumor residual. Trompa sin hallazgos.

14 Metástasis en ovario Los tumores de ovario metastásicos representan un 10-30% de los tumores ováricos malignos. La mayoría se generan en el tracto gastrointestinal (35-45%), mama (15-30%) y órganos ginecológicos (20-40%). El adenocarcinoma cérvix metastatiza más frecuentemente a ovario que el carcinoma. Pronóstico malo, aunque mejor en tumores primarios de origen ginecológico.

15 Estudio de extensión Colonoscopia: sin hallazgos patológicos. Gastroscopia: en curvatura mayor de cuerpo proximal se identifica una tumoración con ulceración central de 4 cm y de consistencia dura que se biopsia. AP/IHQ de biopsia gástrica: Tumor neuroendocrino bien diferenciado no productor de gastrina con bajo índice proliferativo (Ki67: 7%).

16 Tumor neuroendocrino de estómago Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 % de TNE gástrico 70-80% 5-10% <20% Asociaciones Gastritis atrófica crónica S. Zollinger-Ellison Esporádico Epidemiología Mujeres, años MEN-1 Varones Número de tumores Múltiples Múltiples Único Tamaño <1 cm <1 cm 2-5 cm Metástasis <5% <10% >50% Histología Bien diferenciado Bien diferenciado Pobre diferenciación Niveles de gastrina Elevados Elevados Normales ph gástrico Más básico Más ácido Normal Pronóstico Excelente Bueno Malo

17 Estudio de extensión PET-TAC: Lesión gástrica en unión del cuerpo con el fundus y adenopatía gastrohepática, metabólicamente sospechosas de malignidad.

18 Estudio de extensión Rastreo con octreótido (receptores somatostatina): Acúmulos patológicos de material radioactivo a nivel de la curvatura mayor del estómago. Acúmulos patológicos de material radioactivo a nivel de ovario izquierdo. Estómago Ovario izquierdo

19 Cirugía general Cirugía laparoscópica: Hallazgos: Tumoración gástrica que abarca casi media circunferencia gástrica. Implante en curvadura menor, cercano a cardias. Implante en peritoneo parietal de pared anterior. Gastrectomía total laparoscópica con anastomosis al yeyuno. Extirpación de implante peritoneal. AP: Tumor neuroendocrino bien diferenciado tipo 3 (esporádico) G2 que infiltra todo el espesor de la pared gástrica, sobrepasando serosa. Invasión vascular y perineural. Metástasis ganglionar 1/17 aislados. Tejido fibroso recubierto de peritoneo con infiltración por carcinoma. PT4N1M1.

20 Buena evolución. Postoperatorio TAC control: Ovario izquierdo aumentado de tamaño con lesión quística y nódulo sólido de 18 mm. Imagen TAC 15/4/14

21 Histerectomía y anexectomía izquierda

22 Evolución posterior AP: Metástasis en ovario de su tumor neuroendocrino. Quiste folicular. Trompa uterina sin hallazgos. Cérvix con marcada autolisis y focos de displasia glandular endocervical leve. Buena evolución posterior. Oncología médica.

23 Gracias por su atención

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