Protocolo Asistencial: Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST

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1 Protocolo Asistencia: Síndrome Coronario Agudo Protocolo Asistencial: Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST Elaborado por: Dr. Héctor Bueno Zamora Miriam Juárez Mª Ángeles Espinosa Pedro Luís Sánchez Aprobado por: Dr. Francisco Fernández-Avilés Modificaciones Fecha de presentación: 28/03/2007 Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio) Fecha de revisión: 4 años (marzo 2011) 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 1 de 13

2 Protocolo Asistencia: Síndrome Coronario Agudo ÍNDICE 1. DEFINICION DE SCASEST 2. TRATAMIENTO 2.1. Medidas generales 2.2. Tratamiento médico Tratamiento antitrombótico Betabloqueantes IECAs y ARA-II Nitratos Estatinas Antagonistas del calcio Protección gástrica Sedación y ansiolisis. 3. ESTRATIFICACIÓN INICIAL DEL RIESGO 4. CORONARIOGRAFIA Emergente Preferente Electiva. 5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO A LARGO PLAZO 5.1. Criterios de riesgo cardíaco 5.2. Factores de riesgo cardiovascular global 5.3. Enfermedad vascular asociada 5.4. Comorbilidad no vascular 6. PREVENCION SECUNDARIA 7. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN 8. INDICADORES DE CALIDAD 9. APENDICE 1: ACLARAMIENTO DE CREATININA. 10. APENDICE 2: ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON SCASEST 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 2 de 13

3 1. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO Proceso definido por la aparición de dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica (ocasionalmente disnea u otros síntomas) y ausencia de elevación persistente (>30 minutos y sin respuesta a NTG) del segmento ST. Se produce por un defecto en la perfusión miocárdica de origen primariamente coronario (no incluye los procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos como taquicardia, crisis hipertensiva o anemia), y que generalmente se debe a una trombosis coronaria parcial (o a la trombosis completa de una arteria de pequeño desarrollo o de un territorio con escasa traducción electrocardiográfica) y/o a una vasoconstricción excesiva a nivel local. El diagnóstico debe realizarse lo más precozmente posible considerando los siguientes puntos: Criterios clínicos: Valorar los síntomas sugestivos de SCA y la probabilidad de enfermedad coronaria (FRCV). ECG: Descartar inmediatamente la presencia de elevación de ST inicial y tras NTG. Si persiste Protocolo de SCA con elevación de ST. Si no hay elevación de ST, seguir este protocolo. Cuando la repolarización no es valorable (bloqueo de rama izquierda, transtorno de conducción intraventricular, marcapasos) y el dolor persiste se debe descartar inmediatamente que no se trate de un IAM con criterios de reperfusión ecocardiograma y/o cateterismo urgente Analítica: Debe realizarse una analítica con bioquímica básica, hemograma y coagulación (evaluación de comorbilidad y descarte de SCA secundario: anemia...) y una seriación mínima de troponina a las 6 y 12 h. del inicio del dolor (diagnóstico de angina o IAM). Si el diagnóstico es dudoso Si el diagnóstico es obvio riesgo y disponibilidad. PROTOCOLO UDT (Unidad de Dolor torácico) Ingreso en Unidad Coronaria o planta, según criterios de 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 3

4 2. TRATAMIENTO INICIAL Si el paciente presenta un SCA iniciar inmediatamente el tratamiento apropiado: 2.1. Medidas generales Reposo Dieta absoluta durante 4 horas. Posteriormente, dieta baja en colesterol hiposódica Oxígeno si dolor o Sat. O 2 < 95% 2.2. Tratamiento farmacológico Tratamiento antitrombótico Aspirina: dosis inicial de 300 mg v.o. salvo que la tomase previamente en cuyo caso se administran 100 mg v.o. Solo si hay imposibilidad de administración oral, usar Inyesprin 1/4 amp iv. (Inyesprin 900 mg = 500 mg AAS) Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg vo y luego 75 mg al día (salvo que se prevea con alta probabilidad que requerirá cirugía coronaria precoz). Si el cateterismo se va a hacer en <6 h, administrar 600 mg. Enoxaparina: Iniciar con bolo de 30 mg iv y 1mg/kg/12h sc y continuar con la misma dosis sc hasta la revascularización o durante 48 horas. En pacientes >75 años o con insuficiencia renal si ClCrea <50 ml/min no usar bolo y dar 0,75 mg/kg/12h sc). Nota: estimar la función renal del paciente con el aclaramiento de creatinina. Para su cálculo aproximado puede emplearse la fórmula de Cockroft-Gault que aparece al final del texto. En pacientes con IRC severa (TFG< 30 ml/min) o de alto riesgo hemorrágico es preferible usar heparina no fraccionada iv. Con vistas a la realización de cateterismo, debe suspenderse la dosis de enoxaparina que esté prevista con una antelación menor de 8 horas antes de la realización del cateterismo/icp (no poner dosis más posteriores a las 2-4 AM) En los casos en los que se prevé hacer un cateterismo muy precoz (<4 horas) es preferible usar heparina sódica. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: indicados en pacientes con SCASEST de alto riesgo trombótico y sin alto riesgo de sangrado en los que se vaya a realizar cateterismo. Se consideran criterios de alto riesgo trombótico cualquiera de los siguientes: Criterios clínicos de alto riesgo: angina refractaria o recurrente con tratamiento óptimo y angina + hipotensión, IC ó arritmias ventriculares. Presencia de cambios ECG severos Dolor torácico acompañado de cambios ECG inequívocos de isquemia y elevación de TnT>0.1 Si el cateterismo se va a realizar > 6h después, utilizar Tirofibán o Eftifibatide. 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 4

5 Si el cateterismo se va a realizar muy precozmente (<4-6 h) utilizar Abciximab. Dado que la utilización de estos fármacos supone utilizar 4 fármacos antitrombóticos, es importante valorar el riesgo hemorrágico del paciente, que es mayor en pacientes de edad muy avanzada, con insuficiencia renal, antecedentes de sangrado y en mujeres También es importante considerar el tiempo que estará el paciente con los 4 tratamientos, dado que el riesgo de sangrado será mayor cuánto más prolongada sea la combinación Betabloqueantes: Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación. En pacientes con HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar atenolol iv. junto a la NTG iv. En pacientes con FEVI <50% ó insuficiencia cardíaca utilizar Carvedilol o Bisoprolol. En pacientes sin estas características, Atenolol es adecuado Nitroglicerina: Indicado en todos los pacientes sin contraindicaciones. Si persistencia del dolor y/o HTA y/o ICC usar NTG iv. En pacientes más estables usar nitratos transdérmicos (preferentemente) o por vía oral Estatinas: Deben utilizarse estatinas en todos los pacientes desde el inicio. En general, se iniciará con dosis altas (atorvastatina 80 mg/día), si bien éstas pueden ser menores en pacientes en los que haya constancia de intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, pacientes con niveles previos bajos de colesterol (p.ej. LDL< 70 mg/dl), de bajo riesgo cardiovascular o en los que no se considere la prevención secundaria a largo plazo (octogenarios, baja expectativa de vida...) Inhibidores de la Enzima de Conversion de la Angotensina (IECAs) Utilizar IECAs en todo paciente con disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, Diabetes Mellitus y en aquellos con hipertensión. Deben controlarse cifras de tensión arterial, niveles de potasio y creatinina Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta (captopril 6,25-12,5 mg/8h) si tensión arterial baja o labilidad tensional Utilizar IECAs de vida media larga (p. ej. lisinopril o ramipril) en pacientes con tensión arterial o que ya tomaban previamente IECAs 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 5

6 En caso de intolerancia a IECAs por tos o alergia utilizar un ARA II valsartán o candesartán). Esto no es aplicable a la insuficiencia renal o la hiperpotasemia, dónde los ARAII no ofrecen ventajas. Considerar su uso en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular que no tengan las indicaciones previas Antagonistas del Calcio De primera elección en pacientes con sospecha de angor vasoespástico. Pueden utilizarse en pacientes con intolerancia a betabloqueantes que presenten taquicardia o recurrencia de síntomas. No dar diltiacem, verapamil o nifedipino en aquellos con FEVI < 40% y/o insuficiencia cardíaca Protección gástrica Se recomienda en todos los pacientes ingresados (ej. omeprazol 20 mg v.o.) Sedación- ansiolisis Considerar sedación nocturna para facilitar un descanso adecuado. Pueden utilizarse ansiolíticos diurnos según necesidades individuales Laxantes Considerar el uso de laxantes en casos concretos (diabéticos, ancianos...) 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 6

7 3 ESTRATIFICACIÓN INICIAL DE RIESGO Se utilizarán los siguientes criterios para estratificar el riesgo a corto plazo de los pacientes con SCASEST. Estos criterios de riesgo sirven para determinar la intensidad del tratamiento farmacológico (en particular del uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa) y el momento de realización del cateterismo. Criterios de alto riesgo: Criterios clínicos: Edad avanzada (>75 años), presentación con dolor torácico prolongado, recurrencia del dolor pese a tratamiento, angina postiam, asociado a ICC o inestabilidad hemodinámica. Criterios ECG: Elevación transitoria, descenso marcado o persistente del segmento ST, arritmias ventriculares. Nota importante: La presencia de bloqueo completo de rama izquierda u otros trastornos de la conducción (Transtorno de la conducción intraventricular, preexcitación, marcapasos) impiden valorar correctamente la repolarización. En los casos con dolor persistente debe descartarse de manera inmediata (no seriando troponinas) la presencia de un IAM por oclusión coronaria epicárdica. Criterios analíticos: Se utilizará la elevación de troponina T como marcador de referencia, debiéndose medir al menos dos valores (llegada y a las 12 horas del inicio del dolor). En caso de elevación, seriar cada 8 horas hasta descenso. Otros criterios Fracción de eyección (FEVI). Debe evaluarse en todo paciente con SCA debe. Esto puede realizarse mediante ventriculografía con contraste durante la coronariografía o ecocardiografía. La ecocardiografía está indicada en los pacientes con sospecha de valvulopatía u otra enfermedad cardiaca asociada pero su realización no debe retrasar ni la indicación de coronariografía ni el alta hospitalaria, salvo por indicación clínica. Antecendentes de infarto de miocardio o revascularización coronaria previa. 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 7

8 4 CORONARIOGRAFÍA. Se realizará coronariografía a todo paciente que ingrese con SCASEST y que sea considerado candidato a revascularización coronaria. Ésta se intentará realizar el día siguiente al ingreso hospitalario salvo que haya contraindicaciones para ello. Durante la coronariografía se realizará ventriculografía de contraste salvo que el paciente presente contraindicaciones (PTDVI muy elevada, ICC, IRC...) o su FEVI ya sea conocida. El objetivo de la coronariografía es conocer la anatomía coronaria para desarrollar una estrategia de revascularización coronaria. Ésta dependerá de la presentación clínica y las características de la enfermedad coronaria. El tiempo de la realización de la coronariografía y revascularización se hará de acuerdo a la estratificación precoz de riesgo: EMERGENTE (en horas): Dolor torácico con situaciones clínicas de riesgo vital (shock, inestabilidad hemodinámica o clínica grave, arritmias ventriculares sostenidas...) Angina intratable. PREFERENTE (día siguiente): Alta prioridad: Cambios ECG, elevación de Tn, angina postinfarto o recurrente, diabetes mellitus, Intervencionismos percutáneo reciente o cirugía coronaria previa, FEVI<35%. Prioridad media: Ninguno de los criterios previos. ELECTIVA: en algunos pacientes seleccionados de bajo riesgo en los que por motivos logísticos o personales no pueda realizarse una coronariografía precoz, se puede programar la coronariografía con carácter electivo. En algunos pacientes la realización de la coronariografía implica la necesidad de preparación que deberá realizarse siempre, salvo que la urgencia de la indicación impida completar los tiempos previstos. En IRC o alto riesgo de nefrotoxicidad por contraste según Protocolo de prevención de toxicidad renal por contraste. En pacientes con alergia al contraste yodado debe realizarse pre-tratamiento según Protocolo de alergia al contraste iodado. El tipo de revascularización coronaria se decidirá de acuerdo a las características clínicas, anatomía coronaria y preferencias del paciente. Si la revascularización es percutánea, ésta se intentará iniciar inmediatamente después a la realización del cateterismo diagnóstico. Si la revascularización se realiza con éxito (y no es de alto riesgo), se considerará el alta 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 8

9 hospitalaria del paciente dentro de las siguientes 24 horas si no surgen complicaciones. Si se considera la opción de revascularización quirúrgica (enfermedad del tronco común o 3 vasos) se suspenderá el tratamiento con clopidogrel y presentará el caso en sesión médico-quirúrgica independientemente de la decisión que se tome. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO A LARGO PLAZO Durante la hospitalización debe evaluarse el riesgo cardiovascular global del paciente, para planificar una estrategia de prevención secundaria y un plan de cuidados posteriores que debe transmitirse en el informe de alta a los médicos de referencia del paciente (especialistas y médico de atención primaria) Criterios de riesgo cardíaco Los criterios de riesgo cardiaco a largo plazo son: Severidad de la enfermedad cardiaca: FEVI <40%, con o sin insuficiencia cardíaca Presencia de insuficiencia mitral al menos moderada, disfunción de VD, valvulopatía orgánica Severidad y extensión de la enfermedad coronaria inicial y residual: número de vasos afectados, localización de lesiones, presencia de enfermedad difusa, revascularización incompleta Presencia de arritmias ventriculares sostenidas Además, debe completarse la evaluación de riesgo considerando los siguientes aspectos: 5.2.Factores de riesgo cardiovascular global Además de los comunicados por el paciente en su historia clínica debe descartarse la presencia de FRCV no conocidos para iniciar su tratamiento. Dislipemia. En todo paciente con SCA debe realizarse un perfil lipídico completo (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) el día del ingreso o el siguiente (posteriormente no es útil porque los niveles de colesterol total y LDL bajan) Diabetes mellitus. Se evaluará la glucemia al ingreso. Si ésta es elevada, deben repetirse glucemias en ayunas (mediante analítica o glucemias capilares) y solicitar medir 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 9

10 niveles de hemoglobina glicosilada. Considerar la indicación de prueba de sobrecarga de glucosa en pacientes con valores patológicos no diagnósticos Hipertensión. Se utilizarán las mediciones rutinarias de la tensión arterial para la identificación y tratamiento de pacientes hipertensos que lo ignoren. Es conveniente estimar el riesgo global del paciente a largo plazo (SCORE...) 5.3.Enfermedad vascular asociada En la historia clínica y la exploración física debe buscarse la presencia de signos o síntomas de enfermedad vasculocerebral o vascular periférica: Antecedentes: AIT, ACV, claudicación intermitente Exploración física: buscar asimetrías o soplos en pulsos carotídeos, soplos abdominales o femorales, asimetría o ausencia de pulsos distales 5.4.Comorbilidad no vascular asociada En la historia clínica y la exploración física debe buscarse la presencia de signos o síntomas de otras enfermedades asociadas: EPOC. Ancianos frágiles solicitar valoración por Geriatría Insuficiencia Renal Crónica. Debe valorarse la función renal en todos los pacientes. Dado que la creatinina depende de la edad y masa muscular, debe estimarse el aclaramiento de creatinina. 6. PREVENCION SECUNDARIA Medidas higiénico-dietéticas Ejercicio físico diario adaptado a la posibilidades del paciente Abandono de tabaco. Tratamiento médico: AAS 100 mg/d. De manera indefinida. Clopidogrel 75 mg/d durante 12 meses (excepto en pacientes sin lesiones coronarias o con alto riesgo de sangrado). Beta bloqueantes: Siempre en pacientes con infarto previo, FEVI <50%, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad coronaria o isquemia residual. De manera indefinida. La indicación del tipo de betabloqueante es igual que en la fase aguda. IECAs : Si FEVI<50%, insuficiencia cardíaca, diabetes o hipertensión. A considerar de manera individualizada en el resto de pacientes. 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 10

11 Estatinas. atorvastatina 80 mg/día en pacientes de riesgo alto o intermedio. Simvastatina/ pravastatina mg en pacientes de bajo riesgo o con contraindicaciones o alto riesgo de efectos secundarios con dosis más altas. Otros fármacos: El tratamiento de protección gástrica debe mantenerse solo en pacientes dados de alta con doble antiagregación, o con AAS que tengan >65 años o con otra indicación clínica específica (gastritis, úlcera...). No se recomienda la prescripción rutinaria de sedantes. 7. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Durante toda la hospitalización, y siempre antes del alta, el paciente y su familia debe recibir explicaciones adecuadas sobre su enfermedad. (Debe comprobarse que el paciente ha entendido efectivamente los mensajes claves). La información debe incluir: Conceptos básicos sobre qué es la enfermedad coronaria, angina de pecho e infarto de miocardio, cómo se produce, cuáles son las causas de la enfermedad coronaria y cómo se pueden prevenir Diagnóstico concreto del proceso que ha sufrido, las consecuencias que ha tenido, las causas probables y los aspectos concretos que debe cuidar (factores de riesgo) Modificaciones del estilo de vida que precisa: dieta, actividad física, laboral y sexual, viajes Medicamentos que debe tomar, horarios, duración y aspectos que debe vigilar Cómo debe actuar en caso de volver a presentar síntomas (dolor de pecho...) tras el alta hospitalaria. Plan de seguimiento médico. La información debe ser proporcionada de forma inteligible tanto verbalmente como por escrito por médicos y enfermeras. Para ello se utilizarán las visitas médicas y de enfermería, el informe de alta y toda la documentación accesoria que sea precisa como la Guía del Enfermo Coronario u otros folletos/publicaciones explicativos/educativos. 8. INDICADORES DE CALIDAD Proporción de pacientes tratados con aspirina y/o clopidogrel. Proporción de pacientes sin contraindicaciones tratados con beta-bloqueantes. Proporción de pacientes de alto riesgo que reciben IGP IIb/IIIa antes o durante el intervencionismo coronario. Proporción de pacientes sometidos a coronariografía durante la hospitalización. Proporción de pacientes con enfermedad coronaria severa sometidos a revascularización durante la hospitalización. 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 11

12 Proporción de pacientes dados de alta con estatinas. Proporción de pacientes con DVI ó IC ó DM ó HTA dados de alta con IECAs ó ARAII. Estancia hospitalaria media inferior a 4 días en ausencia de complicaciones. 9. APENDICE 1: FORMULA DE COCKROFT-GAULT PARA EL ACLARAMIENTO DE CREATININA. Aclaramiento de creatinina = (140- Edad) Peso (kg) 0,85 (si mujer) 72 creatinina sérica (mg/dl) 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 12

13 10. APENDICE 2: ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON SCASEST DOLOR TORACIO ANGINOSO Ascenso de ST/ BCRIHH ECG en menos de 10 minutos Normal y clínica dudosa Descenso de ST/Inversion onda T/Normal Protocolo SCACEST Valorar inclusión en programa UDT Protocolo SCASEST Hemograma Función renal (ClCr) Coagulación Perfil lipídico en primeras 24 h. Seriación de Tn y CPK cada 8 h. T O D O S L O S Valorar IECAs/ ARAII Nitratos Aspirina: 300 mg v.o. Clopidogrel: 300 mg. v.o. Estatinas Betabloqueante s P A C Alto riesgo trombótico y/o bajo riesgo hemorrágico: Empleo inh. GPIIb/IIIa ESTRATIFICACION INICIAL DEL RIESGO Bajo riesgo trombótico y/o alto riesgo hemorrágico: Realizar coronariografía si existen indicaciones de revascularización sin Inh. GPIIb/IIIa Coronariografía en las primeras 24 horas ( Emergente o Preferente) Revascularización percutánea o Quirúrgica en función de la anatomía Coronariografía electiva 28/03/2007 Código: PC Versión 1 Página 13