Caso 3 DOSIS ALTAS DE OXICODONA/ NALOXONA COMO PARTE DEL TRATAMIENTO MULTIMODAL EN UN CASO DE SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA

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José Luis Luna Giménez
hace 7 años
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1 Caso 3 DOSIS ALTAS DE OXICODONA/ NALOXONA COMO PARTE DEL TRATAMIENTO MULTIMODAL EN UN CASO DE SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA Caso clínico elaborado por: Dr. Borja Mugabure Bujedo FEA. Anestesiología del Hospital Universitario Donostia de San Sebastián. Médico Adjunto de la Unidad del Dolor Crónico.

2 Introducción El síndrome de la cirugía fallida de la columna vertebral (SCFC) es una causa creciente de dolor crónico en la mayoría de los países desarrollados. Esto implica un coste socio-sanitario muy elevado, tanto para los pacientes como para los Organismos Nacionales y Autonómicos Su prevalencia se estima en un 10-40% de las personas sometidas a cirugía raquídea lumbar. Los pacientes presentan un dolor crónico severo e invalidante para desarrollar tanto su vida personal y laboral, así como una gran disminución en su calidad de vida. de Salud.

3 Definición El síndrome de cirugía fallida de espalda (SCFC) o síndrome post-laminectomía (SPL), se define como un dolor de origen multifactorial, que persiste o aparece después de una o varias intervenciones quirúrgicas sobre la columna vertebral, realizadas con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona, presentando dolor axial, radicular o la combinación de ambos.

4 Objetivo del caso clínico En este caso clínico presentamos como el abordaje multimodal del dolor basado en dosis altas de Oxicodona/Naloxona OXN (180/90 mg/día), tras el fracaso de las técnicas intervencionistas y no farmacológicas previas, mejoró tanto el dolor como la calidad de vida en el periodo de 1 año de seguimiento, y manifestó un perfil eficacia/tolerabilidad muy favorable. Según Ficha técnica, la dosis máxima recomendada es de 160mg/80mg al día

5 Caso-clínico Presentamos un varón de 43 años de edad, sin enfermedades relacionadas de relevancia clínica. Trabajador en el sector de la hostelería. Operado en la parte posterior de la columna lumbar: discectomía y laminectomía L5. El dolor lumbar persistente frente a la actividad llevó al equipo quirúrgico a re-operarlo 2 años después y realizar una artrodesis vertebral L5-S1 bilateral. Tras 6 meses de alivio parcial: Presenta Lumbociática crónica.

6 Situación inicial No se encontró ninguna causa para justificar los síntomas después de realizar nuevas exploraciones clínicas y radiológicas. El paciente participó en un programa de rehabilitación física, que no consiguió mejorar su situación clínica con dolor invalidante, por lo que fue enviado a la unidad de dolor crónico con el diagnóstico de SPL. El paciente se encontraba de baja laboral 10 meses y estaba tramitando una incapacidad médica.

7 Tipo de dolor y tratamiento médico El tipo de dolor en este caso se describió como mixto de tipo nociceptivo mecánico lumbar y también neuropático irritativo de tipo calambre con irradiación a la pierna izquierda. Este último fue el principal factor clínico detectado por la prueba DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) El tratamiento médico se basaba en Dexketoprofeno (25 mg/8 h), Pregabalina (150 mg/día), amitriptilina (75 mg/día), Duloxetina (60 mg/día), Quetiapina (100 mg/día) y Tramadol (400 mg/día), sin aliviar el dolor lo suficiente (EVA 5 basal a 8 crisis). obteniendo una puntuación de 8/10, siendo positiva por encima de 3.

8 Escala visual analógica EVA Escala visual analógica No dolor El peor dolor imaginable 1 cm

9 Cuestionario DN4 para la detección del Dolor neuropático Por favor, en las 4 preguntas de abajo, complete el cuestonario marcando una respuesta para cada número: ENTREVISTA CON EL PACIENTE Sí No Sí No 1 Tiene el dolor una o más de las siguientes características? 2 Se asocia el dolor con uno o más de los siguientes síntomas en la misma zona? 1. Quemazón 2. Sensación de frío doloroso 3. Descargas eléctricas 4. Hormigueo 5. Sesanción de alfileres y agujas 6. Entumecimiento 7. Picazón EXAMEN DEL PACIENTE Sí No Sí No 3 Está el dolor localizado en una zona donde el examen físico puede mostrar una o más de las siguientes características? 4 En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o incrementado por: 8. Hipoestesia al tacto 9. Hipoestesia a los pinchazos 10. Cepillado Suma de todos los puntos positivos del paciente: 8/10 INTERPRETACIÓN: Se confirma el diagnóstico y se considera caso de estudio si la puntuación es mayor o igual a 3/10.

10 RX lumbar AP-LAT

11 Evolución I Se recetó un TENS (terapia eléctrica transcutánea) local lumbar con alivio parcial y se realizó terapia cognitiva-conductual para abordaje de su dolor por la psicóloga de la unidad. Se planteó una rotación de opioides, y el tramadol se transformó en Oxicodona (40 mg/12 h al día) pero el aumento de la dosis no fue bien tolerado debido al estreñimiento a pesar del tratamiento con un laxante como Macrogol (Polietilenglicol) y suplementos de fibra y agua en la dieta. Ante la ausencia de mejoría, se decidió realizar técnicas intervencionistas.

12 Evolución II Se llevaron a cabo en un periodo de tres meses 2 inyecciones de esteroides vía caudal, con 80 mg de Triamcinolona y Bupivacaína 0,0625% en 10 cc de suero fisiológico, bajo control ecográfico. La intensidad del dolor mejoró sólo por un corto periodo de tiempo, inferior a tres semanas después de cada inyección. Se realizó posteriormente una lesión por Una infección del punto de entrada y su posterior evolución tórpida con una depresión mayor, desencadenó una animadversión del paciente a nuevas técnicas intervencionistas como la estimulación medular. radiofrecuencia pulsada del ganglio de raíz dorsal L5 izquierdo, consiguiendo también un tiempo de alivio del dolor inferior a tres meses.

13 Evolución III En consenso con el paciente se decidió una rotación a OXN (Targin ) y realizar un ajuste de dosis opioide al alza según la valoración de las 4 Aes ; Analgesia, presencia de efectos Adversos, mejora de la Actividad y ausencia de conductas Aberrantes. Se obtuvo un buen control del dolor basal (VAS <4) con dosis crecientes hasta 40/ /10 mg cada ocho horas (90 mg de Naloxona/día) sin efectos secundarios significativos durante los siguientes 12 meses de seguimiento, salvo leve estreñimiento. Esta pauta cada 8 horas fue consensuada con el paciente debido a la mejoría obtenida del dolor frente a la pauta cada 12 h. Se le recetó Oxicodona 20 mg de liberación inmediata (IR), que el paciente progresivamente dejó de utilizar por decisión propia y por la mejoría clínica. Tanto la escala EVA como el Índice de Lattinen mejoraron a lo largo del tiempo del estudio, mejorando la puntuación de este último de 17 a 10 puntos en el plazo de un año.

14 Índice de Lattinen Mejoría en la calidad de vida basado en 5 ítems. TEST DE LATTINEN Intensidad del dolor Nulo Ligero Molesto Intenso Insoportable Inicio estudio 17 puntos. Frecuencia del dolor NO Raramente Frecuente Muy frecuente Continuo Tras 3 meses 14 puntos. Consumo de analgésicos No toma analgésicos Ocasionalmente Regular y pocos Regular y muchos Muchísimos Tras 6 meses 12 puntos. Incapacidad NO Ligera Moderada Ayuda necesaria Total Tras 12 meses 10 puntos. Horas de sueño Como siempre Peor de lo habitual Se despierta frecuentemente Menos de 4 horas Precisa hipnóticos TOTAL 20 puntos PEOR 0 puntos MEJOR Inicio 17 3 meses 14 6 meses meses 10

15 Escala de impresión de mejoría global del paciente PGI-I: Patient Global Impression of Improvement Scale 1 Muchísimo mejor. 2 Mucho mejor. 3 Un poco mejor. El PGI-I consiste en Se consideran una sola pregunta que tratamientos "con éxito" solicita al paciente 4 Ningún cambio. si responden "Muchísimo que clasifique el mejor" o "Mucho mejor". alivio obtenido con el 5 Un poco peor. Todas las otras opciones tratamiento que sigue de respuesta se definen según una escala de 6 Mucho peor. como fallo de tratamiento. Likert de siete puntos. 7 Muchísimo peor.

16 Conclusiones En este caso clínico descrito el paciente redujo la puntuación de dolor (escala verbal analógica) y también mejoró su calidad de vida (Índice de Lattinen) debido a un manejo del dolor crónico multimodal basado en una alta dosis diaria de Oxicodona/ Naloxona (OXN180/90 mg). El seguimiento durante 1 año manifestó un perfil eficacia/ tolerabilidad muy favorable. La combinación de Oxicodona/Naloxona (Targin Mundipharma SL) puede ser una buena alternativa para el manejo del SCFC, cuando otras estrategias de abordaje intervencionistas o farmacológicas han fracasado previamente. Las dosis utilizadas en este paciente fueron más altas que las recomendadas en la práctica clínica, como son un tope máximo diario de OXN 160/80 mg, pero podrían ser utilizados con seguridad en pacientes seleccionados con dolor severo de origen no oncológico.

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