PALUDISMO POSTRANSFUSIONAL EN CANADA (*)

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1 ----- DICIEMBRE, 1999 / Vol.11 /No 50 CONSEJERIA DE SANIDAD VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA INDICE: Paludismo Postransfusional en Canada. Comentarios Epidemiológicos. \/ Situación de las Enfermedades: Distribución regional. Distribución a nivel provincial. Evaluación de la Declaración. Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha ---- INTRODUCCION PALUDISMO POSTRANSFUSIONAL EN CANADA (*) En los paises como Canadá y los Estados Unidos, donde el paludismo no es endémico, el riesgo de contraer esta enfermedad por transfusión de productos sanguíneos es extremadamente débil. En los Estados Unidos este riesgo se ha estimado en 0,25 casos por millón de unidades de sangre; la incidencia señalada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos era relativamente estable, de uno a tres casos por año. Por el contrario en los paises endémicos, el riesgo sobrepasa los 50 casos por millón de unidades de sangre. Alrededor de los 5 últimos años, el programa de vigilancia de los incidentes postransfusionales del Centro de Productos Biológicos y Radiofarmaceúticos de Salud de Canadá recibió informes de la Sociedad canadiense de la Cruz Roja concernientes a tres casos de paludismo ligados a la transfusión de productos sanguíneos. Los tres casos son descritos brevemente a continuación, y se han presentado una serie de medidas actuales de selección de donantes tendentes a reducir el riesgo de transmisión de paludismo. Casos declarados Caso 1: El 2 de Mayo de 1997, una mujer de 62 años de Lindsay, en Ontario, recibió dos unidades de glóbulos rojos y una unidad de plasma fresco congelado. Tres semanas más tarde, comenzó a tener episodios febriles recurrentes. Alrededor de 5 semanas después de la aparición de los síntomas, los médicos diagnosticaron paludismo por Plasmodium falciparum mediante frotis sanguíneo, y el tratamiento administrado fue eficaz. A continuación el diagnóstico fue confirmado por métodos de amplificación por polimerasa (PCR). La mujer no había residido ni viajado jamás al extranjero. Se realizó una encuesta en dos donantes de glóbulos rojos. El primero no tenía antecedentes de paludismo o de exposición, y los frotis sanguíneos repetidos fueron negativos. Análisis efectuados sobre la sangre del donante (PCR y detección del antígeno proteico II rico en histidina) fueron igualmente negativos a Plasmodium falciparum. El otro donante era una mujer de 19 años originaria de Ghana que llegó a Canadá en Esta persona había respondido negativamente a todas las preguntas sobre el paludismo del cuestionario remitido a los donantes, el 22 de abril. Según su padre, no había sufrido paludismo desde su llegada a Canadá. Sin embargo fue imposible hacer un seguimiento u obtener otros datos o muestras de sangre de esta persona para efectuar test de detección del paludismo. Caso 2: El 17 y 18 de febrero de 1995, una mujer de 24 años de la ciudad de Hawkesbury, en Ontario, recibió cuatro unidades de glóbulos rojos. Comenzó con fiebre 15 días tras la transfusión, y 3 días más tarde los médicos de un hospital de Otawa diagnosticaron paludismo por P. Falciparum por frotis sanguíneo. La especie de Plasmodium fue confirmada por métodos de amplificación de la polimerasa (PCR). Esta persona respondió bien al tratamiento con antipalúdicos. Uno de los cuatro donantes a los que se les había realizado una encuesta era un hombre originario de Mali que había estado aquejado de paludismo en 1991 y había sido tratado con cloroquina. Vivia en Canadá desde hacía cuatro años y no había padecido ningún síntoma de paludismo durante todo este periodo. La amplificación por polimerasa confirmó sin embargo la presencia de P. Falciparum en la sangre de este donante. Se extrajo el ADN de las muestras de sangre del donante y del receptor y los aislamientos de parásitos experimentaron un análisis de las improntas genéticas. El análisis demostró que los dos aislamientos eran idénticos, lo que confirmaba que el donante era la fuente de infección. Caso 3: Este caso había ya sido notificado por Long y coll. El 18 de Agosto de 1994, un hombre de 63 años fue ingresado en el hospital de Chateauguay, en Quebec, por padecer fiebre y convulsiones. Tres semanas más tarde, se le diagnosticó paludismo por P. Falciparum. Respondió bien al tratamiento. Entre el 11 de agosto y el 11 de septiembre de 1994, recibió 25 unidades de productos sanguíneos (glóbulos rojos, plaquetas y plasma) y tuvo que hacer una encuesta dirigida a múltiples donantes. Se ha descubierto un donante originario de Camerún que había padecido ya paludismo en su país 13 años antes. Como en el segundo caso, este donante no había tenido síntomas de la enfermedad durante más de tres años. Tras una búsqueda intensiva, se encontró un gametocito y trofozoitos raros de P. falciparum en el frotis sanguíneo del donante. El paciente había recibido una transfusión de este donante 16 días antes de ser ingresado en el hospital por una fiebre SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA /DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA Y PARTICIPACION.

2 Fueron efectuados estudios de los antecedentes de los donantes tras el descubrimiento de dos donantes portadores de paludismo a los que hicimos referencia en el segundo y tercer caso, así como al donante del primer caso; ningún otro caso de paludismo fue descubierto en los receptores de muestras de sangre. Estos tres donantes fueron excluidos con el fin de prevenir las posteriores donaciones de constituyentes sanguíneos para transfusión. ANALISIS Los tres casos de paludismo pos-transfusional descritos anteriormente revisten gran importancia en el plan de salud pública por varias razones. En primer lugar, los tres casos fueron causados por P. Falciparum, que a veces se asocia a un desenlace fatal, en particular cuando la enfermedad no es diagnosticada y tratada con prontitud. El primero y el tercer caso fueron diagnosticados alrededor de las 6 semanas y las 3 semanas respectívamente tras la aparición de los síntomas, mientras que en el segundo caso, el diagnóstico fue relativamente más rápido. En todos los casos, es el personal de laboratorio el que estableció el diagnóstico examinando los frotis sanguíneos que habían sido obtenidos por otros motivos distintos que para la búsqueda de P. Falciparum. Se trata de la causa más frecuente de paludismo post-transfusional, pues este parásito es el responsable del 37% de los 91 casos examinados. Los casos importados de paludismo por P. Falciparum corresponden a Canadá. Cada vez más los canadienses viajan a regiones donde el paludismo es endémico y las cepas de P. falciparum resistentes a los antipalúdicos continúan haciendo su aparición y propagándose. En segundo lugar, los donantes, origen confirmado o supuesto de la infección, cumplían los criterios de selección de donantes destinados a prevenir el paludismo post-transfusional. Los donantes en el segundo y tercer caso eran portadores asintomáticos de paludismo por P. Falciparum. En el momento de la donación de sangre, los donantes que tenían antecedentes de paludismo, pero no habían tenido síntomas de la enfermedad durante tres años, estaban autorizados a donar su sangre. A consecuencia de estos incidentes, el Centro de productos biológicos y radiofarmaceuticos de Salud de Canadá y la Sociedad canadiense de la Cruz Roja han modificado los criterios de exclusión de los donantes que hayan tenido antecedentes de paludismo. Desde el mes de Julio de 1995, los donantes que habían sido diagnosticados de paludismo o habían sido tratados por esta enfermedad en el pasado han sido excluidos de forma permanente de la lista de donantes de constituyentes sanguíneos para transfusión directa. Sin embargo, como se ha podido ver en el primer caso, aún con el refuerzo de los criterios de exclusión, la prevención absoluta del paludismo posttransfusional es imposible. En ausencia de un programa práctico de selección de donantes con el objetivo de prevenir esta enfermedad, el riesgo del paludismo post-transfusional reposa enteramente sobre las respuestas del donante a ciertas cuestiones precisas de despistaje. Los donantes pueden dar falsas respuestas de manera intencional o involuntariamente, porque ellos no comprendan la pregunta que se le plantea o porque no sepan o hayan olvidado ya si han tenido paludismo. En tercer lugar, es excepcional que P. Falciparum haya persistido en los donantes en estos tres casos durante más de 3 años fuera de una región de endemicidad. En el segundo caso, y probablemente en los otros casos también, se observa que ha habido un tratamiento inadecuado de la enfermedad con la cloroquina. Tal tratamiento, no curativo, puede favorecer la persistencia de la infección, lo que aumenta el riesgo de paludismo post-transfusional en la población, en particular si las personas infectadas quedan parcialmente inmunes (pocos síntomas pero parasitemia persistente). Por último interesa hacer notar que en el tercer caso, la transmisión ocurre por la transfusión de plaquetas mas que de glóbulos rojos y a pesar de una débil parasitemia en el donante. Esta constatación da para pensar que un pequeño número de glóbulos rojos infectados (puede ser un solo eritrocito infectado) puede ser suficiente par transmitir la infección. CONCLUSION La decisión de 1995 de excluir a los donantes que tenían antecedentes de paludismo ha hecho que los criterios por los que se rigen los donantes de sangre sean ahora más severos en Canadá que en Estados Unidos, donde la Food and Drug Administration y la Asociación Americana de Bancos de Sangre no exigen la exclusión permanente por antecedentes de paludismo. (Los criterios americanos de exclusión en el caso del paludismo están actualmente en revisión). La decisión de 1995 fue tomada con el objeto de reducir a un mínimo absoluto el riesgo de paludismo pos-transfusional en Canadá, aunque reconocía que numerosos Canadienses serán excluidos; los Aantecedentes@ de paludismo son corrientes en estas personas porque en los paises con endemicidad, las fiebres son a menudo similares al paludismo, aun en ausencia de pruebas de confirmación en laboratorio por frotis sanguíneo. Es igualmente importante señalar que en Canadá la tasa de paludismo importado por habitante es entre 5 y 10 veces superior a la de Estados Unidos. Por esta razón, el riesgo de paludismo post-transfusional sería más elevado en Canadá, lo que explicaría la necesidad de aplicar criterios más rigurosos para la selección de donantes. Sin embargo, dados los importantes movimientos de población en el mundo entero y el aumento del número de viajes efectuados por los Canadienses, habrá siempre un riesgo, aunque mínimo, del mismo. Es necesario considerar la posibilidad de paludismo post-transfusional en los transfundidos que presenten síntomas compatibles con paludismo, como fiebre o escalofríos, y conviene realizar pruebas de laboratorio 261

3 (frotis fino y gota gruesa) para excluir este diagnóstico. *) Traducido de: ATRANSFUSION-TRANSMITTED MALARIA IN CANADA@. Canada Communicable Disease Report. Vol 25-6, págs, COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana 50, del 12 al 18 de Diciembre) BROTES EPIDEMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes; Gastroenteritis en Toledo con 21 afectados, y Hepatitis A en Chozas de Canales (Toledo) con 2 casos. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Se han notificado dos Enfermedades Meningocócicas en Arcas del Villar (Cuenca) y en Horcajo de los Montes (Ciudad Real). 262

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO= SEMANA=50 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERIA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS INFECCION GONOCOCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCOCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A ** ** HEPATITIS B ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS ** ** LEGIONELOSIS ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA ** ** OTRAS TUBERCULOSIS ; ** ** **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=1999 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO= DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMATICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGENITA TETANOS SIFILIS CONGENITA TRIQUINOSIS TETANOS NEONATAL COLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO= SEMANA=50 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERIA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS INFECCION GONOCOCICA ENFERMEDAD MENINGOCOCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=1999 SEMANA=50 MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO CASTILLA-MANCHA