6. Infecciones nosocomiales

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1 6. Infecciones nosocomiales La historia de las infecciones nosocomiales (hospitalarias) están antigua como la del hospital; existen infecciones hospitalarias desde el momento en que se agrupan los enfermos para su cuidado. Las infecciones nosocomiales son un importante problema de Salud Pública ya que producen una morbilidad y mortalidad destacadas, dando lugar a elevados costes sociales y económicos. Se estima que en nuestro medio, del 6 al 10% (prevalencia media del 6,3% en el año 2011) de los enfermos ingresados en un hospital de agudos adquieren una infección nosocomial. La estimación de la mortalidad podría situar el problema dentro de las diez primeras causas de muerte, lo que ha hecho que el conocimiento de las tasas de infección se considere necesario para las estadísticas vitales. Por lo que respecta a los costes, la prolongación de las estancias se ha estimado en 5-7 días, lo que, unido a los costes indirectos, permite intuir la magnitud real del problema Consideraciones generales 114 La infección nosocomial o adquirida en el hospital es aquella que aparece durante la hospitalización del paciente y que no se hallaba presente, o en periodo de incubación en el momento de admisión del enfermo en el centro, independientemente de que se manifieste o no durante su estancia en el hospital. La OMS la define como cualquier enfermedad microbiana, reconocible clínicamente, que afecta a los pacientes como consecuencia de ser admitidos en el hospital o atendidos para tratamiento, y al personal sanitario como consecuencia de su trabajo.

2 AMD CONCEPTO: INFECCIÓN, DESINFECCIÓN, ASEPSIA Y ANTISEPSIA Epidemiología La frecuencia de las infecciones nosocomiales varía de unos hospitales a otros, dependiendo de las características propias de cada uno de ellos, siendo los hospitales universitarios y aquellos con mayor número de camas los que presentan más frecuencia. Con respecto a las unidades de hospitalización existen también variaciones, siendo la Unidad de Cuidados Intensivos la que ostenta mayor prevalencia (30%). Hematología, rehabilitación, infecciosos, oncología... son servicios donde la incidencia es importante. El 60% de las muertes relacionadas con las infecciones nosocomiales son debidas a neumonías. En cuanto al agente responsable, se ha observado que el 70% de las muertes son debidas a bacteriemias por gramnegativos. Las bacteriemias por candidas cursan con una mortalidad del 38%. Las cifras varían en función de una serie de factores, como son: - Método de vigilancia empleado. - La localización del proceso infeccioso. - El agente causal responsable. - Las características del paciente ingresado Estudios de prevalencia En España, al no ser enfermedad de declaración obligatoria, actualmente se está llevando a cabo la evaluación del proyecto EPINE (desde el año 1990), que consiste en desarrollaranualmente un estudio de prevalencia de las infecciones en los principales hospitales españoles. Estos estudios son llevados a cabo por los Servicios de Medicina Preventiva, donde se realiza la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades. 115

3 illll AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) AMD Etiología Según el origen del microorganismo de la infección se distinguen: 1. Infección endógena: causada por microorganismos pertenecientes a la propia flora comensal del paciente. 2. Infección exógena: causada por microorganismos adquiridos desde una fuente externa al paciente, bien en otros pacientes, personal sanitario o en objetos inanimados. 3. Adquisición exógena de la flora seguida de la infección endógena: en primer lugar, el paciente adquiere la flora del hospital que pasa a formar parte de su flora y, posteriormente, al producirse una alteración de las defensas, se desarrolla una infección nosocomial endógena que no está causada por la flora original del huésped, sino por las características del hospital. La frecuencia con que se presentan los microorganismos que pueden producir infección nosocomial varía según el lugar de la infección. En general son: 1. Los bacilos gramnegativos, los que se aíslan con mayor frecuencia. Ej: Escherichia Coli, huésped habitual del tubo digestivo. 2. Las bacterias gram negativas avirulentas como pseudomonas son patógenas nosocomiales frecuentes. 3. Los grampositivos, como Staphilococcus aureus y epidermis, que se presentan con mayor frecuencia en niños recién nacidos y pacientes quirúrgicos y los Enterococos faecalis causan infecciones urinarias. 4. Los hongos: se dan en los casos de pacientes nmunodeprimidos o con la utilización indiscriminada de antibióticos, que reducen en gran número la flora endógena normal. 5. Virus: como los citomegalovirus, herpes simple o zoster, hepatitis... Los factores de riesgo que predisponen al paciente a padecer una infección nosocomial pueden ser intrínsecos del propio paciente (patología de base, malnutrición) o extrínsecos del entorno (quimioterapia, procedimientos terapéuticos invasivos como el sondaje urinario, uso de ventilación mecánica, etc.) Fuentes de infección y mecanismos de transmisión 116 Los principales eslabones de la cadena epidemiológica donde debemos incidir para la prevención de la infección nosocomial son la fuente de infección, el mecanismo de transmisión y el huésped susceptible. Para ello debemos saber que: - Las infecciones nosocomiales de origen endógeno se extienden principalmente por contacto y vehículos contaminados, por contacto directo a través de las manos de enfermeras, auxiliares de enfermería o medios auxiliares... El lavado cuidadoso de las manos en cada contacto con los pacientes es la principal medida para prevenir la transmisión de infecciones por contacto directo. El segundo mecanismo de transmisión son los vehículos contaminados del tipo de medicaciones, alimentos e instrumentos médicos.

4 AMD CONCEPTO: INFECCIÓN, DESINFECCIÓN, ASEPSIA Y ANTISEPSIA - La transmisión aérea en el hospital es difícil de demostrar, pero este mecanismo puede intervenir en enfermedades como las infecciones víricas, respiratorias o tuberculosis abiertas. - Los pocos gérmenes que se aíslan en un quirófano no presentan prácticamente ningún riesgo Principales tipos de infección hospitalaria En el medio hospitalario, las infecciones urinarias, de heridas quirúrgicas, bacteriemias y neumonías representan el 80% de las infecciones nosocomiales. A raíz de los estudios publicados del proyecto EPINE en el año 2002, las enfermedades respiratorias (neumonías, vías respiratorias bajas, tuberculosis, etc.) desbancaron por primera vez a las infecciones urinarias consideradas como la infección nosocomial más frecuente. En los informes publicados perteneciente al año 2009 y 2010 las infecciones urinarias retomaron el primer lugar. En el último informe publicado en 2011 vuelven las infecciones respiratorias al primer lugar. Localizaciones de la infecciones nosocom iales Respiratorias 20,6% Urinarias 22,2% Quirúrgicas 19,4% Bacteriemias 13,7% Resultados EPINE año Enfermedades respiratorias (neumonías, vías respiratorias bajas, tuberculosis, etc.) En el informe Epine 2011 ocupan el primer lugar con un porcentaje del 22,2% del total. El principal mecanismo patogénico lo constituye la aspiración de secreciones gástricas y orofaríngeas en pacientes con alteración de sus sistemas defensivos. Los factores que predisponen a la infección respiratoria son la traqueotomía, los equipos de respiración asistida, los equipos de anestesia, los tubos endotraqueales, la broncoscopia, etc Infecciones urinarias En el último informe EPINE del año 2011 ocupan el segundo lugar de las infecciones nosocomiales. El 90% está asociada a manipulaciones instrumentales de las vías urinarias (sondaje vesical) y el microorganismo más veces aislado es el E. coli. En muchos casos pasan inadvertidas.

5 1(1(1 AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) AMD La incidencia de bacteriurias después de la cateterización depende de varios factores, siendo uno de los más importantes su duración (más de 48 horas). Otros factores son la edad y sexo. Material necesario para sondaje vesical Infecciones de heridas quirúrgicas Ocupan el tercer lugar de las infecciones nosocomiales. Es importante conocer el tipo de cirugía según el grado de contaminación: 1. Limpia: Cuando no se penetra en vía respiratoria, tubo digestivo, tracto genitourinario o cavidad orofaríngea, ni se accede a tejidos infectados. 118 Son aquellas heridas que cicatrizan por la denominada primera intención. El riesgo de contaminación es exógeno. 2. Limpia-contaminada: cuando se penetra en cavidades comunicadas con el exterior. 3. Contaminada: son las heridas abiertas recientes (menos de 4 horas), operaciones con alteraciones de la técnica estéril. 4. Sucia o infectada: cuando se trata de heridas traumáticas no recientes (más de 8 ho ras) con tejido desvitalizado.

6 M A D CONCEPTO:INFECCION,DESINFECCION,ASEPSIAYANTISEPSIA Las tasas esperables de infección de herida sin profilaxis se muestran en la siguiente tabla: Cirugía Limpia 1 al 5% Cirugía Limpia-contaminada 5-15% Cirugía Contaminada 15-30% Cirugía Sucia 40 al 60% Existen cuatro factores de riesgo que son los de mayor influencia: - Intervención abdominal. - Duración de la intervención. - Cirugía contaminada o infectada. - Existencia de tres o más enfermedades subyacentes Bacteriemias La mayoría son secundarias a un foco infeccioso de otra localización, principalmente del tracto urinario, neumonía o herida quirúrgica. La Bacteriemias primarias están en relación con la instrumentalización intravasculary, aunque no se han descrito brotes debidos a la contaminación de líquidos de perfusión, son los catéteres intravenosos la principal fuente de patógenos Prevención y control de la infección nosocomial Los hospitales con programas activos de vigilancia y control tienen un número significativamente menor de infecciones que aquellos que no los poseen. Los elementos esenciales para un programa de control efectivo son: - Un sistema de vigilancia activa de la infección, con información periódica de los resultados al personal hospitalario. - Medidas de control rigurosas, destinadas a eliminar los factores de riesgo reconocidos. - Una enfermera para control de la infección nosocomial. - Epidemiólogos con conocimientos sobre la infección nosocomial que tengan parte activa en los programas de control Medidas generales en la prevención y control de la infección hospitalaria Normas generales de actuación - Normas de higiene para el personal sanitario que son básicas y obligatorias para todos. La principal medida preventiva para evitar las infecciones cruzadas en el hospital es el lavado de las manos. La técnica depende del tipo de maniobra que se vaya a realizar. En la mayoría de los casos es el lavado de manos higiénico (agua y jabón).

7 HUI AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) AMD En el caso de realizarse un lavado quirúrgico de manos es necesario la utilización de un jabón antiséptico y prolongar el tiempo de lavado durante 5 minutos. - Normas en instrumentación: todas las maniobras con capacidad contaminante deben restringirse al máximo. Cuando se tengan que realizar deben hacerse en condiciones de asepsia y manteniéndose el menor tiempo posible. - Medidas de aislamiento.tiene dos indicaciones: * Prevenir que los pacientes infectados transmitan la infección a los demás. * Proteger a los pacientes con riesgo elevado Política de antibióticos Es el conjunto de normas que en un hospital concreto se dictan con el fin de indicar las circunstancias en que los diversos antimicrobianos pueden o no utilizarse. La incorrecta manipulación de la sonda vesical provoca numerosas infecciones nosocomiales Cada hospital, a través de su comité de infecciones o la comisión de política de antibióticos, debe elaborar una lista limitada de antibióticos y establecer normas respecto a las indicaciones terapéuticas y preventivas Medidas específicas de prevención de la infección urinaria Paciente con sonda vesical Se basan en la limitación de las sondas urinarias a los pacientes con indicación estricta para ello. No deben utilizarse nunca por comodidad del personal, ni mantenerse más tiempo del que sea absolutamente necesario. La sonda sólo debe de utilizarla personal entrenado que conozca las técnicas asépticas de inserción y mantenimiento. Se debe mantener el flujo urinario sin obstrucciones; así, el tubo y la sonda se deben mantener sin dobleces ni acodamientos. Utilizando sistemas de circuito cerrado con válvula antiretorno de la bolsa y no desconectándolo se previene la infección de orina. La bolsa colectora debe estar sobre su soporte aun nivel más bajo que la vejiga y los catéteres dañados han de sustituirse en caso necesario. Paciente sin sonda vesical 120 La incidencia de las infecciones urinarias va ligada a la edad y el sexo. Aparece más en mujeres debido al menortamaño de la uretra, aunque en edades avanzadas tienden a tener la misma proporción que los hombres.

8 AMD CONCEPTO: INFECCIÓN, DESINFECCIÓN, ASEPSIA Y ANTISEPSIA Las consideraciones generales para evitar la infección nosocomial a personas que no tienen sondas urinarias son: - La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales. - La higiene se debe realizar con agua y un antiséptico no irritante, en lugar de jabón. Se trata de no variar el ph de la vagina ya que este actúa de protección en las infecciones urinarias. - Se recomienda un vaciamiento frecuente de la vejiga, no aguantar el deseo de orinar. Se debe evitar que la orina se remanse pues favorecería el crecimiento bacteriano. - Proporcionar un clima de privacidad y confianza que le haga sentirse cómodo en todo momento. - Mantener una hidratación adecuada del paciente (2500 o 3000 mi al día, si no existe contraindicación) Prevención de las infecciones quirúrgicas La realización de la técnica quirúrgica de una forma aséptica, la cual incluye el lavado de manos meticuloso, el empleo de ropas adecuadas y estériles, el uso de instrumentos limpios y correctamente esterilizados, la limpieza del campo operatorio, así como la posterior aplicación de un antiséptico eficaz hasta que se establezca la integridad de la piel, y la utilización de antibióticos profilácticos (la quimioprofilaxis no se realizará en cirugía limpia, salvo cuando se coloquen prótesis o derivaciones). Las curas de las heridas operatorias deben incluir las no infectadas en primer lugar, y las sépticas al final. Se deben utilizar guantes y mascarilla. Si existen tejidos necróticos es necesario extirparlos Prevención de neumonías - Deben evitarse las traqueotomías innecesarias. - En los pacientes traqueotomizados debe realizarse la limpieza traqueal con guantes y catéteres de succión estériles. - Se debe de evitar el uso innecesario de humidificadores y, cuando sean necesarios, se sustituirán, frecuentemente y con técnica estéril, el frasco y el agua del humidificador. Al igual ocurre con los nebulizadores. - Favorecer los tratamientos posturales y hacer fisioterapia respiratoria. Motivar al paciente para que aproveche al máximo su capacidad pulmonar. - Los tubos endotraqueales deben ser estériles y desechables. - Los broncoscopios deben esterilizarse cada vez que se utilicen Prevención de las bacteriemias La medida más eficaz es una cuidadosa elección y mantenimiento de las cánulas arteriales y venosas. 121

9 lili) AUXILIARES DE ENFERMERÍA DELSERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) AMD 6.5. Grados de eficacia de las medidas de prevención de las infecciones nosocomiales Estas medidas se han agrupado por su eficacia en tres categorías: 1. Grado I, eficacia probada: - Esterilización. - Lavado de manos. - Drenaje urinario cerrado. - Vigilancia de catéteres intravenosos. - No tocar las heridas. - Quimioprofilaxis en cirugía contaminada. - Vigilancia de los respiradores. - Empleo de guantes. - Vacunación del personal sanitario (hepatitis/3, gripe, etc.). 2. Grado II, eficacia lógica: - Procedimientos de aislamiento. - Educación e información. - Sistemas de vigilancia epidemiológica. 3. Grado III, eficacia dudosa o desconocida: - Desinfección del suelo, paredes y pilas. - Luz ultravioleta. - Nebulizadores. - Flujo laminar. - Quimioprofilaxis en cirugía limpia. - Control rutinario bacteriológico del ambiente. - Filtros intravenosos terminales. - Medios de barrera (calzas, batas, mascarilla), y de forma sistemática en todos los familiares de pacientes de UCI o reanimación.