Fuentes Pérez, Manuel A.*; Gómez Marinero, Purificación**; Santiago Guervós, Carlos***.

Transcripción

1 Grado de cumplimentación de los registros de enfermería nefrológica del equipo de trasplante renal del Hospital General Universitario de Alicante durante los 6 primeros meses de Fuentes Pérez, Manuel A.*; Gómez Marinero, Purificación**; Santiago Guervós, Carlos***. * Enfermero. Unidad de correturnos. Hospital General Universitario de Alicante ** Enfermera. Coordinadora de Trasplantes. Hospital General Universitario de Alicante *** Médico adjunto de Nefrología. Coordinador de Trasplantes. Hospital General Universitario de Alicante 1.- Introducción Lo que registra enfermería se convierte en el instrumento básico para el ejercicio de la profesión (1). Los registros de enfermería: constituyen la principal fuente de información referente a la situación del paciente dando una visión completa y global de éste, conforman la evidencia escrita de los cuidados otorgados al paciente, son por excelencia un medio de comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud, su realización correcta permite la continuidad de los cuidados evitamos duplicidad de los mismos (1) y la seguridad del paciente. (2) permite evaluar la calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad, constituyen un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, permitiendo: La investigación en enfermería; la formación pre/post-grado y una prueba de carácter legal. (3) El éxito del acto quirúrgico del trasplante renal depende del trabajo mancomunado de un gran equipo de profesionales, integrado por anestesiólogos, urólogos, nefrólogos, auxiliares de enfermería, celadores y enfermeras, tanto de planta, servicios centrales, consultas externas como quirúrgicas. Obviamente no sería posible sin la generosidad de los donantes vivos o las familiares de los fallecidos. Desde el inicio del programa de trasplante renal en el Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) en 1988 se incluyó en el equipo quirúrgico de enfermería a un/a enfermero/a procedente de las unidades nefrológicas (unidad de trasplantes, diálisis peritoneal, hemodiálisis de pacientes crónicos, unidad de insuficiencia renal aguda y sala de nefrología). Uno de los principales motivos fue, junto a determinados motivos organizativos, la estrecha relación que unía a estos profesionales y a los pacientes que iban a ser trasplantados, pues ellos realizaban regularmente sus técnicas sustitutorias, les habían 1

2 atendido en su debut en la enfermedad o les atenderían en un futuro (durante el postoperatorio inmediato, los controles siguientes, la atención de complicaciones y, de ser necesaria, la vuelta a las técnicas sustitutorias). Ello aportaba un alto nivel de relación y facilitaba una comunicación muy fluida que podía proporcionar una seguridad extra ante una técnica muy novedosa en aquellos momentos. Así mismo, estos profesionales podían recopilar información del proceso quirúrgico que era requerida tanto por la enfermería nefrológica de la unidad de trasplantes como por los nefrólogos para el postoperatorio inmediato y futuros estudios, aportar continuidad a los cuidados y el disminuir la ansiedad aportándole al paciente y familia información de lo que van a vivir en las próximas horas. Pero no sería hasta mayo de 1999 cuando se realizara un registro a cumplimentar por estos profesionales durante su actuación. Con el paso de los años la técnica quirúrgica y los cuidados evolucionaron quedando el registro bastante obsoleto. El año 2011, en el marco de los objetivos de productividad, los autores de este trabajo decidimos realizar un manual para la incorporación de nuevos enfermeros/as nefrológicos/as al equipo de donación de órganos y trasplante renal (4) así como actualizar dicho registro (Anexo 1) adaptándolo a las técnicas, tratamientos y necesidades de información actuales siendo consensuado con las plantilla de profesionales en activo del equipo de nefrología que intervienen en los trasplantes renales así como con la supervisión del servicio de nefrología y la Coordinación de Trasplantes. Registro de enfermería nefrológica en el trasplante renal (RENTR). Este registro cumple diversas funciones: extracto de información sobre el paciente, su tratamiento sustitutorio de la función renal origen del implante según el tipo de donante guía de comprobaciones a realizar antes de ir al quirófano sobre: o pruebas realizadas y con constatación documental (analíticas, radiología, EKG y reserva de sangre) registro documental de: o las técnicas realizadas (hemodiálisis o vaciado peritoneal, canalización de vía periférica, vía central, arteria, etc.) o la información sanitaria suministrada (proceso de la intervención, descripción del estado del paciente al despertar, inspirometría incentivada, etc.) o los tratamientos administrados (prequirófano así como en el mismo) o los fluidos infundidos o las pérdidas volumétricas sufridas o los tiempos quirúrgicos 2

3 o necesidades materiales para el traslado, unidad de destino y actividades a la llegada. El registro está estructurado según las fases siguientes: Revisión y arreglo de la historia clínica Preparación y administración de la medicación pre-trasplante así como técnicas realizadas. Explicación, al paciente y familia, de la información sanitaria consensuada Canalización de vías venosas, arteriales y vesicales post inducción anestésica Tiempos quirúrgicos Analíticas intra quirófano Líquidos administrados y pérdidas hemáticas y de orina sufridas. Medicación utilizada en el despertar así como analgesia Traslado Llegada a la Unidad de Trasplantes y actividades que realizamos allí Con la recogida de todos estos datos dejamos constancia de nuestra variada actividad, así mismo este documento facilita el relevo a la llegada a la Unidad de Trasplantes, permite el seguimiento del paciente desde que el enfermero nefrológico se hace cargo de sus cuidados hasta que recoge el testigo el enfermero de la unidad de trasplante. Este documento queda posteriormente almacenado en la historia del trasplante depositada en la Coordinación de Trasplantes. 2.- Hipótesis y pregustas a responder El trabajo actual surge de las siguientes preguntas y de la búsqueda de una posible respuesta a la siguiente hipótesis: Los items con menor cumplimentación son aquellos referentes a los momentos finales de la intervención quirúrgica y la llegada del paciente a la unidad de trasplantes u otra. Hay enfermer@s cumplimentadores con más fallos que otros? 3.- Objetivos Los objetivos de este trabajo son cuantificar: el número de los ítems no opcionales cumplimentados y no cumplimentados recogidos en los RENTR realizados en el HGUA durante los primeros seis meses de las siguientes tasas de ítems no rellenados: o por registro, o por enfermera/o cumplimentador/a o media de todos los registros. 3

4 4.- Material y método. Hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo de carácter observacional y de corte transversal. La población diana estuvo constituida por los RENTR incluidos en las historias de los trasplantes renales realizados en el Hospital General Universitario de Alicante durante los 6 primeros meses del año La población de estudio se seleccionó sobre la base del siguiente criterio de inclusión: los RENTR incluidos en las historias de los trasplantes renales realizados en el Hospital General Universitario de Alicante Recursos humanos: 1 enfermero. Recursos materiales: 2 ordenadores y 1 impresora. Herramienta informática: Microsoft Excel, Microsoft Power Point, IBM SPSS Statistics 20. Criterios de valoración: De todas las cuestiones incluidas en los RENTR del Hospital Universitario de Alicante hemos identificado 36 (Anexo1) que consideramos como no opcionales y por ello de obligatoria cumplimentación y que reflejan la recogida de información clínica, actividades, revisiones y/o tratamientos, según el protocolo para el Trasplante Renal. 4.- Resultados. De los 37 historiales revisados correspondientes a los trasplantes renales realizados en el periodo a estudio, se encontró el RENTR en 28 (75,68%) de ellos siendo por ello esta nuestra población a estudio. En la Tabla 1 se muestran los resultados obtenidos de cumplimentación/no cumplimentación de las cuestiones a estudio ordenadas y numeradas tal y como aparecen en el formulario Figura 1 y que coinciden con el orden temporal en el que se desarrollan a lo largo de la preparación del paciente, intervención quirúrgica, traslado y llegada del mismo a la unidad postoperatoria. De las 36 cuestiones/variables estudiadas tan sólo 6 (16,67%) fueron cumplimentadas en el 100% (28) de los casos y estas fueron: etiqueta identificativa del paciente, número de trasplante que supone para el enfermo, origen del órgano, tratamiento sustitutivo, acceso venoso y los tiempos quirúrgicos. 4

5 De entre el resto de las 30 (83,33%) cuestiones en las que no se consiguió el 100% de cumplimentación las 6 que más se dejaron en blanco fueron por orden descendente: el total de pérdidas de fluidos en 19 casos (67,86%), el desglose de pérdidas de fluidos en 14 casos (50%), el peso seco en 12 casos (42,86%), la unidad de destino 10 casos (35,71%) y la cuestión de si hubo diuresis inmediata al desclampaje y la hora de llegada a la unidad de destino en 9 casos (32,14%) ambas. Tal y como se indica en la Tabla 1, la frecuencia de incumplimiento es mayor, con excepción del peso seco (42,86%) y de la diuresis inmediata al desclampaje (32,14%), en las cuestiones referentes al final de la intervención quirúrgica (pérdidas de líquidos) y/o relacionadas con el traslado y llegada a la unidad postoperatoria. En la Tabla 2 se muestran los enfermeros cumplimentadores junto al número de RENTR realizados, la suma de Items no cumplimentados por cada uno de ellos en cada RENTR y la media de ítems no cumplimentados por RENTR de cada uno. De todos los RENTR tan sólo en 1 caso (3,57%) no se identificó el cumplimentador. El total de registradores fue de 7 con un rango de entre 2 y 4 RENTR. Las cuestiones no cumplimentadas por RENTR osciló entre 1,50 y 10 en función del cumplimentador. La media de la muestra fue de 5,04 cuestiones no cumplimentadas por RENTR. Conclusión Según la literatura consultada las posibles causas del no registro son (5): La carga de trabajo asistencial. Falta de aplicabilidad. Dificultades con la metodología Desconocimiento del lenguaje adecuado Los resultados expuestos parecen indicar que la primera de las causas podría ser el motivo por el cual se dejan en blanco mayoritariamente los aspectos cuya realización tienen lugar a la salida del paciente del quirófano y la llegada a la unidad de destino. Los profesionales sanitarios según la legislación vigente tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarda relación con los procesos clínicos en los que interviene y los que requieran los centros. Este deber de cumplimentación conlleva a la obligación legal de identificarse en las anotaciones realizadas, independientemente del soporte utilizado, ya sea papel o informático. (6) 5

6 Fuentes documentales 1. Puga, M.J. et all. VALORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA INFORMATIZADOS. s.l. : [ Visitado 26/6/ Torres Santiago, M. et All. Calidad de los registros clínicos de enfermería: Elaboración de un instrumento para su evaluación. s.l. : [ Visitado el 03/07/ García, S. et all. NORMAS BÁSICAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA. s.l. : [ 8.pdf]. 4. Fuentes Pérez, M.A. Et All. MANUAL DE INCORPORACIÓN DE ENFERMER@S NEFROLÓGIC@S AL EQUIPO DE DONACIÓN DE ÓRGANOSY TRASPLANTE RENAL DEL Hospital General Universitario de Alicante. s.l. : [ 5. Gonzales Medero, C.I. Factores que afectan el correcto llenado de los registros clínicos de enfermería en el hospital general de zona no. 32 Villa Coapa. s.l. : [ Visitado el 3/07/ García Ramírez, S. Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. s.l. : [ Visitado el 03/07/12. 6

7 Figura 1. 7

8 TABLAS Tabla 1. Items cumplimentados y no cumplimentados. Nº indicado en la Figura del Anexo 1 Cumplimentados No cumplimentados n % n % 1 Presencia de etiqueta ,00 0 0,00 2 Número de trasplante ,00 0 0,00 3 Origen del donante ,00 0 0,00 4 Técnica sustitutiva que utiliza ,00 0 0,00 5 Acceso venoso técnica sustitutiva ,00 0 0,00 6 Diuresis residual 27 96,43 1 3,57 7 Técnica sustitutiva realizada 26 92,86 2 7,14 8 Serología 24 85, ,29 9 Peso seco 16 57, ,86 10 Pruebas realizadas 27 96,43 1 3,57 11 Hora de preparación 27 96,43 1 3,57 12 Constantes 23 82, ,86 13 Vía periférica 24 85, ,29 14 Localización de la vía periférica 25 89, ,71 15 Premedicación 27 96,43 1 3, Hora de administración de premedicación Descripción del estado del paciente al despertar Explicación sobre la inspirometría incientivada 27 96,43 1 3, ,43 1 3, , ,71 19 Identificación del Respiflow 25 89, ,71 20 Resultado de las pruebas cruzadas 26 92,86 2 7,14 21 Hora del traslado al quirófano 25 89, ,71 22 Instauración de vía central 27 96,43 1 3,57 23 Hora de perfusión de los órganos en el donante 26 92,86 2 7,14 24 Tiempos quirúrgicos ,00 0 0,00 25 Diuresis inmediata tras la reperfusión 19 67, ,14 26 Furosemida administrada 26 92,86 2 7,14 27 Líquidos administrados 27 96,43 1 3,57 28 Pérdidas hemáticas y de orina 14 50, ,00 29 Suma total de líquidos administrados 22 78, ,43 30 Suma total de líquidos perdidos 9 32, ,86 31 Intauración de drenaje Redón 21 75, ,00 32 Materiales utilizados para el traslado 21 75, ,00 33 Hora de llegada a la unidad postoperatoria 19 67, ,14 34 Unidad postoperatoria 18 64, ,71 35 Actividades realizadas por el enfermero a su llegada 22 78, ,43 36 Identificación del profesional 25 89, ,71 8

9 Tabla 2. Enfermeros cumplimentadores, número de RENTR realizados, Items no cumplimentados en cada RENTR y media de ítems no cumplimentados por RENTR ENFERMER@ RENTR % Items no cumplimentados en total % de no cumplimentados sobre el número de items totales Media de Items no cumplimentados por RENTR ENF1 4 14,29% 6 4,17 1,50 ENF2 2 7,14% 5 6,94 2,50 ENF3 3 10,71% 11 10,19 3,67 ENF4 4 14,29% 16 11,11 4,00 ENF5 4 14,29% 20 13,89 5,00 ENF6 3 10,71% 13 12,04 4,33 ENF7 3 10,71% 23 21,30 7,67 ENF8 4 14,29% 40 27,78 10,00 SIN IDENTIFICAR 1 3,57% 7 19,44 7, ,00% ,99 5,04 9