Índice Biespectral (BIS) para monitorización de la consciencia en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica.

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2 Índice Biespectral (BIS) para monitorización de la consciencia en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. Edita: SOCLARTD Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD) Cómo citar esta publicación: Félix Buisán, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD). Índice biespectral (BIS) para monitorización de la consciencia en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. Valladolid: SOCLARTD; Diseño de la cubierta: Laura Martínez González (Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD) Impresión: Imprenta Manolete. Valladolid I.S.B.N.: D.L.: VA-1131/08 Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por ningún medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de copia de información, sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 1

3 Coordinación: Félix Buisán Garrido Jefe de Sección. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Presidente de la SOCLARTD. Nuria Ruiz López Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid. Grupo de Trabajo: Beatriz Domenech Centeno Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. Ana Fernández Urbón Médico Residente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Mª Ángeles Miñambres Villar Médico Residente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Almudena Rodríguez Cerón Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Francisco Ruiz de Temiño de la Peña Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. David Velasco Villanueva Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Mª Teresa Villán González Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Andrés Yánez Pulido Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid. Esta Guía cuenta con el respaldo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD) 2

4 Presentación El documento que se presenta a continuación es una guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica sobre el índice biespectral (BIS) y la monitorización de la consciencia (profundidad anestésica, nivel de hipnosis, nivel de sedación) en anestesia, sedación y cuidados críticos, tanto en adultos como en niños. Son las primeras directrices sobre el tema realizadas por la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD) y han sido elaboradas por un Grupo de Trabajo con experiencia en BIS. El contenido de la GPC ha tenido que superar el consenso de todos los integrantes del grupo involucrados en su elaboración. Realmente, los pacientes anestesiados pueden experimentar despertar intraoperatorio (una grave complicación) en ausencia de signos clínicos de anestesia ligera tales como cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial o, incluso, el movimiento. El primer dispositivo utilizable para la monitorización intraoperatoria de rutina de la profundidad anestésica fue desarrollado por Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA). Se le dio el nombre de BIS (acrónimo de bispectral index [índice biespectral]), el cual es parte de un algoritmo usado para interpretar el electroencefalograma. Los términos Índice Biespectral y BIS son marcas registradas, pero, para mayor comodidad en la redacción, el símbolo de marca registrada ha sido omitido del texto del documento. El BIS es, con mucho, el monitor de profundidad anestésica más utilizado y estudiado, por lo que esta revisión de la literatura científica se ha centrado en el análisis del BIS (una búsqueda en Medline [a través de PubMed] para el término bispectral index produjo citas bibliográficas en el momento de la elaboración de este artículo). Hay otros diferentes monitores de la profundidad anestésica que también serán descritos a la luz de la información disponible. Esta GPC proporciona una aproximación a las indicaciones y al manejo del BIS en la práctica clínica diaria, como complemento para la valoración de la profundidad anestésica y el nivel de sedación, y expone de forma razonada la toma de decisiones. Se ha dividido en capítulos para que cada tema fuera elaborado y desarrollado independientemente y las recomendaciones pudieran ser más específicas. En la preparación de las recomendaciones se ha procedido a amplias revisiones bibliográficas y al análisis de referencias clave. Como es lógico, una directriz no es una imposición rígida, sino una indicación que nos ayuda a tomar decisiones en circunstancias clínicas específicas. Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desoírlas. Un sistema para clasificar la calidad de la evidencia científica y graduar la fuerza de las recomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. Existe escasa evidencia científica sobre cómo representar la calidad de la evidencia científica y el grado (fuerza) de las recomendaciones. Nosotros hemos empleado un sistema ya utilizado en otras ocasiones por la SOCLARTD para la elaboración de guías clínicas. La gradación de la fuerza de las recomendaciones, en este sistema, es relativamente sencilla pues sólo considera tres categorías (A, B, C). Antes de llevar a cabo una recomendación es necesario conocer la certidumbre sobre el valor del efecto observado. La calidad de la evidencia científica puede ser alta (I), moderada (II) o baja (III). Si la calidad de la evidencia científica no es alta, a pesar de que la magnitud sea importante, disminuirá la confianza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una recomendación. Hay que enfatizar que todas las recomendaciones hechas en la GPC son positivas, en el sentido de apoyar una recomendación a favor de una intervención. Esto hace más fácil su proceso, aunque pierde en sensibilidad. En la gradación de la fuerza de las recomendaciones el grupo de trabajo decidió hasta qué punto una determinada recomendación conllevaría más beneficios que riesgos. En definitiva, estas recomendaciones, con un marcado carácter multidisciplinario y una visión clínica adaptada a nuestro entorno, pretenden promover una práctica médica acorde con las últimas aportaciones científicas sobre el BIS y la monitorización de la consciencia, conscientes de que su cumplimiento puede evitar complicaciones y asegurar una mejor asistencia a nuestros pacientes. Gracias al esfuerzo desinteresado de un grupo de profesionales, avalados por la SOCLARTD, que han revisado la evidencia científica y han aportado su experiencia en la elaboración de este documento, podemos hoy presentar estas recomendaciones. Valladolid, octubre de 2008 Félix Buisán Garrido Nuria Ruiz López Coordinadores del Grupo de Trabajo de la SOCLARTD Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 3

5 Índice Página 5 Capítulo 1. Metodología, niveles de evidencia y grados de recomendación. Félix Buisán Garrido, Nuria Ruiz López Página 8 Capítulo 2. Sistemas de monitorización de la hipnosis. Nuria Ruiz López Página 15 Capítulo 3. onitorización de la profundidad anestésica y despertar intraoperatorio: delimitando el problema. Nuria Ruiz López, Félix Buisán Garrido Página 25 Capítulo 4. Monitorización de la consciencia mediante el índice biespectral (BIS) en anestesia. Almudena Rodríguez Cerón, Nuria Ruiz López, Beatriz Domenech Centeno, Francisco Ruiz de Temiño de la Peña Página 35 Capítulo 5. Monitorización de la consciencia mediante el índice biespectral (BIS) en medicina intensiva. Félix Buisán Garrido, Mª Teresa Villán González, Ana Fernández Urbón Página 46 Capítulo 6. onitorización de la consciencia mediante el índice biespectral (BIS) en el paciente pediátrico. David Velasco Villanueva, Félix Buisán Garrido, Mª Ángeles Miñambres Villar Página 54 Anexo. escripción del dispositivo BIS Vista Andrés Yánez Pulido Página 64 Listado de abreviaturas 4

6 Capítulo 1 Metodología, niveles de evidencia y grados de recomendación Félix Buisán Garrido, Nuria Ruiz López INTRODUCCIÓN Los niveles de evidencia científica indican el resultado de la evaluación metodológica de los estudios revisados, basada en las características del diseño epidemiológico que confieren validez a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de él. Con este sistema de gradación se pretende dar peso a la calidad de la evidencia científica que hay detrás de cada recomendación. Además, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia científica para apoyar una recomendación, la valoración se hace de manera global y no se basa sólo en un único estudio. Cabe decir que los grados de recomendación se establecen en relación con la solidez de la evidencia científica en que se basan y que no reflejan la importancia clínica de la recomendación. En todo el periodo de redacción del documento, la comunicación entre los componentes del grupo de trabajo mediante el correo electrónico y el teléfono ha sido decisiva. Ningún miembro del grupo de trabajo de la guía de práctica clínica (GPC) ha declarado conflicto de intereses. Aunque la implantación de esta GPC puede tener implicaciones de costes, este documento no contiene ni análisis, ni evaluación económica, aunque en la revisión se hayan utilizado trabajos sobre esta cuestión. Las recomendaciones de la GPC pueden tener repercusiones importantes con respecto a los recursos, por lo que se sugiere considerar localmente estas necesidades. Esta GPC está planteada para ser reeditada formalmente en METODOLOGÍA Para la elaboración de la GPC se siguieron los siguientes pasos: 1) Fueron utilizadas las siguientes guías y fuentes de información, según el contenido o capítulo a desarrollar: a. Monitorización de la profundidad anestésica, despertar introperatorio, sistemas de monitorización, anestesia guiada por BIS (índice biespectral) y miscelánea sobre el BIS: Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008; 358 (11): Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index during anesthesia. 2nd ed. Aspect Medical Systems, Inc; Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006; 104 (4): Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): Grupo de Trabajo de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiología y Reanimación. Despertar intraoperatorio. Madrid: Ergon; Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48 (1): Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology. 2004; 101 (2): Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral Index monitoring to prevent awareness during anesthesia: The B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363 (9423): Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 5

7 Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99 (3): Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355 (9205): Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: com/. b. BIS en medicina intensiva: Chamorro C, Martínez-Melgar JL, Barrientos R; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Monitorización de la sedación. Med Intensiva. 2008; 32 Spec No. 1: LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral index in sedation monitoring in the ICU. Ann Pharmacother. 2006; 40 (3): Tonner PH, Paris A, Scholz J. Monitoring consciousness in intensive care medicine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (1): Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides more signal than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S. c. BIS en pediatría: Engelhardt T, Petroz GC, McCheyne A, Bissonnette B. Awareness during pediatric anesthesia: what is the position of European pediatric anesthesiologists? Paediatr Anaesth. 2007; 17 (11): Uezono S, Mio Y. Monitoring consciousness in the pediatric patient: not just a small adult. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20 (1): Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K et al. Awareness during anesthesia in children: a prospective cohort study. Anesth Analg. 2005; 100 (3): Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care. 2005; 9 (1): ) Con el fin de actualizar la bibliografía y responder a alguna cuestión en particular, se realizó una búsqueda bibliográfica primaria en Medline (a través de PubMed) y la Cochrane Library y una búsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN Siguiendo la política del Servicio Nacional de Sanidad del Reino Unido sobre el establecimiento de directrices clínicas 1, hemos adoptado y adecuado la siguiente clasificación: se establecen 3 niveles de evidencia (del I al III) y 3 grados de recomendación (del A al C). Éstos han sido valorados y consensuados por el grupo de trabajo. El grado de recomendación A, el más alto, el cual es extremadamente recomendable, se corresponde con estudios de nivel I. Sin embargo, una baja calidad o datos contradictorios de nivel de evidencia I pueden ser insuficientes para apoyar un grado de recomendación A. El grado de recomendación B, entendiéndolo como una recomendación favorable, se corresponde con estudios de nivel II o III, o extrapolaciones de estudios de nivel I. El grado de recomendación C, entendiendo como una recomendación favorable pero de forma no concluyente, se corresponde con estudios de nivel III o extrapolaciones de estudios de nivel II. Cuando no se encontró información que permitiera constatar un nivel de evidencia sobre un aspecto determinado o esta era contradictoria, la recomendación se estableció por consenso. Las definiciones sobre los tipos de evidencia y los grados de recomendación utilizados en esta GPC vienen resumidos en la tabla I. 6

8 Tabla I. Calidad de la evidencia y grados de recomendación Categoría, grado A B C I II III Definición Grado de recomendación Buena evidencia para apoyar una recomendación a favor de uso Moderada evidencia para apoyar una recomendación a favor de uso Pobre evidencia para apoyar una recomendación a favor de uso Calidad de la evidencia Evidencia procedente de al menos un ensayo clínico aleatorizado, metaanálisis o revisiones sistemáticas Evidencia basada en estudios clínicos prospectivos bien diseñados, sin aleatorización (estudios observacionales, de cohortes, casos control) Evidencia obtenida de estudios retrospectivos, revisiones, series de casos clínicos y opiniones de expertos BIBLIOGRAFÍA 1. NHS Executive (1996b). Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient care within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive; Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 7

9 Capítulo 2 Sistemas de monitorización de la hipnosis Nuria Ruiz López RESUMEN En las primeras épocas de la práctica anestésica, la profundidad de la hipnosis se evaluaba por parámetros clínicos, entre los cuales el movimiento era uno de los más importantes. La introducción de los relajantes neuromusculares aumentó la dificultad de la valoración de la profundidad anestésica. Otros datos que pueden indicarnos el estado de hipnosis del paciente son los derivados de la monitorización habitual. El creciente interés por disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio ha propiciado la aparición de nuevos aparatos que, a través del análisis de la actividad eléctrica cerebral (espontánea o evocada), pueden aproximarnos aún más a la adecuada valoración del estado de hipnosis de nuestros pacientes. En este capítulo revisaremos las bases de las diferentes modalidades de monitorización del nivel de hipnosis, así como la evidencia científica que las soporta, en cuanto a la reducción del despertar intraoperatorio y otras posibles ventajas adicionales (disminución de náuseas y vómitos, menor consumo de anestésicos, etc.). MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL ESTADO DE HIPNOSIS El concepto actual de despertar intraoperatorio (DIO) incluye la presencia de recuerdo consciente (ver capítulo 3). Por eso, su aparición sólo puede determinarse con seguridad en el periodo postoperatorio, obteniendo la información tras entrevistar al paciente. Sin embargo, la observación clínica, la monitorización convencional y los monitores de función cerebral pueden mostrar patrones que se correspondan con variaciones en la profundidad anestésica y que pueden alertarnos de la posibilidad de aparición de un episodio de DIO 1. a. Evaluación clínica Entre los parámetros clínicos usados para determinar el nivel de conciencia intraoperatoria se encuentran la presencia de movimientos, la respuesta a órdenes, la apertura de ojos, el reflejo corneal, el tamaño y reactividad pupilar, la sudoración y el lacrimeo. Estas medidas pueden ayudarnos a evaluar la profundidad anestésica, aunque no hay estudios que demuestren hasta qué grado son útiles para disminuir la incidencia de DIO. Su valor puede verse afectado por distintos fármacos o técnicas del entorno perioperatorio (el movimiento por los relajantes neuromusculares, las pupilas por los opioides, la sudoración por las variaciones térmicas, etc.). b. Monitorización tradicional Incluye los monitores habituales (electrocardiograma, tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetría, volumen tidal, capnografía) y el análisis teleespiratorio de gases anestésicos. Los datos derivados de estos monitores pueden ayudar a determinar la profundidad anestésica, informándonos de la aparición de cambios hemodinámicos o respiratorios. Sin embargo, durante la anestesia pueden producirse grandes variaciones hemodinámicas no necesariamente relacionadas con el nivel de hipnosis, y estos parámetros son muy influenciables por fármacos de uso habitual en el periodo intraoperatorio (anticolinérgicos, antihipertensivos, betabloqueantes, etc.), lo que podría restarles validez. Varios informes de casos han relatado episodios de DIO en los que no se detectaron alteraciones de la presión arterial o la frecuencia cardiaca 1. c. Monitores de profundidad anestésica Son aparatos que recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible (habitualmente una escala numérica entre 0 y 100). La señal captada puede ser la actividad eléctrica cortical espontánea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estímulos (potenciales evocados). En algunos casos se recoge también la actividad electromiográfica de los músculos de la calota. Un monitor fiable de la profundidad anestésica debería mostrar buena correlación entre el valor medido y la respuesta fisiológica durante la intervención, independientemente del anestésico administrado, y debería tener poca variabilidad interpersonal. 8

10 FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA EN ANESTESIA El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas piramidales del córtex 2. Esta actividad eléctrica atraviesa los tejidos hasta la piel y es recogida por los electrodos. Tras un proceso de filtrado para eliminar los artefactos y de amplificación, la señal se representa de forma gráfica en forma de ondas. En el EEG clásico, los electrodos se colocan en un orden preestablecido, según un sistema internacional denominado 10/20. Las ondas del registro se caracterizan por su frecuencia (número de ondas por segundo o hertzios [Hz]), por su amplitud (altura de la onda medida en microvoltios [µv]) y por su fase (decalaje de inicio de cada tren de ondas respecto al punto de ángulo cero). Tradicionalmente, las ondas se clasifican atendiendo a su frecuencia (figura 1): Ondas β (beta): Hz: ondas de pequeño voltaje que aparecen con el paciente en estado vigil, con los ojos abiertos. Ondas α (alfa): 8-13 Hz: aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados. Ondas θ (theta): 4-7 Hz: se presentan con en el paciente somnoliento o sedado. Ondas δ (delta): 0,5-4 Hz: sueño profundo (fisiológico o inducido por fármacos). Figura 1. Ondas del EEG. Como podemos apreciar en la clasificación anterior, desde el punto de vista electroencefalográfico, el estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rápidas (de alta frecuencia) y de pequeño voltaje (ondas α y β). El paso a un estado de hipnosis profunda va transformando el EEG en ondas cada vez más lentas (menor frecuencia) y de mayor amplitud (mayor altura) (ondas θ y δ). La onda normal del EEG se caracteriza por tener una pequeña amplitud ( µv) y una frecuencia variable (0-50 Hz). Otro patrón típico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestésica son los complejos salvasupresión o ráfaga-supresión (burst-suppression), que aparecen por disminución del metabolismo cerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a concentraciones altas de anestésicos). Se muestran como ráfagas de ondas de gran amplitud, seguidas de periodos de silencio eléctrico. Si profundizamos aún más la anestesia, podremos encontrarnos un registro isoeléctrico (EEG plano), que coincide con el que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral. El valor del EEG bruto en la monitorización de la profundidad anestésica se ve afectado por la gran complejidad del registro, cuyo análisis precisaría mucho tiempo y un entrenamiento especializado 2. Para que los datos electroencefalográficos puedan ser utilizados como herramientas en quirófano Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 9

11 es preciso filtrarlos, computerizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una escala fácilmente interpretable. Para conseguir este objetivo, es necesario analizar matemáticamente las ondas del EEG, utilizando complicados algoritmos. De forma muy simplificada, definimos a continuación algunos de los análisis y valores más utilizados: a. Análisis en el dominio temporal Valora los cambios que se van sucediendo de forma cronológica en el registro electroencefalográfico. Uno de los datos más utilizados de entre los derivados de este tipo de análisis es la tasa de supresión (burst suppression ratio), que calcula la relación entre los periodos con presencia de señal electroencefalográfica y los periodos en que aparece trazado isoeléctrico debido al efecto farmacológico (complejos salva-supresión). b. Análisis en el dominio de la frecuencia Descompone los trenes de ondas en sus componentes más simples. Este tipo de análisis incluye: Análisis espectral: consiste en analizar pequeños fragmentos del EEG y descomponerlos en trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados. Basándose en estos datos se puede determinar: - Potencia espectral: es el cuadrado de la amplitud de cada una de las frecuencias que componen el fragmento del EEG. Para este cálculo se utiliza la transformación rápida de Fourier, que convierte el trazado electroencefalográfico en un histograma de amplitudes en función de la frecuencia y permite una computación más eficiente de los datos 3. Este tipo de análisis tiene el inconveniente de no caracterizar de forma adecuada las situaciones en que se llega a un trazado isoeléctrico (patrón ráfaga-supresión). - Potencia delta relativa: describe el porcentaje de potencia del EEG en el rango de las frecuencias delta (0,5-4 Hz) en relación con la potencia espectral de todas las frecuencias. - Límite espectral 95% (LE95%): es el valor de la frecuencia por debajo de la cual está contenido el 95% del total de la potencia del espectro. Análisis biespectral: analiza el grado de coherencia entre las fases de las ondas, incrementando la información sobre los cambios que aparecen en el EEG. MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Los monitores de profundidad anestésica son aparatos que recogen la actividad eléctrica cerebral espontánea o evocada por estímulos. Tras amplificar la señal, eliminar interferencias y convertir los datos analógicos en digitales, se aplican diferentes algoritmos matemáticos a los datos obtenidos para generar un índice simple. Este índice representa la progresión de los estados clínicos de consciencia (desde el estado de alerta, que generalmente se corresponde con un valor igual a 100), pasando por la sedación y grados crecientes de profundidad anestésica. El valor 0 se corresponde con un EEG isoeléctrico o con ausencia de actividad evocada. La tecnología BIS es, de lejos, la mejor documentada en la literatura científica, haciendo que la evaluación del BIS sea más fácil en comparación con otros dispositivos. Sin embargo, la cantidad de información acerca de otros monitores está creciendo. Actualmente, se dispone de los siguientes monitores de uso clínico (7 dispositivos de monitorización cerebral) 1,3,4 : a. BIS (monitores/módulos [Aspect Medical Systems]) [www.biseducation.com] Este dispositivo convierte un canal único del EEG frontal en un dígito (índice biespectral) con valores entre 0 y 100 (figura 2). El algoritmo matemático para su obtención, no ha sido publicado en su totalidad. Este algoritmo considera múltiples variables en el dominio temporal (periodos de supresión y casi-supresión) y en el dominio de la frecuencia (potencia espectral, análisis biespectral) en un análisis multivariante derivado de una base de datos de más de anestesias. Los valores del índice biespectral entre 40 y 60 se consideran como un nivel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo 1,5. 10

12 Figura 2. Escala del índice BIS. Representación gráfica del índice BIS (valor numérico de 0 a 100) y la señal subyacente del EEG. Los valores del BIS de 0 representan un EEG isoeléctrico, mientras que los valores de 100 representan un sistema nervioso central despierto. El valor BIS se correlaciona con diferentes niveles de profundidad anestésica. [Reproducido con autorización de Aspect Medical Systems.] b. Entropía (módulos [GE Healthcare]) [www.gehealthcare.com/eues/patient_monitoring/ products/imm-monitoring/datex-ohmeda/modules/entropy-monitoring_index.html] El módulo de entropía describe la irregularidad, complejidad o predecibilidad de la señal EEG. Cuanto mayores son el orden y la predecibilidad, menor es la entropía y mayor la profundidad hipnótica. El algoritmo para calcular la entropía de una señal electroencefalográfica ha sido publicado 6. Para facilitar la lectura de los valores obtenidos en las fórmulas originales de entropía, que varían entre 0 y 1, se han transformado en una escala de números enteros entre 0 y 100. El módulo de entropía calcula dos valores separados: entropía de estado (SE) y entropía de respuesta (RE). La SE puede variar entre 0 y 91 y corresponde a la señal con frecuencias comprendidas entre 0,8 y 32 Hz, reflejando la actividad electroencefalográfica cortical. La RE varía entre 0 y 100 y evalúa frecuencias entre 0,8 y 47 Hz, incluyendo la actividad electromiográfica. La coincidencia de ambos valores indica que no existe contracción de la musculatura frontoorbitaria. Se consideran valores adecuados para anestesia general entre 40 y 60. Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 11

13 c. Narcotrend (Narcotrend Monitor [Schiller]) [www.narcotrend.de] Este monitor resulta de un sistema desarrollado para la clasificación visual de patrones electroencefalográficos asociados a diferentes fases del sueño. Tras la transformación de Fourier y la exclusión de artefactos, se clasifica la señal como A (despierto), B (sedado), C (anestesia ligera), D (anestesia general), E (anestesia general con hipnosis profunda) y F (mayor profundidad, con presencia de patrones de ráfaga-supresión). Se incluyen subclasificaciones con un total de 14 estados posibles. Aparte de esta clasificación, también presenta un índice numérico (Narcotrend, versión 4.0), entre 0 y 100, para proporcionar una escala cuantitativa similar al BIS, con un nivel adecuado de anestesia D0-2 que se corresponde con los valores BIS entre d. PSA (Patient State Analyzer [Hospira]) [www.hospira.com] El monitor PSA 4000 genera una escala adimensional de 0 a 100, llamada PSI (Patient Status Index), con 0 representando el EEG isoeléctrico. El PSI es un índice empírico derivado del análisis de un EEG de cuatro canales. El algoritmo que calcula el PSI está basado en un análisis multivariante de variables electroencefalográficas derivadas de tres bases de datos. Se obtiene un índice con una escala entre 0 y 100 (el monitor PSA utiliza un índice similar al monitor BIS) en el que la anestesia adecuada se sitúa entre 25 y 50. En una búsqueda en Medline (a través de PubMed) usando el término PSA-4000, en el momento de escribir el manuscrito, sólo se encuentran cuatro citas (septiembre de 2008). e. SNAP Index (SNAP II Monitor [Stryker]) [www.stryker.com] Derivado de un canal electroencefalográfico, este monitor se basa en el análisis espectral de la actividad del EEG en los rangos de frecuencia 0-18 Hz y Hz y en la tasa de supresión. La característica más llamativa es su tamaño compacto. El algoritmo no ha sido publicado. El rango del índice SNAP varía entre 0 y 100. Las publicaciones sobre este monitor son muy limitadas. f. Cerebral State Index (Cerebral State Monitor [Danmeter]) [www.danmeter.dk] Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un índice comprendido entre 0 y 100. Además indica la tasa de supresión y la actividad electromiográfica. Como el Snap, este monitor es especialmente compacto. Las publicaciones sobre este monitor son muy escasas. g. Potenciales evocados auditivos (AEP Monitor [Danmeter]) [www.danmeter.dk] A diferencia de todos los monitores anteriores, no representa la actividad electroencefalográfica espontánea, sino que estudia las respuestas eléctricas cerebrales inducidas por estímulos sonoros ( clicks ) que se transmiten a través de auriculares. La respuesta del tronco encefálico al estímulo es relativamente insensible al efecto de los anestésicos. Sin embargo, la respuesta cortical precoz (8-60 milisegundos tras el estímulo), denominada potenciales auditivos evocados de latencia media, cambia de forma predecible ante concentraciones crecientes de anestésicos inhalados e intravenosos. La respuesta típica a este incremento de la dosis anestésica es el aumento de latencia y la disminución de la amplitud de las ondas. La señal es extremadamente pequeña (menor de 1 µv), por lo que precisa técnicas para extraerla de la actividad electroencefalográfica espontánea. Los avances más recientes (monitor A-line AEP/2, Danmeter) combinan las características del análisis del EEG y potenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI), con un rango de 0 a 100. Aquellos acostumbrados a la escala del índice BIS, deben tener en cuenta que, mientras el AAI tiene igual rango (0-100), los valores no significan lo mismo. Mientras que el BIS entre 45 y 60 es adecuado para la anestesia quirúrgica, el valor AAI mayor de 50 corresponde a un estado despierto, mientras que la anestesia quirúrgica se sitúa en valores de 15 a 25. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS QUE APOYAN EL USO DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Las recomendaciones más recientes de la American Society of Anesthesiologists (ASA) aconsejan la utilización de monitores de profundidad anestésica en pacientes de riesgo y en los casos en 12

14 que el anestesiólogo considere necesario su uso, con el fin de disminuir la incidencia de DIO 1. Sin embargo, hay una gran variabilidad en cuanto a las evidencias que apoyan el uso de los distintos monitores de profundidad anestésica, de forma que únicamente el monitor BIS ha demostrado reducir en un 80% la incidencia de DIO (nivel de evidencia I para pacientes de riesgo y II para la población general). Esto no significa necesariamente que aquéllos monitores que carecen de estudios con el nivel de evidencia suficiente no sean útiles para ayudarnos a determinar el nivel de hipnosis de un paciente, pero parece razonable considerar la necesidad de que cada tecnología desarrolle los estudios necesarios para probar su eficacia 7. Además de la posible reducción en la incidencia de DIO, algunos monitores han mostrado otros beneficios clínicos que se resumen en la tabla I 8. Tabla I. Efectividad de los monitores cerebrales y niveles de evidencia (entre paréntesis) 8 BIS Incidencia de DIO Reducción del 80% (I, II) Consumo de anestésicos Reducción del 20% (II) Náuseas y vómitos postoperatorios Reducción (II) Tiempo de extubación, despertar y recuperación Reducción (II) ENTROPÍA Sin evidencia Reducción del 24% Sin evidencia Reducción (III) (II) NARCOTREND Sin evidencia Reducción del 21% Reducción (III) Reducción (III) (II) PSI Sin evidencia Reducción del 9% Sin evidencia Reducción (III) (III) SNAP Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia CSI Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia AEP Sin evidencia Reducción del 19% (II) Reducción (II) Reducción (II) CONCLUSIONES La determinación del estado de hipnosis intraoperatorio debe basarse en la valoración de múltiples parámetros, que incluyen signos físicos, monitorización convencional y monitores de profundidad anestésica, si se consideran indicados. La utilización de monitores de profundidad anestésica debe considerarse en pacientes de riesgo con el objetivo de disminuir la incidencia de DIO. Entre todos los monitores de profundidad anestésica disponibles comercialmente, sólo el índice biespectral (BIS) ha demostrado reducir la incidencia de DIO. Algunos monitores de profundidad anestésica han demostrado beneficios clínicos adicionales, como disminución del uso de anestésicos o reducción de los tiempos de despertar, extubación o recuperación. Dado que los diferentes monitores de profundidad anestésica se basan en distintos tipos de análisis de las señales eléctricas procedentes del cerebro, cada monitor debe validar su utilización mediante estudios con suficiente nivel de evidencia. Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 13

15 BIBLIOGRAFÍA 1. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the american society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness. American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology. 2006; 104 (4): Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998; 89 (4): Martín-Larrauri R. Principios físicos y matemáticos de la monitorización de la hipnosis. En: Sociedad Madrid Centro de Anestesiología y Reanimación. Despertar Intraoperatorio. Madrid: Ergon; p Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index during anesthesia. 2nd ed. Aspect Medical Systems, Inc; Viertiö-Oja H, Maja V, Särkelä M, Talja P, Tenkanen N, Tolvanen-Laakso H et al. Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48 (2): Lennmarken C, Sandin R. Neuromonitoring for awareness during surgery. Lancet. 2004; 363 (9423): Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: 14

16 Capítulo 3 Monitorización de la profundidad anestésica y despertar intraoperatorio: delimitando el problema Nuria Ruiz López, Félix Buisán Garrido RESUMEN Aunque desde los inicios de la anestesia se conocen episodios de despertar intraoperatorio, sólo recientemente se está resaltando su importancia, como un problema de consecuencias graves e incidencia no despreciable. Una anestesia inadecuada puede resultar en un despertar intraoperatorio. Dos grandes estudios, uno de ellos un ensayo clínico aleatorizado, han demostrado una reducción de la incidencia de despertar intraoperatorio (5 veces menos riesgo) cuando la profundidad de la anestesia era monitorizada usando el índice biespectral (BIS). Sin embargo, una reciente publicación ha puesto en duda estos resultados prometedores. En este capítulo revisaremos en qué consiste el despertar intraoperatorio, su incidencia y factores de riesgo, así como las recomendaciones para prevenirlo y tratarlo a la luz de los datos basados en la evidencia científica actual. INTRODUCCIÓN En las últimas décadas la evaluación del estado del paciente durante la anestesia general ha sufrido un cambio espectacular: desde la valoración de signos clínicos (pulso, coloración, pupilas, etc.), hasta la tecnología más avanzada que permite la monitorización continua del estado cardiovascular (ECG, presiones invasivas, gasto cardiaco, ecocardiografía transesofágica, etc.), respiratorio (pulsioximetría, espirometría, análisis de gases espirados) y neuromuscular (neuroestimulador). Sin embargo, a pesar de esta considerable mejora en la monitorización, la determinación directa del efecto de los agentes anestésicos sobre el SNC ha permanecido como un reto hasta fechas recientes. Clásicamente, para evaluar el nivel de hipnosis se han valorado signos somáticos (respuesta motora, cambios en el patrón respiratorio) o signos autonómicos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, sudoración, piloerección, lagrimeo). Estos signos indirectos de profundidad anestésica han demostrado ser poco fiables 1 e influenciables por fármacos de uso habitual en el entorno perioperatorio (relajantes neuromusculares, betabloqueantes, calcioantagonistas, etc.). Recientemente, han aparecido tecnologías que permiten la monitorización neurofisiológica del SNC y la cuantificación directa del efecto de los anestésicos que pueden proporcionar (junto con la monitorización tradicional y los signos clínicos) una valoración más adecuada de la profundidad anestésica. Desde los inicios de la práctica anestésica, la posibilidad de que un paciente anestesiado tuviera recuerdos intraoperatorios ha sido motivo de preocupación. La importancia del despertar intraoperatorio con recuerdo ha suscitado gran interés en los últimos años. En 2004, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ([JCAHO] (organización estadounidense privada, independiente y no lucrativa, que establece estándares de calidad para el funcionamiento de hospitales y servicios de salud, realiza encuestas y otorga acreditaciones) emitió una alerta resaltando la importancia de este problema e instando a tomar medidas para reducir su incidencia e impacto, incluyendo el uso de monitores de profundidad anestésica 2. En este sentido, la American Society of Anesthesiologists (ASA) elaboró y aprobó una guía en 2005 (publicada en 2006) en donde se destaca la creciente preocupación en relación con el despertar intraoperatorio y establece un papel importante para los monitores cerebrales en la práctica anestésica 3. En España, la Sociedad Madrid Centro de Anestesiología y Reanimación recomienda la monitorización de la profundidad anestésica, de acuerdo a la evidencia basada en la literatura científica, al menos en las intervenciones con un elevado riesgo de despertar intraoperatorio 4. El primer dispositivo disponible, y el más ampliamente utilizado, para la monitorización de la profundidad anestésica (monitorización de la hipnosis) fue desarrollado por Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA), denominándose BIS (acrónimo del inglés bispectral index scale), el cual ha sido aprobado por la FDA norteamericana. El monitor BIS procesa una señal electroencefalográfica frontal para calcular un número adimensional, entre 0-100, que proporciona Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 15

17 una medida objetiva del nivel de conciencia (grado de profundidad hipnótica) del paciente. DESPERTAR INTRAOPERATORIO: CONCEPTO El despertar intraoperatorio (DIO) o, para ser más exactos, despertar intraoperatorio no intencionado con memoria explícita (despertar intraoperatorio con recuerdo), es el estado en el que el paciente es consciente de hechos ocurridos durante un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general y los recuerda, es decir, puede narrar esos hechos tras el procedimiento. Algunos autores han sugerido que una notificación de despertar intraoperatorio debe contener información que pueda ser objetivamente confirmada, tal como una conversación que hubiera tenido lugar en el quirófano durante el procedimiento anestésico/quirúrgico y que pudiera ser recordada también por el personal de quirófano 5. El paciente que sufre DIO suele referir percepción auditiva (en pocas ocasiones visual), sensación de parálisis y/o dolor, que provocan un estado de angustia, indefensión, desamparo o pánico. A medio plazo, el DIO provoca trastornos psicológicos/psiquiátricos hasta en un 75% de los pacientes, que en algunos casos pueden resultar incapacitantes 6. Si tenemos en cuenta la morbilidad asociada con el despertar intraoperatorio, deberíamos considerarla como un complicación anestésica potencialmente grave y no meramente como un evento sin importancia. Para una mejor comprensión del concepto de despertar intraoperatorio, hay que considerar los términos consciencia no intencional, memoria explícita y memoria implícita. La conciencia o consciencia es un estado en que el paciente es capaz de procesar la información de su entorno y de responder de forma adecuada ante los estímulos. Así, al finalizar una anestesia general, es frecuente que se solicite al paciente que abra los ojos mientras aún está intubado. A pesar de que el paciente abre los ojos (procesa el estímulo y responde adecuadamente, o sea, está consciente), esto no puede ser considerado DIO, ya que se realiza de forma intencionada y a menudo el paciente no tiene recuerdo de este episodio. Tampoco incluimos en el concepto actual de DIO los episodios en que el anestesiólogo despierta de forma voluntaria al paciente durante la intervención (por ejemplo, durante intervenciones de cirugía de escoliosis o neurocirugía). Los pacientes que están conscientes durante la anestesia pueden presentar memoria explícita e implícita 7. Memoria explícita es aquella en la que el paciente recuerda hechos de forma consciente, espontánea y directa. Así, el paciente que recuerda acontecimientos durante la anestesia y refiere tener conocimiento de comentarios o sensaciones desagradables tiene memoria explícita. En muchas ocasiones, la memoria explícita no aparece de forma inmediata, sino varios días después de la intervención. Memoria implícita es la información retenida en la memoria que no se acompaña de recuerdos conscientes. El término memoria implícita se refiere a los pacientes que, incluso no recordando hechos intraoperatorios de forma explícita, han tenido percepciones durante el acto quirúrgico y los han procesado de forma inconsciente, lo que puede provocar modificaciones conductuales a posteriori, aunque esto no se considera un episodio de DIO. Mientras para detectar la memoria explícita basta con interrogar al paciente (si bien a menudo son necesarias varias entrevistas), para investigar la formación de memoria implícita es preciso utilizar métodos como la hipnosis o buscar alteraciones conductuales. La activación de los procesos relacionados con la formación de recuerdos está asociada con niveles superficiales de anestesia, no existiendo evidencia de formación de memoria con anestesia profunda. No obstante, la estimulación quirúrgica puede favorecer la formación de memoria en unas condiciones de profundidad anestésica en las cuales, teóricamente, no debería producirse. INCIDENCIA DE DESPERTAR INTRAOPERATORIO. FACTORES DE RIESGO El despertar intraoperatorio aparece como consecuencia de una administración insuficiente de fármacos para mantener la inconsciencia durante un acto anestésico y para prevenir la aparición de recuerdos. Los requerimientos anestésicos son muy variables, dependiendo de los fármacos administrados, el paciente, el tipo de estímulo, etc. Desde el último cuarto del siglo veinte se han realizado muchos estudios para intentar determinar la incidencia de DIO, con resultados muy dispares (desde el 0 al 3 %). Estas diferencias obedecen a múltiples factores, como distintas técnicas anestésicas o quirúrgicas, variabilidad interindividual, etc. Tres grandes estudios prospectivos 8-10 han demostrado una incidencia de despertar intraoperatorio en torno al 0,1-0,2 % (es decir, 1-2 casos por cada mil pacientes anestesiados). Esta incidencia puede 16

18 aumentar hasta el 1% en pacientes de riesgo (ej.: pacientes de cirugía cardiaca, politraumatizados, parturientas con cesárea bajo anestesia general). Recientemente, Errando et al 11, en el mayor estudio realizado en nuestro país, con pacientes, revela una incidencia de despertar intraoperatorio relativamente alta, del 1% (0,8%, si se excluyen los pacientes de alto riesgo). En este estudio observacional prospectivo, los autores concluyen que la edad, la cesárea con anestesia general y la cirugía practicada por la noche son factores de riesgo de despertar intraoperatorio con recuerdo. También mencionan que la premedicación con benzodiacepinas disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio. Diferentes estudios descriptivos e informes de casos han identificado los siguientes factores de riesgo de padecer despertar intraoperatorio 12 : a. Factores relacionados con el paciente Edad: podría haber una incidencia mayor de DIO en niños, aunque no puede establecerse de forma definitiva que exista un riesgo mayor. Davidson et al 13, en un estudio prospectivo realizado en 864 niños, han comunicado una incidencia de despertar intraoperatorio del 0,8%. Sexo: no hay estudios que demuestren una mayor incidencia de despertar intraoperatorio en el sexo femenino, pero alguna publicación ha sugerido una mayor incidencia de sueños intraoperatorios entre las mujeres 14. Si bien puede ser difícil en algunos casos distinguir entre soñar durante la anestesia y despertar intraoperatorio, el contenido del sueño, frecuentemente, parece ser distinto del contenido del DIO y generalmente los pacientes distinguen entre soñar y despertar intraoperatorio 15. El significado de los sueños intraoperatorios es desconocido. Si el sueño es una manifestación de una anestesia excesivamente superficial o una forma velada de despertar intraoperatorio, se desconoce, aunque Leslie et al 16 han comunicado una incidencia menor de sueño en pacientes monitorizados con BIS (índice biespectral del EEG) en comparación con el grupo control (2,7% vs 5,7%; p = 0,004). No obstante, no pueden inferirse conclusiones definitivas de estos estudios. No hay que olvidar las diferencias farmacocinéticas entre ambos sexos que podrían influir, finalmente, en la incidencia de DIO. Obesidad: las alteraciones en la farmacocinética de los anestésicos que produce la obesidad pueden predisponer al DIO. Estado físico: en un estudio de cohortes, prospectivo y multicéntrico realizado en pacientes, Sebel et al 9 encuentran un riesgo incrementado de despertar intraoperatorio en pacientes ASA III-V sometidos a cirugía mayor o con reserva hemodinámica limitada. Esto puede reflejar que los pacientes gravemente enfermos están más predispuestos a sufrir un episodio de DIO dado que su estado puede obligarnos a infradosificar los fármacos anestésicos. Episodios previos de despertar intraoperatorio. Intubación orotraqueal difícil: episodios repetidos de manipulación de la vía aérea con laringoscopias repetidas y una única dosis de agente anestésico en la inducción pueden provocar despertar intraoperatorio 1. Fármacos o drogas preoperatorios: - Abuso crónico de alcohol o drogas (anfetaminas, cocaína, opioides, benzodiacepinas, etc.): puede inducir alteraciones farmacocinéticas y aumentar los requerimientos de anestésicos. - Hábito tabáquico 1. - Tratamiento crónico con anticonvulsivantes. - Dolor crónico en tratamiento con opioides. - Tratamiento con antihipertensivos, betabloqueantes, etc.: pueden dificultar la detección de despertar intraoperatorio al enmascarar los signos hemodinámicos de anestesia superficial. Además, sus efectos cardiovasculares pueden inducirnos a infradosificar los anestésicos para evitar incrementar la bradicardia y/o la hipotensión. b. Factores relacionados con la técnica anestésica Los episodios de despertar intraoperatorio aparecen cuando las dosis de anestésicos administradas son menores que las precisas para un paciente y un nivel de estimulación quirúrgica determinados. La mayoría de los casos se producen por errores de administración o se favorecen por técnicas anestésicas que dificultan la detección de niveles de hipnosis inadecuados. Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 17

19 Confusiones en la administración de fármacos intravenosos: la succinilcolina es el fármaco que con mayor frecuencia se ha visto implicado en episodios de DIO relacionados con la administración errónea de un relajante muscular en lugar de un agente hipnótico en la inducción anestésica 1. Técnica anestésica basada en neurolépticos, opioides y óxido nitroso 1 : esta técnica parece estar asociada a una mayor frecuencia de DIO, lo que podría explicar la elevada incidencia referida en algunas series antiguas. Utilización de relajantes neuromusculares: puede duplicar la incidencia de DIO 1, al bloquear las respuestas motoras somáticas que podrían avisarnos de una falta de profundidad anestésica adecuada. Sandin et al 10, en un estudio prospectivo en pacientes intervenidos bajo anestesia general, encontraron una incidencia mayor de despertar intraoperatorio en aquellos pacientes que habían recibido relajantes neuromusculares durante el mantenimiento de la anestesia (0,18 vs 0,10). Además, los pacientes con DIO a los que se les administró bloqueantes neuromusculares presentaron secuelas psicológicas más graves que aquellos que no recibieron relajantes musculares. Inducción de secuencia rápida. Las técnicas de anestesia total intravenosa (TIVA) podrían tener mayor incidencia de despertar intraoperatorio que la anestesia inhalatoria 1. En general, esto se ha asociado a pautas de administración inadecuadas o fallos en los sistemas de administración (avería de bombas de perfusión, desconexión u obstrucción de vías venosas, etc.). Sin embargo, la evidencia disponible actualmente sugiere que esto podría no ser así 10,17,18. a. Factores relacionados con el tipo de intervención quirúrgica Anestesia obstétrica (cesárea): la incidencia de despertar intraoperatorio en la paciente obstétrica varía entre el 0,4 y el 1,3% (superior al de la población general). Los factores que contribuyen a ello son la reducción de las dosis de anestésicos inhalados (halogenados), debido su efecto tocolítico y el consiguiente riesgo hemorrágico por sangrado uterino, y la inducción de secuencia rápida sin opioides por el riesgo de provocar depresión respiratoria en el recién nacido. La mayor parte de los episodios de DIO ocurren en el período entre la incisión de la piel y la extracción fetal, momento de mayor estímulo quirúrgico con menores concentraciones de anestésico 19. Cirugía cardiaca: en esta cirugía se suman la reserva hemodinámica habitualmente limitada de los pacientes, el nivel de estimulación quirúrgica variable y las grandes alteraciones farmacocinéticas (en el volumen de distribución, el metabolismo, etc.) que se producen durante la circulación extracorpórea, la hipotermia y el recalentamiento. Estos factores pueden promover la administración de dosis inadecuadamente bajas de hipnóticos durante la intervención. Cirugía urgente en el paciente politraumatizado, cirugía de emergencia: la inestabilidad hemodinámica favorece la infradosificación de anestésicos y, por tanto, aumenta la probabilidad de despertar intraoperatorio. CONSECUENCIAS DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO a. Consecuencias psicológicas Las víctimas de despertar intraoperatorio con recuerdo explícito a menudo refieren el despertar intraoperatorio como el peor momento de su vida. La experiencia suele estar acompañada de un estado de ansiedad extrema, impotencia, terror y desamparo. Al parecer, el episodio es más traumático si se acompaña de sensación de parálisis y/o dolor (aunque esto es controvertido). Pero el impacto del despertar intraoperatorio viene dado no sólo por la experiencia momentánea, sino por los trastornos a medio y largo plazo que acarrea. El estudio más amplio realizado para determinar la incidencia y gravedad de síntomas mentales refiere que el 78% de los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio sufre secuelas psicológicas/psiquiátricas y el 45% padece síntomas graves e incapacitantes, que se prolongan por más de dos años, cumpliendo criterios de síndrome de estrés postraumático 6 (nivel de evidencia II). Entre los síntomas destacan la persistencia del recuerdo, que no disminuye con el tiempo, sensación de miedo e indefensión, miedo a una nueva intervención quirúrgica, episodios de flash-back (reexperiencia), trastornos de ansiedad, ataques de pánico, 18

20 alteración del sueño, pesadillas, inseguridad y alteración de la vida laboral y social. En este estudio llama la atención que todos los pacientes dijeron estar bien a las tres semanas de la intervención y rechazaron la ayuda psicológica. Podemos deducir que es preciso un seguimiento a largo plazo de todos los casos de DIO diagnosticados, a pesar de que no aparenten precisar tratamiento poco después de la intervención. Los autores recomiendan que una valoración psiquiátrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo deberían constituir una práctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio de despertar intraoperatorio. b. Consecuencias médico-legales En Estados Unidos las reclamaciones por DIO representan el 1,9% de las demandas interpuestas contra anestesiólogos. En el Reino Unido el porcentaje asciende al 12%. La indemnización media en Estados Unidos fue de dólares, aunque en alguno de los casos fue muy superior 1. De forma sorprendente, el mayor número de demandas no pertenece al grupo de pacientes de riesgo, sino a mujeres con clasificación ASA I-II en cirugía programada. Hay que recalcar que no se han publicado datos sobre reclamaciones por despertar intraoperatorio en nuestro país y es complicado hacer extrapolaciones a partir de los obtenidos en el ámbito anglosajón, ya que el modelo de relación médico-paciente ha sido históricamente diferente. Sin embargo, la tendencia en España parece derivar hacia un aumento de demandas ante la sospecha de malpraxis. Las consecuencias médico-legales ante un DIO pueden incrementarse por varios factores, como son el no detectar a los pacientes o intervenciones de riesgo, no informar adecuadamente a los pacientes, negar la posibilidad de que el DIO haya ocurrido cuando el paciente lo relata y no ofrecer ayuda especializada a las víctimas de esta complicación. c. Consecuencias sociales En nuestro país no parece haber alarma social ante la posibilidad de despertar intraoperatorio, aunque basta consultar en cualquier buscador de internet para encontrar blogs en los que se trata el tema y en los que se relatan casos que podrían corresponder a DIO junto a otros que indican la falta de información de la población sobre lo que significa anestesia general, locorregional, sedación, etc. En Estados Unidos, sin embargo, han aparecido recientemente casos de gran repercusión mediática en prensa escrita y televisión, lo que ha dado lugar incluso al rodaje de una película de cine (Awake, 2007). Esto ha generado una demanda social difícil de imaginar hace unos pocos años. No hay que olvidar que la Anestesiología se ha convertido en una especialidad cada vez más segura, en la que la mortalidad atribuible al acto anestésico es muy baja. En este contexto, las complicaciones graves (y el despertar intraoperatorio con recuerdo, como hemos visto, puede serlo) pueden afectar muy negativamente a la valoración de los pacientes sobre la calidad del acto anestésico. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO Los mecanismos implicados en la pérdida de conciencia y la memoria durante la anestesia general son complejos y pobremente comprendidos en la actualidad y, hoy por hoy, no existe ninguna medida que determine con total seguridad el nivel de consciencia durante la anestesia. Por tanto, los anestesiólogos deben aceptar que el despertar intraoperatorio puede aparecer, incluso tras eliminar los episodios causados por fallos en el equipamiento, insuficiente formación del anestesiólogo o falta de vigilancia. No obstante, la mayor parte de los episodios podrían ser evitables, de forma que es posible minimizar su incidencia. Como hemos visto previamente, la voz de alerta sobre la importancia del despertar intraoperatorio surgió a partir de las conclusiones difundidas por la Joint Commission 2. Más tarde, en octubre de 2005, la ASA elabora el primer y más completo informe que incluye una revisión exhaustiva de las evidencias científicas sobre todas las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento (en la medida de lo posible) del despertar intraoperatorio 3. Presumiblemente, será la base sobre la que se sustenten otras guías presentes y futuras. A continuación describimos las medidas propuestas para disminuir la incidencia de DIO. La mayor parte de ellas provienen de la opinión de expertos y no hay evidencia publicada sobre su efectividad. Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS) 19

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