Esteatosis hepática no alcohólica

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Juan Antonio Molina Jiménez
hace 7 años
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1 ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA - Cordero Departamento de Medicina Interna Universidad de Concepción Esteatosis hepática no alcohólica! 1980 Ludwig! HG EHNA Cirrosis y CHC! Trastorno hepático > frecuencia mundial! 2,8-24 % población general! Obesos mórbidos 80%! SM aumenta riesgo 4-11 veces! Cuarta y sexta década de la vida! Sin diferencia de sexo 1

2 Histológicamente: Presencia de infiltración grasa macrovacuolar Asociación a grados variables de inflamación y fibrosis HGNA! Acumulación grasa en hepatocitos 5 %! Cambios histológicos similares al OH! Principal causa de cirrosis criptogénica Ausencia consumo excesivo de alcohol. Ausencia de drogas. Ausencia de virus. 2

3 FACTORES ASOCIADOS Obesidad Diabetes 2 Hiperlipidemia Fármacos Otros Ausencia de factores de riesgo no excluye diagnóstico Causas! Citotóxicos o citostáticos Metrotrexate TTC! Amiodarona! Estrógenos! Glucocorticoides! Tamoxifeno! Tratamiento antirretroviral! Metales Talio Uranio sales de bario! Wilson Abetalipoproteinemia! Derivación gástrica Resección ID! Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano! Enfermedad inflamatoria intestinal! NPT 3

4 Causas > importancia! Obesidad descrita > frecuencia en ENA! Correlación IMC Grado esteatosis Gravedad lesión! Correlación significativa Grado esteatosis e índice cintura cadera Grasa visceral! 20-75% adultos EHNA DM 2 o intolerancia a la glucosa! Diabetes factor predictivo independiente de enfermedad avanzada! > Varios factores de riesgo PATOGENIA MULTIFACTORIAL! Alteración regulación metabolismo ácidos grasos! Teoría dos golpes! Depósito de TG en hepatocitos! Esteatosis lesión precursora! Hepatocitos vulnerables Ambiente-genética! Inflamación! Fibrosis! Mecanismos : -Hiperinsulinemia e insulinoresistencia -Formación de radicales libres de oxígeno -Liberación de citoquinas inflamatorias 4

5 PATOGENIA! Insulina suprime producción hepática de glucosa! HGNA Supresión alterada IR Hepática! Reducciones de utilización de glucosa IR Periférica! Defecto de lipólisis mediada por insulina en tejidos IR Adiposito! Esteatosis múltiples mecanismos! Controversia mecanismo inicial MECANISMOS DE ACUMULACIÓN DE GRASA EN LOS HEPATOCITOS! Disfunción de múltiples vías metabólicas! > importancia > ácidos grasos circulantes! < síntesis y/o secreción VLDL! > síntesis hepática de triglicéridos! < beta oxidación mitocondrial de AG! Grasa en la dieta 5

6 HISTORIA NATURAL HGNA Primer golpe Hígado vulnerable ambiente genética Necrosis Inflamación fibrosis 6

7 EVOLUCIÓN NATURAL! Desconocida! Falta de estudios prospectivos! Falta de seguimiento histológico! Datos retrospectivos apuntan a enfermedad benigna en la > de casos! Progresión histológica no indica deterioro clínico en la mayoría! Pronóstico de esteatosis en ausencia de fibrosis y/o cirrosis es favorable! Pequeño riesgo de progresión histológica Ausencia de exposición al alcohol Biopsia hepática con lesiones típicas DIAGNÓSTICO Ausencia de otras enfermedades hepáticas 7

8 Características clínicas Síntomas frecuentes Signos Laboratorio Ninguno Infrecuentes Dolor difuso HD Cansancio Malestar Hepatomegalia Esplenomegalia Arañas Eritema palmar Ascitis >2-4 ALT ASAT ASAT/ALAT <1 N : A Tp FA ANA < 1:320 Saturación transferrina elevada TRANSAMINASAS ELEVADAS! Frecuente en práctica clínica! Daño hepatocelular agudo o crónico! ALT o GPT > especificidad > citoplasma! HGNA principal causa elevación discreta <5 veces! > sospecha presencia factores asociados! Puede ocurrir en su ausencia! Obliga descartas otras causas! No existe test serológico específico 8

9 Estudio de imágenes No diferencia esteatosis simple de formas avanzadas 9

10 EHNA AVANZADA! Características clínicas -Edad > 50 años -Obesidad -Diabetes /IR -Hipertensión! Laboratorio - ASAT/ALAT > 1 - ALAT > 2 normal - TG > 1.7mmol/l Histología - Esteatosis importante - Actividad necroinflamatoria - Hierro teñible BIOPSIA HEPÁTICA -No se efectúan biopsias -Dg. exclusión -Resultados no afectan terapia -Mala correlación entre clínica laboratorio e histología -Identificar grupo de mayor riesgo de progresión -indicador pronóstico -Permite analizar terapéuticas 10

11 BIOPSIAR! Influir en tratamiento! Obesos! Alteraciones persistentes de laboratorio! Edad avanzada! Varios componentes de SM! Relación ASAT/ALAT > 1! > Elevación pruebas de función hepática! Hipertensión portal Evidencias de fibrosis Tratamientos agresivos.ensayos clínicos. Pesquisa HCH Tratamiento! Tratamiento optimo no establecido! No hay estudios aleatorizados grandes que demuestren resolución de esteatosis inflamación o fibrosis! Históricamente : pérdida de peso,retirar fármacos y toxinas agresoras y control de factores metabólicos asociados! Pequeños estudios dieta y ejercicio Orlistat Sibutramina! Importancia velocidad pérdida de peso 6 meses Cirugía bariátrica casos seleccionados 11

12 Hipolipemiantes Citoprotectores otros! Gemfibrocilo! Atorvastatina! URSO! Aumentar adiponectina! Neutralizantes de TNF alfa Antioxidantes! Disminuyen estrés oxidativo! Vitamina E resultados variables! Estudios controlados aleatorizados criterios de inclusión y valoración histológica! Betaína metabolito de colina disminuye daño oxidativo 12

13 Mediadores de inflamación Reducción de hierro Evitar toxinas Antioxidantes TRATAMIENTOS Ejercicio y dieta Hipolipemiantes Cirugía bariátrica en obesidad mórbida Sensibilizantes de insulina TRATAMIENTO No existe terapia probada - Mejoría de lesiones - Evitar progresión Modificar factores de riesgo -Reducción de peso -Control de hiperglicemia -Control de hiperlipemia Actitud en casos sin factor de riesgo 13

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