TRAQUELECTOMIA RADICAL VAGINAL. Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar Universidad de Valparaíso

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1 TRAQUELECTOMIA RADICAL VAGINAL Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar Universidad de Valparaíso

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3 Epidemiología Ca Cu Es el cáncer más frecuente del aparato genital femenino en el mundo casos nuevos se diagnostican anualmente Es la 5a causa de muerte por cáncer en la mujer (tasa de 8,5x ) 10-15% de todos los Ca Cu se presentan en mujeres menores de 40 años

4 Epidemiología Ca Cu En Chile se estima una ocurrencia de 1200 casos nuevos anualmente. 12,5% en menores de 40 años La sobrevida a 5 años es de en 95% en estadios IA2 a IB1 El 50% de la pacientes menores de 40 años con CaCu son candidatas a tratamiento quirúrgico Es el cáncer con la mayor tasa de años de vida potencialmente perdidos (129x mujeres)

5 Epidemiología Ca Cu Con el aumento de la cobertura de Papanicolaou en el mundo, el diagnóstico se hace en mujeres más jóvenes Por lo mismo, el Ca Cu se diagnostica en etapas más precoces Hay una tendencia en las parejas a postponer la fertilidad QUE HACER????

6 Traquelectomía Radical Vaginal En 1994, Dargent reportó el primer embarazo luego de una Traquelectomía Vaginal Radical con Linfadenectomía Pelviana Laparoscópica La técnica consiste en la extirpación del cuello uterino, parametrios y un mango vaginal, luego de realizar una linfadenectomía pelviana laparoscópica

7 Resultados Oncológicos Hay 700 casos Ca Cu Traquelectomía Radical Vaginal descritos en la literatura Tasa de recurrencia menor al 5% Mortalidad de 2% Resultados similares a la Histerectomía Radical para tumores de tamaño similar Marchiole P, Gynecol Oncol 2007; 106:132 Beiner ME. Gynecol Oncol 2008; 110:168.

8 Resultados Obstétricos El 75% logra un embarazo La mayoría se embaraza dentro del primer año Abortan en el primer trimestre un 16-20% El 66% de las pacientes que se embarazan obtienen un RN vivo El 42% logra un RN sano de término El 25% tiene un parto de pretérmino. Sonoda Y. Gynecol Oncol 2008; 108:214. Jolley JA. Am J Perinatol 2007; 24:531

9 Ventajas de la TRV Permite realizar una técnica mínimamente invasiva con todas sus ventajas La pérdida sanguínea es considerablemente menor La delimitación del mango vaginal es más fácil En pacientes embarazadas la manipulación uterina es menor

10 Desventajas de la TRV Requiere un adiestramiento adicional en dos técnicas: cirugía vaginal y laparoscopía Probablemente la resección parametrial es menor

11 Candidatas a Traquelectomía Radical Deseo y probabilidad cierta de embarazo futuro Cáncer cervicouterino de histologías habituales (escamocelular, adenocarcinoma y adenoescamoso) Etapas precoces (IA1 con invasión linfovascular, IA2, IB1y IIA1 de hasta 2 cms) Ausencia de compromiso metastásico ganglionar Ausencia de invasión linfovascular? Consentimiento informado

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13 Técnica: Ganglio Centinela

14 Técnica: Linfadenectomía Pelviana Lap.

15 Técnica: Linfadenectomía Pelviana Lap.

16 Técnica: Tiempo Vaginal

17 Técnica: Disección ureteral

18 Técnica: Tiempo Vaginal

19 Toma y sección de ligamentos uterosacros y cardinales

20 Técnica: Tiempo Vaginal

21 Nuestra Experiencia Desde Abril de 2008 a la fecha, 116 Cirugías Radicales Vaginales asistidas por VDLC por Ca Cu en estadio precoz En 12 se ha realizado Traquelectomía Radical Vaginal (11%) En una de ellas la técnica se efectúa estando embarazada Otra se embaraza en forma espontánea Otra aborta cirugía por ganglio pelviano metastásico En una paciente se debe completar histerectomía Las restantes 8 no desean aún embarazo

22 Nuestra Experiencia Edad: 22 a 41 años Tamaño tumoral: sin tumor residual 4 pacientes. Las restantes 7, entre 3 mm y 3 cms Recuento ganglionar promedio 24 ganglios Tiempo operatorio: Linfadenectomía pelviana laparoscópica 120 min. Traquelectomía vaginal 90 min Sin complicaciones intra ni postoperatorias Estadía postoperatoria: 11 pacientes permanecen 2 días. Una se mantiene 15 días por severa disfunción vesical

23 Caso Clínico 1 JCA, 24 años, GoPo, sin antecedentes mórbidos PAP atípico indeterminado en 2007, biopsia normal (Punta Arenas) En Julio de 2008, PAP NIE 1, biopsia: CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE CELULAS GRANDES Se etapifica como IB1 DESEA PRESERVAR FERTILIDAD

24 Caso Clínico 1 El 9/12/2008: TRAQUELECTOMIA RADICAL CON LINFADENECTOMÍA PELVIANA LAPAROSCOPICA Buena evolución postoperatoria Biopsia: Carcinoma Epidermoide Infiltrante. Mide 6mm, sin factores de riesgo, alejado de márgenes quirúrgicos. 26 ganglios pelvianos sin tumor. ROG: Control periódico

25 Caso Clínico 1 En Enero de 2011, EMBARAZO Cerclaje vaginal a las 14 semanas. Buena evolución hasta las 21 semanas. RPM e infección intraamniótica. Se trata con antibióticos y se espera hasta las 28 semanas. Cesárea el 24/07/2011. RN masculino de 1150 grs. Apgar 8 y 9 Evoluciona en forma tórpida en UCI neonatal y fallece finalmente

26 Caso Clínico 1 En 2012 se embaraza espontáneamente y se realiza cerclaje abdominal a las 14 semanas. El embarazo evoluciona en forma satisfactoria y sin incidentes A las 37 semanas tiene un parto por cesárea con un RN sano

27 Traquelectomía Radical en Paciente Embarazada El tratamiento de elección en la paciente embarazada no está bien definido Depende de la edad gestacional, estadio de la enfermedad y del deseo de preservar el embarazo Dado lo infrecuente de esta condición, las opciones de tratamiento son consideradas experimentales cuando se desea preservar la gestación Aún no está claro si el embarazo empeora el pronóstico del cáncer

28 Opciones de Tratamiento en Cáncer Cervicouterino de Estadio Precoz con embarazo concomitante y deseo de preservar la gestación Retraso programado del tratamiento hasta alcanzar la viabilidad fetal Quimioterapia Neoadyudante hasta alcanzar la viabilidad fetal seguido de Cesárea-histerectomía radical Traquelectomía Radical

29 Traquelectomía Radical en Paciente Embarazada Ungar en 2006 publica 5 casos de Traquelectomía Abdominal con linfadenectomía pelviana en pacientes embarazadas: 3 abortan inmediatamente y 2 llegan a término Ben- Arie en 2004 en embarazada de 15 semanas, cono frío con márgenes libres y linfadenectomía pelviana extraperitoneal. A las 36 semanas cesárea. A las 6 semanas postparto, realiza una Traquelectomía Radical Vaginal

30 Traquelectomía Radical en Paciente Embarazada En 2008, Van de Nieuwenhof publica el Primer Caso de Traquelectomía Vaginal Radical con Linfadenectomía Pelviana Abdominal y Cerclaje en paciente embarazada de 16 semanas. Cesáreahisterectomía a las 36 semanas

31 Caso Clínico 2 YEM, 41 años, G3P2, cursando gestación de 11 semanas y sangrado genital en Junio de 2008 Por sospecha macroscópica, se toma Bp de cuello uterino CARCINOMA ESCAMOCELULAR NO QUERATINIZANTE En ROG se etapifica como IB1 y se discute las opciones de tratamiento por fuerte deseo de preservar el embarazo TRAQUELECTOMIA RADICAL VAGINAL CON LINFADENECTOMÍA PELVIANA LAPAROSCOPICA

32 Caso Clínico 2 Biopsia: Carcinoma Escamocelular exofítico de 35 x 30 x 30 mm con NIE III en su base. 22 ganglios pelvianos sin metástasis En el mismo acto quirúrgico se instala cerclaje El embarazo evoluciona normalmente hasta las 36 semanas, cuando se realiza cesárea-histerectomía RN masculino sano de 2790 grms, Apgar 7 y 9

33 Caso Clínico 2 Biopsia cuerpo uterino: Carcinoma Escamoso Microinvasor del muñón cervical La paciente y su hijo están sanos luego de 50 meses de seguimiento

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36 QUE VIENE Por lo infrecuente del compromiso parametrial en tumores cervicales pequeños y por las complicaciones asociadas a la disección parametrial, hay una tendencia a omitir la parametrectomía en algunas pacientes

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41 QUE VIENE Pacientes con tumor menor de 2 cms Sin invasión vascular linfática Con ganglios pelvianos negativos para metástasis SE ESTIMA QUE EN ESTE SEGMENTO DE PACIENTES, EL COMPROMISO PARAMETRIAL ES DE 0,4% DESAPARECE LA TRAQUELECTOMIA RADICAL?????

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43 GRACIAS

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