Procedimientos de revisión de las situaciones de incapacidad temporal por el INSS recogidos en el RD 625/2014

Transcripción

1 Procedimientos de revisión de las situaciones de incapacidad temporal por el INSS recogidos en el RD 625/2014 La Incapacidad Temporal en Asturias Competencias del INSS en materia de altas y bajas en situación de incapacidad temporal Procedimiento de valoración de la contingencia de una incapacidad temporal (art. 3 RD 625/2014; artículo 6 RD 1430/2009) Procedimiento especial de revisión de altas médicas emitidas por una MATEPSS (art 4 RD 1430/2009)

2 Incapacidad Temporal Asturias: contingencias comunes (cuenta ajena) (Datos Agosto) INSS MUTUAS SISTEMA MEDIA NACIONAL (SISTEMA) Trabajadores protegidos Incidencia 14,76 17,77 16,33 18,56 Prevalencia 25,61 24, ,38 Duración media 51,98 46,89 49,14 37,32 Procesos en vigor 31 Agosto

3 Incapacidad Temporal Asturias: contingencias comunes (cuenta propia) (Datos Agosto) INSS MUTUAS SISTEMA MEDIA NACIONAL (SISTEMA) Trabajadores protegidos Incidencia 11,06 10,77 10,84 9,18 Prevalencia 38,59 33,18 34,52 26,52 Duración media 104,6 99,63 101,05 89,78 Procesos en vigor 31 Agosto

4 Incapacidad Temporal Asturias: contingencias profesionales (Datos Agosto) INSS MUTUAS SISTEMA Nº Trabajadores MEDIA NACIONAL (SISTEMA) Prevalencia 8,4 3,9 4,24 3,01 Incidencia 4,98 3,49 3,6 3,13 Perceptores 31/ Duración 62,25 41,56 43,83 34,99

5 Situación de Incapacidad temporal. Competencia de las entidades desde su inicio hasta el cumplimiento del día 365 Servicio Público de Salud (SESPA), para emitir partes de baja, confirmación y alta cuando se trate de contingencias comunes y en las contingencias profesionales cuya cobertura esté a cargo de la Entidad gestora. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), para emitir altas médicas a todos los efectos, para iniciar expediente de incapacidad permanente (IP). para determinar la baja médica por recaída en los casos en que el alta médica hubiera sido expedida por el INSS. Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP), para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunes de los trabajadores de sus empresas asociadas. Empresas colaboradoras, para emitir partes de baja, confirmación y alta respecto de los trabajadores a su servicio, siempre que tengan asumidas las competencias en la gestión de la asistencia sanitaria y de la IT derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

6 INSS: Competencias en materia de altas/bajas médicas antes de los 365 días de duración Altas médicas de la situación de incapacidad temporal (cuando se trate de contingencias comunes y en las contingencias profesionales cuya cobertura esté a cargo de la Entidad gestora) - En ejercicio de las competencias previstas en la DA 52 de la LGSS: Los inspectores médicos adscritos al INSS podrán efectuar alta médica a todos los efectos hasta el cumplimiento de la duración máxima de 365 días de los procesos de IT del sistema de la Seguridad Social, a través de los médicos adscritos a dichas entidades, ejercerán las mismas competencias que la Inspección de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, para emitir un alta médica. - Propuesta de alta médica emitida por MUTUA: Cuando la propuesta de alta formulada ante el Servicio Público de Salud por una mutua no fuese resuelta y notificada en el plazo de cinco días (once días hasta el 1 de marzo de 2015, Disposición transitoria segunda del RD 625/2014, de 18 de julio), la mutua podrá solicitar el alta de acuerdo con las competencias previstas en la Disposición adicional 52 de la Ley General de Seguridad Social. Tras el reconocimiento médico al trabajador, si el facultativo considera que el trabajador está capacitado para el trabajo, emitirá el alta médica a todos los efectos. Emisión de bajas médicas - Cuando el alta haya sido expedida por el INSS será el único competente, a través de sus propios médicos, para emitir una nueva baja médica en la situación de IT si aquélla se produce en un plazo de 180 días naturales siguientes a la citada alta médica por la misma o similar patología. - Cuando se haya producido un alta médica con propuesta de IP efectuada por SPS/INSS/ MUTUA antes de los 365 días de duración de la IT. La nueva baja por IT antes de los 180 días y por la misma o similar patología (recaída) será competencia del INSS (mediante resolución del director provincial previa propuesta EVI).

7 INSS: Competencias en materia de altas/bajas médicas agotado el plazo de los 365 días de duración El INSS será el único Organismo competente para: Reconocer la situación de prórroga expresa. Determinar la iniciación de expediente de IP. Emitir el alta médica. Emitir nueva baja médica cuando se produzca una recaída durante ese periodo.

8 Recaída. RAE: f. Acción y efecto de recaer. LGSS (Articulo 131.bis): Se considerará que existe recaída en un mismo proceso cuando se produzca una nueva baja médica por la misma o similar patología dentro de los ciento ochenta días naturales siguientes a la fecha de efectos del alta médica anterior. Consecuencias: - A efectos de determinar la duración máxima del subsidio, se computarán los períodos de recaída en un mismo proceso. - No procede pago por el empresario del subsidio entre los días 4 a 15 de baja en el trabajo, ni de los días 1 al 3, en su caso por, por el trabajador. -La nueva baja médica por recaída ha de ser expedida por el INSS si el alta fue emitida por este Organismo.

9 Procedimiento de valoración de la contingencia de un proceso de incapacidad temporal. Art. 3 RD 625/2014 Art. 6 R.D. 1430/2009, de 11 de septiembre- RD 625/ 2014) AÑO 2014 SOLICITUDES A 30/09 Instancia parte RESUELTAS Estimadas Desestimadas Canceladas Mutua De oficio INSS Año Año Año

10 INCAPACIDAD TEMPORAL: DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA Direccionamiento del trabajador al SPS por la Mutua (artículo 3 R.D: 1430/2009, de 11 de septiembre - RD 625/ 2014). El facultativo de la mutua podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar la patología de carácter común y remitir al trabajador al SPS para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. En este caso entregará al trabajador: Informe médico en el que describa la patología, diagnóstico, tratamiento dispensado y motivos que justifican la determinación como común de la contingencia, Informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado Si el facultativo del SPS emite el parte médico de baja por contingencia común El trabajador podrá formular reclamación frente a la contingencia ante el INSS El facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos. El procedimiento se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

11 INCAPACIDAD TEMPORAL: DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA (Artículo 6 RD 625/2014) Normativa LGSS (arts. 57 y 67) RD de Artículo 5º del RD. 1041/2005, de 5 de septiembre, que da una nueva redacción a los artículos 61, 80 y 87 del Reglamento de colaboración de mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (RD 1993/1995 de 7 de diciembre). D.F. tercera, cuatro del RD 625/2014, de 18 de julio, que añade un nuevo artículo 6 al RD 1430/2009, de 11 de septiembre, dicta normas sobre este procedimiento administrativo de determinación de la contingencia de los procesos de IT. Artículo 3 RD 625/2014, de 18 de julio: Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal. Competencia para determinar, en su caso, la Mutua o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales y regulan el procedimiento de actuación: INSS Se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica: De oficio (INSS/ petición ITSS/ petición SPS). A instancia del trabajador o su representante legal. A instancia de las MATEPSS o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente. Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

12 PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA El INSS: comunicará la iniciación del procedimiento al SPS / MATEPSS / empresa colaboradora, según corresponda cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten para que en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles aporten los antecedentes relacionados con el caso. informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas. podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

13 PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA El EVI emitirá un informe preceptivo sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad que elevará al director provincial del INSS. La resolución se dictará por el director provincial del INSS en el plazo máximo de 15 días hábiles desde la aportación de la documentación por las partes, o del agotamiento de los plazos. Contenido de la resolución: Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal. Si el proceso es o no recaída de otro anterior. Efectos que correspondan cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias. Responsable de las prestaciones económicas y sanitarias. Las resoluciones podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa (artículo 71 LJS)

14 DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA Efectos de la resolución: Modificación de contingencia Cuando por el SPS se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes y se determine contingencia profesional: Se iniciará el abono de la prestación de IT que corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento. Se abonará (si procede) al interesado la diferencia que resulte a su favor. Se reintegrará, en su caso, a la entidad gestora la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan. Se reintegrará al SPS el coste de la asistencia sanitaria prestada. Cuando se había emitido parte de baja por contingencia profesional y la resolución determina contingencia común: Si la protección hubiera sido dispensada por una Mutua deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el SPS de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Si ambas contingencias fueran protegidas por la misma entidad se realizarán las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

15 REVISIÓN ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS: Disposición adicional decimonovena de la Ley 40/2007, de 4 de diciembre de medidas en materia de Seguridad Social Artículo 4 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre. DF tercera del RD 625/2014, de 18 de julio que modifica el RTD 1430/2009. SOLICITUDES ARCHIVADA RESUELTOS CONFIRMA REVOCA ALTA EXTEMPORÁNEA ALTA

16 REVISIÓN ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS: Campo de aplicación: altas médicas emitidas por las MATEPSS y empresas colaboradoras, en los procesos de IT por contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de 365 días de duración de dicha situación. Plazo de solicitud: diez días hábiles siguientes al de la notificación del alta médica. Forma: Solicitud presentada ante la entidad gestora, en la que figurarán: los motivos de su disconformidad con el alta médica el historial médico previo relacionado con el proceso de IT o la copia de su solicitud a la entidad colaboradora copia del alta médica emitida por la entidad colaboradora El trabajador, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

17 REVISIÓN ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS

18 REVISIÓN DE ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS Efectos de la presentación de la solicitud: Suspenderá los efectos del alta médica emitida, entendiéndose prorrogada la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional durante la tramitación de dicho procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago que se encontraba en el momento del alta médica. Se consideraran indebidamente percibidas las prestaciones, que se hubieran abonado al trabajador a partir de la fecha de alta médica establecida en la resolución cuando: la entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de incapacidad temporal.

19 REVISIÓN DE ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS. TRAMITACIÓN DEL EXPEDIENTE Tramitación preferente por la entidad gestora. La entidad gestora comunicará el inicio del procedimiento a la MATEP/empresa colaboradora para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporte los antecedentes e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. la empresa en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Actuación de la Unidades Médicas del INSS: Suficiencia de la documentación médica: informe de valoración. Insuficiencia de la documentación médica: se citará al trabajador para el reconocimiento médico. Informe de Valoración. Actuación EVI: Emisión de Informe preceptivo.

20 REVISIÓN DE ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS: Concurrencia con baja médica por contingencias comunes. La empresa deberá informar con carácter inmediato al INSS cuando el trabajador hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por el SPS. El SPS cuando el trabajador solicite una baja médica por contingencia común y, del reconocimiento médico, se desprendiera la existencia de un proceso previo de IT por contingencia profesional en el que se hubiera emitido alta médica deberá: informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en los diez días naturales siguientes al de notificación del alta el procedimiento especial de revisión. comunicar a la entidad gestora la existencia de dos procesos distintos de IT que pudieran estar relacionados. se iniciará el abono de la prestación IT por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento.

21 REVISIÓN DE ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS. RESOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE 1. El director provincial dictará la resolución en quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora. 2. Supuestos que pueden plantearse: 1. Solicitud incompleta que no se subsana: archivo 2. Solicitud fuera de plazo: denegación 3. Solicitud en plazo y completa: 1. sin baja médica por contingencias comunes 2. con baja médica por contingencias comunes A. Conocida antes de la resolución del procedimiento B. Conocida después de finalizar del procedimiento Las resoluciones podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, (art. 71 LJS).

22 3-.Solicitud presentada en plazo y completa: 1-. sin baja médica por contingencias comunes 1. Resolución de archivo del procedimiento por reconocimiento de la Mutua de la improcedencia del alta emitida. 2. Resolución elevando a definitiva el alta médica y convalidando la fecha de emisión del alta médica. 3. Resolución declarando sin efectos el alta médica estableciendo una nueva fecha de efectos del alta por haber recuperado el trabajador la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento. En ambos casos se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al trabajador a partir de la fecha de alta médica. 4. Resolución por la que se mantiene la situación de IT, por considerar que el trabajador continúa con dolencias que le impiden trabajar. Se mantiene la situación de IT derivada de contingencia profesional.

23 3-.Solicitud presentada en plazo y completa: 2-. Con baja médica por contingencias comunes A -.Conocida antes de la resolución del procedimiento administrativo de revisión Resolución que declara improcedente la nueva baja del SPS y mantiene la situación de IT por AT/EP: el alta médica no producirá efecto alguno y el trabajador continúa percibiendo la IT por el mismo sistema de pago que se ha efectuado hasta la fecha. Resolución que declara improcedente la nueva baja del SPS y eleva a definitiva el alta médica emitida, estableciendo la fecha de efectos. Resolución por la que se declara que la nueva baja emitida por el SPS surte plenos efectos al tratarse de un nuevo proceso y se eleva a definitiva el alta médica emitida, estableciendo la fecha de efectos (la de emisión del alta o una nueva). B-. Conocida después de la finalización del procedimiento administrativo de revisión: procedimiento de determinación de contingencia

24 REVISIÓN DE ALTAS MÉDICAS MUTUAS/EMPRESAS COLABORADORAS: Otras cuestiones Cumplimiento del 365 días en IT durante la tramitación Si durante la tramitación de este procedimiento especial de revisión se cumpliera el plazo de 365 días de duración de la situación de incapacidad temporal, la entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el artículo a) de la Ley General de la Seguridad Social. Incompatibilidad de la IT con rentas derivadas del ejercicio de una actividad profesional. El abono de la prestación de incapacidad temporal durante la tramitación de este procedimiento especial será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional.

25 Disposición final tercera. Modificación del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal. La prolongación de los efectos de la incapacidad temporal, en los supuestos contenidos en el artículo 131 bis.2, párrafo segundo, de la Ley General de la Seguridad Social, requerirá que el órgano competente para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad temporal determine la conveniencia de no proceder de inmediato a la calificación de la incapacidad permanente, atendida la situación clínica del interesado y su capacidad laboral. Se establece que cuando el EVI proponga demorar la calificación de un proceso cubierto por Mutua, se deberá dar audiencia a ésta, por un plazo máximo de 7 días hábiles, antes de que se dicte la resolución demorando la calificación. La entidad gestora remitirá a la empresa, por vía telemática, el resultado de la resolución. En tanto no se implante el sistema informático para la remisión a las empresas de estas notificaciones, se adelantarán por correo electrónico, sin perjuicio de su remisión posterior en otro soporte.

26 Disposición final segunda. Modificación del Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social por maternidad, paternidad, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural. Introduce dos nuevos párrafos (3º y 4º) en el artículo 3.8, para indicar que a efectos de reconocer el derecho al subsidio de maternidad, siempre que el trabajador acredite el período mínimo de cotización exigible, sin computar el período de hasta tres meses correspondientes al mes del hecho causante y los dos meses previos a aquel, cuyo ingreso aún no conste en los sistemas de información de la Seguridad Social, se presumirán ingresadas. En estos supuestos, la entidad gestora efectuará posteriormente las comprobaciones necesarias para verificar el ingreso puntual y efectivo de dichas cotizaciones. De no ser así, se procederá a la suspensión inmediata de la prestación y al reintegro de las cantidades indebidamente percibidas. En caso de no acreditarse el periodo mínimo de cotización exigible, deberá justificarse el ingreso de las cotizaciones correspondientes que aún no conste en los sistemas de información de la Seguridad Social Se añade un tercer párrafo a los artículos 23.6 y 41.2 para aplicar a las prestaciones de paternidad y riesgo durante el embarazo lo relativo a la acreditación de las cotizaciones del mes del hecho causante y de los dos anteriores. Se da nueva redacción al artículo 13.1 para recoger que el informe de maternidad solo será necesario: En los supuestos de inicio del descanso con antelación al paro. En los supuestos de fallecimiento del hijo que hubiera permanecido 180 días en el seno materno.

27 Disposición derogatoria única. Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este Real Decreto y, expresamente, el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. Disposición final primera. Modifica el artículo 16 del Reglamento sobre colaboración de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre: «Documentación y libros de reclamaciones. Disposición final cuarta. Modificación del Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, por el que se regula la prestación de servicios sanitarios y recuperadores por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social: Artículo 10. Aprobación de los instrumentos de colaboración con las administraciones públicas sanitarias y con las entidades gestoras de la Seguridad Social. Los convenios y acuerdos de colaboración con las administraciones públicas sanitarias a que se refiere el artículo 9.1 y los instrumentos de colaboración con las entidades gestoras de la Seguridad Social o con los servicios públicos de salud, a los que se refieren los apartados 2 y 3 del mismo artículo, deberán someterse a la aprobación de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social previamente a su suscripción, así como sus modificaciones o rescisiones. Disposición final quinta. Acceso a la documentación clínica por parte de los médicos del Instituto Social de la Marina.

28 Oviedo, 12 de noviembre de 2014 Rocío Isabel Doval Martínez