FORMATO : REPORTE DE ACCIDENTES FORMATO : REPORTE DE INCIDENTES2 FORMATO: INFORME AMPLIATORIO DE ACCIDENTE

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1 FORMATO : REPORTE DE ACCIDENTES FORMATO : REPORTE DE INCIDENTES2 FORMATO: INFORME AMPLIATORIO DE ACCIDENTE

2 Reporte de Accidente.0 Razón Social.02 Domicilio Legal Distribución ( ) 2 DEL ACCIDENTADO 2.0 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) Nombre / Razón Social: Domicilio Legal: Nombres y Apellidos: Ocupación / Título de puesto: DEL ACCIDENTE 3.0 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 3.02 Fecha: 3.03 Hora: Lugar (distrito, provincia, departamento): Naturaleza de la lesión: 3.06 Parte del cuerpo afectado: 3.07 Descripión del Accidente DEL REPORTE Fecha de emisión:... Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos:... D.N.I. / L.E. / C.E. :.... El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art.27 DS EM) se aceptará el reporte vía fax ( anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes Firma: 2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a dentro de los cinco días hábiles de la ocurrencia, un informe ampliatorio del accidente 3. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario 4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del como miembro activo 5. Ejemplos de lesión: Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc., y Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior, etc.

3 Reporte de Incidente,0 Razón Social,02 Domicilio Legal Distribución ( ) 2 DEL INCIDENTE 2.0 Daño producido (*): Leve: ( ) Seria: ( ) Grave: ( ) Catastrófico: ( ) 2.02 Tipo de Propiedad (indicar): Edificación: Herramientas: Equipo fijo: Materiales: Otro (detallar): 2.03 Interrupción del servicio: Duración Ambito Pérdida económica estimada 2.04 Existencia de accidentes personales Fatal: ( ) Grave: ( ) Leve: ( ) No: ( ) 2.05 Descripción del Incidente: 2.06 Fecha de ocurrencia: 2.07 Hora: Lugar de ocurrencia: DEL PERSONAL INVOLUCRADO 3,0 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 3,02 3,03 Nombre / Razón Social: Domicilio Legal: 4 4,0 4,02 DEL REPORTE Fecha de emisión:... Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos:... Firma: D.N.I. / L.E. / C.E. :.... El reporte se aceptará el reporte vía fax ( anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes. 2. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del como miembro activo. 3. En el caso de mas de un personal involucrado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario. (*): Leve = menos de 0% UIT; Seria = hasta UIT; Grave = hasta 0 UIT; Catastrófico = mas de 0 UIT

4 Informe Ampliatorio de Accidente.0 Razón Social.02 Teléfono/Fax.03 Domicilio Legal.04 2 DEL ACCIDENTADO 2.0 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 2.02 Nombre de la contratista (de ser el caso): 2.03 Teléfono/Fax: 2.04 Nombres y apellidos: Domicilio Legal: 2.07 De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem Ocupación / Título de puesto: 2.09 Experiencia en la tarea: 2.0 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ) 2. Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( ) Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( ) 2.5 Empresa aseguradora: 2.6 de Póliza: 3 DEL SUPERVISOR INMEDIATO 3.05 Personal: Propio ( ) De la empresa contratista 3.0 Nombres y apellidos: Ocupación (cargo o título de puesto): 3.04 Experiencia en el cargo: 3.06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: DEL ACCIDENTE 4.0 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 4.02 Fecha: 4.03 Hora: Naturaleza de la lesión: 4.06 Parte del cuerpo afectado: 4.07 Medio ambiente de trabajo: Representante Legal Horas contínuas trabajadas antes del accidente:...horas Días de descanso antes del accidente:...días Lugar (distrito, provincia, departamento): Distribución ( ) DNI/LE/C.E.: Fecha de Nac.: ( )... Fecha de Nac.: Descripción:... Causas:... Acciones Subestandar:... Condiciones Subestandar:... Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s):... Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente) 4.2 Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar) Si ( ) No ( )

5 4.3 Acciones tomadas para evitar su repetición: (ser específico) 5 DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS 5.0 Uso: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.02 Estado: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.03 Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6 DEL LUGAR DE TRABAJO 6.0 Orden y Limpieza: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6.02 Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos) Nombres y Apellidos:... Edad:... s Ocupación (cargo o título de puesto): 7.02 Nombre y Apellidos:... Ocupación (cargo o título de puesto): Edad:... s 8 DEL REPORTE 8.0 Fecha de emisión: Del Representante del Comité de Seguridad: Del Representante de la Gerencia General: Nombre y Apellidos:... Nombre y Apellidos:... D.N.I./L.E.:... D.N.I./L.E.: Con hospitalización: No ( ) Si ( ) de días: 9.05 Con descanso: No ( ) Si ( ) de días: Firma:... CERTIFICACIÓN MEDICA Lugar(es) de atención: Fecha del parte: Del Médico Asesor del Comité de Seguridad: Nombre y apellidos:... Firma:... Fecha y hora de atención médica:... Lesiones sufridas y diagnóstico: Registro CMP:... Firma. Este informe se deberá presentar a dentro de las 5 días siguientes a la fecha de ocurrido el accidente 2. Adjuntar al informe ampliatorio la siguiente documentación: - Certificado de atención hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnóstico de cada lesionado. En caso de muerte se adjuntará el certificado de necropsia. - Póliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado. - Gráficos, croquis, planos, esquemas, diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el hecho, entre otros que permitan ampliar la información de cómo ocurrieron los hechos. - Fotografías de la zona del accidente y medio ambiente de trabajo. 3. En el caso de mas de un lesionado se repetirán los ítem 4, 6 y del formato el número de veces que sea necesario 4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del como miembro activo