Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: propuestas desde la Medicina de Familia

Transcripción

1 Sostenibiidad de Sistema Naciona de Saud: propuestas desde a Medicina de Famiia

2 2009, Sociedad Españoa de Medicina de Famiia y Comunitaria Portaferrissa, 8, pra Barceona Coordinación y dirección editoria: Carrer de Pi, 11, 2ª p., of Barceona ediciones@semfyc.es Reservados todos os derechos. Queda prohibida a reproducción parcia o tota de esta obra por cuaquier medio o procedimiento, comprendidas a reprografía y e tratamiento informático, sin a autorización por escrito de tituar de copyright. ISBN: DL: 2

3 Sostenibiidad de Sistema Naciona de Saud: propuestas desde a Medicina de Famiia Autores Grupo coordinador: Migue Ánge Hernández Rodríguez Piar Abaurrea Ortiz Juan de Dios Gonzáez Cabaero Rosa Duro Robes Cristina Rodríguez Cadero Josep Basora Gaisa Josep Maria Sagrera Mir Yoanda Ginés Díaz Cristina Domingo Rico Grupo de Sostenibiidad de as Jornadas de Primavera semfyc 2009 Aejandro Viena Ferrer Amparo Mena Gonzáez Esteban Sampedro Martínez Iván Vergara Fernández Jaime Gonzávez Rey Javier Perfecto Ejarque M.ª Luisa Vaiente Mián Urko Merino Garay Victoria Gosabes Soer Este documento se empezó a eaborar en e marco de as Jornadas de Primavera de semfyc

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5 Índice Primera parte 7 1. Introducción 7 2. Ejes fundamentaes para promover un pacto para a sostenibiidad de a sanidad púbica basado en a reforma de a Atencion Primaria de Saud Equidad, soidaridad y sostenibiidad económica de SNS Inversión de España en e contexto UE: déficit de financiación goba y para APS Detección de inequidades en e SNS Necesidad de un uso raciona de os recursos sanitarios Evauación de a Estrategia APXXI Comunidades sanas: panificación sanitaria basada en resutados en saud E ciudadano como eemento centra de a prestación sanitaria. Incorporación a a toma de decisiones individuaes y coectivas Liderazgo integrador de as autoridades sanitarias centra y autonómicas 20 Bibiografía 21 Segunda parte Compromiso de os profesionaes y sociedades científicas Medidas de eficiencia y racionaización de gasto Medidas de participación ciudadana Propuestas de participación ciudadana y comunitaria Acciones comunitarias de éxito que pueden servir de referencia Gestión de a demanda Demanda interna Gestión de a demanda externa Pan de desburocratización de as consutas Campañas pobacionaes sobre uso raciona de recursos sanitarios Cartera de servicios 39 Bibiografía 42

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7 Primera parte Objetivos Promover e impusar un pacto socia por a sostenibiidad de Sistema Naciona de Saud (SNS) como garante de a equidad y caidad en a atención sanitaria a os ciudadanos. Inducir a una refexión sobre a urgente necesidad de reorientación de a Atención Primaria de Saud (APS) como eje y soporte fundamenta de SNS. 1. Introducción En España, a Ley Genera de Sanidad y a Ley de Cohesión y Caidad garantizan a os ciudadanos, de manera universa y equitativa, e derecho a a asistencia sanitaria. La sostenibiidad de sistema sanitario depende de compromiso de os profesionaes, os gestores y os ciudadanos. Todos deben hacer un uso raciona de os recursos aunque éstos sean imitados, así a sanidad púbica podrá seguir respondiendo a as necesidades de saud sin que dependa de a capacidad económica de ciudadano. Debemos asegurar a viabiidad de un sistema sanitario púbico de carácter universa y equitativo, persona y territoriamente, para que cumpa os principios de una asistencia sanitaria de caidad, que debe ser: centrado en e paciente, seguro, oportuno, efectivo, eficiente y equitativo 1. La APS es e «nive» asistencia donde se produce e primer contacto y os sucesivos de paciente con e SNS. Es donde se reaizan a mayoría de procesos de cuidados, donde se consiguen buena parte de os resutados de saud y se configuran a mayoría de as experiencias de os pacientes. La APS debe ser a unidad en sistemas sanitarios fragmentados y segmentados, y proporcionar e marco de referencia, basándose en os vaores que posee 2. La Organización Mundia de a Saud (OMS) decidió dedicar su informe anua de 2008 (Atención Primaria, más necesaria que nunca 3 ) a a APS como potencia iniguaabe. En é se identifican tres tendencias observadas en os sistemas de saud actuaes: 7

8 Hospitaocentrismo: continúa prevaeciendo y/o acentuándose e interés por a ata tecnoogía y a subespeciaización; generando ineficacia, inequidad, medicaización innecesaria y tendencia a a yatrogenia. También compromete as dimensiones humana y socia de a saud. En genera, nuestros hospitaes hacen una medicina más agresiva, menos segura, orientada a a patoogía aguda y utiizan más recursos. Por ejempo: a epidemia de sigo x x i son as enfermedades crónicas y estos pacientes son os que boquean un sistema sanitario orientado hacia a atención de a patoogía aguda, cupándoos a eos y a a maa caidad de a Atención Primaria de uso excesivo de os servicios de urgencias. Las patoogías crónicas han de ser atendidas en a comunidad de forma continuada para conseguir una vida autónoma y son precisos nuevos servicios comunitarios dirigidos a estos probemas de saud y una mejor coordinación con os especiaistas (no tenemos protocoos de actuación comunes, compartimos poca información cínica eectrónica y no utiizamos os mismos medicamentos). Es más fáci cupar a os más débies: pacientes y Atención Primaria que reconsiderar e que están haciendo os hospitaes 4. Mercantiización: creciente presencia e infuencia de as empresas reacionadas con e mundo sanitario, no favoreciendo as poíticas de saud púbica/ comunitaria basadas en a APS. Este enfoque disminuye a rentabiidad de una inversión excesivamente focaizada en a Atención Hospitaaria (AH), en términos económicos y de resutados en saud. Los países que han ogrado ir equiibrando a reación APS-AH han conseguido significativas mejoras de sus indicadores de saud durante as útimas décadas. Fragmentación: como resutado de a mutipicación de programas y proyectos; una de as consecuencias es a pérdida de ongitudinaidad e integraidad de a atención sanitaria. Esto se aeja de objetivo de organizar un sistema que ofrezca continuidad goba en a prestación de atención de saud a o argo de toda a vida y abarque e repertorio competo de as intervenciones sanitarias, desde as de prevención y promoción hasta as de atención curativa y paiativa; todo eo arededor de as redes de os centros de saud que sean responsabes de una pobación determinada y se coordinen con os hospitaes cercanos, así como con os recursos sociaes y sanitarios 2. Además, e sistema sanitario y a APS como piar de mismo, se enfrentan a tres grandes probemas en a actuaidad 5 : La pobación envejece, hecho reconocido en e documento EPSSCO SAN 05, en sus concusiones sobre a sostenibiidad de os sistemas nacionaes de saud. 8

9 La atención sanitaria es cada día más eficaz, pero más costosa en términos económicos. Los usuarios tienen mayores expectativas y demandas cada día más exigentes, con un fenómeno creciente de medicaización de a sociedad. En España, a II Conferencia de Presidentes, ceebrada en septiembre de 2005, destacó a necesidad de impusar a APS y e compromiso de mejorar su capacidad de resoución y sus recursos; seguidamente, e Ministerio de Sanidad y Consumo presentó e Proyecto AP21 6, que comenzó e 3 de noviembre de 2005 con e consenso y apoyo de Consejo Interterritoria de SNS. Según esta Estrategia, e objetivo y o que daría a sostenibiidad a sistema es tener una APS de caidad, orientada a ciudadano, con gran capacidad de resoución y que potencie a continuidad asistencia, contando con unos profesionaes motivados y capacitados y con una organización descentraizada, participada y eficiente. Por eso se proponen estrategias centradas en dos ejes fundamentaes: e ciudadano y os profesionaes. E ciudadano Debe coaborar e intervenir en e proceso de saud-enfermedad a través de compromiso con su saud y e uso raciona de os recursos sanitarios. Su opinión es fundamenta para vaorar e sistema sanitario y para abordar os cambios que o hagan sostenibe. Es preciso que os representantes de os usuarios participen en a determinación de prioridades sanitarias, en a definición de poíticas púbicas y en os órganos de gobierno de as instituciones. Los profesionaes Promoviendo y potenciando una cuaificación profesiona de exceencia (pregrado, posgrado y desarroo profesiona continuo) y e perfi de gestor de a saud de as personas en e SNS (integraidad, coordinación, enfoque biopsicosocia y comunitario, etc.) que permite organizar a asistencia sanitaria de manera eficiente. De mismo modo, abordar as mútipes dificutades que afrontan os profesionaes de a APS en a actuaidad (presión asistencia, adecuación de pantias, resoutividad variabe según as comunidades autónomas [CCAA], heterogéneo desarroo de as Tecnoogías de a Información y a Comunicación, escaso tiempo para a investigación, medicaización de a sociedad, etc.). Sin embargo y a pesar de este impuso, en España se confirman agunas tendencias contrarias a promover una atención sanitaria integra y ongitudina. La OMS advertía desafíos y sugería medidas correctoras apicabes en nuestro país en un informe eaborado en En términos generaes: 9

10 Trabajar en a contención de costes a nive centra y autonómico, necesaria para a sostenibiidad de SNS, como ocurre en otros países industriaizados. Para España, e informe centra as causas más importantes de incremento de gasto en a propia descentraización de a gestión sanitaria a as CCAA, gasto farmacéutico, sistemas de compra ineficientes e incremento de os recursos humanos. Poner mayor énfasis en e desarroo de a APS para ograr eficiencia y contención de costes. Mejorar as condiciones aboraes, carga de trabajo y estatus profesiona de os médicos de famiia, reduciendo as diferencias en a provisión de os servicios de APS entre as CCAA. Necesidad urgente de mejorar e acceso a recursos sociosanitarios. Fortaecer a investigación en ciencias de a saud. Necesidad de egar a un consenso entre as CCAA sobre os factores que determinan a financiación sanitaria. Carencia de un adecuado sistema de información, que permita a coordinación y e diseño de poíticas sanitarias entre administración centra y autonómicas. Poítica de recursos humanos: disponibiidad inadecuada de profesionaes; se recomienda cierto nive de contro a nive centra para garantizar os criterios y distribución de os mismos. Las inequidades entre CCAA se han acentuado con e traspaso de competencias sanitarias y suponen un riesgo que puede superar a as ventajas de a descentraización. Necesidad de mecanismos de coordinación y redefinición de roes, funciones y responsabiidades de os sistemas sanitarios y sus actores. Como teón de fondo, e desequiibrio presupuestario entre e aumento de gasto sanitario y a disponibiidad de recursos es motivo de preocupación, no resueta tras diferentes acciones o modificaciones de modeo de financiación sanitaria en os útimos años. E cico de crisis económica en e que nos encontramos inmersos, sumado a as considerabes inversiones económicas reaizadas en reación con e abordaje de a pandemia de gripe A, nos hace más conscientes de a necesidad de una refexión en profundidad. No es e propósito de este texto extraer o mostrar una visión negativa de SNS, considerado con merecimiento uno de os mejores sistemas sanitarios púbicos de mundo 8. Más bien a contrario, es e reconocimiento a este ogro e motor 10

11 impusor de este documento, que no pretende otra cosa que contribuir a mejorar y fortaecer e acceso de os ciudadanos a una atención sanitaria de caidad desde a perspectiva de a mejora de os indicadores de saud de a pobación españoa en su conjunto. 2. Ejes fundamentaes para promover un pacto para a sostenibiidad de a sanidad púbica basado en a reforma de a Atencion Primaria de Saud La sostenibiidad de sistema sanitario es un fin en tanto que garantiza e derecho de os ciudadanos a a protección de su saud mediante un servicio púbico de caidad. La financiación es un instrumento que contribuye a ograr este objetivo 9. En términos generaes, a APS cuenta con puntos fuertes en cuaquier sistema que a hacen más sostenibe que otras opciones 10 : Modeo de APS evauado y recomendado por a OMS: disminución de a morbimortaidad. La principa característica es su visión integra incuyendo aspectos biopsicosociaes de abordaje a a famiia y a a comunidad. Existencia de una nueva cartera de servicios (BOE 15 septiembre de 2006) específica para APS, conforme a os principios de eficiencia, efectividad, seguridad y utiidad. Formación posgrado, especiaidad de medicina famiiar y comunitaria. Aumento de a accesibiidad y de tiempo asistencia: jornadas competas, programa de cita previa. Continuidad de os profesionaes. Ata satisfacción de usuario y aceptación de modeo de a APS. Informatización: de agendas, historias cínicas, acceso a pruebas compementarias; que permitan disponer de datos actuaizados y fiabes sobre a actividad y os resutados de os equipos y de as mejoras organizativas. Las reformas de a APS tienen por objeto canaizar os recursos de a sociedad hacia una situación de mayor equidad con servicios de saud que giren en torno a as necesidades y expectativas de a pobación y poíticas púbicas que garanticen a saud de as comunidades. La participación de os ciudadanos y otros agentes interesados es requisito indispensabe de todas esas reformas; reconocer que os intereses creados tienden a evar a os sistemas de saud en distintas direcciones pone de reieve a importancia de iderazgo, a previsión y de aprendizaje continuo para obtener mejores resutados 3. 11

12 Con este contexto se ha tomado como referencia a propuesta de reformas de a OMS en cuatro grandes apartados, que incuiremos como ejes fundamentaes, incorporando eementos que se consideran necesarios para adaptarnos a nuestra reaidad (figura 1). Figura 1. Reformas necesarias para reorientar os sistemas sanitarios hacia a saud para todos Reformas en pro de a cobertura universa para mejorar a equidad sanitaria Reformas de a prestación de servicios para conseguir unos sistemas de saud centrados en as personas Reformas de iderazgo para que as autoridades sanitarias sean más confiabes Reformas de as poíticas púbicas para promover y proteger a saud de as comunidades Fuente: Informe sobre a saud en e mundo 2008: La Atención Primaria de Saud, más necesaria que nunca. Organización Mundia de a Saud, Equidad, soidaridad y sostenibiidad económica de SNS Inversión de España en e contexto UE: déficit de financiación goba y para APS Según un reciente estudio 11, en 2004 e gasto púbico sanitario en España se situó por debajo de a media de os 15 países que integran a UE-15, tanto en términos de porcentaje respecto a producto interior bruto (PIB) como en términos de gasto por habitante. En concreto, si se anaiza e gasto sanitario púbico en reación a PIB, España ocupa a posición número 14 en a ista, a presentar un vaor de 6 % frente a una media de a UE-15 de 7,5 %, sóo está por debajo Luxemburgo. E gasto púbico en sanidad per capita fue de en España, frente a os de media en a UE-15, siendo os terceros de comienzo de a ista junto con Portuga y Grecia. Además, e gasto púbico en APS por habitante se situaba tan sóo en e 37 % de a media de a UE-15, tendencia muy distinta a a seguida por a economía españoa que, en términos de PIB, se sitúa arededor de 90 % de a media comunitaria. La evoución de gasto púbico en APS constata una pérdida de peso considerabe, que se manifiesta especiamente a partir de año En concreto, ha pasado de representar e 16,7 % de gasto púbico sanitario en 1991 a ser e 15,1 % en e Una financiación caramente insuficiente y muy ejos de o recomendado, e 25 % (figura 2). 12

13 Figura 2. Gasto en atención sanitaria ambuatoria (excuido gasto farmacéutico) per cápita (euros expresados PPC índice UE-15=100). Fuente: Navarro V, Martín-Zurro A. Proyecto de investigación: La Atención Primaria de Saud en España y sus comunidades autónomas. Barceona: Semfyc Ediciones, Detección de inequidades en e SNS Financiación Autonómica para APS E anáisis por CCAA de año 2004 evidencia que existe un comportamiento muy dispar entre eas. Así, mientras en unas sus gobiernos priorizan este ámbito sanitario, en otras e prestan muy poca atención. Entre as primeras destacan Extremadura, Andaucía, Castia y León, y Navarra y, entre as segundas, se sitúan Madrid, Baeares, C. Vaenciana, Cantabria y Canarias 114. Se recoge como ejempo una de as variabes estudiadas (taba 1). Los datos sobre financiación sanitaria actuaizados a 2006 por e MSPS (Ministerio de Sanidad y Poítica Socia) arrojan diferencias que pueden considerarse iguamente notabes: e rango de inversión para AP con respecto a tota de gasto sanitario oscia entre e 10,4% de La Rioja, 11,6 % de Gaicia o e 12 % de Asturias y Canarias, hasta e 16,8 % de Andaucía, e 16,4 % de Extremadura o e 14,9 % de Catauña. En ambos años comentados y partiendo de una financiación de base que es insuficiente para APS, a heterogeneidad entre CCAA es manifiesta. 13

14 Otros datos destacabes para iustrar esta pérdida de peso en a financiación de a APS y a heterogeneidad entre CCAA son: La tendencia de a tasa de crecimiento anua acumuativa de gasto en Atención Primaria, (figura 3). Taba 1. Gasto en AP por CCAA, 2004 Fuente: Estadísticas EGSP: Tabas Gasto Sanitario Púbico territoriaizado. Figura 3. Tasa de crecimiento anua acumuativa de gasto en Atención Primaria, Fuente: Navarro V, Martín-Zurro A. Proyecto de investigación: La Atención Primaria de Saud en España y sus comunidades autónomas. Barceona: semfyc Ediciones,

15 La variación de peso específico de gasto en Atención Primaria, (figura 4). Figura 4. Variación de peso específico de gasto en Atención Primaria, (porcentaje gasto Atención Primaria/gasto sanitario 2004-porcentaje gasto Atención Primaria/gasto sanitario 1995). Ceuta y Meia Andaucía Cantabria Gaicia Asturias Rioja (La) Extremadura C. Vaenciana Tota CCAA Navarra Catauña Canarias Madrid País Vasco Baeares Murcia Aragón Castia y León Castia-La Mancha -6,0-4,0-2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 Fuente: Navarro V, Martín-Zurro A. Proyecto de investigación: La Atención Primaria de Saud en España y sus comunidades autónomas. Barceona: semfyc Ediciones, Equidad en e acceso a medicamentos (desarroado más adeante) Una reciente pubicación 12 ha puesto de manifiesto as diferencias en a financiación de determinados medicamentos en función de a CA donde se resida (deshabituación tabáquica, pídora poscoita, fármacos para a disfunción erécti, antifúngicos, antivíricos, antitubercuosos, etc.), sin soporte científico aparente que justifique esta situación Necesidad de un uso raciona de os recursos sanitarios Como ejempo, en España se observa un incremento de a frecuentación y de a demanda de servicios sanitarios muy superior a a de otros países europeos, quizá debido a que a accesibiidad se ha priorizado como uno de os vaores principaes y no existe ningún factor moduador que imite a demanda y e acceso para probemas banaes que no tendrían que contactar con e sistema sanitario 11 (figura 5). Otra tendencia observada es que as cases sociaes desfavorecidas utiizan en mayor proporción a APS y os servicios de urgencia, y as cases más aventajadas, a atención especiaizada. Este patrón se da tanto en as personas que tienen cobertura sanitaria mixta como únicamente púbica. En os que tienen cobertura mixta, a utiización de especiaista no ginecóogo es más frecuente en as cases sociaes aventajadas

16 Figura 5. Consutas a médico por persona durante Per cápita Fuente: Navarro V, Martín-Zurro A. Proyecto de investigación: La Atención Primaria de Saud en España y sus comunidades autónomas. Barceona: semfyc Ediciones, Evauación de a Estrategia APXXI Próximamente se conocerán os resutados de informe de evauación de a Estrategia APXXI, o que proporcionará una mayor información de SNS en su conjunto y de cada CA en particuar. Todo apunta a que de este anáisis se podrá obtener información vaiosa y compementaria a este documento semfyc, a propósito de os modeos organizativos, actividad, carteras de servicios, indicadores cuaitativos, etc. Previsibemente se pondrá de manifiesto a heterogeneidad de a APS entre os distintos territorios españoes, no en o básico pero sí en diferentes nivees de desarroo por CCAA 12. Como concusión, actuamente existen datos suficientes que apuntan hacia a necesidad de una urgente rectificación de as desviaciones presupuestarias existentes a nive naciona e interautonómico, así como a corrección de determinadas tendencias hacia a inequidad en a prestación de os servicios sanitarios en APS Comunidades sanas: panificación sanitaria basada en resutados en saud Una APS bien desarroada ha demostrado ser e ámbito asistencia más costeefectivo en términos de resutados en saud, no sóo en a disminución de a mortaidad tota y por diferentes causas 13, sino también en otros diversos aspec- 16

17 Taba 2. Contribución a a caidad de a atención Integraidad Continuidad de atención Punto entrada habitua Mejora resutados sanitarios: Forrest (1996), Chande (1996), Starfied (1998) Menor número pacientes ingresados por compicaciones prevenibes de afecciones crónicas: Shea (1992) Menor mortaidad por todas as causas: Shi (2003), Franks (1998), Viabi (1999), OPS (2005) Menor acceso a a atención: Weinick (2000), Forrest (1998) Menos rehospitaizaciones: Weinberger (1996) Menor n. o consutas con especiaistas: Woodward (2004) Mayor satisfacción por servicios recibidos: Weiss (1996), Rosenbatt (1998), Freeman (1997), Mier (2000) Mayor observancia de tratamiento y menor tasa de hospitaización: Weiss (1996), Rosenbatt (1998), Freeman (1997), Mainous (1998) Menor uso de especiaistas y servicios urgencias: Starfied (1998), Parchman (1994), Hurey (1989), Martin (1989) Menor n o consutas a especiaistas: Hurey, Martin (1989 ambos) Mayor recurso a a atención preventiva centrada en enfermedades (p. ej., cribado presión arteria, mamografías, citoogía vagina): Bindman (1996) Menor uso de servicios urgencias: Gi (2000) Mejor detección efectos indeseabes de intervenciones médicas: Rothwe (2005), Kravitz (2004) Aprovechamiento más eficiente de os recursos: Forrest (1996, 1998), Hjortdah (1991), Roos (1998) Mejor comprensión aspectos psicoógicos de probemas de pacientes: Gubrandsen (1997) Mejor utiización de atención preventiva por parte de adoescentes: Ryan (2001) Menor riesgo de sobretratamiento: Schoen (2007) Fuente: Informe sobre a saud en e mundo 2008: La Atención Primaria de Saud, más necesaria que nunca. Organización Mundia de a Saud, tos, como evidencia de su contribución a a caidad de a atención y a ogro de mejores resutados (taba 2). La APS debe convertirse en una agencia de saud/gestora de servicios sanitarios con gran capacidad resoutiva que, con una dotación presupuestaria adecuada, maximice os beneficios para os ciudadanos y oriente adecuadamente as necesidades de atención en e ámbito hospitaario, sociosanitario y comunitario 3. También es necesaria a reorientación de sistema sanitario hacia a mejora de os indicadores de saud pobacionaes a corto, medio y argo pazo, adaptándoo a a reaidad y necesidades sociaes. Esto permitiría ainear e integrar e abordaje de os probemas priorizados en os panes de saud (gestores y panificación sanitaria), con a actividad de os profesionaes asistenciaes y de saud púbica (basada en a evidencia científica, orientada y en parte remunerada sobre a base de resutados en saud) y as expectativas de os usuarios de SNS (participación ciudadana, medida de a caidad de vida reacionada con a saud, satisfacción, etc.) (figura 6). 17

18 Figura 6. La atención primaria como centro de coordinación: creación de redes en a comunidad atendida y con asociados externos. Atención especiaizada Consutorio de diabetes Centro de contro de a tubercuosis Unidad de saud menta comunitaria Derivación por compicaciones Apoyo de consutores Derivación por mutirresistencia Comunidad Accidente de tránsito Servicios de urgencias Pacenta previa Hospita Maternidad Hernia Cirugía Servicios diagnósticos Tomografía computarizada Laboratorio de citoogía Apoyo diagnóstico Citoogía vagina Grupo de autoayuda Trabajador sanitario de enace con a comunidad Equipo de atención primaria: atención continua, integra, centrada en a persona Otros Servicios sociaes Acohoismo Apoyo a a capacitación Centro de capacitación Servicios especiaizados de prevención Inspección de a evacuación de desechos Laboratorio de saud ambienta Mamografía Centro de cribado de cáncer Vioencia de género Casa de acogida para mujeres Acohóicos anónimos ONG Fuente: Informe sobre a saud en e mundo 2008: La Atención Primaria de Saud, más necesaria que nunca. Organización Mundia de a Saud, E ciudadano como eemento centra de a prestación sanitaria. Incorporación a a toma de decisiones individuaes y coectivas La atención sanitaria centrada en a persona y no en a enfermedad es una característica propia de a APS y ha demostrado numerosos beneficios (taba 3). Taba 3. Centraidad de a persona Mejora de intensidad de tratamiento y caidad de vida: Ferrer (2005) Mayor comprensión de aspectos psicoógicos de probemas de os pacientes: Gubrandsen (1997) Mayor satisfacción en a comunicación: Jaturapatporn (2007) Mejora de a confianza de paciente a tratar probemas deicados: Kovess, Masféty (2007) Aumento de a confianza y de a observancia de tratamiento: Fiscea (2004) Mejor integración de atención preventiva y promociona: Mead (1982) Fuente: Informe sobre a saud en e mundo 2008: La Atención Primaria de Saud, más necesaria que nunca. Organización Mundia de a Saud,

19 La opinión de os ciudadanos sobre e sistema sanitario es buena, en genera; en e Barómetro Sanitario de 2008; siete de cada diez encuestados consideran que funciona bien o bastante bien, vaorando especiamente a profesionaes, equipamiento y cartera de servicios. En e informe destacan e déficit de información percibido por os ciudadanos y a necesidad de coordinación entre as CCAA para ofrecer nuevos servicios. Una vez más, se detectan diferencias entre CCAA: así, a vaoración media de sistema sanitario por CA (en una escaa de 1 a 10) oscia de manera considerabe entre e 5,44 de Canarias o e 5,87 de Gaicia, hasta e 7,08 de Asturias o e 7,01 de Navarra. Abert J. Jove, Presidente de Foro Españo de Pacientes, en su intervención ante a Comisión de Sanidad y Consumo de Senado, expresó: Confianza eevada de a pobación en os profesionaes de a saud y en e sistema púbico. (Estudio de año 2005 de a Universidad de Harvard y Fundació Josep Laporte en ciudadanos españoes.) Escaso conocimiento por parte de a pobación de cómo está financiado y organizado e SNS. (Estudios cuaitativos reaizados por a Fundació Josep Laporte.) Preocupación en reación a a sostenibiidad de sistema sanitario y sobre as consecuencias de a recesión económica en a sanidad. Y también, destacar as preocupaciones expresadas por os pacientes. (Estudios reaizados por a Fundació Josep Laporte y por as Asociaciones de Pacientes): Panes de estudios de pregrado que no responden a as necesidades de a sociedad. Atención sanitaria que no está orientada a os pacientes. Modeo organizativo que no responde a as reaidades y expectativas de a sociedad actua. Los médicos que nos atienden deben tener una competencia técnica y cutura simiar a a de os médicos formados en España. Comunicación médico-paciente deficiente. Excesiva presión asistencia. Escaso tiempo de reación médico-paciente. Poca coordinación entre nivees asistenciaes: primaria, hospitaaria y sociosanitario. Preocupación por a fuga de profesionaes a extranjero y por e déficit de profesionaes. Principa probema identificado: tiempos y ista de espera. 19

20 Por o tanto, desde a semfyc creemos en a necesidad de definir un contrato socia que vincue a ciudadanos, profesionaes e instituciones, con e fin de: Incrementar e vaor de SNS como servicio esencia conocido, vaorado y defendido por os ciudadanos. Conocer as expectativas de todos os sectores invoucrados en e SNS (de hecho, toda a sociedad). Conseguir e empoderamiento progresivo de os ciudadanos para cuidar de su saud y hacer un uso raciona de os recursos sanitarios, convirtiéndose en personas adecuadamente informadas y con peso específico en a toma de decisiones, tanto si se encuentran sanas como enfermas Liderazgo integrador de as autoridades sanitarias centra y autonómicas La utiización de a sanidad como herramienta de debate poítico es contraria a os intereses generaes de os ciudadanos. La incorporación de nuevas prestaciones sanitarias a SNS deben figurar en a priorización de os panes de saud y ser fruto de decisiones técnicas basadas en a evidencia científica, vincuantes para todo e territorio naciona. Para eo, es necesario e iderazgo de MSPS en su pape técnico y de soporte, identificación y homogenización de buenas prácticas. Pero además, debe existir una corresponsabiización de as CCAA, evitando iniciativas particuares o de partidos (creación de «frentes» o «boques» en e seno de Consejo Interterritoria de SNS) que puedan forzar decisiones con insuficiente base científica o excesiva controversia. Toda acción en este ámbito (que en ocasiones se acompaña de grandes partidas presupuestarias) siempre tiene consecuencias en a saud de a pobación, tanto por a medida aprobada como por a desinversión en otras prioridades sanitarias. Otra medida que redundaría, sin duda, en una gestión más objetiva y eficiente de os recursos sería a despoitización de os gestores sanitarios y más concretamente, a profesionaización de os directivos a todos os nivees de SNS, con acceso (en su mayor parte) por perfies profesionaes y no por ibre designación. De hecho, es una demanda frecuente de muchos poíticos cuando se encuentran en a oposición y critican a gestión de su adversario en e gobierno. De mismo modo, a orientación hacia resutados en saud debe ir acompañada de evauaciones económicas sobre e coste-efectividad de as prestaciones sanitarias, como herramienta de panificación de SNS. En este sentido, a cartera de servicios y actividades recomendadas a profesionaes y usuarios debe ser permeabe y fexibe a os cambios, en función de a aparición de nuevas evidencias. 20

21 Bibiografía 1. Peiró S. Tres décadas de a evoución de a Atención Primaria en España ( ). En: Escoa Vaenciana d Estudis de a saut (EVES). 2. Informe de comité de expertos sobre financiación y de sistema canario de saud. Consejería de Sanidad y Consumo Canarias. Isas Canarias; Disponibe en: 3. Informe sobre a saud en e mundo 2008: La Atención Primaria de Saud, más necesaria que nunca. Organización Mundia de a Saud, Gené Badia J. Faàcies de a sanitat cataana. Fòrum Cataà d Atenció Primària. Disponibe en: 5. EPSSCO SAN 05 Sostenibiidad de os sistemas sanitarios. Concusiones de Consejo sobre Sostenibiidad de os Sistemas Sanitarios (Empoyment, Socia Poicy, Heath and Consumer Affairs). 6. Proyecto AP21: Marco Estratégico para a mejora de a Atención Primaria de Saud Meguizo Jiménez M, Cámara Gonzáez C, Martínez Pérez JA, López Santiago A, Prieto Orzanco A, García Ortiz T, et a., coordinadores. Ministerio Sanidad y Consumo. Madrid; Durán A, Lara JL, van Waveren M. Heath Systems in Transition Vo 8, N4. Spain: Heath System Review. European Observatory on Heath Systems and Poicies, Prada G, et a. Chaening Heath Care System Sustainabiity - Understanding Heath System Performance of Leading Countries. The Conference Board of Canada, Viarde. Documento Marco de Grupo de Trabajo para a racionaización y a financiación de gasto sanitario. Barceona; Disponibe en: Anáisis de situación de a Atención Primaria de Saud. Documento de trabajo semfyc, Navarro V, Martín-Zurro A. Proyecto de investigación: La Atención Primaria de Saud en España y sus comunidades autónomas. Barceona: semfyc Ediciones, Vieta A, Badía X. Desiguadades en a financiación de medicamentos entre comunidades autónomas en España. Med Cín (Barc). 2009;132: Macinko J, Starfied B. The Contribution of Primary Care Systems to Heath outcomes within Organization for Economic Cooperation and Deveopment (OECD) Countries, HSR: Heath Services Research 38:3 (June 2003). 21

22 Segunda parte Agunas propuestas de a semfyc para contribuir a una reforma sostenibe de sistema sanitario púbico Este Documento semfyc es un primer posicionamiento de nuestra sociedad científica a respecto de grave probema de sostenibiidad que sufre e SNS (Sistema Naciona de Saud). Tras conocer os resutados de a evauación de a Estrategia AP XXI y su posterior anáisis, se generarán nuevas aportaciones y propuestas. Sin embargo, entendemos que este proceso es inapazabe y urgente para toda a sociedad españoa en su conjunto, por o que adeantamos as siguientes refexiones y propuestas de actuación: 1. Compromiso de os profesionaes y sociedades científicas Hoy en día nadie dudaría de importante pape que tienen os profesionaes sanitarios y as sociedades científicas (SSCC) que os representan en a sostenibiidad de sistema sanitario, su preocupación y compromiso por garantizara. Las SSCC han demostrado su compromiso con as autoridades sanitarias participando en todos aqueos proyectos en os que se es ha soicitado coaboración. Un buen ejempo de eo, entre otros muchos, es a participación de a semfyc en a eaboración de Proyecto Estratégico AP para e sigo xxi o a de as SSCC en os Panes Estratégicos de as Comunidades Autónomas. Difícimente podrían impementarse medidas eficientes dentro de sistema que no tengan en cuenta tanto a os profesionaes que han de poneras en funcionamiento como a os ciudadanos a os que van dirigidas o podría acanzarse un compromiso con a mejora de a caidad y a eficiencia si no se dota a os profesionaes de os instrumentos y condiciones de trabajo necesarios para favorecer a corresponsabiidad con os vaores y objetivos de sistema de saud. Y sin embargo, sorprende ver a escasa intervención que tienen dichos profesionaes en a toma de decisiones reacionadas con cambios que pueden afectar directamente a su trabajo diario. Actuamente, por muy diversas razones, nuestra organización sanitaria favorece bien poco tanto a participación como a autonomía de gestión y profesiona. 22

23 Agunas medidas de mayor eficiencia, como pueden ser una mayor autogestión, e fomento de trabajo en equipo, a desburocratización de as consutas diarias de médico de famiia, a utiización de una agenda de caidad, a búsqueda de nuevas vías de motivación de os profesionaes, a búsqueda de mecanismos organizativos y de fórmuas de autorresponsabiización de usuario en e contro de a hiperfrecuentación y de su propia saud, e aumento de a capacidad resoutiva de a AP con ibre acceso a pruebas diagnósticas, a búsqueda de instrumentos que midan a caidad de a prescripción sin carácter meramente economicista, a apicación de as tecnoogías de a información y e acceso a os procesos asistenciaes, a eaboración de programas y protocoos de actuación conjunta mutidiscipinar, e fomento de as actividades de prevención y promoción de a saud, además de a actividad comunitaria o a coordinación entre nivees, dudosamente podrían tener éxito sin a participación de os profesionaes en a toma de decisiones. Por otro ado, una organización que requiere dedicación, adaptación, responsabiidad y fexibiidad, también requiere un cambio y una adaptación continuos de os profesionaes que han de transmitirse en todas as esferas, incuidas as formativas y as investigadoras, tanto a nive de pregrado como de posgrado y desarroo profesiona. Es necesario adecuar os contenidos de formación de pregrado y de posgrado a as actuaes necesidades de desempeño de dichas profesiones en e Sistema Sanitario Púbico, haciendo especia énfasis en a metodoogía de a Medicina Basada en a Evidencia y en gestión cínica. Existe un distanciamiento detectado entre a formación que concierne a as profesiones sanitarias en as universidades y a reaidad de as necesidades de sistema sanitario. Acercar ambas reaidades, como as recientemente creadas cátedras de AP en agunas universidades, es una demanda actua y un objetivo de as SSCC. Asimismo, e nuevo Pan de formación de a especiaidad ampiado a 4 años ha buscado ajustarse aún más a perfi profesiona y competencia demandado en e ejercicio de AP. No hemos de ovidar as estrategias encaminadas a mantener y mejorar a cuaificación de os profesionaes mediante a formación continuada. Si queremos seguir manteniendo una ata resoutividad, además de a cuaificación y a demanda de una «disponibiidad de medios adecuados», también se hace imprescindibe a fideización en os puestos de trabajo, a incentivación rea de os profesionaes según evauación de objetivos y resutados acanzados sin ovidar a concienciación y capacitación de médico de famiia (MF) en a «utiización raciona de os recursos y a gestión de éstos». En a era de a informatización donde e acceso a conocimiento parece estar a acance de casi todos, con un uso irraciona de os recursos y una medicaización continua, os profesionaes tenemos a capacidad para trasadar mensajes de 23

24 saud a a comunidad mediante a participación ciudadana y desarroando un pape fundamenta en a coordinación de recursos sanitarios y no sanitarios, orientando a paciente a servicio más adecuado en función de su contexto. Una propuesta interesante en este mismo sentido sería a de «definir un contrato socia que vincue a ciudadanos, profesionaes e instituciones» con un decáogo de derechos y deberes ajustados a a idiosincrasia de momento coyuntura y que impique a todos os responsabes. Y junto a esto, somos conscientes de a «huída» de nuestros profesionaes hacia países de a UE donde son mejor vaorados y tienen una mayor incentivación, o as vacantes de a especiaidad de MFyC en as convocatorias MIR, o a decepción de os médicos que han eegido nuestra especiaidad y optan por cambiar a formación. En una época así, parece imprescindibe encaminarse a potenciar a imagen y a confianza de a AP no sóo ante os ciudadanos, sino también hacia otros coectivos de AP, estudiantes, asociaciones, incuso ante os propios médicos de famiia, etc., con a puesta en marcha de estrategias de márketing que incuyan información sobre os vaores de a AP, os objetivos de saud, as prestaciones de a cartera de servicios, os procedimientos y resutados de saud. Una época en a que parece necesario reivindicar nuestro «orguo» de ser médicos de famiia y profesionaes de a saud. Y detrás de todos os profesionaes, o mejor, deante de todos eos, están as sociedades científicas a as que pertenecen y que os representan, dispuestas a coaborar y participar activamente en todas as estrategias que mejoren a viabiidad de sistema sanitario, como pueden ser e diseño y a organización de a panificación sanitaria (panes de saud, guías cínicas, estrategias de gestión en os CS, panes de formación a diferentes nivees, estrategias con os ciudadanos, estrategias de márketing, etc.) o mediante asesoría activa a as diferentes instituciones objetiva y según a mejor evidencia científica disponibe. 2. Medidas de eficiencia y racionaización de gasto En APS, como agente de saud de os ciudadanos, este objetivo genérico se puede concretar en objetivos específicos cuya apicación rea permitiría rentabiizar a inversión en saud y contribuir a a sostenibiidad. Aumento de a capacidad resoutiva de a AP. Es necesario conseguir a máxima capacidad de resoución posibe que se adecue a a eevada formación de os profesionaes de AP, mediante a faciitación, por parte de sistema sanitario, de: 24

25 Acceso a todas as pruebas compementarias necesarias para conseguir ese máximo nive de resoución. Panes integraes de desburocratización para optimizar e tiempo de dedicación a paciente por parte de profesiona más adecuado y eficiente en cada momento, eiminando a burocracia innecesaria. La reorganización de as funciones y os fujos de os profesionaes de sistema, tanto en e ámbito de Atención Primaria como de segundo nive asistencia. Potenciación de ro de enfermería en APS y optimización de as capacidades de os administrativos de os CS para dirigir adecuadamente a demanda de profesiona más adecuado y eficiente. Una propuesta de reorganización que contribuiría a reducir as istas de espera de segundo nive asistencia sería que éstos actuaran como consutores accesibes para e médico de famiia, evitando despazamientos innecesarios a os pacientes. La historia cínica eectrónica única que permita e acceso a a información compartida entre os diferentes ámbitos asistenciaes. La continuidad asistencia, más que a simpe coordinación, es una visión continua y compartida de trabajo asistencia en e que intervienen mútipes profesionaes, en centros de trabajo diferentes, que actúan en tiempos distintos con un objetivo de resutado fina común: e ciudadano. La historia de saud debe estar a servicio de ciudadano y no a servicio de os sistemas sanitarios y su objetivo fundamenta es garantizar que os usuarios reciben a mejor asistencia posibe independientemente de donde se produce e contacto con e sistema sanitario. Integración de a gestión sanitaria y sociosanitaria y capacidad ejecutiva en AP para gestionar recursos en coaboración con os agentes sociaes para derivar a os pacientes a os centros sociosanitarios. Desarroo profesiona continuo mediante a utiización de herramientas de detección de necesidades de formación de os profesionaes y en coaboración con as sociedades científicas, como proveedores de formación continuada. Orientación hacia a evauación de resutados y objetivos de saud compartidos por todos os impicados en os procesos de atención independientemente de ámbito asistencia: Impementación de sistemas de información que garanticen, tanto e hecho de compartir a información cínica entre os profesionaes asistenciaes, como para su expotación a nive de gestión, utiizando indicadores de evauación comunes. Para eo, es necesario utiizar sistemas de evauación transversa e indicadores comunes que anaicen estructura, proceso y resutados. 25

26 Eaboración consensuada y apicación de protocoos, vías y circuitos conjuntos, centrados en e paciente, por equipos de trabajo mutidiscipinares y coaborativos que superen as habituaes divisiones de nivees asistenciaes. Utiizar en os procesos asistenciaes as guías de práctica cínica necesarias para prestar una atención basada en a evidencia, compartidas por todos os miembros de equipo mutidiscipinar. Esto impica racionaizar os recursos tanto farmacoógicos como de exporaciones compementarias y ajustar os recursos a a indicación. E sistema sanitario debe faciitar a impementación de as herramientas de decisión cínica en a historia cínica informatizada, si es posibe, y si no, de a manera más accesibe para faciitar su trabajo a os profesionaes. Es necesaria a corresponsabiización de todos os profesionaes en a gestión de os recursos que manejamos, mediante a adherencia a as guías de práctica cínica en a misma medida. La impementación de medidas para a motivación y e reconocimiento profesiona son indispensabes. Mejoras en as condiciones aboraes, e desarroo profesiona continuo, a diferenciación individua de os mejores profesionaes y a evauación de desempeño de cara a mantener actitudes que inicien y mantengan os cambios hacia e cumpimiento de os objetivos propuestos. Las propuestas de «café para todos» son atamente desmotivadoras. Potenciar a investigación en servicios sanitarios (evauación de modeos de atención) para impantar os modeos organizativos que consigan os mejores resutados en saud. A nive macro, hacer referencia a dos cuestiones más que también contribuyen a crear ineficiencias en e sistema. La cuestión de a pubicidad de medicamentos y a existencia de varias modaidades de prestación de servicios sanitarios púbicos a nive de Estado. Es responsabiidad de de MSPS a supervisión de a pubicidad sobre medicamentos y productos sanitarios ya que, aunque a pubicidad directa a consumidor no está autorizada en España, de manera indirecta se crean necesidades a través de os medios de comunicación sobre ciertas patoogías que, de forma inadecuada, aumentan as visitas y e consumo de fármacos. En reación con a existencia de varias modaidades de prestación de servicios sanitarios púbicos a nive de Estado, cabe decir que uno de os probemas de a Atención Primaria en España es que no es un modeo de atención pensado para toda a pobación. Existen coberturas especiaes para ciertos grupos sociaes (funcionarios, profesionaes iberaes, periodistas, empresas 26

27 coaboradoras, etc.), o cua, además de ser contrario a a equidad, tiene importantes consecuencias negativas para a caidad y e buen funcionamiento de SNS. Esta excusión de os grupos de ciudadanos potenciamente más exigentes e informados y demandantes de mayor caidad en os servicios, con gran capacidad de infuencia, entre os que se encuentran muchos de os íderes de opinión, con o que se pierde e potencia para inducir cambios y reformas por su condición de usuarios infuyentes. A estos coectivos se es permite egamente eegir y se decantan abrumadoramente por sistemas asistenciaes privados (más de 85 % de funcionarios de MUFACE y MUGEJU), minando con eo a equidad, a caidad y egitimidad de SNS. Por todo eo, es necesario procamar e derecho a a cobertura sanitaria púbica como toda a pobación por igua, con igua títuo, e igua contenido en todo e territorio españo. Canadá ofrece un ejempo interesante de país sanitariamente iguaitario, a prohibir a existencia de póizas de seguros sanitarios privados para as prestaciones cubiertas por e sistema púbico. 3. Medidas de participación ciudadana Desde e principio, en a Atención Primaria se dio importancia a a participación ciudadana, de ahí que surgieran os consejos de saud. En agunos ugares funcionaron, pero a rigidez egisativa, e poco estímuo de as administraciones y a fata de preparación de os profesionaes, os hicieron muy poco efectivos. Los expertos también dijeron que era importante hacer educación para a saud y os médicos impartieron charas con entusiasmo, comprobando a poco tiempo que así no se conseguía educar a os usuarios. No se cuestionaron si se había hecho ago ma y tampoco preguntaron a os pacientes qué es o que no había funcionado, simpemente se egó a a concusión de que esas actividades no servían para nada y muchos se metieron en sus consutas con a intención de no vover a sair. En 1986, a promugarse a Carta de Ottawa, resurge de nuevo a idea de que a pobación tiene que participar activamente en e cuidado de su saud y de que todos os gobiernos de mundo deben tener entre sus objetivos poíticos a promoción de a saud. Comienza e desarroo de os movimientos asociativos y también programas de gran trascendencia como e de «ciudades saudabes» de a OMS. A mismo tiempo, os profesionaes se sienten desconcertados por o que cada vez era más evidente: que tener más saud no tiene que ver con e sector médico, sino con a mejora de a nutrición, de a vivienda, de a educación, es decir, con e desarroo económico y socia. La participación ciudadana tenía como objetivo primordia a promoción de a saud, pero era más bien una decaración de intenciones que nadie sabía muy bien 27

28 cómo concretar en as actividades cotidianas. Las entrevistas cínicas seguían e estio que Baing denominaba «detectivesco», pero no se enseñaba a os médicos a comunicarse en una reación de iguadad con os pacientes. Tendrán que pasar años hasta egar a a entrevista motivaciona, hoy generamente aceptada para a deshabituación tabáquica y a atención a bebedor de riesgo, pero que también es a más idónea para mejorar a adherencia terapéutica cuando hay que modificar estios de vida o para comenzar determinados tratamientos rechazados a principio (paso de antidiabéticos oraes a insuina en personas mayores, inicio de quimioterapia, etc.). La entrevista motivaciona es un caro ejempo de participación e intervención de paciente en su saud individua. También e testamento vita, hoy reguado por ey en todas as CCAA, es una buena práctica en a que as personas deciden a atención que quieren recibir a fina de a vida, y o mismo sucede con a participación activa y directa en foros virtuaes para reaizar de forma individua propuestas de poíticas de saud y de gestión sanitaria. En a década de 1990, a Cartera de Servicios de Atención Primaria se generaizó en todo e territorio de antiguo INSALUD, con e objetivo fundamenta de estabecer un catáogo de servicios reacionados con os probemas de saud y as necesidades sentidas por a pobación. En a definición de os servicios y sus normas técnicas no participaron ni ciudadanos ni asociaciones de ningún tipo, haciendo bueno e dicho de «todo por e puebo pero sin e puebo». Actuamente siguen sin participar pacientes, ni asociaciones, resutando cuando menos sorprendente, pues una premisa fundamenta en toda a egisación sanitaria es que e ciudadano debe ser e eemento centra de sistema sanitario y, desde uego, de a Atención Primaria. Una de as consecuencias de eo es que e propio sistema sanitario es e que crea as necesidades de atención en a pobación y despifarra os recursos, fomentando a hiperfrecuentación de os usuarios (mútipes revisiones de niños sanos) y medicaizando episodios biográficos naturaes (frustraciones, menopausia, dueo, etc.). Además, e desconocimiento de a Cartera de Servicios supone que os ciudadanos no conocen sus derechos, pero tampoco sus deberes, sobre a utiización responsabe de os recursos. La pobación no es consciente de grave probema que constituye e eevado gasto farmacéutico, ni conoce a fata de eficacia de muchas pruebas diagnósticas que soicitan una y otra vez, porque os mensajes que recibe continuamente están reaizados por expertos comunicadores, que mediante una pubicidad engañosa pero muy atractiva, aconsejan tomar medicamentos para cuaquier maestar y hacerse mútipes revisiones para conservar y mejorar a saud. En 1996 se creó e PACAP (Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria) en a semfyc para una promoción activa de as actividades comuni- 28