Mitos y realidades de su prevención

Transcripción

1 VI CURSO MONOGRAFICO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Infección de Sitio Quirúrgico Mitos y realidades de su prevención Dra. Ma. Enriqueta Baridó Murguìa Cirujana Staff Médica Sur Maestra en Gestión de Calidad en Servicios de Salud Unidad de Investigación en Epidemiología Hospitalaria Coordinación de Investigación en Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

2 Ignaz Semmelweis Lying-in Hospital Viena 1846 Personal de salud Pabellón 1 Pabellón 2 Médicos Parteras Mortalidad 8% 2% Observaciones: - Olor a autopsia cuando los estudiantes estaban presentes. - mortalidad durante las vacaciones - Patologo, Kolecchka, autopsia similar - Lavado de manos disminuyó la mortalidad a 1.3%

3 Objetivo Discutir el impacto de las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) Explicar los componentes e importancia de los valores predictivos Mencionar las recomendaciones para reducir los factores de riesgo para las ISQ

4 Objetivo Discutir el impacto de las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) Explicar los componentes e importancia de los valores predictivos Mencionar las recomendaciones para reducir los factores de riesgo para las ISQ

5 INFECCION DE SITIO QUIRURGICO 42 % DE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS SON PACIENTES QUIRURGICOS LOS PACIENTES QUIRURGICOS PRESENTAN EL 71% DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS Haley, Am.JMed 1981

6 Egresos hospitalarios 2009 IMSS egresos hospitalarios cirugías Cirugía enfermos G-O enfermos Medicina Interna enfermos Pediatría enfermos

7 La Calidad de la Atención Quirúrgica es un grave problema de Salud Pública nivel mundial ~ 234 millones de cirugías se realizan anualmente Lancet ;372(9633):139-44

8 La Calidad de la Atención Quirúrgica es un grave problema de Salud Pública nivel mundial ~ 234 millones de cirugías se realizan anualmente Tasa de 3-16% complicaciones y % muertes relacionadas y 1 millón de muertes y 7 millones de complicaciones mayores Lancet ;372(9633):139-44

9 Impacto de la Infección de herida quirúrgica IHQ - Alrededor de 16% de los enfermos experimenta un evento adverso grave relacionado a su manejo hospitalario Los mas frecuentes son: Relacionados a la administración de medicamentos 19% Infección de herida quirúrgica 14% Complicaciones técnicas 13% 58% de estos eventos son eventos prevenibles, New York State 30,000 hospital discharges 1984

10 Eventos Adversos Categorías No Quirúrgica Quirúrgica Brennan. N Engl J Med. 1991;324 (6):

11 Impacto de la Infección de sitio quirúrgico Infectados Sin infeccion Mortalidad Hospitalaria 7.8% 3.5% Ingreso UTI 29% 18% Reingreso 41% 7% Dias de Estancia 18d 7d Exceso en Costo +$5,038 Independientemente del riesgo preoperatorio reduce un 60 % la sobrevida del paciente a largo plazo Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725. Casos pareados por procedimietno, riesgo NNIS, edad enfermos

12 Experiencias propias: Eventos adversos en México enfermos atendidos en presentaron al menos un evento adverso (9.5%). 19.2% 1.6% 1.2% 12.1% 65.8% Cirugía Medicamentos Procedimientos Caidas No esperado Estudio Multicéntrico, prospectivo, descriptivo. Universo: hospitales de referencia (2)y generales (3)

13 INFECCION DE SITIO QUIRURGICA COMPARACIÓN DE FRECUENCIA DE INFECCIONES SERIE AÑOS No. PACIENTES I % INFECCION CLASE DE HERIDA II III IV TOTAL NAS-NRC.EU NRC.EU Curver EU Monge EU AUSTRALIA * Rangel MEX * *Se incorporan clases III y IV

14 ISQ en México En el año 2010 se realizaron ~4 millones de intervenciones quirúrgicas. Una tasa probable del 10%, ~ pacientes sufrieron de una infección relacionada al proceso de su tratamiento quirúrgico. http: // cuarto informe.presidencia.gob.mx/index.php

15 Las infecciones relacionadas a la atención quirúrgica: En México : El costo anual estimado de estas infecciones es de 4.6 millones de dólares De acuerdo a Ponce de León y col. podría ser la 5ª causa de muerte

16 Infección De Sitio Quirúrgico Es la mas frecuente en pacientes quirúrgicos Es la segunda mas frecuente de las infecciones nosocomiales Es la mas costosa Se puede prevenir

17 Infección de Sitio Quirúrgico como Indicador de Calidad de los Servicios Quirúrgicos

18 Definición de Infección de Sitio Quirúrgico Occure: Dentro de los 30 dias post-operatorios Dentro del primer año si se coloca implante Tiene al menos una de las sig.caracterìsticas: Drenaje purulento Organismo cultivado de secreciòn o tejido Al menos dos de las siguientes: dolor edema eritema calor Diagnosticada por el cirujano

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20 A Consideraciones Técnicas Quirúrgicas Clasificación por contaminación Preparación de la piel Sitio,duración y complejidad de la cirugía Presencia de dispositivo médico Calidad del modo de sutura Preexistencia de infección local o distante Antibióticos profilácticos Hematoma

21 A Consideraciones Técnicas Quirúrgicas Clasificación por contaminación Preparación de la piel Sitio, duración y complejidad de la cirugía Presencia de dispositivo médico Calidad del modo de sutura Preexistencia de infección local o distante Antibióticos profilácticos Hematoma Antibioticos profilácticos

22 B Consideraciones Anestésicas Perfusión sanguínea Normovolémia/Hipovolémia Temperatura corporal trans-operatoria Concentración de oxígeno inspirado Dolor Transfusión sanguínea

23 C Factores relacionados el enfermo Diabetes Tabaquismo Alcoholismo Desnutrición/Obesidad Insuficiencia Renal Crónica Ictericia Edad avanzada Radio o/y quimioterapia previa Medicamentos

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25 Estratificación del riesgo de infección Clasificación de heridas de acuerdo a la contaminación bacteriana. Clasificación del riesgo del paciente Bacteriología de las infecciones de heridas

26 MEDIO AMBIENTE EXTRAHOSPITALARIO ENFERMO MICRO-ORGANISMOS PERSONAL DE SALUD MEDIO AMBIENTE INTRAHOSPITALRIO

27 Clasificación de Herida Quirúrgica por Contaminación Bacteriana Herida limpia Herida limpia con implante Herida limpia-contaminada Herida contaminada Herida sucia

28 Herida limpia Se realiza en forma electiva No hay contaminación bacteriana No se inciden los tractos digestivo genito-urinario ni respiratorio No se colocan drenajes

29 Cirugía limpia con implante Se realiza en forma electiva No hay contaminación bacteriana No se inciden los tractos digestivo, genito-urinario ni respiratorio. No se colocan drenajes Se coloca dispositivo médico permanente

30 Infecciones en cirugía limpia con implante Implante Colocados al año Riesgo de infección Catéter venoso central % Prótesis cardíacas valvulares Injertos vasculares Marcapaso cardíaco Corazón artificial Implantes de pene Protesis articulares Fijadores de fracturas Implantes dentales Lentes intraoculares % 2-10 % 1-5 % % 2-10 % 1-3 % 5-10 % 5-10 % 1-3 %

31 Herida limpia-contaminada Se realiza en forma electiva. Datos mínimos de inflamación Se inciden, en condiciones controladas, los tractos digestivo, genito-urinario, respiratorio. Se coloca drenaje percutáneo.

32 Herida contaminada Herida Sucia Existen datos de inflamación o ruptura de víscera hueca Herida traumática Datos francos de infección Peritonitis Generalizada Absceso localizado

33 INFECCION DE SITIO QUIRURGICA COMPARACIÓN DE FRECUENCIA DE INFECCIONES SERIE AÑOS No. PACIENTES I % INFECCION CLASE DE HERIDA II III IV TOTAL NAS-NRC.EU NRC.EU Curver EU Monge EU AUSTRALIA * Rangel MEX * *Se incorporan clases III y IV

34 Clasificación del Riesgo de infección Sistema de Vigilancia de Infección de Sitio Quirúrgico NNIS Clasificación de ASA 3 Operación Clasificada como Contaminada o Sucia. > T : Tiempo Promedio para cada Cirugía Cada factor suma un punto 1 riesgo mínimo 2 riesgo moderado 3 riesgo máximo NNIS Report 2004

35 Clasificación del Riesgo de Infección 59,352 pacientes Porcentaje de infección Mínimo R i e s g o Moderado Máximo C. Limpia C. Limpia contaminada C. Contaminada C. Sucia Haley R.W. Am J Epidemiol 1985

36 Vigilancia epidemiológica Definiciones estandarizadas de infección Métodos de vigilancia efectiva Estratificación del riesgo del paciente Analisis de información Retroalimentación de resultados de la vigilancia Smyth: J Hosp Infect 2000 Jul;45 (3)

37 INFECCION DE SITIO QUIRURGICA PARE Prevención J. SIMPSON SEMMELWEIS LISTER PASTEUR HALSTED WENZEL FLEMING Ponce de León BIOTECNOLOGIA

38 Infección de Sitio Quirúrgico Medidas Preventivas 1. Programa de vigilancia epidemiológica de heridas quirúrgicas. 2. Manejo médico perioperatorio en pacientes con mayor riesgo. 3. Estancia preoperatoria corta. 4. Limpieza del tracto gastrointestinal. 5. Tricotomia mínima y preoperatoria inmediata. 6. Uso adecuado de antibióticos profilácticos. 7. Manejo quirúrgico de excelencia.

39 EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA VIGILANCIA ENSEÑANZA COMITE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INVESTIGACION POLITICAS Y REGULACIONES PROGRAMAS DE CALIDAD DE LA ATENCION PERSONAL HOSPITALARIO PACIENTES VISITANTES

40 Vigilancia Epidemiológica de Infección de Sitio Quirurgico AÑO TOTAL OPERACIONES TOTAL INFECCIONES FRECUENCIA ( % ) Cruse PJE Surg Clin North Am 1980

41 EQUIPO E INSTRUMENTAL MEDIO AMBIENTE BACTERIAS SENSIBLES TAMAÑO DEL HOSPITAL TIPO DE INSTITUCION AGUA ESTADO INMUNOLOGICO INFECCIONES ASOCIADAS EDAD OBESIDAD ROPA QUIRÚRGICA INSTRUMENTAL SUTURAS MATERIAL DE CURACION ELECTROCAUTERIO BOMBA EXTRACORPOREA EQUIPO DE CIRUGIA MINI-INVASIVA INVASIVA ESTADO DE SALUD TABAQUISMO TIPO DE CIRUGIA IMPLANTE NORMOGLICEMIA DRENAJES ANESTESIOLOG@) MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS ESTERILIZACION DESINFECCION MANEJO PERIOPERATORIO ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS CIRUJAN@) RESIDENTE NORMOTERMIA OXIGENACIÓN TECNICA QUIRURGICA Herida Quirúrgica TECNICO RADIOLOGO ENFERMERA QUIRURGICA ENFERM@ PERSONAL

42 RECOMENDACIONES PREVENTIVAS DE INFECCION DE SITIO QUIRÚRGICO Preparación del Enfermo Quirúrgico Edad Estado Socio-económico Estado de Salud Indice de NNIS Diabetes Mellitus Cáncer Ω Hiperglicemia Ω Quimioterapia Ω Radioterapia

43 RECOMENDACIONES PREVENTIVAS DE INFECCION DE SITIO QUIRÚRGICO Preparación del Enfermo Quirúrgico Inmunodeficiencia Ω Enfermedad Ω Terapéutica Obesidad Desnutrición Infección remota Cirugía Gastrointestinal Estancia preoperatoria

44 RECOMENDACIONES PREVENTIVAS DE INFECCION DE SITIO QUIRÚRGICO Preparación preoperatoria Lavado de manos Preparación de la piel por incidir Ambiente en el quirófano Esterilización Técnica quirúrgica Antibióticos profilácticos

45 Distribución de Microorganismos causantes de infección de sitio quirúrgico reportados por el CDC Enero de 2006 a Octubre de 2007 N=7,025 Staphylococcus aureus 30.0% Coagulase-negative staphylococci 13.7% Enterococcus spp. 11.2% Escherichia coli 9.6% Pseudomonas aeruginosa 5.6% Enterobacter spp 4.2% Klebsiellapneumoniae 3.0% Candida spp. 2.0% Klebsiellaoxytoca 0.7% Acinetobacterbaumannii 0.6%

46 EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS ENSEÑANZA COMITE DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INVESTIGACION POLITICAS Y REGULACIONES PROGRAMAS DE CALIDAD DE LA ATENCION PERSONAL HOSPITALARIO PACIENTES VISITANTES

47 Antibióticos Profilácticos Indicaciones Altos índices de infección se asocia con el procedimiento Consecuencia de la infección son muy graves El paciente tiene alto riesgo de infección Clin Infec. Dis. 2004;38:

48 Antibióticos Profilácticos INDICACIONES: Cirugía Limpia de Alto Riesgo Cirugía Limpia con Colocación de Implante Cirugía Limpia-Contaminada Clin Infec. Dis. 2004;38:

49 Antibióticos Profilácticos ELECCIÓN Flora bacteriana esperada : Cirugía Limpia Gram positivos Cirugía Limpia Contaminada Gram negativos Propiedades Farmacológicas Toxicidad y Efectos Adversos Costo

50 Antibióticos Profilácticos ANTIBIOTICOS DE ELECCION Cefazolin Cefuroxime** ** Neomicina + Eritromicina En Cirugía De Colon + Metronidazol Clin Infec. Dis. 2004;38:

51 Frecuencia de infección (%) Relación entre Horario de Administración y Eficiencia del Antibiótico Profiláctico > >10 Horas antes Incisión Horas después incisión Kaiser A.B. NEJM 1986

52 Efectos indeseables de la droga: Tóxicos Alérgicos Antibióticos Profilácticos Riesgos en su Uso Inducción de resistencia bacteriana: Individual Hospitalaria Extrahospitalaria Retraso en el diagnóstico de complicación. Efecto en el desempeño del equipo quirúrgico. Aumento en costo de atención

53 Efectos indeseables de la droga:» Tóxicos» Alérgicos Inducción de resistencia bacteriana: Individual Hospitalaria Extrahospitalaria Antibióticos Profilácticos Riesgos en su Uso Retraso en el diagnóstico de complicación. Efecto en el desempeño del equipo quirúrgico. Aumento en costo de atención

54 Errores más Frecuentes de la Prescripción de Antibióticos Profilácticos Administración inicial fuera del horario óptimo Prolongación excesiva post operatoria Antibiótico de amplio espectro Dale W.Arch Surg.2005;140: Stone HH, Ann Surg 1978 Schein M, Am J Surg 1996

55 Estudio de Prevalencia del Uso de Antibióticos Profilácticos en Hospitales de 2o y 3er nivel de la Delegación 3 Suroeste del D.F. IMSS Baridó ME*., Guzmán DC*., Garza M*., Sánchez RJ*., Tabal GN**, Rangel F**., Ramírez A*., Alzati R*., Gastelum R**., Navarrete N**. * Prestaciones Médicas de la Delegación 3SO ** División de Investigación Médica en Epidemiología Hospitalaria. J Chemotherapy, 2001; 13:73.

56 ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIA GRUPO ESTUDIADO 396 PACIENTES 6 HOSPITALES DE 3er. NIVEL 1 HOSPITAL REGIONAL 19 SERVICIOS 2 HOSPITALES DE 2o. NIVEL1 Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

57 ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIA HOSPITALES DE LA DELEGACION 3 SUROESTE IMSS 396 PACIENTES QUIRURGICOS 136 SIN PROFILAXIS 260 CON PROFILAXIS Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

58 260 Prescripciones 22 Antibióticos Profilácticos Prescritos Cefotaxima Cefalotina Amikacina Ceftazidima Metronidazol Dicloxacilina Penicilina SC Ciprofloxacina Cloranfenicol Ampicilina Tmt+ Smz Peflacina Cefuroxima Tetraciclina Oxacilina Clindamicina Neomicina Ceftriaxona Vancomicina Keflex Procaínica Eritromicina

59 Número y combinación de antibióticos profilácticos utilizados 260 pacientes 1 antibiótico 175 ( 67.3 % ) ** 2 antibióticos 15 antibióticos 22 ANTIBIOTICOS ** No. de pacientes Combinaciones Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 68 ( 26.1 % ) ** 34 com. 3 antibióticos 15 ( 5.7% ) ** 10 com 4 antibióticos 2 ( 0.7 ) ** 2 com

60 Selección del Antibiótico por Hospital 260 Prescripciones adecuado inadecuado % Hospitales de la Delegación Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

61 Administración del Antibiótico en Relación al Inicio de la Cirugía 260 pacientes INCISION > 2 hrs. < 2hrs. Trans. Rec. >2<6h. >6<12h Porcentaje de pacientes No Eficaz Eficaz Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

62 Desviación por Horario de Administración 260 prescripciones En horario Fuera de horario Hospitales de la Delegación Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

63 70 Duración de la Profilaxis 257 Pacientes 27.24% % 14.79% 12.45% 7.78% 7.39% 17.89% 3.50% 0 <24hrs >5 >10 Días Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

64 Desviación por duración de la profilaxis 257 Prescripciones Apropiado Prolongada Hospitales de la Delegación Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

65 Antibióticos Profilácticos en Cirugía Hospitales de la Delegación 3 Suroeste IMSS ASOCIACION DE DESVIACION 3 ERRORES 22% 2 ERRORES 11% 2 ERRORES 9.23% 4 ERRORES 6.82% SELECCION ANT. HORARIO DURACION SELECCION ANT HORARIO HORARIO DURACION SELECCION ANT HORARIO DURACION COMBINACION Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

66 136 Pacientes Sin Profilaxis Desviación por Ser Necesario y No Prescrito No necesario No prescrito 47 % 53 % Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 Necesario No prescrito

67 INADECUADA FALTA DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS Clase de Herida Clasificación del Riesgo de Infección Limpia Limpia con Implante Limpia Contaminada Total TOTAL Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

68 Pacientes sin Profilaxis Desviación por ser Necesario y No Prescrito Sin Indicación Con Indicación Hospitales de la Delegación Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

69 Antibióticos Profilácticos Cirugía Limpia con Implante CIRUGIA PACIENTES PROFILAXIS * NO PROFILAXIS Implante válvular ( 88 ) 2 ( 12 ) Catéter de diálisis peritoneal 9 5 ( 56 ) 4 ( 44 ) Implante de marcapaso 8 8 ( 100 ) Lente intraocular 8 2 ( 25 ) 6 ( 75 ) Derivación ventrículo-peritoneal 8 8 ( 100 ) Cirugía vascular 6 3 ( 50 ) 3 ( 50 ) Trasplante renal 5 5 ( 100 ) Revascularización miocárdica 4 3 ( 75 ) 1 ( 25 ) Cierre malfor cardíaca parche 4 4 ( 100 ) Fijadores óseos 4 4 ( 100 ) Plastía abdominal con malla 1 1 ( 100 ) TOTAL ( 78 ) 16 ( 22 ) Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

70 PRESCRIPCION DE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIA 80 % BIEN PRESCRITO MAL PRESCRITO Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73