Calidad de vida en pacientes con implante coclear

Transcripción

1 Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 55: INVESTIGACIÓN CLÍNICA Calidad de vida en pacientes con implante coclear A. Castro, L. Lassaletta, M. Bastarrica, C. Alfonso, M. P. Prim, M. J. de Sarriá, J. Gavilán Servicio de ORL. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Resumen: Numerosas publicaciones muestran los beneficios audiológicos de los implantes cocleares, aunque aún está poco estudiada su repercusión sobre la calidad de vida. En este estudio se han incluido 36 pacientes, todos ellos portadores de un procesador Med-El. Se utilizó el Glasgow Benefit Inventory (GBI) para la cuantificación de los cambios en la calidad de vida así como otro cuestionario específico para valorar las habilidades en la comunicación. El 86% de los pacientes contestó a nuestra encuesta. La calidad de vida medida según el cuestionario específico mejoró en todos los campos analizados. La media obtenida en el GBI para el beneficio total fue de +41, con unas puntuaciones medias de +57, +16 y +3 referentes al beneficio general, social y físico, respectivamente. No se encontró relación significativa entre los cambios en la calidad de vida y la profundidad de inserción del electrodo, la causa o la duración de la sordera. Palabras clave: Implante Coclear. Calidad de Vida. Hipoacusia. Profundidad de inserción. Quality of life in cochlear implanted patients Abstract: Several articles show the audiologic benefits of cochlear implants, although it is still necessary to prove their impact on quality of life. In this study, 36 Med-El processor users were included. The Glasgow Benefit Inventory (GBI) was used to measure changes in quality of life, and another questionnaire was used to evaluate the communication abilities. Eighty-six percent of the patients answered our questionnaire. The quality of life improved significantly according to the specific questionnaire. The average total benefit obtained with the GBI was +41, and the average scores related to general, social and physics benefits were +57, +16, and +3, respectively. No significant difference was found between quality of life and other parameters like insertion depth of the array, etiology or duration of the deafness. Key words: Cochlear Implants. Quality of Life. Hearing loss. Insertion Depth. Correspondencia: Alejandro Castro Calvo. Servicio de ORL, Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana Madrid. alejandrocastro@teleline.es Fecha de recepción: Fecha de aceptación: INTRODUCCIÓN La cuantificación de la repercusión que las intervenciones sanitarias tienen sobre la calidad de vida de nuestros pacientes está adquiriendo una importancia cada vez mayor en el ejercicio de la medicina actual, y en muchas ocasiones prima sobre los resultados puramente médicos 1. La forma tradicional de medir la efectividad de una intervención, basada en el estudio de la mortalidad y la morbilidad, se muestra poco útil cuando analizamos tratamientos que no alargan la vida de un paciente pero que sí tratan de mejorarla 2,3. No hemos de olvidar que la OMS define la salud como el completo estado de bienestar físico, mental y social. De esta forma, los cuestionarios de Calidad de Vida nos proporcionan la herramienta más adecuada para la cuantificación del nivel de salud de un individuo. Está ampliamente admitido que el implante coclear es el único tratamiento eficaz para las hipoacusias profundas y aquellas severas en las que no resultan de utilidad los audífonos. Numerosos trabajos demuestran sus beneficios en cuanto a la mejoría de la audición de los pacientes implantados. Sin embargo, el impacto que estos dispositivos tienen sobre la vida diaria de los pacientes está aún poco explorado y, hasta donde sabemos, en nuestro país no se ha llevado a cabo hasta ahora ningún estudio sobre la calidad de vida de los pacientes con implante coclear y los factores que puedan influir en su mejoría. El objetivo principal de nuestro estudio consiste en cuantificar las mejoras que se producen en la calidad de vida de una persona con hipoacusia severa o profunda cuando es implantada. Por otra parte, hemos tratado de relacionar dichas mejoras con diversos parámetros que pueden influir en el aprovechamiento del implante. MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes El programa de implantes cocleares en nuestro hospital se inició en 1990, siendo uno de los centros pioneros en nuestro país. Desde entonces, más de 100 pacientes han recibido un implante coclear. En el momento del cierre de este estudio, 36 pacientes habían sido implantados con un dispositivo Ineraid o Combi 40+, siendo portadores de un procesador Med-El (Cis-Pro+, Tempo+). A todos estos pacientes se les envió por correo postal un cuestionario que se descri- 192

2 CALIDAD DE VIDA EN IMPLANTES COCLEARES be más adelante. De los 36 cuestionarios enviados fueron devueltos 33, aunque 3 hubieron de ser excluidos del análisis por estar incompletos. Por tanto, un total de 30 pacientes pasaron a formar parte del estudio. El 33% de los pacientes a estudio eran varones y el 67% mujeres. La edad media al implantarse fue de 43 años, con un rango comprendido entre los 2 y los 66 años. Tres de los pacientes eran prelocutivos y el resto postlocutivos. Cuatro pacientes se encontraban en edad infantil: dos de ellos con 2 años, otro con 4 años y otro con 8 años. La mediana de la duración de la cofosis hasta el momento de recibir el implante fue de 4,5 años, aunque varió ampliamente entre 1 y 55 años. La causa de la hipoacusia se describe en la tabla 1. La TAC y la RNM preoperatorias no demostraron ninguna alteración en los oídos implantados, aunque en 3 casos se apreció estenosis o tabiques en la cóclea contralateral. Todos los pacientes utilizaban su implante durante la mayor parte del día. Cuantificación de la calidad de vida Para analizar los cambios inducidos por el implante en la calidad de vida utilizamos dos cuestionarios: por una parte se empleó un modelo específico para implantes cocleares, descrito por Faber y cols en el año , que trata de cuantificar la repercusión que estos dispositivos tienen en la calidad de vida de los pacientes; por otra parte se utilizó el Glasgow Benefit Inventory (GBI), un cuestionario que fue diseñado y validado para cuantificar el beneficio que los pacientes obtienen de diferentes intervenciones otorrinolaringológicas, incluyendo los implantes cocleares, entendiendo ese beneficio como los cambios que se producen en el estado de salud como resultado de una acción sanitaria 5. Ambos cuestionarios fueron enviados de forma conjunta por correo postal a los pacientes. El tiempo transcurrido desde la cirugía hasta que el paciente contestó el formulario varió entre 2 y 158 meses, con una mediana de 19,5 meses. En el caso de los niños incluidos en nuestro estudio, el cuestionario fue contestado por sus padres. Esta metodología ha sido ya empleada y validada anteriormente por otros autores 3,6. Cuestionario específico Este cuestionario evalúa seis aspectos diferentes relacionados con los implantes cocleares: discriminación verbal Tabla 1: Causas de la hipoacusia de los pacientes implantados Etiología Nº pacientes Congénita 4 Genética 4 Meningitis 2 Infecciosa 1 Ototóxicos 3 Otosclerosis 4 Desconocida 12 (3 ítems), relaciones sociales (1 ítem), uso del teléfono (3 ítems), auto confianza (1 ítem), vida familiar (1 ítem) y satisfacción (5 ítems). Todos los ítems disponen de una escala visual de 100 mm, así como una escala numérica del 1 al 5 en algunos de ellos. En cada uno de los ítems se pide al paciente que conteste cómo era su situación un mes antes de la cirugía y tiempo después de usar el implante, de manera que la comparación de ambas puntuaciones mediante pruebas estadísticas nos permite conocer si ha existido una mejora en los aspectos analizados. Glasgow Benefit Inventory El GBI debe ser contestado después de la cirugía. Consta de 18 ítems que valoran los cambios que el tratamiento ha generado sobre diferentes aspectos de la vida de la persona. Cada respuesta está basada en una escala de 5 niveles que abarca desde un "gran cambio hacia peor" hasta un "gran cambio hacia mejor". Por tanto, en este cuestionario es el propio paciente el que valora si ha existido o no mejoría en los diferentes campos que se analizan, no siendo necesario recurrir a comparaciones estadísticas. Cada ítem tiene el mismo peso sobre la puntuación total del cuestionario, de manera que ésta se obtiene mediante la suma de las puntuaciones de cada una de las preguntas dividido entre el número de ítems; esta puntuación se traslada a una escala de beneficio que oscila entre 100 (máximo beneficio negativo) y +100 (máximo beneficio positivo), pasando por 0 (ningún cambio). Este cuestionario puede ser dividido en tres subescalas según las cuales los primeros 12 ítems nos indican cambios en el estado general de salud del individuo, los 3 ítems siguientes nos muestran cambios en las relaciones sociales y los tres últimos ítems cambios en el estado físico (somático). Medición de la profundidad de inserción del electrodo La profundidad de inserción del electrodo puede ser medida en función del número de milímetros de guía que penetran en la cóclea o en función del número de grados de curvatura que adquiere dicha guía. Se ha demostrado que este segundo método es más fiable, ya que no se ve afectado por factores tales como el que la guía se aproxime más a la pared interna o externa de la rampa timpánica, diferencias en el diámetro de la cóclea, etc. Para ello, hemos utilizado una modificación del método descrito por Marsh y cols en a partir de radiografías simples en proyección de Stenvers (fig. 1). Análisis estadístico Para el análisis de los resultados del cuestionario específico se utilizó el test de Wilcoxon para datos pareados. Mediante este método comparamos la puntuación que el paciente otorga a su situación antes del implante con la de después de implantarse, para valorar si existen diferencias significativas entre ellas. Las puntuaciones del GBI no precisan de análisis estadístico ya que, por la forma en que está diseñado el cuestio- 193

3 A. CASTRO ET AL. Figura 1. Medición de la profundidad de inserción de la guía de electrodos sobre una radiografía simple en proyección de Stenvers. Comenzamos trazando una línea que pase por el vértice del canal semicircular superior y por el centro del vestíbulo (rojo); el punto en que esta línea cruce a la guía de electrodos nos localiza el lugar de la cocleostomía. Posteriormente trazamos dos líneas paralelas y otras dos perpendiculares a esta primera línea de referencia, todas ellas tangentes a la espiral de electrodos (verde), lo que nos permitirá localizar el centro de la cóclea en el centro del cuadrado que se forma. Finalmente, se trazan unos ejes centrados en el punto medio de la cóclea y que pasen por la cocleostomía (negro), que nos permitirán contar el número de cuadrantes que el portaelectrodos gira, sumando al resultado los últimos grados que no lleguen a completar un cuadrante. nario, es el propio paciente el que se encarga de valorar si ha mejorado o empeorado su calidad de vida. Sin embargo, sí se compararon los resultados del GBI con diferentes parámetros relacionados con el aprovechamiento del implante coclear (edad en el momento de la implantación, tiempo de evolución de la hipoacusia, etapa locutiva en el momento de inicio de la hipoacusia, tiempo de experiencia con el procesador y profundidad de inserción) para lo cual se utilizaron test no paramétricos: Spearman o Mann-Whitney, según que las variables comparadas fueran cuantitativas o dicotómicas. RESULTADOS Profundidad de inserción La medida de la profundidad de inserción de la guía de electrodos sólo pudo obtenerse en 17 pacientes, ya que la calidad de la radiografías en el resto de los casos no permitía identificar las estructuras de referencia necesarias (vestíbulo y canal semicircular superior). La media de inserción obtenida fue de 611,47º. En 16 pacientes se alcanzó al menos una vuelta y media de inserción, mientras que en el otro paciente sólo se lograron 385º. Cuestionario específico Todos los campos analizados demostraron una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes (Tabla 2). Ellos mismos valoran su satisfacción con el dispositivo en escalas visuales de 100 mm como de 88,36 en casa, de 80,94 en el trabajo, de 80,28 entre personas, de 90,57 sin ruido de fondo y de tan sólo 55,12 con ruido de fondo. Glasgow Benefit Inventory La media del beneficio total generado por el implante 194

4 CALIDAD DE VIDA EN IMPLANTES COCLEARES Tabla 2: Media de las puntuaciones otorgadas por los pacientes a los diferentes ítems del cuestionario específico y significación estadística de la comparación de las mismas antes y después del implante coclear Antes del implante Después del implante Significación Discriminación Diferencio una voz en ambiente ruidoso 5,03 67,60 p < 0,01 Diferencio entre voz de hombre y mujer 12,40 1,43 82,77 4,17 p < 0,01 Entiendo el lenguaje sin leer los labios 8,19 1,35 74,74 3,62 p < 0,01 Relaciones sociales Me acerco a hablar con otras personas 29,14 2,80 85,07 4,50 p < 0,01 Uso del teléfono Oigo la señal de tono en el teléfono 4,76 1,20 86,07 4,50 p < 0,01 Reconozco una voz al teléfono 3,93 1,13 71,27 3,43 p < 0,01 Soy capaz de usar el teléfono 3,17 1,10 72,70 3,50 p < 0,01 Autoconfianza La confianza en mí mismo es 32,54 85,57 p < 0,01 Vida familiar Mi sordera empeora mi vida familiar 49,81 33,33 p < 0,05 según el GBI fue de 41,57, con un beneficio medio de 56,81 en la subescala general, de 17,80 en la subescala social y de 4,44 en la subescala de salud física (Fig. 2). Al comparar la puntuación del GBI con el tipo de implante del paciente (Ineraid o Combi 40+) se obtuvo un diferencia significativa entre las puntuaciones total y de la subescala general (p = 0,048 y 0,021, respectivamente); sin embargo, no se alcanzó significación estadística con las subescalas social y física. Tampoco se obtuvieron diferencias significativas al comparar la puntuación total y las de las diferentes subescalas con otras variables, como el estado pre-postlocutivo al desarrollar la cofosis, el tiempo de evolución de la hipoacusia hasta recibir el implante coclear, la edad del paciente al implantarse, los meses de experiencia con el procesador al contestar el cuestionario o la profundidad de inserción de la guía de electrodos. vida de los pacientes mejoró ampliamente tras ser implantados, en concordancia con los estudios realizados por otros autores anteriormente 1,3-5,8-15. En el cuestionario descrito por Faber, se encontraron Población infantil Los resultados obtenidos en el cuestionario específico de los niños implantados no demuestran diferencias significativas en la calidad de vida para ninguno de los campos analizados. Sin embargo, la satisfacción que el niño demuestra con el implante fue percibida por los padres en escalas analógicas de 0 a 100 como de 98,67 en casa, 84,00 entre personas, 95,67 sin ruido y 86,67 con ruido. En cuanto al GBI, se obtuvo un beneficio total medio de 49,31, siendo el beneficio de la subescala general de 67,71, el de la subescala social de 29,67 y el de la subescala física de -4,17. DISCUSIÓN La tasa de respuesta a los cuestionarios, excluyendo aquellos que fueron descartados por estar incompletos, fue del 83,3%, que es un porcentaje elevado y comparable o superior al obtenido en otros estudios similares publicados 3,5,8,9. Ambos cuestionarios demuestran cómo la calidad de Figura 2. Media de las puntuaciones total y de las distintas subescalas del Glasgow Benefit Inventory, para todo el grupo de pacientes y para los subgrupos formados por los pacientes con Combi 40+ y con Ineraid. Se observa que todas las puntuaciones son mayores que cero, lo que representa una mejora en la calidad de vida de todos los aspectos analizados. 195

5 A. CASTRO ET AL. diferencias significativas para todos los campos analizados (p<0,001 para todas las preguntas, excepto para la influencia en la vida familiar que fue de 0,044). Estos datos son consistentes con los presentados por el propio Faber en el artículo original 4 y demuestran la importante mejora de la calidad de vida que experimentaron nuestros pacientes. El estudio detallado de las respuestas nos muestra que nuestros pacientes ya gozaban de buen apoyo familiar antes de ser implantados, por lo que este aspecto era poco susceptible de mejorar, y de ahí que la mejoría en la vida familiar fuera menor que en el resto de campos analizados. De hecho, algunos de los pacientes se sintieron molestos por el hecho de que les preguntáramos si el apoyo y la convivencia con su familia había mejorado a raíz del implante. Al observar la valoración que hacen de su satisfacción con el dispositivo en diferentes situaciones, se comprueba cómo la satisfacción en ambiente ruidoso presenta una puntuación menor al resto. Esto corrobora el hecho de que un aspecto susceptible de mejora desde el punto de vista tecnológico es la discriminación en presencia de ruido 4. Las puntuaciones obtenidas en el GBI son semejantes a las publicadas por Robinson en Se aprecia cómo la mayor ganancia de calidad de vida ocurre en el aspecto general o global de la persona. Aspectos como las relaciones sociales mejoraron menos, ya que son facetas muy influidas por la propia personalidad del individuo, que se ve poco modificada por el implante. Por otra parte, se observa cómo los implantes cocleares influyen muy poco sobre el aspecto somático de la calidad de vida, ya que no es éste su objetivo. En el caso de los niños, hemos de hacer notar cómo sus padres, al contestar el cuestionario, demuestran percibir una gran mejoría en la calidad de vida de sus hijos. Estas respuestas pueden estar influidas por las variaciones en la propia calidad de vida de los padres que se producen como consecuencia de que su hijo sea implantado 3,6,15. En efecto, se puede pensar que las mejoras audiológicas e intelectuales que el implante coclear otorga al niño repercutan en una mejor convivencia familiar y, por tanto, aumenten también la calidad de vida de los padres. Pero no hemos de olvidar que el hecho de que un niño sea implantado supone para los padres nuevos retos y situaciones estresantes (asistencia a la rehabilitación, preocupación por el buen funcionamiento del procesador y de sus baterías, etc.) que pueden minar su calidad de vida. En este sentido, es necesario realizar nuevos estudios en la población infantil que valoren no sólo la calidad de vida del niño, sino también la de toda la unidad familiar. No se alcanzó significación estadística al comparar la puntuación total y las de las subescalas del GBI con otras variables que se conoce que influyen en el aprovechamiento audiológico de estos dispositivos (estado locutivo, tiempo de evolución de la hipoacusia, edad al implantarse, profundidad de inserción, experiencia con el implante). En cuanto al tipo de implante, tanto los pacientes con un Ineraid como aquellos con un Combi 40+ mejoraron su calidad de vida (fig. 2); sin embargo, los pacientes con un Combi 40+, que en general obtienen un mayor rendimiento auditivo, obtuvieron una mejoría mayor que aquellos con un Ineraid, diferencia que fue significativa para las puntuaciones total y de la subescala general del GBI. Estos resultados sugieren que los implantes cocleares consiguen que mejore la calidad de vida del individuo por el mero hecho de haber sido implantado. El mayor o menor aprovechamiento auditivo que el paciente consiga de su implante le permitirá realizar con mayor comodidad ciertas actividades, como las conversaciones telefónicas o la participación en actividades sociales, lo cual permitirá que esta mejora en la calidad de vida sea incluso algo mayor. Sin embargo, no hemos de olvidar que la principal queja de los pacientes que han sido implantados con un dispositivo Ineraid es el pedestal del implante, y que éste puede ser el responsable de la menor mejora que experimenta su calidad de vida. Revisando la literatura, observamos cómo varios autores comunican mejoras en la calidad de vida de pacientes en los que se puede esperar un escaso aprovechamiento auditivo del implante, como puede ser en el caso de implantes monocanales 5 o en pacientes prelocutivos adultos 1,14. Por otra parte, varios estudios demuestran una relación pequeña aunque estadísticamente significativa entre los resultados de las pruebas audiológicas de los pacientes y los resultados de los test de calidad de vida 5,9,11, mientras que otros autores no consiguen establecer esta relación 1,8,11. Estos datos dispares ponen de manifiesto como la evaluación audiológica de los pacientes implantados no basta para conocer los beneficios que el implante coclear les proporciona; se impone la necesidad del uso de cuestionarios de calidad de vida para la correcta valoración de estos pacientes. Como conclusiones diremos que este estudio demuestra que la calidad de vida de los pacientes que recibieron un implante coclear mejoró significativamente. Esta mejoría se apreció en menor medida en el aspecto físico (somático) de la salud, siendo especialmente elevada cuando se evalúa la salud desde un punto de vista general. Por otra parte, los resultados audiológicos no parecen ser suficientes para valorar de forma rigurosa los beneficios que los pacientes obtienen del implante. Referencias 1. Hinderink JB, Krabbe PFM, Van den Broek P. Development and application of a health-related quality-of-life instrument for adults with cochlear implants: The Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123: Palmer CS, Niparko JK, Wyatt JR, Rothman M, de Lissovoy G. A prospective study of the cost utility of the multichannel cochlear implant. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125: Beadle EAR, Shores A, Wood EJ. Parental perceptions of the impact upon the family of cochlear implantation in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109: Faber CE, Grontved AM. Cochlear implantation and change in quality of life. Acta Otolaryngol 2000; Suppl 543: Robinson K, Gatehouse S, Browning GG. Measuring patient Benefit from otorhinolaryngological surgery and therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105: Kelsay DMR, Tyler RS. Advantages and disadvantages expected and realized by pediatric cochlear implant recipients as reported by their parents. Am J Otol 1996;17:

6 CALIDAD DE VIDA EN IMPLANTES COCLEARES 7. Marsh MA, Xu J, Blamey PJ, Whitford LA, Xu SA, Silverman JM, et al. Radiologic evaluation of multichannel intracochlear implant insertion depth. Am J Otol 1993;14: Kou BS, Shipp DB, Nedzelski JM. Subjective benefits reported by adult Nucleus 22-channel cochlear implant users. J Otolaryngol 1994;23: Francis HW, Chee N, Yeagle J, Cheng A, Niparko JK. Impact of cochlear implants on the functional health status of older adults. Laryngoscope 2002;112: Waltzman SB, Cohen NL, Shapiro WH. The benefits of cochlear implantation in the geriatric population. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108: Maillet CJ, Tyler RS, Jordan HN. Change in the quality of life of adult cochlear implant patients. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995;165: Krabbe PF, Hinderink JB, Van den Broek P. The effect of cochlear implant use in postlingually deaf adults. Int J Technol Assess Health Care 2000;16: Bichey BG, Hoversland JM, Wynne MK, Miyamoto RT. Changes in quality of life and the cost-utility associated with large vestibular aqueduct syndrome. Otol Neurotol 2002;23: Kaplan DM, Shipp DB, Chen JM, Ng AH, Nedzelski JM. Early-deafened adult cochlear implant users: assessment of outcomes. J Otolaryngol 2003;32: Nicholas JG, Geers AE. Personal, social, and family adjustment in school-aged children with a cochlear implant. Ear Hear 2003;24:69S-81S. 197