Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca

Transcripción

1 Página 1 de 6 1. Definición de la Enfermedad 1.1. Los.miomas uterinos son la indicación más frecuente de la histerectomía. Estos tumores son benignos y el peligro de malignización es menor al 1%. En todos los casos debe realizarse cirugía, y si se decide por histerectomía o miomectomía depende del tamaño, número y localización de los miomas, de la edad de la paciente y de su deseo de conservar opciones de fertilidad. 2. Valoración Inicial 2.1. La disyuntiva entre realizar una miomectomía o histerectomía se plantea en todas las mujeres jóvenes que requieren cirugía para miomas uterinos. El desarrollo de los análogos de la GnRH para disminuir el tamaño de los miomas y la extirpación de los miomas ha proporcionado nuevas respuestas a esta cuestión. La decisión de intervenir y el tipo de operación a realizar depende de la edad de la paciente y su deseo de mantener fertilidad, su función menstrual, el tamaño, número y localización de los fibromas y de los síntomas y alteraciones que estos pueden provocar. Los miomas pueden influir en la infertilidad al interferir en la implantación, o ser la causa habitual de pérdida gestacional por la distorsión de la cavidad uterina, o por la estenosis de la porción intersticial de la trompa. La incidencia de miomas en mujeres durante la edad reproductiva es aproximadamente del 20 %. La relación con la infertilidad es, en cada caso concreto, incierta y deben estudiarse todas las causas La valoración clínica debe incluir interrogatorio dirigido a trastornos menstruales, anemias, infertilidad, endometritis. A la exploración física dolor pélvico, prolapso uterino, tumoración dependiente de útero, incontinencia urinaria. 3. Diagnóstico 3.1. Trastornos menstruales como hiperpolimenorrea Anemia por pérdidas sanguíneas 3.3. Infertilidad 3.4. Tumoración pélvica dependiente de útero Dolor pélvico Prolapso uterino Incontinencia urinaria por compresión Endometriosis. 4. Indicaciones y Contraindicaciones 4.1. Indicaciones para miomectomía

2 Página 2 de Tratamiento de los síntomas como alteraciones de la menstruación, dolor, consecución de un embarazo En pacientes en las que los miomas son de rápido crecimiento, o donde el útero mida más de 12 cm. La miomectomía debe realizarse previa al embarazo En pacientes que tengan el deseo de conservar el útero, la miomectomía se realiza para reducir síntomas incluso cuando la fertilidad no sea el objetivo Contraindicaciones para miomectomía Los procesos malignos del aparato genital, si ambos ovarios requieren extirparse, tiene poco sentido conservar el útero. 5. Diagnóstico Diferencial 5.1. Otras tumoraciones de útero Tumoraciones anexiales. 6. Estudios de Diagnóstico Pertinentes 6.1. Ecosonograma pélvico Valorar que la tumoración dependa efectivamente del útero y no del ovario Valorar tamaño, número y localización de los miomas Histerosalpingografía Valorar cavidad uterina y si existe deformidad de esta Valorar permeabilidad tubaria Urograma Excretor Valorar la obstrucción de uréteres y si existen compromisos de los uréteres a nivel del mioma, para evitar accidentes en la cirugía Biometría Hemática Para descartar anemia Examen General de Orina Para descartar infección de vías urinarias Química Sanguínea Para valorar funciones renales y glucosa 6.7. Tiempos de Sangrado Para valorar hemostasia. 7. Procedimientos 7.1. Manejo Preoperatorio.

3 Página 3 de Corregir anemia Localización precisa de los miomas por ultrasonido La paciente debe estar informada de las ventajas y desventajas de la miomectomía respecto a la histerectomía, considerando el riesgo de sangrado y la posibilidad de un cambio de planes en la intervención, incluso a una histerectomía Solicitar pruebas cruzadas antes de la cirugía Técnica Quirúrgica Dependiendo del tamaño y localización de los miomas, estos se extirparán por vía abdominal, ya sea por laparotomía o laparoscopía para reducir la perdida sanguínea durante la miomectomía: inyección del tejido circundante con sustancia vasoconstrictora (vasopresina 1 ampula de 1ml con 20u) diluida en 20 ml de solución inyectable, con esta solución se infiltra la pared del útero alrededor del mioma se realiza incisión longitudinal con electrocauterio monopolar de la pared del útero sobre el mioma se realiza enucleación del mioma mediante disección roma o con electrocauterio monopolar se pinza el pedículo vascular del mioma se extrae el mioma se cierra la cavidad del mioma con catgut crómico #0 con puntos cruzados hemostáticos cierre la serosa peritoneal con prolene 4/ se verifica la hemostasia se lava cavidad pélvica con Solución de Gomel Solución de Gomel: 1000 ml Sol. Hartman 5000 UI Heparina 1 g hidrocortisona cierre de la cavidad por planosl envío de muestra a Anatomía Patológica Manejo Posoperatorio ayuno por 12 h soluciones para 12 h analgésicos

4 Página 4 de BH control al día siguiente Sonda de Foley permeable por 12 h Vigilar presencia de sangrado Deambulación Egreso a las 48 h de la intervención cita a consulta externa en 8 días para retiro de puntos indicar anticoncepción cuando menos por 6 meses. En caso de desear embarazo sólo después de cumplido este plazo recabar resultados de estudio de Anatomía Patológica ultrasonido de control a los 3 meses de la cirugía. 8. Terapia Farmacológica 8.1. los ya mencionados.

5 Página 5 de 6 9. Flujo grama del paciente Manejo de Fibroleiomioma Médico Ginecologo Inicio Paciente con fibroleiomioma de grandes elementos desea Miomectomía Sí conservar No Histerectomía Fin útero? contraindicación? Sí No Solicitar exámenes básicos y de hemostasia normales? No Corregir causas Sí USG, HSG, Urograma Excretor Recabar consentimiento informado Programar cirugía Efectuar pruebas cruzadas Realizar cirugía Alta 48 hs postquirúrgicas si la paciente está estable Anticoncepción hormonal por 6 meses Retiro de puntos a los 8 días en Consulta Externa Ecosonograma y BH control a 3 meses de la intervención Fin

6 Página 6 de Tiempo de Estancia Egreso a las 48 h de la intervención. 11. Requisitos para el Alta Paciente hemodinámicamente estable, sin compromiso neurológico, endocrinológico ni respiratorio. 12. Seguimiento en el Hogar Baño diario, con limpieza de genitales con agua corriente y jabón neutro Dieta a libre demanda. Reposo muy relativo Cita a consulta externa en 8 días para retiro de puntos ultrasonido de control a los 3 meses de la cirugía. 13. Bibliografía Bader: OB/GYN Secrets. Third Edition. Elsevier:Mosby USA Estrada, González, Fajardo, Vaca: Normas y Procedimientos de. HCG JIM Revisión Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th Edition. Scrub Hill Press Inc INPer: Normas y Procedimientos de Ginecología y. INPer. México Rivlin: Manual of Clinical Problems in Gynecology and Obstetrics. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Lambrou: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Autorizaciones Realizó Revisó Dr. Ignacio Castañeda Arellano Dr. Daniel Vaca Franske Adscritos a la División de Revisó Ginecología y Autorizó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Subdirector Médico Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Director