Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico Oficina de Recursos Humanos INFORMACION DEL SOLICTANTE

Transcripción

1 Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico Oficina de Recursos Humanos INFORMACION DEL SOLICTANTE Seguro Social: Certificamos que este documento será destruido una vez la información sea registrada en el sistema electrónico para ingreso de solicitudes da empleo.

2 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO Recibida Uso Oficial DEPARTAMENTO DE SALUD ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS DE PUERTO RICO OFICINA DE RECURSOS HUMANOS Núm. Control Uso Oficial P.O. BOX 2129 SAN JUAN, PR SOLICITUD DE EMPLEO Favor de llenar cuidadosamente todos los apartados de la solicitud. Utilice tinta o maquinilla. Si alguno de los apartados no aplica favor de marcar N/A. Asegúrese de firmar la solicitud y acompañarla de los siguientes documentos (si somete copias de los documentos, los originales deben estar disponibles para verificación): 1) Evidencia de preparación académica. 2) Certificación de empleo en empresas privadas o agencias del gobierno donde preste o haya prestado servicio que incluya posición ocupada, sueldo devengado, fechas exactas en que adquirió la experiencia (día, mes, año) y descripción de los deberes y naturaleza del trabajo. 3) Evidencia de las licencia profesionales y/o colegiaciones requeridas. SECCIÓN I 1. INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE 2. Dirección Residencial: 4. Información de contacto Teléfono residencia: 3. Dirección Postal: Teléfono celular: Correo electrónico: 5. Es menor de 21 años de edad? (Menores de 21 años de edad deberán presentar 10. A trabajado anteriormente es esta agencia? SI NO evidencia de emancipación) Si la respuesta es afirmativa, indique las fechas en que trabajo: SI NO 6. Su estatus de Visa o Inmigrante le impide, según la Ley, trabajar en los Estados Unidos (se solicitará evidencia de elegibilidad de empleo a la persona seleccionada) 11. Tiene algún familiar trabajando en esta agencia? SI NO SI NO Nombre del familiar: 7. Ha sido convicto de algún delito grave durante los últimos 7 años? (El hecho de responder afirmativamente no significaría necesariamente su descalificación como Parentesco: solicitante? D SI NO División u Oficina donde trabaja: 8. Ha sido destituido de algún puesto público? (En caso afirmativo deberá someter carta de habilitación de la Oficina de Recursos Humanos del ELA (ORHELA) 12. La Ley Núm. 5 del 30 de diciembre de 1980, según enmendada (Ley para el SI NO Sustento de Menores) establece que para ser elegible a empleo en el servicio público 9. Ha cobrado o está cobrando algún seguro o pensión por incapacidad física o por el aspirante que esté obligado a satisfacer pensión alimenticia deberá estar al día en años de servicio? sus pagos. Está usted obligado a satisfacer pensión alimenticia bajo la Ley de SI NO Sustento de Menores? SI NO Si la contestación a la pregunta 15 es sí, indique el nombre de la empresa o agencia que le pagó o le paga dicho seguro o pensión Si la contestación a la pregunta 17 es sí, indique si esta al día en dichos pagos. Estoy al día (debe someter evidencia) No estoy al día SECCIÓN II INFORMACIÓN SOBRE EMPLEO Y CONDICIONES DE TRABAJO 1. Titulo del puesto que solicita: 2. Núm. de convocatoria 3. Sueldo mínimo que aceptaría: 4. Aceptaría trabajo temporero? SI NO 5. Aceptaría turnos rotativos? SI NO 6. Aceptaría trabajo part time? SI NO 7. Aceptaría turno nocturno fijo? Indique cual(es) aceptaría 3:00 p.m. 11:00 p.m. 11:00 p.m. 7:00 a.m. 8. Ha solicitado para otros puestos en esta agencia? SI NO 9. Si la contestación es si, favor indicarlo(s) ********** NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ********** PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS ********** Evaluado para: Factores Puntuación a. Requisitos mínimos Registro Aplicable: Ascenso Descenso Fuera Unidad Contratante Ingreso Reingreso Transitorio Traslado Aceptada Denegada (Razones) Firma evaluador b. Experiencia adicional c. Educación adicional d. Bonificación empleados ASEM e. Bonificaciones por leyes especiales TOTAL

3 SECCIÓN III INFORMACIÓN SOBRE EXPERIENCIAS DE EMPLEO 1. Está trabajando actualmente? SI NO 2. Se siente satisfecho con su empleo? SI NO 3. Explique su contestación a la pregunta del encasillado 2: Historial de Empleo- Comience con su empleo actual o el más reciente si está desempleado. Deberá presentar evidencia de esta experiencia

4 SECCIÓN IV PREPARACIÓN ACADÉMICA 1. Escuelas Superiores, Comerciales, Vocacionales o Universidad: Se graduó? Nombre Institución Curso de Estudio/ Concentración Si No Grado Obtenido 2. Adiestramientos tomados relacionados con trabajo que solicita: TITULO DURACIÓN FECHA INSTITUCIÓN 3. Licencia(s) que posee necesarias para ejercer profesión u oficio: CLASE NUMERO FECHA EXPEDICIÓN FECHA VENCIMIENTO 4. Indique que idiomas habla, lee y escribe: IDIOMA CON FLUIDEZ BIEN REGULAR HABLO LEO ESCRIBO HABLO LEO ESCRIBO SECCIÓN V INFORMACIÓN ADICIONAL 1. Anote los nombre de organizaciones profesionales a que pertenece (no incluya entidades políticas o religiosas) 2. Ofrezca otra información no incluida anteriormente que a su juicio ayude a determinar sus calificaciones (ejemplo: honores, premiaciones, becas, publicaciones, habilidades artísticas, deportes que practica u otros) 3. Nombre persona a notificar en caso de emergencia 4. Teléfono 5. Dirección 6. Parentesco

5 FAVOR LEER ANTES DE FIRMA LA SOLICITUD 1) La ASEM no discrimina por razones de raza, color, sexo, orientación sexual real o percibida y la identidad de género, nacimiento, edad, origen o condición social, por ideas políticas o religiosas, condición de veterano, impedimento físico o mental, por ser víctima de violencia doméstica, agresión sexual o acecho, ni por condición de beneficiario de asistencia bajo la Ley de Reconciliación de Responsabilidad Personal y Oportunidad Laboral. 2) Declaro que la información ofrecida por mí en esta solicitud es exacta y verídica y que he expresado la misma sin desvirtuar los hechos ni cometer fraude. Afirmo que los documentos que se incluyen con la misma son de carácter oficial y que no han sido alterados, entendiendo que estos pasan a ser propiedad de la ASEM. Tengo conocimiento de que cualquier tergiversación de hechos y/u omisión de información en forma deliberada de mi parte serán causa suficiente para que se me descalifique como aspirante o se me destituya como incumbente de un puesto en la Administración. 3) Es política pública de la ASEM combatir el grave problema del uso ilegal de sustancias controladas en Puerto Rico mediante la detección de sustancias controladas en funcionarios y empleados de la Agencia así como la implantación de un sistema complementario de referimiento para orientación, tratamiento y rehabilitación de las personas así afectadas. Además, el Articulo 10 del Reglamento del Programa para la Detección de Sustancias Controladas establece que se administrarán pruebas para la detección de sustancias controladas a todos los candidatos a ocupar puestos en la ASEM, mediante ingreso o reingreso, como parte de una evaluación médica general, a fin de determinar que están física y mentalmente capacitados para desempeñar las funciones de dichos puestos. Las pruebas serán administradas por la entidad cualificada contratada por la Administración, no más tarde de veinticuatro (24) horas a partir del momento en que ésta se requiera al candidato que haya sido pre-seleccionado para ocupar un puesto. Las pruebas serán realizadas libres de costo para todo candidato a empleo y los resultados estarán sujetos a las normas de confidencialidad que dispone la ley. Las pruebas se obtendrán de una muestra de orina. La negativa del candidato a empleo de someterse a dichas pruebas, o un resultado positivo, así certificado por el laboratorio autorizado, será causa suficiente para denegar el empleo. Certifico que se me ofreció la oportunidad de hacer preguntas y aclarar dudas sobre la política pública del Programa para la Detección de Sustancias Controladas. Doy consentimiento para ser sometido a las pruebas para la detección de sustancias controladas, para cuyo proceso proveeré una muestra de orina según los procedimientos establecidos en la ASEM. Expreso que he tomado esta decisión libre y voluntariamente, sin coacción de clase alguna. Estoy conciente de que los resultados serán notificados a la ASEM por la Institución que realice las pruebas y que seré inelegible para empleo en caso de arrojar resultado positivo y corroborado. 4) Entiendo que como parte de mi solicitud de empleo, la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico (ASEM) podrá realizar una investigación sobre mis antecedentes. Esta investigación puede incluir datos sobre empleos previos, incluyendo información detallada sobre mi historial de empleo, datos sobre estudios académicos completados, datos sobre servicios militares, datos sobre antecedentes penales o criminales en la esfera estatal o federal y entrevistas con individuos que me conozcan. Entiendo que los resultados de esta investigación serán utilizados para determinas mi elegibilidad de empleo y/o continuidad de empleo con la ASEM. Por lo tanto, autorizo a todas las personas, instituciones educativas, compañías, corporaciones y agencias policiacas/seguridad a suministrar la información mencionada sin restricción o cualificación a la ASEM, sus funcionarios o empleados. Voluntariamente renuncio a todos los recursos y relevo a las fuentes anteriores, firmas o compañías, incluyendo la ASEM, de cualquier responsabilidad surgida por cumplir con la presente autorización. Entiendo que esta autorización será válida para cualquier investigación posterior que sea necesaria durante mi empleo en la ASEM. 5) Será requisito para el candidato(a) preseleccionado(a) a ocupar un puesto en la ASEM someter certificación de planillas de contribución sobre ingresos por los últimos cuatros (4) años. Firma del solicitante ********** NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ********** PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS ********** Revisado: 30/octubre/2015 KJPV