CHOQUE VALORACION CLINICA. Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS CMN S XXI HGZ 1 A (VENADOS) CCUJS ESCUELA DE MEDICINA

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David Espejo Jiménez
hace 7 años
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1 CHOQUE VALORACION CLINICA Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS CMN S XXI HGZ 1 A (VENADOS) CCUJS ESCUELA DE MEDICINA

2 CHOQUE La evaluación clínica del estado de choque está encaminada a determinar la etiología de la enfermedad, el estadío y el pronóstico.

3 CHOQUE Los criterios empíricos para el Dx de choque circulatorio son: Aspecto de enfermedad grave o alteración del estado mental Frecuencia cardiaca >100 x Frecuencia respiratoria >22x PaCO2 <32mmHg Deficit de base en sangre arterial <- 5meq/l Lactato >4mM Uresis <0.5 ml/k/h

4 CHOQUE De acuerdo a Blalock (1934) el estado de choque se clasifica por sus características etiológicas y hemodinámicas en: hematológico, cardiológico, vasogénico y neurogénico. Tomando en cuenta parámetros hemodinámicos más recientes, se toman en cuenta 5 diferentes tipos de choque.

5 Etiología: Choque Hipovolémico Hemorrágico: Traumático: Hemorragias externas o internas (hemorragia retroperitoneal, trauma esplénico, hemotórax, hematomas de tejidos blandos) No traumático: sangrado gastrointestinal, de vías urinarias, disección aórtica No Hemorrágico: Deshidratación severa, vómito, diarrea, fístulas de alto gasto, poliuria Tercer espacio: Peritonitis, obstrucción intestinal, pancreatitis y ascitis

6 Etiología: Choque Cardiogénico Isquémico: IAM, aneurisma ventricular, ruptura de músculos papilares, ruptura de pared libre o septum interventricular Cardiomiopatías: Miocarditis, valvulopatías, cardiopatía dilatada depresión intrínseca por procesos inflamatorios Arritmias: FV, TSVP, TV. Complicaciones mecánicas (obstructivo): Tamponade, embolia pulmonar masiva, mixomas

7 Etiología: Choque Obstructivo Embolismo pulmonar masivo Tamponade Cardiaco Neumotórax Hipertensión pulmonar severa Pericarditis constrictiva AMV Hiperviscosidad sanguínea Crisis de anemia de células falciformes

8 Etiología: Choque Distributivo Choque séptico: Choque anafiláctico: Choque Neurogénico: Choque Medular, dolor, EVC. Causas endocrinológicas: Mixedema, insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis SIRS: Pancreatitis, trauma severo, quemaduras. Otros: Toxicos, preeclampsia.

9 CHOQUE: VALORACION CLINICA Laboratorio: Hto, leucos + fórmula, glucosa, iones, perfiles hepáticos y renales, coagulación, gases, láctico, (cultivos..) ECG y Rx tórax Sonda vesical Catéter arterial Catéter venoso central Catéter de Swanz-Ganz

10 Valoración clínica: Qué tipo de choque es? Hipotensión con Gasto Cardiaco alto: Séptico < Gasto Cardiaco? NO Presión de pulso Presión diastólica GC bajo: Cardiogénico e Hipovolémico SI Dedos de extremidades Llenado capilar Ruidos cardiacos Temperatura Leucocitos Sitio de Infección TIBIOS RAPIDO NITIDOS FRIOS LENTO APAGADOS

11 Valoración clínica: Qué tipo de choque es? Está el corazón demasiado lleno? Contexto clínico de síntomas Presión venosa yugular Función de bomba reducida: Cardiogénico SI Angina, alteraciones en ECG Retorno venoso reducido: Hipovolémico NO Deshidratación, hemorragia Ritmo de galope S3 S Crepitaciones respiratorias Rx de tórax Hipertrofia Incremento en el flujo pulmonar Edema pulmonar Normal

12 Valoración clínica: Qué no concuerda? Gasto cardiaco alto con hipotensión: Insuficiencia hepática Pancreatitis grave Traumatismo con reacción inflamatoria sistémica significativa Tormenta tiroidea Fístula arteriovenosa Enfermedad de Paget

13 Valoración clínica: Qué no concuerda? Hipovolemia no reactiva a la administración de volumen: Insuficiencia suprarrenal Anafilaxis Choque espinal

14 Valoración clínica: Qué no concuerda? Hipotensión con presión auricular derecha alta: Hipertensión pulmonar Infarto ventricular derecho Taponamiento cardiaco

15 CHOQUE PERFIL HEMODINÁMICO Tipo de choque PVC PCCP GC RVS HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO = OBSTRUCTIVO TAMPONADE EMBOLISMO = DISTRIBUTIVO = = =

16 Hipovolémico: Perdida de sangre 750 cc 15% % % FC Más de 2000, 40% FR Más de 40 TA Ll. Capilar Uresis/hora Ortostatismo Estado mental Normal Normal Más de 30 cc Normal Normal Ausente Mínimo Normal Disminuid a Retardo 4-20 cc (oliguria) cc 4-20 cc Ansiedad leve Mínimo Disminuida Retardo Anuria Marcado Confusión Letargia- Coma

17 SOFA (Syndrome Organ Failure Assesment) PaO 2 /FiO 2 < 400 < 300 < 200 VM < 100 VM Plaquetas < < < < Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12 T/A* < 70 Dopa- Dobuta 5 Dopa > 5 NA 0,1 Dopa > 15 NA > 0,1 GCS < 6 Creatinina 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 < 500 ml/d > 5 < 200 ml/d

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