RESUMEN. PALABRA CLAVE: Perfil lipidico, síndrome coronario agudo, estatinas.

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1 ANALISIS DEL PERFIL LIPIDICO EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDOS: registro de los eventos en la unidad coronaria del Hospital Italiano de La Plata Universidad Nacional de La Plata Departamento de postgrado de la Facultad de Ciencias Medicas Carrera de Especialista Universitario en Cardiología Hospital Italiano de la Plata Autor: Marcelo R. Storino Director: Roberto Massa Fecha: 12 de diciembre de

2 RESUMEN Introducción: Los niveles de colesterol y lipoproteínas de baja densidad contribuyen significativamente a las aterosclerosis presentes en los SCA. Numerosos estudios han demostrado que los tratamientos antilipemiantes reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, mejorando la supervivencia a largo plazo. Objetivos: Evaluar el perfil lipídico de los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo en el hospital Italiano de La Plata. Se analizaron las características en el SCA NSST VS SST y su relación con el antecedente de IAM y el uso de estatinas. Métodos: Se estudiaron los niveles de LDL, HDL, colesterol no HDL, triglicéridos y el índice aterogénico o de Castelli en ambos grupos. Se realizó estadística descriptiva y comparación de medias. Resultados: Se incluyeron 221 pacientes con SCA de los cuales 155 (70.1%) fueron NSST y 66 (29.9 %) con SST. Con mayor porcentaje de sexo masculino 185 (83.7%). La edad promedio fue años ± Los pacientes con eventos de SCA NSST evidenciaron niveles colesterol total, LDL, colesterol no HDL, significativamente menores en relación al SCA SST. (CT 188 ± 55,706 vs 213,20 ± 77, cldl 120,30 ± 44,89 vs 139,085 ± 48,13, colesterol no HDL 146,05 ± vs 168,80 ± 61,96. El índice aterogénico si bien era superior a los valores recomendados, no hubo diferencias entre los dos SCA. Los pacientes que estaban bajo tratamiento con estatinas presentaron un perfil lipídico de colesterol total, colesterol LDL e índice de riesgo aterogénico significativamente menor en comparación con los que no recibían antilipemiantes. (CT ± 51,69 vs 219,17 ± 56,313; y cldl 107,018 ± 40,90 vs 145,32 ± 44,15; Indic. Aterogenico 4.45 ± 1,6 vs 5,26 ± 1,96). Finalmente se analizó la relación entre los eventos de IAM previos y el perfil lipídico al inicio de un nuevo evento isquémicos, evidenciando niveles significativamente menores de CT 164,77 ± 48,94 vs 206,76 ± 57,8; cldl 102,42 ± 41,45 vs 133,883 ± 45,63, Indic. Aterogénico 4,17 ± 1,43 vs 5,08 ± 1,9 en comparación de aquellos sin antecedente de IAM. Las diferencias en los niveles de HDL no fueron significativas. Conclusión: El SCA NSST presentó niveles de CT, Col LDL y Col no HDL significativamente menores en relación al SCA SST. Los pacientes medicados con estatinas tenían niveles significativamente menores de CT, Col LDL e índice aterogénico que aquellos no medicados. En una muestra actual de pacientes ingresados por SCA que tenían un perfil lipídico aparentemente optimo, el índice de Castelli sigue teniendo peso como estimador del riesgo de eventos coronarios, poniendo énfasis más en la relación de los componentes del perfil lipídico que en sus valores individuales. PALABRA CLAVE: Perfil lipidico, síndrome coronario agudo, estatinas. 2

3 INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones trombóticas constituyen la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados del mundo occidental. Se calcula que provocan 16,6 millones de muertes por año, de las cuales casi la mitad son debidas al infarto agudo de miocardio (1). En los últimos 20 años se ha observado una estabilización de la mortalidad cardiovascular relacionada con la prolongación de la vida. Sin embargo, en Estados Unidos se ha registrado un incremento entre las mujeres que supera el medio millón de muertes al año y con un alto impacto socioeconómico debido a la conversión del paciente agudo en crónico. En los países en vías de desarrollo se aprecia un incremento de su prevalencia, presentando en Argentina una tasa de mortalidad bruta de 250,6 casos por habitantes, lo cual significa muertes por infarto agudo de miocardio por año con mayor incidencia en las grandes ciudades. (2) La dislipemia y la cardiopatía isquémica están estrechamente relacionadas como se ha demostrado en estudios tanto fisiopatológicos como epidemiológicos. Las concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) intervienen con acciones opuestas en la iniciación, la progresión y la desestabilización de las placas ateroscleróticas, de tal forma que el desequilibrio a favor de las LDL promueve el desarrollo de aterosclerosis mientras que las HDL actúan como factor protector. La hipercolesterolemia desempeña un rol esencial en el desarrollo de aterosclerosis coronaria favoreciendo el depósito de lípidos y células inflamatorias en la capa intimal 3

4 arterial (3). Además de la liberación de mediadores inflamatorios que se producen en el contexto del accidente de placa y de la formación del trombo durante los SCA. La inflamación juega un papel importante en la patogénesis de los SCA, debido a que se produce un aumento de endotelina 1 y una disminución de sustancias vasodilatadoras dependientes del endotelio, generando vasoespasmo (4) El síndrome coronario agudo (SCA) es un término con el que se designa a cualquier conjunto de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Incluye cualquier tipo de infarto agudo de miocardio (IAM), con o sin elevación del ST, así como la angina inestable. En la práctica, el SCA clasifica los pacientes en dos grupos: aquellos que presentan un IAM con elevación del ST (IAMCEST), candidatos a reperfusión inmediata y los que no presentan elevación del ST entre los que se incluyen el infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y la angina inestable (AI) (5). En función de estas consideraciones, diferentes sociedades científicas han propugnado recomendaciones dirigidas a mantener determinados niveles de lípidos en función del riesgo cardiovascular del paciente, resaltando la importancia de realizar un control lipídico estricto en individuos que presentan un riesgo cardiovascular elevado, como son los pacientes con antecedentes de SCA, ictus, enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus (6) El objetivo de este trabajo fue analizar el perfil lipídico de los pacientes ingresados por SCA durante el período 2012 a 2014 en el área de Unidad coronaria del hospital Italiano de La Plata, con la intención de evaluar si existen diferencias con respecto al 4

5 síndrome coronario agudo presentado (supradesnivel vs no supradesnivel) y analizar el perfil lipídico de los pacientes que presentaron SCA estando bajo tratamiento con estatinas comparado con aquellos sin tratamiento. 5

6 PACIENTES Y MÉTODOS Estudio descriptivo transversal fue diseñado para evaluar los niveles de CT, cldl, chdl y TG de pacientes ingresados por SCA en el área de cardiología del Hospital Italiano de La Plata entre 1 enero de 2012 al 31 de diciembre del El término SCA incluía la angina inestable y el infarto agudo de miocardio. Se incluyeron 230 pacientes ingresados consecutivamente de manera no programada por dolor torácico con sospecha de origen coronario de los que se excluyeron 9 pacientes por presentar entidades clínicas claramente diferenciadas (7 referían disnea y fueron diagnosticados de insuficiencia cardíaca; 2 tenían síndrome aórtico agudo), por lo que la muestra final se compuso de 221 pacientes. Biomarcadores de daño miocárdico: se determinaron los niveles séricos de troponinas utilizando equipo portátil Roche Cobas H 232 Perfil Lipídico: los niveles séricos de colesterol total (mg/dl), C-HDL (mg/dl), CLDL (mg/dl) y triglicéridos (mg/dl) Se obtuvieron con los métodos de laboratorio Analizadores Roche/Hitachi cobas c 311, cobas c 501/502 Considerando como normolipémicos aquellos que cumplieron con las recomendaciones de la NCEP-ATP III. Los biomarcadores de daño miocárdico y perfil lipídico se realizaron al momento del ingreso. 6

7 Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19 (IBM SPSS Statistics Version 19). Las variables cuantitativas se presentan como media ± desvío estándar si presenta distribución normal o mediana (rango intercuartil) si presenta distribución no normal y las cualitativas como porcentajes (%). Para las variables continuas se evaluó su normalidad mediante el test de Kolmogorov- Smirnov y luego para la comparación de medias (o medianas) de utilizó el test de Studento o el test de Mann-Whitney según correspondiera, considerando significativo un p-valor menor o igual a 0,05. También se consideraron para las conclusiones los intervalos de confianza del 95% Factores de riesgo Dislipidemia: valores de colesterol total > 200 mg/ dl, triglicéridos > 150 mg/dl Diabetes: glucemia en ayunas > 126 mg/dl, prueba de tolerancia oral a la glucosa > 200 mg/dl a 2 horas, o glucemia al azar > 200 mg/dl previo al evento. Tabaquismo: consumo habitual u ocasional de tabaco dentro del año previo al evento. Ex tabaquismo: presentar como mínimo un año de abstinencia de tabaco. Hipertensión arterial: presión arterial 140/90 mm Hg [130/80 mm Hg en diabéticos e insuficiencia renal crónica (IRC) en condiciones basales] o pacientes bajo tratamiento antihipertensivo. 7

8 RESULTADOS Se incluyeron 221 pacientes con SCA de los cuales 155 (70.1%) fueron NSST y 66 (29.9 %) con SST. La edad promedio fue años ± 12.2 (SST ± y para NSST 64,38 ± 11,76). En la distribución por sexo se observó un claro predominio masculino 185 (83.7%) de los cuales 133 (71,9%) eran NSST y 52 (28.1) SST mientras que en la población femenina hubo 36 pacientes (16.3%) de las cuales 22 (61.1%) NSST y 14 (38.9%) SST. En la Tabla 1 se detallan las características basales de la población en estudio. La hipertensión arterial y el tabaquismo resultaron los factores más prevalentes. El 50,68% de los pacientes refirieron estar bajo tratamiento con estatinas. Caracteristicas Valores Basales Edad 62,78 ±12,23 Maculinos 83.7% DBT 24,89% HTA 88,69% Uso de 50,68% estatinas IAM previo 25,34% IR 12,67% EVP 11,31% ACV 4,52% Tabaquistas 36,19% ex tabaquistas 54,29% Colesterol 196,12±58,52 LDL 125,91±46,58 HDL 43,27 ± 12, Triglicéridos (96,212.5) 4.57 Indice de RA (3.54,5.85) Col. No HDL 152,85±58,25 TRoponina + 44,34% 8

9 El perfil lipídico promedio fue CT 196,12 ± 58,52 mg/dl; cldl 125,91 ± 46,58 chdl 43,27 ± 12,97 y la mediana de los TG 138 con IQR (96, 212.5). Índice de riesgo aterogénico tuvo mediana de 4,57 con IQR (3.54, 5.85). Se encontró valores de cldl < 100 en 74 pacientes 58% (40 % SCA NSST y 18 % SST); cldl < 70 mg/dl en 17.2 % (14,2% NSST vs 3 % SST), TG < 150 en 98 pacientes (55,7%), chdl 40 en hombres en 96 pacientes (51,89%), y chdl 50 mg/dl en mujeres en 14 pacientes (38,89 %) Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de CT y cldl al comparar los pacientes con SCA NSST vs SCA SST, siendo menores los valores en los pacientes con SCA NSST: CT 188 ± 55,706 vs 213,20 ± 77 mg/dl (p=.004), cldl 120,30 ± 44,89 vs 139,085 ± 48,13 mg/dl (p=.006). Los niveles de colesterol no HDL también fueron significativamente menores en los SCA NSST (146,05 ± vs 168,80 ± 61,96, p-valor=.008). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de chdl ni en los de TG al analizar los SCA NSST vs SCA SST, los resultados fueron chdl 42,79 ± 13,962 vs 44,39 ± 10,31 mg/dl (p= 0.346); TG ( ) vs (73.75, ) (p=0.408). El índice de riesgo aterogénico de los pacientes con un episodio de SCA NSST en comparación con los que presentaban un evento de SCA SST fue 4,60 (3.58, 5.81) y 4.87 (3.89, 6.72), respectivamente, sin diferencias significativas (p = 0,261). Sin embargo los valores del índice de Castelli en nuestra población resultaron superiores a los valores recomendados, asumiendo un mayor riesgo cardiovascular. En la tabla 2 se muestra el perfil lipídico medio hallado en los diferentes grupos de síndrome coronario agudo. 9

10 SCA NSST SCA SST p-valor Col total 188,85 ± 55,70 213,20 ± 61, LDL 120,30±44,89 139,08±48, HDL 42,79±13,96 44,39±10, Triglicéridos 140.5(100.25, 204) 114.5(73.75, ).408 Col no HDL 146,05±55,42 168,80±61, Índice aterog. 4,60(3.58, 5.81) 4.87 (3.89, 6.72).261 Se realizó el análisis del perfil lipídico en los pacientes que estaban bajo tratamiento con estatinas en comparación con los que no recibían ningún tratamiento hipolipemiante. Los valores medios del CT, cldl y colesterol no HDL en los paciente bajo tratamiento farmacológico resultó significativamente menor (CT ± 51,69 vs 219,17 ± 56,313 (p <,0001), cldl 107,018 ± 40,90 vs 145,32 ± 44,15 (p <,0001) y nohdl 132,55 ± 50,74 vs 173,70 ±58,32, (p <,0001)). El tratamiento con estatinas no redujo los valores de TG (96,220.5) vs 132 (94, 209.5); p=.790. Con respecto a los niveles de chdl, resultaron superiores en los pacientes sin tratamiento previo que en aquellos con estatinas (chdl 45,47 ± 14,67 vs 41,13 ± 10,713; p=.013) Al analizar el índice de riesgo aterogénico se evidenció una reducción significativa en aquellos pacientes que estaban bajo tratamiento hipolipemiante. Los resultados fueron 5.14 (4.14, 6.89) vs 4.33 (3.19, 5.52); p=.001. Se evidenciaron diferencias en las edades de presentación de los sindromes coronarios con respecto al tratamiento hipolipemiante. Aquellos que se encontraban sin tratamiento previo presentaron eventos coronarios a edades más temprana (60,28 ± 11,64 vs 65,22 ± 12,36; p=.002). 10

11 Se investigó la relación entre los eventos de IAM previos y el perfil lipídico al ingreso por nuevos episodios isquémicos. Se encontró que los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio presentaron al inicio de un nuevo evento agudo niveles de CT, cldl, colesterol no HDL y TG menores (estadísticamente significativos) en comparación con los pacientes sin antecedentes de IAM. Los resultados fueron CT 164,77 ± 48,94 vs 206,76 ± 57,8; (p<.0001); cldl 102,42 ± 41,45 vs 133,883 ± 45,63; (p<.0001); colesterol no HDL 123,43 ± 47,08 vs 162,83 ± 58,42; (p<.0001) y TG 125 (87, 202) vs 143 (97, 229); p=.014. El índice de riesgo aterogénico también mostró valores significativamente inferiores en aquellos con IAM previos 3.97 (2.88, 4.93) vs 4.86 (3.89, 6.63); p =.001. En contraposición los valores medios de chdl no mostraron diferencias significativas cuando se analizó el antecedente de IAM previo 41,34 ± 10,56 vs 43,93 ± 13,66; (p=.198) Al analizar la variable edad se constataron diferencias significativas: los pacientes con antecedentes de IAM previos resultaron mayores que aquellos sin antecedentes de IAM previos. Los resultados fueron: 66,30 ± 11,69 vs 61,59 ± 12,2; (p=.012). Finalmente, se analizó el perfil lipídico de los pacientes con antecedentes de IAM previo que estaban bajo tratamiento hipolipemiante, y que presentaron un nuevo evento isquémico. En la población femenina el 30,77 % presentaron niveles de HDL > 50 mg/dl, mientras que los pacientes con niveles de HDL > 40 mg/dl en el grupo masculino alcanzó el 45,23 %. Con respecto a los niveles de LDL se obtuvieron los siguientes resultados: el 42,86% de los pacientes tenía niveles de LDL > 100, el 33,93% tenía niveles de LDL entre 70 y 100, y sólo en el 23,21% de los casos el nivel de LDL era inferior a

12 Discusión En este estudio se analizó a una muestra de pacientes ingresados por SCA en el hospital Italiano de La Plata durante el periodo de Si bien los niveles plasmáticos de C-LDL fueron mayores en los pacientes con SCA CS-ST ambos grupos presentaron niveles de cldl que se enmarcaban dentro de las recomendaciones del NCEP- ATP III y de las guías europeas. En el presente estudio, más de la mitad (58%) de los pacientes hospitalizados con Cardiopatia isquemica, tenía valores de LDL < 100 y el 17,2 % tenían LDL < 70 mg/dl. Como limitación podemos mencionar que no chequeamos la dosis de estatinas que estaban recibiendo los pacientes, ni su nivel de adherencia. Tampoco medimos el perímetro abdominal (marcador de insulino resistencia) teniendo en cuenta los valores elevados de Col no HDL de la población estudiada. Nuestros resultados señalan que la prevención de la enfermedad coronaria requiere tener en consideración no solo los niveles del perfil lipídico, sino el resto de los factores de riesgo cardiovascular, considerando una relación más global, multifactorial. (6-7) En dicho contexto es importante destacar la utilidad de otros factores aterogénicos como la relación colesterol total/colesterol HDL, denominada índice aterogénico o de Castelli, que en nuestra población mostró valores elevados, con promedio superior a 5 en los SCA SST. Este índice junto con la relación colesterol LDL/colesterol HDL constituyen indicadores de riesgo con un valor predictivo mayor que el de los datos aislados, ya que reflejan dos potentes componentes de riesgo vascular (8). Cuando se compara el colesterol total, el colesterol HDL y el índice colesterol total/colesterol HDL en una población aparentemente sana y en otra de supervivientes de 12

13 un infarto de miocardio, se comprueba que la relación colesterol total/colesterol HDL es la que presenta la menor superposición de poblaciones. De ello se deduce el alto poder discriminador de enfermedad cardíaca coronaria que presenta el cociente colesterol total/colesterol HDL, además de una gran capacidad predictiva (8-9) La relación colesterol LDL/colesterol HDL tiene aparentemente la misma utilidad. Al igual que el cociente colesterol total/colesterol HDL, el colesterol LDL/colesterol HDL puede aumentar su poder predictivo si se tiene en cuenta la trigliceridemia. Sin embargo, es evidente que cuando no se dispone de una medida fiable de colesterol LDL como sucede cuando la trigliceridemia supera los 400 mg/dl (la fórmula de Friedewald para estimar la concentración de colesterol LDL no es válida en esta situación), es preferible utilizar el cociente colesterol total/colesterol HDL (10) Los individuos con un cociente colesterol total/colesterol HDL o colesterol LDL/colesterol HDL alto tienen un mayor riesgo cardiovascular debido a la existencia de un desequilibrio entre el colesterol vehiculizado por las lipoproteínas aterogénicas y las lipoproteínas protectoras. En el presente trabajo se ha evaluado el perfil lipídico en pacientes con SCA. Es importante tener en cuenta, que la respuesta de fase aguda a la lesión miocárdica tiene un impacto determinante sobre el momento adecuado en que se deben realizar los análisis de lípidos y lipoproteínas. Después de las 24 horas del inicio de los síntomas de un SCA, se observan concentraciones reducidas de C total, C-LDL y C-HDL y elevadas de TG y lipoproteína (11). La reducción máxima en los niveles de C total se produce el cuarto o quinto día post evento con una disminución del 47% por debajo del valor basal; las fracciones C-LDL y C-HDL alcanzan su valor mínimo al séptimo día con descensos en sus concentraciones del 48% y 32% respectivamente. Los máximos niveles de TG se alcanzan 13

14 alrededor del séptimo día con un incremento máximo de alrededor del 58%. Estas alteraciones en los niveles de lípidos y lipoproteínas, generalmente, se estabilizan dos meses después del SCA. Es por eso que la evaluación debe realizarse dentro de las 24 hs del comienzo del evento, puesto que ésta refleja los niveles lipídicos basales del paciente. Por lo tanto, es fundamental el conocimiento de estos cambios de fase aguda en las concentraciones de lipoproteínas, para una adecuada toma de decisiones. (11-12) En los últimos años los estudios han manifestado a la aterosclerosis como una enfermedad inflamatoria, es en este sentido donde las estrategias terapéuticas deben influir. No sólo corrigiendo las alteraciones lipídicas, sino también al control de un proceso inflamatorio subyacente. (13-14) Las estatinas que desarrollan una acción hipolipemiante presentan otros efectos a los que se atribuyen parte de sus beneficios clínicos (efectos pleiotrópicos), destacándose su acción antiinflamatoria y estabilizadora de placa, siendo de gran interés el empleo de estos medicamentos tanto en la prevención primaria como secundaria. Particularmente en el SCA, la administración inmediata post-evento de estatinas se ha asociado a una evolución clínica más favorable (13) El estudio Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE- IT) muestra que en estos pacientes, una terapia agresiva y precoz con estatinas, reduce los niveles de C-LDL por debajo de los recomendados por el ATP III, se asocia a una mayor protección cardiovascular tras 24 meses de seguimiento Cuando se analizaron los pacientes con antecedentes de IAM que se encontraban bajo tratamiento con estatinas se observó que sólo el 23,21 % tenían valores de cldl < 70 mg/dl. En relación a los niveles de chdl se obtuvo que el 45,23 % de la población masculina presentaba valores mayores a 40 mg/dl, mientras que en el grupo femenino sólo 14

15 el 30,77 % superaba los 50 mg/dl. De esta manera observamos que la mayoría de pacientes que habían sufrido un episodio cardiovascular (prevención secundaria) tenían niveles lipídicos, por debajo de los objetivos a pesar del elevado riesgo cardiovascular. Por lo cual deberíamos intensificar los esquemas terapéuticos, con esencial importancia en aquellos que presentan antecedentes cardiovasculares (IAM, vascular periférico, DBT, etc) a fin de poder alcanzar el perfil lipídico dentro de los objetivos establecidos (15). 15

16 CONCLUSION Las concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) desempeñan un rol esencial en el desarrollo de aterosclerosis coronaria favoreciendo así los eventos de Sindromes coronario. Sin embargo al analizar el perfil lipíidico de los pacientes que ingresaron por un evento isquémico se evidencia que en un gran porcentaje de pacientes los niveles de cldl, colesterol total se enmarcaban dentro de las recomendaciones del NCEP-ATP III y de las guías europeas. Es necesario un análisis multifactorial en relación a los factores de riesgo, en el cual adquieren importancia otros parámetros como el cociente colesterol total/colesterol HDL o colesterol LDL/colesterol HDL, colesterol no HDL y triglicéridos. En nuestro estudio se obtuvieron valores elevados de los mismos. Por otro lado, resulta importante remarcar la necesidad de obtener la determinación del perfil lipídico dentro de las primeras 24 hs debido al descenso gradual fisiológico de las concentraciones pasados ese período. Por último, como se ha realizado en otros estudios, en este trabajo cuando se analiza las poblaciones de mayor riesgo cardiovascular, (con antecedentes de IAM previo, vascular periférico, DBT) los valores del perfil lipídico no se encuadran dentro de las recomendaciones de guías, evidenciando un subtratamiento. En este contexto debemos intensificar los tratamientos hipolipemiantes. La indicación temprana de estatinas en el tratamiento de los SCA se debe principalmente a sus efectos antinflamatorios y estabilizadores de la placa, no dependiendo de los valores de lípidos plasmáticos hallados en el paciente al momento del ingreso. 16

17 Se debe enfocar el manejo de los pacientes con SCA tratando de utilizar estatinas en dosis moderadas-altas, interrogando frecuentemente por la adherencia. También es evidente que pesa más una alteración en la relación entre el CT y el Col HDL que un nivel aparentemente normal u óptimo como indicador del riesgo de un evento coronario. 17

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